공공의료- 공공보건의료기관 정책의 문제점과 과제

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공공의료- 공공보건의료기관 정책의 문제점과 과제| 사회문제론

 09.09.22 11:28 http://cafe.daum.net/jungjsu/I2p3/83

1. 서 론

공공의료는 통상적으로 국가나 지방자치단체 수준에서 국민 또는 지역주민의 건강수준 향상을 위해 제공되는 보건의료서비스를 의미한다. 대부분의 선진국에서는 공공의료기관이 대다수를 차지하여 보건의료서비스의 제공이 주로 공공의료기관 중심으로 이루어지고 있으나, 우리나라는 공공의료기관 대신 민간의료기관이 전체의 90%를 차지하고 있기 때문에 공공의료서비스는 민간의료서비스의 보완적인 형태로 존재하고 있다. 이런 열악한 사정임에도 불구하고 공공보건의료기관이 국민 건강수준 향상에 기여한 전염병 관리, 모자보건사업, 건강증진사업은 국민건강수준 향상에 큰 업적을 남겼다. 이는 민간의료기관에서는 엄두를 낼 수 없는 사업들이다.

현재 한국의 의료체계는 공급자 중심의 의료제공으로 의료서비스가 전문화된 치료중심으로 치우쳐져있으며 수요자 중심의 포괄적인 1차 의료체계와 예방의학서비스는 극히 미흡한 실정이다. 우리의 의료현실은 3차 진료기관인 대형병원으로의 환자 집중화 현상에 맞물려 의원과, 소형병원의 몰락과 전체 의사인력에서 의료 수요 1차 의사인 일반의와 가정의학전문의는 극히 낮은 실정이고 의료보험수가는 1차 의료 속성을 갖는 수가 항목이 제한되어 국민들은 높은 본인 부담금을 지불해야 한다., 결국, 현재의 의료체계는 1,2,3차 의료가 사실상 구분되지 않은 가운데 1차 의료의 기본속성인 1차 의료접근, 지속성, 포괄성, 조정과 의뢰 역할이 극히 미흡한 형태로 의료서비스가 이루어져 어느 누구에게도 만족을 주지 못하는 문제아가 돼 버렸다. 한국에서 1차 의료체계가 무너진 것은 일차적으로 정부가 맡아야 할 공공의료서비스의 기능을 민간의료기관에 떠 넘겼고 정부는 의료에 있어 공공성을 무시하고 효율성만을 강조한 정책에 의해 1차 의료에 대한 지원을 하지 않은 데에 있다.

이에, 본 고에서는 공공보건의료서비스의 현 상황을 고찰해 봄으로써 공공보건의료서비스의 발전적인 모습을 유추하여 국민에게 양질의 공공의료서비스를 받을 수 있는 방안을 연구해 볼 것이다.

1) 정부의 잘못된 공공보건의료정책

정부는 그 동안 공공보건의료기관에 대한 책임을 갖지 않았다. 국내의 공공의료기관비율이 77년 27%였던 것이 87년 16%, 03년 9%로 줄어드는 동안 국가차원의 공공보건의료기관 발전계획과 공공의료 확대강화정책을 발견하기가 어렵다.

또 하나는 국가 스스로 민간병원과 같은 운영방식을 공공의료에 도입하기 시작한 것이다. 대부분의 공공병원은 기본적으로 독립경영방식 즉 공공의료기관 운영에 있어 국가의 책임을 갖지 않은 채 준비되지 않은 상태로 민간과의 자율경쟁으로 내맡겨졌다. 여기에 98년 경제위기는 정부차원에서 공공보건의료기관에 경영혁신을 강요하였고, 단순한 비용절감의 차원을 넘어서 민간기업의 경영방식을 도입하게 하고, 심지어 민간위탁, 매각과 같은 수익을 추구하는 사실상의 민영화를 강요하였다. 그 결과로 이제 공공의료는 이름뿐이고, 민간의료와 같이 수익중심의 진료가 비일비재하고, 그나마 의료소외계층에 대한 진료조차 기피하고 있는 것이다.

2) 정부의 공공보건의료기관에 대한 경영혁신지침(구조조정)과, 발생되는 문제점

정부는 경영혁신 지침으로 공공보건의료기관에 수익중심의 경영진단, 인력구조조정, 민간위탁, 등을 시도하였다. 그 결과로 공공보건의료기관들이 민간병원과 비교해서 월등 히 많은 비정규직을 양산하고, 턱없이 부족한 인력으로 제대로 된 공공의료서비스를 수행하기 어렵게 되고 있는 상황이다. 뿐만 아니라, 공공보건의료기관을 이용하는 국민들의 진료비 부담은 높아지고, 사회 안전망으로서의 역할과 국가보건의료정책 수행을 위한 공공보건의료기관의 위상은 후퇴하고 있다.

이런 상황에서 정부의 정책방향은 심히 우려스럽다. 정부는 집권 당시에도 우리나라의 GDP대비 사회보장비 지출이 OECD 30개국 중 29위라며 복지후진국임을 인정하고 이후 복지 분야에 투자를 높이겠다고 밝혔었다. 그러나 2년이 지난 지금 이런 모습은 전혀 찾아보기 힘들고, 오히려 제7차 경제민생점검회의에서 “이런 분야가 모두 공익적 성격이 강한 공공서비스로 이해되고 있으나 ‘산업적 측면’도 있는 만큼 이원적 접근이 필요하다고 지적”하고 있다. 이는 공공성을 부정하고 상업화. 시장화의 길로 내몰려는 것이다.

그나마 이름뿐이었던 공공의료가 이러한 구조조정을 거치면서 국민으로부터 외면 받게 되었고, 지역중심의 보편적 의료서비스를 제공하던 공공병원들이 사적 의료로부터 밀려나 구호병원, 요양병원으로 그 역할이 축소되고 있다. 일반진료기능이 사적 의료의 역할로만 굳어지는 현실은 과잉공급과 과잉경쟁에 내맡겨진 의료시장에서 국민의 진료비 부담을 증가시키고, 의료의 빈인빅 부익부을 심화시킬 것으로 판단된다.

2. 문제의 제기

1) 공공보건의료기관별 경영혁신지침(구조조정)

공공보건의료기관에 대한 정부의 경영혁신지침은 해당부처에 따라 각각 다르게 이루어졌다. 지방공사 의료원은 행정자치부의 지방공사 운영개선 이행권고와 광역단체의 지방 공기업법 감축관리 지침에 따라, 보훈병원은 국가보훈처의 경영혁신대책반의 개편방안을 마련하였고, 원자력병원은 과학기술부의 정부출연 연구기관 경영혁신 추진방안에 따라서, 적십자병원은 적십자사의 구조조정에 따라서, 국립대 병원은 교육부의 국립대 병원 경영혁신지침에 따라서 구조조정이 이루어졌다.

기관별 구조조정 명칭은 다르지만, 실제 그 내용은 상당히 유사하였다. 가장 핵심은 의료인력에 대한 직접적인 감축과 필요인력의 비정규직화, 외주용역 등 인력 구조조정이었다. 또한 수익성과 효율성을 높이기 위한 경영체제로의 전환, 공공보건의료기관을 돈벌이기관으로 바꾸는 것이었다. 그리고 돈벌이가 되지 않는 공공보건의료기관의 민간위탁과 민영화였다.

지금도 공공보건의료기관의 구조조정은 계속되고 있다.

지방공사의료원의 경우, 마산, 군산의료원의 민간위탁상황은 계속되고, 남원의료원과 서울동부시립병원 등 지방자치단체 소속으로 되어 있는 공공병원들에 대한 민간위탁 방침은 계속되고 있다. 한편, 강릉, 진주, 목포, 속초의료원 등 공공병원들을 전문요양병원화나 특수목적병원으로 바꾸려는 시도가 끊이지 않고 있다. 또한 보훈병원과 원자력병원, 산재의료원, 국립대 병원 등 대부분의 공공병원들은 인력감축과 시설관리, 식당, 앰블란스 등의 외주용역 시도가 계속되고 있다.

