독세핀(doxepin)과 트라조돈(trazodone)을 간단히 비교해 보겠습니다. 두 약물은 어떤 질환에 사용하나요? 두 약물은 우

[한방생약]

독세핀(doxepin)과 트라조돈(trazodone)을 간단히 비교해 보겠습니다.

두 약물은 어떤 질환에 사용하나요?
두 약물은 우울증 약물로 개발되었으나 우울증 치료 용량 보다 저용량을 사용하여 불면증 치료에 사용되고 있습니다. 

Doxepin의 경우, 현재 국내에서는 저용량 제형인 사일레노정®이 수면유지가 어려운 불면증의 단기 치료에 허가되었으며, trazodone은 미승인 효능효과로 잠들기 어려운 불면증에 사용되고 있습니다. 불면증은 잠이 드는데 걸리는 시간이 30분 이상 걸리거나, 자다가 깨면 곧바로 다시 잠들지 못하고 깨어 있거나, 아침 일찍 깨는 것, 또는 전체 수면시간이 6시간 미만이 될 때로 정의합니다. 

불면증은 증상이 지속되는 정도에 따라, 불면이 수일 정도 지속되는 일시적 불면증(transient insomnia), 4주 미만으로 지속되는 단기간 불면증(short-term insomnia) 그리고 4주 이상 지속되는 만성 불면증(chronic insomnia)로 나눌 수 있습니다. 불면증인 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 10배 이상 우울증에 걸리기 쉽고, 17배 이상 불안장애를 겪기 쉽다는 연구도 있습니다. 불면증의 적절한 치료는 우울증 및 통증의 증상 개선에 도움이 되며, 삶의 질을 향상시킵니다.

두 약물의 작용기전은 무엇인가요?
Doxepin은 삼환계 항우울제로 분류되며 신경말단 시냅스의 norepinephrine의 재흡수를 억제하여 항우울 효과를 나타내며, 그 밖에도 H1, H2 수용체를 강하게 억제합니다. H1 수용체의 억제는 doxepin이 수면을 유지하게 하는 작용기전입니다. 

Trazodone은 선택적으로 신경말단 시냅스에서 세로토닌 재흡수를 억제하기도 하고 5-HT2A/2C 수용체 길항제로 작용하기도 합니다. 또한 α1-아드레날린 수용체 길항제로 작용합니다. 

두 약물의 용법·용량을 알려주세요.
Doxepin(사일레노정®)은 1일 1회 6mg이며, 의사의 처방에 따라 1일 1회 3mg이 사용될 수 있습니다. 65세 이상의 고령자인 경우는 1일 1회 3mg으로 시작하여 1일 최대 6mg까지 증량할 수 있습니다. 취침 전 30분 이내에 복용하며, 다음날에 미치는 영향을 최소화하기 위해 식사 후 3시간 이내에는 복용하지 않아야 합니다. 

Trazodone의 허가된 용량은 우울증에 대한 용량으로 초회량으로 1일 150mg을 경구 투여하고 3~4일 간격으로 1일 50mg씩 증량하여 외래환자는 1일 400mg, 입원환자(중증의 우울증)는 1일 600mg을 넘지 않게 사용합니다. 고령자의 경우 1일 100mg으로 시작하여 1회 100mg을 초과하지 않도록 하여 1일 300mg까지 사용할 수 있습니다. 불면증에 사용될 때는 우울증 보다 적은 용량인 1회 50~100mg을 취침 1시간 전에 투여합니다. 

약물 동력학적인 면에서는 어떤 차이가 있나요?
Doxepin의 최대 혈중 농도는 경구 복용 3.5시간 후에 나타나며 음식에 의해 혈중농도 곡선하 면적(AUC)이 41%, 최대혈중농도가 15% 증가하며 최대혈중농도에 이르는 시간도 지연됩니다. 단백결합률이 80%이며 간의 CYP2C19과 CYP2D6에 의해 대사됩니다. 대사체로 활성물질인 N-desmethyldoxepin (nordoxepin)이 생성됩니다. 반감기는 doxepin HCl은 15.3시간이며, desmethyldoxepin의 반감기는 31시간 입니다.
 
Trazodone의 경우 속방형 제형은 공복에 복용 1시간 후에, 음식과 함께 복용 2시간 후에 최대 혈중농도에 이르며, 서방형 제형의 경우 최대 혈중농도는 9시간 후에 나타납니다. 생체이용율은 65%이며 속방형 제제의 경우 음식에 의해 흡수가 증가하고 최대혈중농도과 최대혈중농도에 이르는 시간이 지연됩니다. 서방형 제제의 경우도 최대혈중농도가 86% 증가합니다. CYP3A4에 의해 대사되며, 시장으로 70~75% 배설됩니다. 속방형 제제의 반감기는 7시간, 서방형 제제의 경우 10시간입니다. 

이상반응은 무엇입니까?
Doxepin의 흔한 이상반응으로 구강건조(15%), 졸음(6~9%), 변비(4%), 상기도 감염(2~4%), 뇨저류가 나타날 수 있으며, 심각한 이상반응으로 저혈압, 갑작스러운 심장사, 심실부정맥, 무과립구증, 빈혈, 백혈구감소증, 혈소판감소증, 자살생각 및 자살, 신독성이 나타날 수 있습니다. 

