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접수번호 |
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성 명 |
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남, 여 |
주민등록번호 |
- | ||||||||||||||||||||||||
주 소 |
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연락전화번호 |
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주 요 이 력 사 항 |
최종학력 |
무학, 중등이하, 고졸, 대졸이상 | ||||||||||||||||||||||||||
자격 면허 |
1. 2. 3. |
외국어1 외국어2 |
( ) 상, 중, 하 ( ) 상, 중, 하 | |||||||||||||||||||||||||
혼인 |
①기혼 ②미혼 ③기타 |
세대주 |
①해당 ②해당없음 |
부양가족 (*세대인원) |
인 (* 인) | |||||||||||||||||||||||
취업관련 |
①실직 ②미취업 |
실업기간 |
년 월 |
전직업 |
회사원,제조업,자영업,서비스업, 공무원,학생,일용직,주부,기타 | |||||||||||||||||||||||
신장 |
Cm |
체중 |
Kg |
교정시력 |
좌( ), 우( ) |
색맹 |
유, 무 | |||||||||||||||||||||
기타 사항 |
주거상태 |
자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( ) | ||||||||||||||||||||||||||
세대원소득 |
월 만원 |
재산상황 |
부동산 백만원, 동산 백만원 | |||||||||||||||||||||||||
희 망 사 업 |
① ② ※ 희망사업 해당 번호를 꼭 기재하여 주세요 | |||||||||||||||||||||||||||
※ 희망 취업 조건 |
희 망 직 종 |
최저희망임금 |
경 력 사 항 기 재 | |||||||||||||||||||||||||
제1 제2 |
월 만원 월 만원 |
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참고 사항 |
근로의욕이 있는 노숙자 또는 SOS위기가정 세대주 표시 | |||||||||||||||||||||||||||
시 및 자치구 공공(희망)근로 및 유사사업 참여여부 |
기간 및 참여사업 : | |||||||||||||||||||||||||||
건강보험료 (기준소득월액 /연금월액) 정보제공동의 |
※ 신청자 본인이 포함된 건강보험지역가입자(신청자가 피부양자인 경우 직장가입자) 및 국민연금공단(본인 및 배우자 등 연금조회대상자 전원)의 조회대상자 기재 | |||||||||||||||||||||||||||
관계 |
구 분 |
성 명 |
주민등록번호 |
서 명 | ||||||||||||||||||||||||
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지역( ) 직장( ) |
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(인) | ||||||||||||||||||||||||
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공공근로사업 대상자 선정을 위해 국민건강보험공단(건강보험료 부과금액) 및 국민연금 공단(기준소득월액/연금월액)에서 개인정보를 제공받아 활용하는데 동의합니다. |
※ 희망취업조건은 취업알선에 참고하며 참여자격 여부를 심사하기 위하여 소득, 재산 등 관련자료 조회에
동의 한 것으로 간주하고 선발시 개인정보가「공공근로관리시스템」에 등록․관리됨을 알려드립니다.
(뒷면)
신청자 확인
※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.
1세대 2인이상 신청자 |
해당, 해당없음 | |||
재학생(대학원생 포함) |
해당, 해당없음 | |||
국민기초생활보장법상 수급대상자 |
해당, 해당없음 | |||
정기 소득있는 자 또는 그 배우자 |
해당, 해당없음 | |||
장애인(장애인복지카드 소지자) |
해당, 해당없음 | |||
면허세 부과(본인 또는 배우자) |
해당, 해당없음 | |||
기 재 사 항 |
종합토지세 : 원 재 산 세 : 원 자동차 소유여부 : 무, 유(차종 cc) * 자동차 : 1,500cc이상의 중‧대형승용차 | |||
담당자 의견 (가사상황, 예외적 참여대상자등 기타) |
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담당자 확인 성명 (인) |
※ 상기내용은「건강보험증」과 자체 관리하는 행정서류로 확인 가능사항만 기재
2011. . .
○ ○ 동 장
※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 공공근로사업의 목적수행을
위해서만 사용하여야 함
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