이제는 정부차원의 경영혁신지침뿐 아니라, 정부의 실적 평가에 의한 지원차별화 정책에 의해 병원 스스로 구조조정과 돈벌이에 혈안이 되어 있다. 보훈병원과 원자력병원은 재벌병원의 운영시스템을 따르려 애쓰고, 국립대 병원에서는 의사별 원가분석에 따라 직원간의 경쟁을 유발하고, 서열화하는 ERP(전사적 자원관리)시스템을 도입하고, 국립대병원 분원에서는 팀제와 연봉제, 40%의 비정규직 노동자가 있는 등 민간병원보다 더 심각한 영리추구 경영으로 가고 있다.

(1) 인력감축

공공보건의료기관에 예외 없이 적용된 구조조정이다. 인력축소 방침의 핵심은 정원을 줄이는 것이다. 대부분의 공공병원에서 조기퇴직과 명예퇴직, 자연감원형태로 필요 인력을 충원하지 않고, 정년을 단축시켰다.

표1: 인력관련 경영지침 현황과 결과

기 관	진 행 경 과	결 과
지방공사 의료원	98년 2월 ․임직원 감축 운영 : 총정원 5%, 임원 10% 감축, 결원발생시 신규충원 금지 ․유사조직 통폐합 ․ IMF기간중 기구확대 및 인력증원 불허 98년 2월 ․경영이 부실한 관리자 인사조치 근거 마련 2001년 ․조기퇴직제	98년 ․자연 감원된 인원에 대한 미충원, 신규채용 중단 ․부서(병동 통폐합), 인력재배치, 휴직제 등으로 인력감축 ․의료직, 행정직, 기능고용직에 집중 적용. ․정년 축소: 전직원 57세 2001년 ․조기퇴직제: 창주, 남원, 순천, 강진 2003년 ․명예퇴직, 조기퇴직제: 삼척
적십자병원	1998-2000년까지 3차 구조조정	인력감축, 명예퇴직, 결원자리 미충원
보훈병원	‘98년.9～’98년.12 ․경비, 운전 용역 추진․급식 정원 감축	․98. 12. 2․134명 정원감축 ․‘97 대비 2002년 병상수는 20% 증가되었으며, ‘97 대비 2002년도는 환자 진료실적은 120%가 증가함. 그러나 정원은 10%밖에 증원되지 않음 ․총정원제로 비정규직조차 미충원 ․정년 축소: 공단규정에 정년58세에서 57세로 하향시킴
원자력병원	97-98년 조직축소, 인력감축 99년 정년하향 2001년 언건비 절감를 위한 인력감축, 명예퇴직 및 희망토직 추진, 정리해해고 추진	97～98년 :조직축소 및 부서 통폐합(45%), 인력감축 (정규직의 18.9%) 2000년: 정년하향: 책임급65세→61세, 선임급 이하60세→58세, 의무직은 제외 2001년:인건비 50%→ 43%로 축소,명예퇴직 및 희망퇴직 실시 2002년: 기능직 중심의 정규직 결원 자리 미충원 지속, 인사평가 규정 강화 시도: 두 번 이상 연속 인사고과 60점 미만인 자에 대해 자동 면직 조항 신설
산재의료원	정원대비 7.6% 감원	정년축소: 2급이상 61→58세, 3급이하 60→58년 98년 정규직 135명, 비정규직 194명 감축, 41명 별정직화, 6급 57명 감축, 5급 27명 증원, 2개병동 폐쇄로 30명 유보인력, 정규직 90명 계약직화
국립대병원	․서울대 의사직 15% 이하, 일반직 12% 이하, 국립대 의사직 13% 이하, 일반직 12% 이하로 감축 ․병상당 총 직원수(용역, 위탁, 시간제 근무인력 제외) 축소 ․정년 감축 ․의료수입대비 인건비 개선 :총정원제 및 인건비 비율에 연동한 인력감축정책 추진	․병상당 직원 조정: 총정원제 도입되면서 정원 불충원, 일반직종은 자연감원, ․간호등급상향조정시 결원자리 채우지 않거나 비정규직 채용 ․정년감축: 1,2급 60세, 3급이하 57세로 정년조정 완료

(2) 비정규직 확대

비정규직 확대로 분류되는 대표적인 경영지침은 외주용역 도입이다. 모든 공공의료기관에서 청소, 세탁, 시설관리 부서 등에 대한 외주용역이 진행되었다. 외주 용역부 하청노동자들의 노동조건은 근로기준법과 산업안전법의 사각지대가 되고 있다.

또한, 필요인력을 비정규직으로 충원하는 경우이다. 보훈병원은 정규직 축소하여 비정규직으로 충원, 국립대 병원은 필요인력을 비정규직으로 충원, 원자력병원은 무조건 비정규직으로 충원 등이다. 공공의료기관에서 동일한 자격으로 동일한 노동을 하는 간호사, 의료기사 등 병원노동자들이 정규직과 비정규직으로 나뉘어져 임금과 고용의 차별을 받고 있는 것이다.

표2: 비정규직관련 경영지침 현황과 결과

기관	진행경과	결과
지방공사의료원	98년 2월 ․책임경영체제 확립을 위한 일용직의 정규직원화 2001년․일부업무 외주용역제 도입	2001년 ․의료원의 단순업무 및 인력관리의 효율화를 위하여 청소, 세탁, 취사, 영안실 업무 및 인력 외주용역제 도입.: 원주, 영월, 속초

적십자병원	98년 1차 구조조정	신규직원 전원 비정규직 채용 청소, 주차 등 진료지원부서 외주용역
보훈병원	‘99 하반기 ․급식, 세탁, 보철, 시설관리 용역 추진	․정규직퇴사 자리에 비정규직으로 충원 ․정규직T/O 축소하여 비정규직으로 충원. ․광주병원 세탁물 외부위탁.로 영양실과 운전기사직에 용역강요 용역직원이 운전기사로 채용.
원자력병원	97-98년: 인건비 및 경상비 절감 2000년: 전산업무 외부위탁 2001년: 시설관리, 의료행정보조, 식당, 운전기사 등 외부 위탁	98년: 비정규직 및 공익요원 도입 확대 2000년: 전산 외부위탁 2002년: 건물 증축에 따른 증원 인력은 무조건 비정규직으로 충원. 2003년: 비정규직 확대: 병원- 정규직760명+비정규직160명,방사선연구센터-정규직60명+비정규직137명)
산재의료원	식당, 청소, 경비, 세탁, 전기기계직 외주용역	식당, 청소, 경비, 세탁 지원 외주용역
국립대병원	․외주용역도입 ․인건비 감축	․청소, 식당, 주차, 구급차 등 진료지원부서 외주용역, ․필요인력 비정규직으로 충원

⑶ 임금삭감, 임금반납, 복리후생비 삭감

모든 기관의 공통적인 결과는 퇴직금 누진제 폐지와 휴가축소 및 반납이었다.

또한, 인건비를 줄이기 위해 가장 직접적인 방식으로 진행한 것이 임금삭감과 반납이다. 특히 지방공사의료원은 각종 휴가반납, 임금반납, 시간외수당 삭감 등이 98년 이후 계속되고 있고, 일부 지방공사 의료원은 상습적 임금체불이 진행되기도 한다.