Trazodone의 흔한 이상반응으로는 구강건조(14~33.8%), 어지러움(25%), 졸음(23.9~46%), 구역(21%), 두통(9.9~33%), 시야몽롱(5~14.7%), 설사(9%), 변비(7~8%), 피로(5.7~15%)등이 나타날 수 있으며, 심각한 이상반응으로 저혈압(3.8~7%), QT 연장, 갑작스러운 부정맥, 경련, 세로토닌 증후군, 자살생각 및 자살, 지속발기 등이 나타날 수 있습니다. 

약물상호작용은 무엇입니까?
Doxepin은 CYP효소의 비특이적 억제제인 cimetidine과 병용 시 doxepin의 혈중농도가 2배가 되므로 특히 고령자에 사용시 주의해야 합니다. 알코올, 중추신경 억제제, 항히스타민제 는 진정효과를 상승시킬 수 있습니다. Fluoxetine의 중단 적어도 5주 이후에 시작해야 합니다. MAO 억제제를 투여 중이거나 2주 이내 투여 받은 환자는 금기입니다.

Trazodone의 경우 digoxin, phenytoin과 병용 시 digoxin, phenytoin의 혈중농도가 상승할 수 있으며, 혈압강하제나 chlorpromazine과 병용 시 혈압저하가 나타날 수 있습니다. 알코올, 중추신경억제제는 진정작용이 증가할 수 있으며, CYP3A4 억제제는 trazodone의 혈중농도를 상승시킵니다. 또한 근육이완제나 마취제와 병용 시 근육이완제나 마취제의 효과를 강화할 수 있으므로 주의해야 합니다. Linezolide와 병용 시 세로토닌증후군의 위험이 증가하므로 금기이며, trazodone도 MAO 억제제를 투여 중이거나 2주 이내 투여 받은 환자도 금기입니다.

기타 주의사항에는 어떤 것이 있나요?
Doxepin의 경우 녹내장 환자 또는 중증의 뇨저류 환자 환자에게는 금기입니다. 심각한 수면무호흡 환자에게도 권고되지 않습니다. 노인주의 약물로 낙상의 위험이 증가하므로 항콜린 작용이 있는 약물 또는 3가지이상의 중추신경계에 작용하는 약물과 병용하지 않도록 합니다.

Trazodone의 경우 18세 이하의 소아 및 청소년, 급성심근경색환자, 알코올 수면제 중독 환자에게는 투여하지 않도록 합니다. 

약물의 선택 시에는 불면의 종류와 약물의 약효 발현시간과 반감기를 고려하여 선택합니다.

Doxepin은 수면유지가 어려운 경우, trazodone은 잠들기 어려운 불면환자에게 도움이 됩니다. 

올바른 수면위생법(good sleep hygiene)은 무엇입니까?
1. 잠자리에 드는 시간과 아침에 일어나는 시간을 일정하게, 규칙적으로 하십시오.
2. 낮에 40분 동안 땀이 날 정도의 운동은 수면에 도움이 됩니다(하지만 잠자기 3~4시간 이내에 과도한 운동은 수면을 방해할 수 있으니 피하도록 하십시오). 
3. 낮잠은 가급적 안 자도록 노력하시고, 자더라도 15분 이내로 제한하도록 하십시오.
4. 잠자기 4~6시간 전에는 카페인(커피, 콜라, 녹차, 홍차 등)이 들어 있는 음식을 먹지 않도록 하시고, 하루 중에도 카페인의 섭취를 최소화하는 것이 좋습니다(카페인은 각성제로 수면을 방해할 수 있습니다).
5. 담배를 피우신다면 끊는 것이 좋은 수면에 도움이 됩니다(특히 잠잘즈음과 자다가 깨었을 때 담배를 피는 것은 다시 잠자는 것을 방해할 수 있습니다).
6. 잠을 자기 위한 늦은 밤의 알코올을 복용하지 않도록 하십시오(알코올은 일시적으로 졸음을 증가시키지만, 밤늦게 잠을 깨울 수 있으며 아침에 일찍 깨어나게 합니다).
7. 잠자기 전 과도한 식사나 수분 섭취를 제한하십시오(간단한 스낵은 수면을 유도할 수 있으나 과식은 수면을 방해할 수 있습니다).
8. 잠자리에 소음을 없애고, 온도와 조명을 안락하게 조절하도록 하십시오.
9. 수면제는 매일, 습관적으로 사용하지 않는 것이 좋습니다.
10. 과도한 스트레스와 긴장을 피하고 이완하는 것을 배우면 수면에 도움이 됩니다(요가, 명상, 가벼운 독서 등).
11. 잠자리에 들어 20분 이내 잠이 오지 않는다면, 잠자리에서 일어나 가벼운 독서, TV 시청 등을 하면서 이완하고 있다가 다시 졸리면 다시 잠자리에 들도록 하십시오. 이후 다시 잠이 안 오면 이러한 과정을 잠들 때까지 계속 반복하십시오(하지만 기상시간은 아무리 간밤에 잠을 못 잤다고 하더라도 일정한 시간에 일어나도록 하시고 낮잠은 안 자도록 노력하십시오).