세레콕시브(celecoxib)와 트라마돌(tramadol)을 간단히 비교해 보겠습니다. 두 약물은 어떤 질환에 사용하나요? 두 약물

[한방생약]

세레콕시브(celecoxib)와 트라마돌(tramadol)을 간단히 비교해 보겠습니다.

두 약물은 어떤 질환에 사용하나요?
두 약물은 골관절염을 포함한 통증에 사용되는 약입니다. 골관절염은 관절염의 가장 흔한 형태로 성인 장애의 주요 원인이며, 신체활동의 제한과 삶의 질에 영향을 주는 질환입니다. 당뇨병, 심장병, 이상지질혈증 및 고혈압 환자에게 부정적인 영향을 줄 수 있고, 노인환자의 경우 낙상을 경험할 확률은 30%, 골절의 위험성은 20% 증가시킵니다. 비만의 경우 영향을 많이 받는 곳은 무릎 관절이며, 2kg 감량이 골관절염의 위험을 20-30% 감소시키는 것으로 알려져 있습니다. 여성의 경우 폐경기에 발병률이 상당히 증가하며 에스트로겐의 보호 역할과 관련이 있는 것으로 생각되고 있습니다. 다른 위험요인으로는 나이, 유전적 요인, 관절 손상, 관절의 과다사용 등이 있습니다. 

골관절염의 가장 흔하게 경험하는 징후 및 증상은 뻣뻣함, 움직임 범위 감소, 부기 및 통증입니다. 일반적으로 통증은 관절을 사용하는 동안, 장시간 활동 후, 또는 하루가 끝날 때 발생하며, 관절 부위 뻣뻣함은 잠에서 깼을 때나 휴식을 취한 후에 가장 흔합니다. 추가 증상으로는 관절 불안정, 관절 주위 근육 약화, 관절을 구부릴 때 딸깍 소리나 갈라지는 소리가 있습니다.

두 약물의 작용 방식은 무엇인가요?
△Celecoxib: COX-2 선택적 비스테로이드성 소염진통제
진통과 해열, 항염증효과가 있는 NSAID(non-steroidal anti-inflammatory drug)입니다. Celecoxib는 주로 cyclooxygenase-2(COX-2)의 억제를 통해 prostaglandin 합성을 억제합니다. 그 작용 방식은 말초 조직의 prostaglandin을 감소시키는 것과 관련이 있습니다. 이 prostaglandin은 구심성 신경을 민감하게 하고 통증을 유발하는 bradykinin의 작용을 강화시키며 염증을 매개하는 역할을 합니다. 일반적인 NSAID는 prostaglandin 합성에 관여하는 cyclooxygenase-1(COX-1) 및 COX-2를 억제하여 진통, 소염, 해열 작용을 일으킵니다. COX-2는 혈관 내피세포 등 다양한 조직의 염증 매개체 및 cytokine을 활성화시켜서 통증 및 염증을 발생시키는 역할을 하며 COX-1은 prostaglandin과 thromboxane A2를 활성화 시켜서 위 점막의 보호, 신장 기능의 유지, 혈소판 지혈 작용과 같은 방어적인 작용을 담당합니다. Celecoxib는 COX-1에 비해 COX-2에 대한 선택성이 높아 COX-2 효소 만을 선택적으로 억제하므로 진통효과는 그대로 유지하며, 위장관 이상반응을 낮출 수 있습니다.

△Tramadol: 중추적으로 작용하는 합성 진통제(부분 오피오이드 작용제)
μ-opioid 수용체에 결합하고 norepinephrine과 serotonin 재흡수를 억제하는 이중 작용 기전을 가지고 있습니다. Tramadol과 주요대사체인 O-desmethyltramadol(M1)은 중추 신경계 전체에 분포된 μ-opioid 수용체에 결합하기 때문에 opioid와 유사한 효과가 있습니다. μ-opioid 수용체에 대한 tramadol의 결합 친화도는 morphine보다 약 6,000배 적고 M1의 경우 약 20배 적습니다.

두 약물은 사용상 어떤 이점과 차이점이 있나요?
Celecoxib는 비 선택적 NSAID인 ibuprofen 이나 naproxen 등에 비해 위장 출혈의 위험이 적으나, COX-1에 의해 매개되는 혈소판 응집이나 출혈 시간에는 유의한 영향을 미치지 않으므로, 이론적으로는 COX-2억제제는 적은 위장관 부작용을 가지면서, 비 선택적 NSAID에 상응하는 진통효과를 가지게 됩니다. GI-REASONS (The Gastrointestinal Randomized Event and Safety Open-Label NSAID Study) 임상시험에서 celecoxib는 상부 및 하부 위장관 보호 효과가 있으며, 위장관 보호효과가 우월한것으로 나타났습니다. 선택적 또는 비 선택적 경구용 NSAID는 장기간 사용과 관련된 위험에도 불구하고 손, 무릎, 엉덩이 골관절염 등에 강력히 권장됩니다. 가장 낮은 유효 복용량을 가능한 한 짧은 시간 동안 사용하도록 합니다.