표3: 임금, 복리후생관련 경영지침 현황과 보고서

기관	진행경과	결과
지방공사 의료원	98년 2월 행자부 ․임직원 퇴직금 지급율 조정 검토 ․간호사 봉급체계개선 시행․퇴직금 누진제 개악 98년 2월 강원도 ․기준경비 : 업무추진비등 10% 절감운영․기관운영경상비 : 여비등 10% 절감운영 ․경상사업비 절감 : 세미나, 학술용역, 각종행사 축소 98년 5월 행정자치부 ․충청남도(98/5/11): 임직원의 기본급 10%를 감액 ․경상북도(98/5/8): 총인건비의 4.1% (기본급 10%)를 삭감운영 권고조치 ․경기도(98/5/11): 원장은 6월부터 상여금 60%, 직원은 40% 삭감안 제시 ․강원도, 제주도: 동일한 권고안 제시. 2001년 ․누진제 폐지, 초과 유급휴가 폐지 또는 축소, ․체불 인건비 반납, 각종 수당 조정, 복리후생 축소,인건비율 55% 유지 합의, 유급휴가 축소, 2000년 체단비 기본급 산입 철회	1998년 ․년월차 반납, 생휴반납, 휴가반납, 휴일근무 강행(수원, 진주, 속초, 공주 등) ․원주, 순천, 목포등 임금 일부 반납 ․임금체불 시도 ․근무시간 변경과 변형근로시간제 도입으로 시간외수당 삭감. 20~50만원 정도의 시간외수당 삭감 ․시간외수당삭감을 상여금,위험수당, 전산수당, 당직비 지급기준등에 적용하기도 함. 2000년․노사합의로 체력단련비는 기본급으로 산입하면서 체력단련비 제도 폐지 2001년 ․퇴직금누진제와 하계 휴가 폐지 (노사합의 2002년3월 14일):의료원 전체
적십자병원	․연월차 강제 사용	경영난을 핑계로 상습적 임금체불 연월차 강제 사용
보훈병원		․2001년 학자금, 2000년 퇴직금누진제 폐지 ․연․월차 강제 사용 ․체력단력비 폐지 시도지속
원자력병원	2000년 ․학자금 지원개선 ․유급휴가제도 개선 ․퇴직금제도 개선	․유급휴가축소: 년 총 12개 휴가(효도휴가6일, 체력단련 휴가 6일) 중 효도휴가 6일 폐지 ․퇴직금 누진제 폐지 ․연월차 휴가 수당 지급 최대일수 20일로 축소 ․대학생 자녀 학자금 지원제도 폐지: 70% 무상 지원제 폐지→무이자 융자로 전환 ․유급휴가 완전 폐지: 남은 체력단련 휴가 6일 폐지
산재의료원	98년 ․체단비 기준급 50%삭감. 기향여비 기본급 50%삭감 99년․12월상여금 기준급100%반납	상기 경영지침 완결, 퇴직금 누진제 폐지, 생일축하금폐지,체력단련휴가 6일폐지, 학자금 융자로 전환, 주택자금대출이자 상향조정, 연월차 비율기준 축소 1.84→1.5
국립대병원	․퇴직 수당 조정(퇴직금누진제 폐지)	․2001년 퇴직금누진제 폐지 완료

⑷ 연봉제, 성과급제 도입

지방공사의료원처럼 대부분의 공공의료기관에서 연봉제와 성과급제가 상위직급에서 시작되어 전 직원으로 확대되었다. 그러나 연봉제와 성과급제 시도는 노조의 저항에 부딪혀 대체로 전면적으로 시행되지는 못하였으나, 의사와 상위직급으로 확대되고 있다. 특히 원자력병원의 경우, 연구센터직원에게는 전원 연봉제를 도입하였고, 서울대병원 분당병원에서도 전 직원 연봉제가 적용되고 있다.

표4: 연봉제․성과급제관련 경영지침 현황과 결과

기관	진행경과	결과
지방공사의료원	1999년, 2000년 ․과장급 이상 연봉제 실시 2001년 ․ 전직원 연봉제 실시 ․정근수당을 폐지, 기관성과급제 도입 ․모든 정규직에 대해 개인성과급제 도입	1999년 ․연봉제 : 99년 1월부터 부장급이상을 시작 2000년 ․연봉제 : 2000년에는 과장급이상 ․계약제 도입 : 지방공사. 공단의 기관장, 임원, 의사(일반의 이상), 기타 전문직에 도입. 기관장 및 임원은 3년,기타 는 매년 재계약함. 2001년 ․부, 과, 계선 단위의 조직체계를 팀조직 전환 개편한다. : 원주, 영월, 속초 ․실과장급 연봉제 3급 또는 4급 대상(노조원)시행: 강원5개의료원, 남원
보훈병원	․경영혁신 추진과제로 2～3급 직원시도 ․생산성과 연계된 합리적인 인사제도 도입 (신규채용, 정년, 보임, 승진체계 등) ․급여체계 개선 및 성과급제도 개선 (연봉제․성과배분제 도입, 제수당 정비 등)	․연봉제 도입: 경영혁신 추진과제로 2～3급 직원까지도 거론되었으나 단체협약을 통해 1급에 한해서 시행함
국립대 병원	․연봉제 단계적 도입	․전면적인 임금체계로 도입지 않지만, 선택진료비 등 부분으로 인센티브도입, ․서울대분당,전남대화순병원전직원 연봉제 계약제 도입
원자력 병원	98년 ․신규직원 계약직 시행 2000년 ․연구직 연봉제실시	2000년:․ 연봉제 부분 실시: 연구부 연구원 및 연구 과제 참여 의사에 한해 연봉제 실시 (연구부 조합원 제외) 2001년: ․부분 시행 중이던 연구부 연봉제를 연구부 전체 직원으로 확대, ․임금 체계: 단일호봉제 폐지→직급제로 개편
산재 의료원	․연구직(재활공학센터) 1급직 연봉제 도입	․연구직(재활공학센터) 연봉제 도입
적십자 병원		․의사 성과급제 도입

⑸ 직제, 기구축소

조직의 슬림화라는 조직구조 축소 방침은 부서를 통폐합하고, 일부 부서를 폐지하고, 보직을 축소하는 것 등으로 나타났다. 동시에 직종을 개편하면서 보직임기제를 실시하고, 팀제, 성과급제 등을 동시에 시도하였다.

표5: 조직개편관련 경영지침 현황과 결과

기관	진행경과	결과
지방공사의료원	2001년 ․강원도, 충남: 도내 의료원간 인사교류를 년내에 시행하기 위하여 “인사교류운영위원회”를 구성하며 인사교류를 위한 제반운영 규정을 제정한다. ․부, 과, 계선 단위의 조직체계를 팀조직 전환 개편	1998년 ․전체의료원에 간호사 직급제 전환 ․충주의료원의 경우 5월 19일 이사회에서 정원축소, 부서통폐합(임상병리과와 방사선과 통합하여 1명 줄임)등을 결의
적십자 병원		신생아실, 분만실, 수술실, 3병동 폐쇄
보훈병원	․조직의 경량화, 고비용․저효율 부문의 축소 등 조직 재정비 ․적정 인원 책정 및 직급 통․폐합 ‘98～’99. 1 ․서울병원 기획부, 교육연구부: 1급 - 2명폐지 ․서울병원 간호, 약제부장 직급하향조정: 1급→ 2급 ‘99.7～’99.12 ․진료부원장, 관리부원장 폐지: 별정직 2명 감소	․기획부만 폐지 ․직제 하향됨 ․별정직2명 감소
원자력 병원	2000년 직종별 직급 보수체계 개편 2001년 연구부 조직개편	2001년: 직종 재개편: 의무직, 사무기술직, 보건직(영양사, 약사, 의료기사). 간호직, 간호조무직, 일반업무직(의료보조, 행정보조 신설) 2002년: 연구부: 호봉 승급제 폐지→등급제 도입, 전직원 계약제 실시, 차별 성과급 폭 확대(±10% → ±15%)
산재 의료원	직제 개편 조직축소	순천병원행정부원장 1급에서 2급 하향조정 본부 3국체계어서 2국체계로 변경 간호직 3급 3교대근무폐지, 간호사 13명 인력축소 의무직 2급 축소
국립대 병원	․부원장을 제외한 부, 차, 보 직위는 모두 폐지 ․보직점유율 축소: 고려대 등 3개 사립대병원 평균으로 ․과장급 이상 보직자 정관에 명시 ․처실 조직 감축 ․각종 위원회의 통폐합 ․행정직 14개 직종을 7개 직종으로 단순화 ․보직자 임기제	․과장급 이상 보직자 정관에 명시 전 병원 완료 ․1처․1부․1실 체계로 감축 진행완료 ․ 위원회의 통폐합: 부서장을 자문하는 위원회는 폐지 / 5개 - 23개까지 감축 진행 완료 ․행정직 14개 직종을 7개 직종으로 단순화: 의료기술직, 양양직, 의무기록직, 사회복지직, 환경직, 보건직을 보건직으로 통합. 의공직을 시설기술직으로 통합 ․보직임기제: 처, 국, 실, 부장 2년(일부 3년) 임기제 및 복수직급제 실시

⑹ 민영화, 운영구조 개편

인력구조조정, 인건비 삭감, 연봉제와 성과급제, 조직축소 등은 내부 구조조정이라고 할수 있다. 지방공사의료원의 경우, 내부구조조정에 그치지 않고, 행정자치부와 시도의 주도로 민간위탁과 민영화 방침을 98년 이후 계속 시도하면서 공공의료를 포기하라고 한다. 또한 충남도의회는 지방공사의료원의 민간위탁이 가능하도록 조례를 통과시키기도 하였다.

또한, 국립대병원은 ERP시스템(전사적 자원관리, 통합정보시스템), 의사별, 부서별 원가분석 등 각종 신경영전략과, 일반기업의 자회사 형태인 분원설립과 치과분립이 계속되고 있고, 원자력병원은 원자력의학원과 연구센터로 분리하여 부서별 목표관리제 등을 실시하고 있다.

표6: 민영화․운영구조 개편관련 경영지침 현황과 결과

기관	진행경과	결과
지방공사 의료원	98년 2월 행자부 ․대학병원등 민간의료기관에 위탁경영확대 2001년 ․수원, 부산, 등 모두 8개소, 지자체주도로 서산까지 포함 9개가 민간위탁내지 민영화 방침. ․강릉의료원의 민간매각이 발표되었으며, 부산의료원의 경우엔 지방자치단체 차원에서 강력하게 민간위탁을 추진하려고 하려함.	․충청남도의회는 민간위탁이 가능하도록 하는 조례 통과
보훈병원	․의료원 분리독립 방안, 의료․복지 전담법인화 방안등 ․경영진의 전문화 및 책임경영제 정착방안 등
원자력병원	2000년 ․민영화 검토 (1안: 진료부분 매각, 2안: 완전매각, 3안: 진료부문을 국립암센터로 이관) 2001년 연구부문 독립채산제운영 진료과별, 부문별 원가계산제도 도입	2002년 ․병원 명칭 개정: 원자력병원→원자력의학원(원자력병원+방사선연구센터)으로 변경 ․조직개편 및 신설: 부서 통폐합, 󰡐과󰡑구조를 󰡐팀󰡑체계로 개편, 기획정책팀 신 설, 근로복지 담당자 2인 신설. 2003년 부서별 목표 관리제 시행
국립대병원	․교육부 [국립대병원 치과병원 분리]의 추진 ․재고자산 운영 합리화 ․기자재 심의위원회 도입 ․이사중 1명 병원경영전문가 영입	*치과분립: 서울대치과분립법안 국회상임위통과, 지방국립대 치과병원부지 확보 *재고자산 운영 합리화: 전북대 ERP시스템, 서울대 EZhospital, ABC시스템

또 정부는 보건소의 구조조정도 진행되었다. 보건소3개, 보건지소 51개, 보건진료소 151개를 민간위탁이나 통페합을 추진하려고 하였다. 또한 지방행정공무원 정원감축의 일환으로 많은 보건인력이 감축되었다.

표7: 보건소 등 보건기관 구조조정 현황(1998년 10월 기준)

구 분		보건소	보건지소	보건진료소
현 황		245	1,314	2,034
통․폐합	진행중	1	11	5
	확정	2	40	146
	계	3(1.2%▽)	51(3.8%▽)	151(7.4%▽)
존 치		242	1,263	1,883

* 자료원: ｢국민건강 2010｣ 사업 중간보고서, 1998

2) 97년이후 공공병원 경영지침으로 인한 인력 변화추이

(1) IMF 전후로 한 공공병원의 정규직 인력현황추이

IMF를 전후로한 공공병원은 정규직 인력을 감축하였다. 100병상당 인력현황을 보면 97년에서 99년사이에 정규직 인력을 감소한 병원은 30개 병원중 25개 병원으로 83%의 병원이 정규직 인력을 감축하였다. 그러나 병원은 IMF를 벗어났다고 하는 2003년의 경우에도 조사 병원의 73%가 97년 정규직 수준에 못미치고 있다.

표A> 지방공사 / 년도별 100병상당 정규직 인력현황추이(정규직) ( 단위 : 명)

노동조합	1997년	1999년	2001년	2003년
강릉의료원	75.0	67.4	65.1	65.9
공주의료원	41.0	35.0	35.0	44.1
김천의료원	96.0	85.0	81.7	84.0
남원의료원	77.2	74.8	63.1	62.9
서산의료원	75.5	68.0	61.0	66.3
속초의료원	96.7	78.3
영월의료원	73.1	66.9
원주의료원	60.3	66.0	62.8	62.8
이천의료원	90.7	109.3	86.6
인천의료원	63.3	87.0
진주의료원	60.4	67.5
청주의료원	49.4	48.2	48.4	40.6
충주의료원	75.0	50.0	56.9	50.0
홍성의료원	65.5	52.4

* 참조 : 2000/2001/2003년 보건의료노조 인력현황 조사결과

표B> 국립대병원 / 년도별 100병상당 정규직 인력현황추이(정규직) ( 단위 : 명)

노동조합	1997년	1999년	2001년	2003년
경북대병원	109.3	97.2	101.8
전북대병원	98.5	85.4	83.3	93.4
충남대병원	70.4	68.7		91.1
충북대병원	88.1	80.4	104.5
강원대병원			89.0

* 참조 : 2000/2001/2003년 보건의료노조 인력현황 조사결과

표C> 기타공공병원 / 년도별 100병상당 정규직 인력현황추이(정규직) ( 단위 : 명)

노동조합	1997년	1999년	2001년	2003년
산재(경기지부)	18.8	17.7	15.3	16.7
산재(대전지부)	57.4	53.1	52.6	46.0
산재(동해지부)	29.3	26.1	25.8	24.7
산재(순천지부)	74.8	59.2	55.6	49.3
산재(안산지부)	67.5	66.7	66.2	58.8
산재(인천지부)				38.1
산재(창원지부)	56.2	46.9	48.5	50.5
산재(태백지부)		32.4	33.6	32.9
한국보훈병원(광주)	100.3	96.3	94.6	68.2
한국보훈병원(대구)	94.3	91.0	85.6	91.0
한국보훈병원(부산)	100.3		79.1	87.4
한국보훈병원(서울)	109.9	95.4	89.2	103.3
한국보훈병원(대전)				85.7
대구적십자병원	56.2	46.9	34.7	28.4
상주적십자병원	60.7	61.7	69.8	65.3
원자력병원	110.6	93.8	92.3	138.3

* 참조 : 2000/2001/2003년 보건의료노조 인력현황 조사결과

(2) IMF 전후로한 공공병원의 비정규직 현황추이

IMF 이전과 이후의 공공병원의 비정규직 전체 현황을 보면 IMF이전인 97년에는 12.9%에서 99년에는 14.0%, 2001년에는 20.1%, 2003년 현재 23.4%로 97년의 비정규직 비율의 2배가까이 된다. 특히, 아래표를 보면 직접고용 비정규직의 증가율에 비해 간접고용 비정규직의 증가율이 더 높게 나타남을 볼수 있다. 특성별로 보면 국립대병원은 2003년 비정규직의 비율은 31.5%로 가장 높게 나타나고 있고 특히 국립대중 전북대병원은 비정규직 비율이 39.2%이다.