Tramadol은 NSAID가 금기인 골관절염 환자(예: 신장 장애가 있는 환자) 또는 acetaminophen 또는 NSAID를 사용하는 동안 증상을 계속 경험하는 골관절염 환자에게 조건부로 권장됩니다. 최소 용량으로 시작하여 점진적으로 증량하도록 합니다.
두 약물의 약물학적 특성은 <표1>과 같습니다.

두 약물의 용법·용량을 알려주세요.
1. Celecoxib(쎄레브렉스캡슐 100, 200, 400mg)
- 골관절염(퇴행성관절염): 200mg 1일 1회, 또는 100mg 1일 2회 투여
- 류마티스관절염: 100mg 또는 200mg 1일 2회 투여
- 강직척추염: 200mg 1일 1회, 또는 100mg 1일 2회 투여. 6주 후 효과 미 관찰 시 1일 400mg으로 중량 가능 
- 급성통증, 원발월경통: 첫날 400mg 투여(필요시 200mg 추가 투여), 2일째부터 200mg 1일2회 투여

2. Tramadol(트리돌캡슐 50mg, 트리돌서방정100mg, 트리돌주 50mg·100mg)
- 트리돌캡슐50mg: 1회 50mg을 경구 투여, 30~60분 후 진통이 약할 경우 50mg 추가 투여. 1일 최대 400mg
- 트리돌서방정100mg: 1회 100mg을 식사와 무관하게 투여, 1일 최대 400mg(6시간 이내 복용하지 않도록 함)
- 트리돌주50mg, 100mg: 1회 50~100mg을 정맥주사 또는 근육주사, 필요에 따라 4~5시간 마다 반복주사. 1일 최대 400mg

두 약물의 이상 반응과 주의사항은 무엇인가요?
일반적으로 NSAID는 신장 혈류와 사구체 여과율, 수분 재흡수 등을 조절하는 prostaglandin을 감소시키고, 장기간 사용 시 혈압상승, 말초 부종 등을 초래할 수 있으며, 급성신부전을 유발하거나 만성신부전을 악화시킬 수 있어 경증의 신기능 저하가 있는 환자에서도 주의가 필요합니다. NSAID에 의한 신기능 저하는 조기 발견 시 약물 중단으로 가역적으로 회복되므로 정기적인 신기능 평가가 바람직합니다. 주요 심혈관 사건(심근경색, 뇌졸중)에 대한 모니터링이 필요하며, 이뇨제 병용으로 인한 체액량 감소에 대한 주의가 필요합니다. NSAID는 특히 20주 이상 임부에게 사용하지 않도록 하고 있으며, 이는 임신20주경 이후 태아의 신장에서 대부분의 양수를 생성하고 있어 양수량 감소 및 합병증을 초래할 수 있기 때문입니다.  

Celecoxib는 중등도 간장애(Child-Pugh class II) 환자의 경우 1일 권장량의 약 50%를 감량하도록 하고 있으며, sulfonamide 구조를 가지고 있어 설파알레르기 반응이 있는 환자에게 금기입니다. aspirin 저용량 제제를 제외한 다른 NSAID와 병용은 이상반응을 증가시킬 수 있으므로 하지 않도록 합니다. CYP2C9을 통해 대사되는 fluconazole의 혈중농도를 2배 증가시킬 수 있으므로 권장 용량의 절반으로 투여하도록 합니다.

Tramadol은 NSAID를 복용할 수 없거나 NSAID를 사용하는 동안 증상을 계속 경험하는 골관절염 환자에게 조건부로 권장됩니다. 트라마돌의 진통 효과는 위약과 비교했을 때 중등도 이상의 통증을 상당히 감소시키는 것으로 나타났으나, 변비, 현기증, 두통과 같은 참을 수 없는 부작용이 수반되는 경우가 있어 주의가 필요합니다. 장기 사용 시 의존성 발생가능성이 있으며 발작에 대한 역치를 감소시키므로 뇌전증 환자에게는 금기입니다. 75세 초과 고령자, 신기능 장애, 간기능 장애 환자의 경우 이 약의 배설이 지연될 수 있으므로 투여 간격 조절이 필요합니다. 12세 미만 소아 환자는 사용하지 않도록 합니다. 임신 중 모체가 opioid 진통제에 장기간 노출 시 출생 직후 신생아 호흡 저하 및 신생아 opioid 금단 증후군 등 신체적 의존이 발생할 수 있어 임신중에는 사용하지 않도록 합니다. 중추신경계억제약물(benzodiazepine계, 다른 마약성진통제, 수면제, 삼환계항우울제 등)과 병용 시 2가지 약물 중 하나 또는 둘다 감량이 필요합니다. 고용량을 장기 투여 후 중단 시에는 점진적으로 감량하도록 합니다.

COX-2 선택적 NSAID는 어떤 성분이 있나요?
현재 국내에 발매된 COX-2 선택적 NSAID는 <표2>와 같습니다.