공공병원의 경우 보건의료노조가 99년 비정규직의 정규직화 투쟁을 진행하였음에도 비정규직이 줄어들지 않고 계속 증가하는 것은 정부의 경영혁신 지침아래 꾸준히 정규직의 인원감축하여 왔고 그 자리를 비정규직으로 채워나가고 있는 결과를 보여주는 것이다.

표D> 전체 직원수 대비 비정규직 년도별 변화 (단위 :%)

	비정규직전체(직접+간접)				비정규직 직접고용				비정규직 간접고용
	1997	1999	2001	2003	1997	1999	2001	2003	1997	1999	2001	2003
전체	12.9	14.0	20.1	23.4	11.1	11.3	14.7	14.0	1.8	2.6	5.5	9.4
국립대				31.5				19.6				11.9
지방공사	7.2	12.0	15.6	17.1	7.2	10.2	11.0	11.1	0.0	1.8	4.6	6.0
기타공공	16.2	16.0	24.7	21.4	13.4	12.4	18.3	12.1	2.8	3.5	6.4	9.3

* 참조 : 2000/2001/2003년 보건의료노조 인력현황 조사결과

* 2003년은 공공병원 25개 결과/ 2001년,1999년은 8개병원/ 1997년은 7개병원 결과임.

* 기타공공은 적십자병원, 산재관리의료원, 원자력, 한국보훈병원임

(3) IMF 전후로 한 공공병원과 민간병원의 직접고용 비정규직 변화추이

IMF이전에도 공공병원이 민간병원에 비해 비정규직이 높았으나 민간병원은 99년에 늘었다가 2001년에 감소하는 추이이나 공공병원은 계속 증가하고 있다. 특히 2001년에는 공공병원이 민간병원의 비정규직의 2배를 넘어서고 있다. 공공병원의 경우 2003년에는 국립대병원의 비정규직의 증가가 두드러진다.

표E> 공공병원과 민간병원의 직접고용 비정규직 변화추이 비교 (단위%)

		1997	1999	2001	2003
공공	전체	7.7	10.5	14.0	15.0
	국립대		14.5	13.8	19.1
	지방공사	6.4	11.8	10.3	11.1
	기타공공	8.4	7.1	15.6	13.3
민간	전체	4.2	7.5	6.0
	사립대	4.4	7.8	7.0
	민간중소	3.8	6.3	4.6

* 참조 : 2000/2001/2003년 보건의료노조 인력현황 조사결과

그림E-1> 공공병원과 민간병원의 직접고용 비정규직 변화추이 비교 (단위%)

* 참조 : 2000/2001/2003년 보건의료노조 인력현황 조사결과

(4) 공공병원의 공익요원 증가 추이

공공병원에 투입되기 시작한 공익용원은 처음에는 병원직원과 상관없이 한국보훈병원에서 보호자가 없는 환자에게 보조역할을 하는 일부분에서 시작하여 현재는 원자력병원, 국립대병원, 지방공사의료원, 산재관리의료원 등 모든 공공병원에 모든 직종에 투입되고 있으며 기존의 직원을 대체하고 있다. 특히 한국보훈병원 서울지회의 경우 97년 50명에서 시작하여 2003년 현재 118명으로 거의 2배이상 증가하였으며 기존인력을 줄이면서 공익용원으로 대체하고 있다.

표F> 년도별 공익요원 증가현황

	병원수	공익요원수
1997	1개병원	50
1999	2개병원	153
2001	5개병원	172
2002	21개병원	440

* 참조 : 2000/2001/2003년 보건의료노조 인력현황 조사결과

3) 경영혁신에 따른 병원현장의 폐해

⑴ 수익성 중심의 경영으로 공공의료의 위상이 흔들림

정부차원의 경영혁신지침은 민간기관에 경영평가기준이라고 할 수 있는 효율성과 수익성으로 대변된다. 공공병원을 효율성과 수익성 잣대로 평가하고, 평가결과에 따라서는 공공병원의 존폐와 관련된 문제가 제기 되기도 하였다.

결국 민영화되지 않으려면 민간병원처럼 수익을 많이 남겨야 한다는 방식의 공공병원 경영지침은 병원의 공공의료 역할에 근본적인 상처를 입혔다.

또한, 정부는 공공보건의료기관에 대한 지원과 책임을 회피하고, 오히려 독립채산제, 민간위탁, 양도, 매각, 등을 시도하면서 정부주도로 의료(의료는 공공제로서 최소한 사회 안전망을 수행하려면 일정정도의 공공의료기관이 필요한데, 공공의료기관수가 77년 27%에서 현재 9%로 감소하게 된 이유는 사적 의료가 늘어나기도 하였지만, 정부 주도로 공공의료기관을 매각하고, 민영화하면서 축소해 왔던 것이다)를 완전한 시장의료체제로 편입시킨 것이다.

예) S의료원의 경우 보통 내과외래 환자의 경우 정규 검사항목이 5~6가지 정도와 질병에 따라 필요한 검사를 해왔으나, 의사연봉제 도입이후에는 13개 이상으로 정규 검사항목이 늘어나 환자들의 부담이 늘어나고 있다.

국립대 병원은 돈이 되지 않는 공공의료사업 외면. 의료보호환자, 산재환자, 등 의료소외계층 진료를 기피하면서 수천 억 원의 정부예산을 들여 분원을 짓고 있다. 서울대분당병원과 전남대화순병원의 경우, 초기의 설립 취지와 특성을 살리기보다 일반종합병원으로 역할을 바꾸며 의료과잉공급지역(서울대병원 분원- 분당, 전남대병원 분원- 화순)의 과잉경쟁을 부추긴다. 게다가, 서울대병원은 부유층이 몰려있는 강남에 건강검진센터 건립을 추진하고 있어 돈이 되는 곳에 국립대 병원도 뛰어 들고 있는 현상을 보이고 있다.

결국, 10%도 안 되는 공공의료기관이 민간위탁으로 넘어가거나, 그나마 남아 있는 공공의료기관이라도 이름뿐이고, 의료서비스내용과 병원운영은 재벌병원, 민간병원과 다르지 않아 사실상 공공의료를 포기하고 있는 것이다.

⑵의료인력 축소로 의료서비스 질 저하

지방공사의료원의 경우 신규채용중단, 정년축소, 조기퇴직 등 현재에도 인력 구조 조정을 요구하고 있고 산재의료원의 경우 인력구조조정의 결과로 환자 80명에 간호사 10명이 간호하는 등 인력부족이 심각한 상황이다. 보훈병원의 경우 필요한 인력을 모두 비정규직이나 공익요원으로 대체 하였다.

국가유공자 등을 진료하는 보훈병원에서 최상의 의료서비스를 제공해야함에도 불구하고 환자, 보호자 또는 고액의 간병인에게 의료서비스를 떠넘기는 현실로 전락하고 있다.

국립대병원의 경우 병상당 총 직원수를 계산하고, 의료수익대비 인건비 감축 등 방침에 따라 정년 축소되었고, 자연감원, 결원자리 미충원과 비정규직 확대가 계속되고 있다. 서울대병원 직간접비정규직 1360명, 전북대병원 400명, 경북대병원 370명, 전남대병원 400명 경상대 230명 등으로 이는 전체 직원의 20-30%가 비정규직인 상황이다.

특히, 공공보건의료기관에서의 외주, 하청, 용역은 인건비와 관리운영비를 줄이기 위한 방법으로 도입되고 있고 그 결과 의료서비스 질은 떨어지는 결과를 낳고 있다.

구조조정 이후 병원 인력이 부족하여 환자의 불편감을 호소하거나 요구하여도 즉각 해결이 어렵고, 환자와 보호자에게 떠넘기고, 환자들에게 충분한 설명조차 어렵게 하고 있다.

⑶직원간의 경쟁과 갈등으로 고용불안

병원이 의료서비스 질 향상은 아랑곳없이 원가분석과 경영컨설팅을 실시하고, 기관별 경영평가순위, 연봉제와 팀제 등을 실시하여 직원들간의 경쟁을 부축이고, 의사별 원가분석과 진료수익에 따라 서열이 만들어지고 있다. 이로 인해 공공보건의료기관 종사자들은 고용불안과 부서간의 분열 등 심각한 경쟁과 갈등을 느끼고 있다.

⑷ 의사수급문제와 공공보건의료기관 위기

각종 경영혁신지침은 공공의료를 수행하는 의료기관에 대해 적절한 보상을 하기보다 인건비 감축과 수익창출을 위한 경쟁으로 내몰았다. 이러한 구조조정은 공공의료서비스를 제공하는 의료인들에게 공공의료기관에 대한 사명감이나 자부심과 같은 동기부여를 완전히 상실하게 하였다. 거기에 의사들 간의 경쟁과 분열을 유도하는 연봉제와 성과급제는 돈 잘 버는 의사 일부를 제외하고는 상시적으로 소외감과 박탈감을 주어 결국 돈 잘 버는 진료과 의사만이 일부 남게 되고 대부분의 의사는 공공병원을 떠나게 되었다.

특정 공공의료기관의 경우, 의사수급이 되지 않아 진료과와 병동을 폐쇄하기도 하였고 유능한 의사의 이직과 경쟁이 심화되어 병원경영이 악화되자 병원을 매각(민영화)하겠다는 구조조정을 검토하기도 하였다.

결국 잘못된 구조조정으로 지역의 중심적인 의료를 담당해야 하는 공공병원에서 의사가 없어 진료가 어려운 상황이 발생하였다. 거기에 의사수급이 곤란하다며 민영화까지 강요하는 상황도 발생하고 있다.

국립대병원에서는 진료과별 원가분석, 과별 경쟁 등은 전공의 수급에서부터 과별 편중이 심각해지고, 돈 안 되는 진료과는 전공의조차 없어 교육병원으로서의 역할을 수행하기 어려워졌다.

3. 정부의 공공의료 정책의 문제점

1)정부의 공공보건의료정책의 문제점과 한계

⑴ 공공보건의료기관의 양적 부족과 연계체계 부실

보건복지부는 참여정부 100일 보건복지분야 주요성과와 과제 보고서, 공공의료확충 계획 국회 보고서, 각 언론을 통해 공공보건의료 시설을 현재 전체 의료시설의 10% 수준에서 30% 수준으로 끌어올리겠다고 발표했다.

선거공약에서부터 최근 보건복지부 발표까지 계속해서 얘기되는 것이 공공보건의료기관 확대이다. 하지만, 공공의료 확대가 일반적인 진료영역을 말하는지 의심을 갖지 않을 수 없다.

특히, 지금까지 보여준 정부의 공공의료정책은 지방공사의료원의 요양병원화, 농어촌지역에 노인복지시설 설립, 중소병원 요양병원화, 국립대병원 암센터건립 지원이었다.

또한, 정부에서 공공의료 확충을 위해 5년간 5조원의 예산을 계획한다면서 거점공공병원이 요양병원과 노인병원이라면 실질적인 의미로 공공의료 확충이라 말하기가 어려운 상황이다.

한국의 공공의료기관병상수비율이 15.2%로 영국의 96%에는 턱없이 모자라며, 철저한 시장경제인 미국의 33%에 비해서도 못 미치는 상황이다. 민간 의료는 돈이 되지 않는 환자를 기피하고, 돈이 되지 않는 곳에는 병원을 짓지 않는다. 결국 민간 의료중심의 한국 의료는 국민의 의료 접근성과 형평성을 어렵게 하고, 과잉진료와 과잉검사 등의 진료비와 보험재정부담을 높이는 원인이 되고 있다.

결국 현재의 한국 의료체계에서 소수화된 공공의료, 돈벌이 수단인 공공의료로는 국민의 건강권을 책임지는 1차적인 역할을 수행하지 못한다.

또한 9%의 공공보건의료기관들 간에도 관리부처가 다르고, 독립채산제 운영으로 인해 공공의료기관간에도 교류와 협력보다 경쟁관계에 내맡겨져 있다. 예를 들어 산재환자 전문치료기관인 산재의료원과 국립대병원, 지방공사의료원간에는 산재환자 치료를 위한 인적, 물적 지원뿐 아니라, 교육와 연구를 위한 지원과 연계가 없다는 것이다. 심지어는 서울대병원은 산재환자를 아예 보지 않고, 34개의 지방공사의료원에서는 산재환자 치료와 재활을 위한 인력과 시설을 갖추지 못하여 환자가 발생하면 전문적인 진료가 어려운 실정이다.

표13: 공공보건의료기관의 현황

설립주체	기능별 분류	병원종류	관할부처	기관수	기관수 계
국립병원	국립대학교병원(특수법인)	국립대학교병원	교육부	9	92
	국립일반병원	국립의료원	복지부	1
	국립특수병원	국립정신병원	복지부	5
		국립결핵병원	복지부	2
		국립재활원	복지부	1
		국립암센터	복지부	1
		국립소록도병원	복지부	1
		경찰병원	경찰청	1
		국립감호정신병원	법무부	1
시도립병원	시도립특수병원	시도립정신 및 요양병원	광역자치단체	11
		시립결핵병원		1
		시립아동병원		1
	시도립일반병원	시립병원		2
공공병원	공공일반병원	지방공사의료원		33
		적십자병원	적십자사	6
		일산공단병원	건강보험공단	1
	공공특수병원	원자력병원	원자력연구소	1
		보훈병원	보훈처	5
		산재의료관리원	근로복지공단	9
보건의료원*			복지부	17	3610
보건소				245
보건지소				1314
보건진료소				2034

자료 : 새정치국민회의 정책위원회. 공공보건의료에관한법률. 보건의료 선진화 정책보고서. 1998

* 보건의료원은 의료취약지역에 보건소 기능에 외래․입원기능을 추가하여 설립된 기관임.

⑵공공보건의료기관의 사기업화, 돈벌이 병원 인식

지난 정부와 현 정부는 공공보건의료기관을 철저히 일반기업과 같이 돈벌이 기준으로 평가하고 운영하고 있다. 선거공약은과는 다르게 공공의료정책을 현실에서 집행할 때는 정책과는 반대의 모습을 보이기까지 한다.

공공보건의료기관을 사기업과 같은 돈벌이로 인식함으로 인해 생기는 문제를 살펴보자

첫째, 공공의료서비스를 치료중심의 의료에 집중하게 한다. 공공보건의료기관이 사적 의료기관과 동일한 의료 행태인 치료중심의 의료를 제공하면서 예방과 보건, 재활에 소홀하게 된다. 예를 들어 사스의심환자 발생시 민간병원은 물론이고, 공공병원들조차 사스의심환자 기피현상이 심각하였다. 하지만, 국가와 지방정부가 직접 운영하는 국립의료원이나 보건소는 사스와 같은 국가 전염병 확산 시 민간 병원과는 달리 사스 치료와 예방에 적극적이었다.

둘째, 대 부분의 공공보건의료기관이 독립경영과 일반기업회계로 운영되고, 운영비를 환자진료비수익으로 충당하고 있다. 보건소가 무상의료에 가까운 공공의료를 제공하는 것과 비교한다면, 대부분의 공공의료기관이 진료비 수익을 높이기 위해서 선택진료비, 비급여 진료에 열중한다. 결국, 공공의료기관을 이용하는 환자들의 진료비 부담을 계속 증가시키고 있다. 공공의료기관이 국민의 의료이용의 형평성을 높이기 위해 보다 값싼 진료를 하여야 하는 마땅한 의무가 있음에도 불구하고, 오히려 전체 국민의 의료비 부담을 높이고, 보험재정 부담을 높이는데 일조를 하는 실정이다.

셋째, 대 민 서비스 기관인 동사무소, 구청, 시청이 대민서비스 비용을 국민에게 청구하지 않는다. 1만여 학교에서도 교사에 따라, 또는 수업량에 따라 교육비가 다르게 청구되고, 돈 잘 버는 학교는 증축하고, 돈 못 버는 학교는 폐교한다는 그런 일은 있을 수 없다. 심지어 공공보건의료기관 중 보건소에서도 돈벌이를 위해 진료를 하지 않는다. 동사무소, 학교, 보건소, 기타 많은 공공기관들이 돈벌이 목적으로 지어진다면 국민의 저항이 클 것이다.

국민의 교육권과 마찬가지로 건강권 또한 한 국가의 유지와 발전에 필수적인 조건이다. 즉 교육권을 보장하는 교육정책처럼 건강권을 보장하는 의료정책 또한 국가가 책임을 지어야 한다. 그런데, 현재 공공보건의료기관은 국민의 세금으로 지어 놓고는 독립경영, 일반기업경영 즉 내용상 민영화되어 있다. 사기업방식의 경영과 운영 체계는 국민의 건강권을 국가가 책임질 수 없게 만든다.

⑶ 정부의 공공보건의료 정책 부재

현 정부가 공공보건의료 확충을 발표 하지만, 공공의료정책의 주요계층이 노인, 농촌인구와 의료급여환자, 행려환자, 등 극빈층으로 제한되어 있다. 또한, 공공의료 확충의 실내용은 급성기에서 만성기 병상으로 집중되고 있다.

이것은 과잉공급과 과잉경쟁의 사적 의료시장에서 공공의료를 보충적 역할로 인식하고 있다는 것이다. 사적 의료시장을 극복하고, 국가가 의료를 책임지기 위한 공공의료정책을 내놓지 않고 있다.

또한 공공보건의료기관간의 의료서비스 진료내용과 진료계층에서 차이가 심각하다.

1차 공공보건의료기관인 보건소의 경우는 예방기능이 높고, 진료비 부담도 낮아 농민과 도시서민들이 마음 편하게 이용할 수 있는 기관이다. 하지만, 2차 공공병원들(지방공사의료원, 산재의료원, 시립병원, 보훈병원 등)부터는 예방과 재활보다 치료중심으로, 진료비 본인부담은 민간의료기관과의 차이가 적어진다. 물론 민간의료기관에 비해 의료급여환자와 농어민, 산재환자 등 서민층 비중은 상대적으로 높은 편이다. 하지만, 3차 공공병원(국립대병원, 국립암센터 등)은 완전히 치료중심의 진료에 서민을 위한 공공병원이란 생각을 하기 어려워진다.

공공보건의료기관들간에 역할의 차이는 존재하더라도 어떤 질환을, 누구를 위해, 어떻게 운영할 것이라는 기준을 국가차원에서 세우지 못하고 있는 것이다.

국가 5대 중점질환에 대해 공공보건의료기관의 책임성이 부족하고, 공공보건의료기관으로서의 각 영역에서 모범적 기준(예, 의료서비스 질, 표준 진료시간, 표준 진료비, 모범적 인력기준, 모범적 시설 기준)이 없다.

⑷ 공공보건의료 예산 부족

보건의료예산이 절대적으로 부족하다.

보건복지부 전체 예산 중 사회복지와 의료보험과 의료보호에 지출되는 예산을 제외한 순수 보건의료 예산의 비율이 역대 정권에서 1%를 상회한 적이 없다.

표14: 보건복지부의 보건의료 부문 예산의 비중 변화 (%)

박정희	전두환	노태우	김영삼	김대중
0.98	0.80	0.55	0.34	0.29

보 건의료 예산을 외국의 예와 비교해보면 이러한 특성은 더욱 두드러진다. 전체 국민의료비 중 공적 재원이 차지하는 비율을 OECD 국가의 자료와 비교해 보았을 때 우리나라의 경우 45%(1998년 기준)로 다른 국가에 비하여 매우 낮은 수준에 머물러 있다. 전 국민을 대상으로 하는 사회보험조차 갖추어져 있지 않은 미국을 제외하면 최하위 수준이다. 제한된 예산 지원으로 공공보건의료 사업을 하기 어려워진다.

지방공사의료원의 경우, 의료보호환자의 진료비 체불문제가 지방공사의료원의 경영악화 요인으로 작용하고, 정부의 예산지원 규모가 적은 것과 함께 그나마 지원되는 예산 또한 시설보조비에만 국한되어 있어 공공보건의료기능 수행에 따른 재정이 항상 부족하다. 이 때문에 경영성과 위주의 운영을 할 수밖에 없는 실정이다.

통합적이고 계획적인 예산지원이 되지않아 필요한 기관에 예산지원이 적절히 이루어지지 못하고 있다.

국립대병원의 경우 시설투자와 건물증축 등에 정부 예산이 지원되기는 하나, 특정 공공의료기관에 수천억원의 정부의 예산을 쏟아 부어 병상 과잉공급지역에서 과잉경쟁을 부축이고 있다.

정부의 공공의료 예산지원이 부처에 따라 각계로 지출됨으로 인해 통합적이고 계획적인 공공의료 예산지원이 이루어지지 못하여 공공의료기관을 절실히 필요로 하는 지역에 예산이 지원되지 못하고, 시설과 장비투자가 필요한 기관에 예산지원이 적절히 이루어지지 못하고 있다. 또한, 독립 경영방식은 국민의 세금으로 공공병원을 설립하고도, 운영은 지방공기업이나, 독립체산제로 전환하여 운영에 대한 예산지원이 이루어지지 않고 있다.

결국 제대로 된 공공의료기관이라면 진료수익이 적고, 적자가 나는 것이 당연함에도 예산지원이 되지 않아 필요한 의료인력을 충원하지 못하고, 장비 구입이 어려운 실정이다.

같은 공공병원이면서도 인건비 지원은커녕 시설비조차 제대로 지원되지 않는 지방공사의료원과 비교해 보더라도, 국립대병원에 대한 정부의 지원은 집중적으로 이뤄져 왔다. 그 결과 지금 상당수 지방공사의료원이 낙후한 시설과 부족한 장비 등으로 인하여 ‘구호(救護)병원’으로 전락할 위기에 처한 반면, 국립대병원은 과잉투자로 몸살을 앓고 있을 정도로 비대해지고 있는 상황이다.

그런데 문제의 심각성은 그런 국립대병원이 사립대병원보다도 더 돈벌이에 열중하고 있다는데 있음. 더구나 정부의 투자와 지원이 제대로 이뤄지지 않아 ‘구호(救護)병원’으로 전락할 위기에 있는 지방공사의료원의 경우 의료보호환자를 특별히 많이 진료한다는, 보훈병원은 국가유공자 등 보훈환자를 무료로 치료해 준다는 공공적 역할에 관해 내세울 만한 것이라도 있지만, 국립대병원은 그런 것조차 없다.

⑸ 공공의료 파괴의 직격탄인 의료시장 개방과 민간보험 도입에 대해 무력한 정부

정부는 의료시장 개방에 대해 대세로 규정하고 있다. 더욱 경제자유지역을 외국으로 규정하며 그 지역에 들어오는 외국병원을 당연시 한다. 또한 경제자유지역의 외국병원이 영리법인과 민간보험도입을 동시에 도입하는 것이라는 우려에 대해서도 아무런 반응이 없다.

최소한의 의료시장 개방과 민간보험 도입이라도 공공의료를 파괴하고 의료비를 높이고, 의료의 빈익빈, 부익부를 심화시킬 수 있는 것임으로 정부는 시장개방과 민간보험 도입을 반대해야 함이 당연한 일인데 오히려 타 국가와는 반대로 FTA 협상을 거치지도 않은 채 시장개방을 지지하고 있다. 또한 시장개방과 민간보험 도입을 막기 위해 국가차원의 공공의료체계를 공공히 구축하지 않으면 국민의 건강권이 외국병원자본과 민간 의료에 내맡겨지게 되었다.

4. 공공보건의료기관의 역할 강화를 위한 과제

1) 공공보건의료기관 대폭 확대

공공의료가 노동자, 농민, 도시서민의 건강권을 책임지기 위해서는 기초자치단체단위로 입원이 가능한 지역거점 공공의료기관을 확충하여야 한다. 국가는 공공의료기관 비중을 30% 이상으로 끌어 올리고, 국가보건의료발전 계획, 평생건강관리체계, 암정복, 노인과 장애인의 건강관리, 사회적 안전망 등 공공보건의료정책을 원활히 수행하기 위해서는 공공보건의료기관을 책임 있게 통합 관리하여야 한다.

일반 2차 진료를 담당할 목적으로 지역에 설립된 공공병원은 34개(강남의료원 포함)의 지방공사의료원이 전부이다. 전국의 기초자치단체 수가 262개라는 점을 감안하면 기초자치단체의 2차 공공병원 충족률은 13%에 불과한 것이다. 적십자병원과 시립병원 등을 포함하더라도 15%를 넘지 못하고 있다.

각 기초자치단체마다 1개씩의 공공병원을 마련하는 것을 목표로 첫번째, 지방공사의료원 34개를 전국적으로 확대 강화해야 한다. 두 번째 방안으로 경제난을 겪고 있거나, 부도․폐업 사태의 중소병원을 인수해서 지방공사의료원이 없는 곳에서 지역거점 공공병원 기능을 수행하게 해야 한다. 마지막으로 의료기관이 없는 농촌과 중소도시의 보건소를 입원이 가능한 보건의료원으로 확대 개편하여 장기적으로 지방공사의료원으로 발전시켜나가야 한다.

첫째, 지방공사의료원 역할 확대 강화

현재 전국 34개의 지방공사의료원으로는 전체의료에서 차지하는 비중이 턱없이 부족하다. 지방공사의료원을 양적으로 확대하여 전체 의료에서 공공병원의 비중을 높여야 한다. 더불어 재정적 지원을 통해 지역중심 의료기관으로서 공공성을 제대로 수행할 수 있는 여건을 마련해야 한다.

둘째, 경제난을 겪거나, 부도․폐업난 중소병원의 인수

시설, 장비, 인력, 진료경험이 축적된 기존의 중소병원을 공공병원으로 전환하는 것은 국가와 지역사회가 양질의 보건의료서비스 제공기능을 저렴하게 확보하는 비용 효과적 방법이다. 특히 기존의 공공병원이 민간병원에 비해 시설, 장비, 인력면에서 뒤쳐져 있는 상황에서, 중소병원을 공공병원으로 전환하여 공공의료기관을 확대 강화하는 것은 공공의료 전반의 질적 수준을 높이고 공공의료에 대한 국민의 인식을 변화시키는 손쉬운 방법이 된다

셋째, 공공병원이 없는 지역의 보건소를 입원이 가능한 보건의료원으로 확대개편

앞으로 공공병원이 없는 지역에서는 보건소를 보건의료원으로 개편하고, 재정적 지원을 확대해서 역할과 기능을 높여야 한다.

사회보건사업 중심의 보건소를 입원기능과 진료기능을 포함하는 보건의료원으로 기능 전환하여 보다 손쉽게 지역의 의료불균등을 해소할 수 있다.

공공병원이 없는 지역인 청송, 울릉도, 등에서 보건소를 보건의료원으로 운영하고 있고, 울진 보건의료원을 지방공사의료원으로 전환하여 공공의료를 공급하고 있다.

현재 보건의료원이 감소하고 있기는 하나, 그 이유는 지방자치단체의 무분별한 구조조정과 농촌지역의 도시화 때문이다. 이로 인해 보건의료원이 폐쇄된 뒤 해당 농촌지역 노인 환자들은 불편한 교통과 경제적 어려움, 불편한 거동 등을 이유로 인근 의료기관이나 민간 병.의원 찾기를 포기, 만성질환자가 크게 늘어나는 등 문제점을 드러내고 있다.

장기적으로는 보건의료원을 지방공사의료원으로 전환하여 지역거점 공공병원 기능을 수행할 수 있도록 한다.

2) 공공의료기관의 독립경영, 돈벌이 경영 중단

○ 독립채산제 방식 중단과 예산지원

공공보건의료기관이라면 국가와 지역사회의 필요한 의료를 제공하는 것임으로 적흑자의 논리, 경영논리에서 벗어나야 한다. 무상교육을 실시하는 학교, 무상대민서비스를 하는 동사무소․구청․시청, 무상의료와 다름없는 보건소와 같은 공공보건의료기관이 되기 위해서는 독립채산제, 지방공기업 인식을 버리고, 정부가 공공보건의료기관의 수익, 시설, 운영 전반을 책임 있게 관리하고, 시설과 장비와 운영 예산을 실질적으로 지원하여 한다.

○ 일반기업회계에서 비영리법인 회계방식으로 전환

이를 위해 최우선적으로 민영화나 다름없는 독립채산제과 지방공기업 체계를 청산하여야 한다. 또한, 회계방식에 있어서도 손익계산서를 중시하는 일반기업회계를 자금계산서를 중시하는 비영리법인회계로 바꾸어야 한다.

○ 공공성 평가 기준 마련

또한 공공보건의료기관이 제대로 된 공공의료서비스를 수행하기 위해서는 수익중심의 원가분석과 운영체계를 도입하지 말아야 한다. 공공보건의료기관의 원가계산제도 도입, 재벌병원 시스템 따라가기, 전사적 자원관리시스템(ERP) 등은 공공병원의 본래 역할을 더욱 훼손할 수 있다. 그 러므로 국가 의료체계의 모범이 되기 위해서는 공공보건의료기관의 평가는 인력, 조직, 시설장비, 에 대한 모범적 기준 확보, 취약계층 진료기능, 민간의료기관에서 담당하지 않는 대민 서비스, 지역사회기여도, 지역 보건의료의 조정통합기능, 연구교육훈련기강화, 응급안전확보기능, 병원 민주성과 투명성 등, 공공성을 기준으로 평가가 이루어져야 한다.

3) 정부의 공공보건의료기관 통합관리체계 구축

국립대학교병원들은 교육인적자원부 산하이며, 지방공사의료원과 시도립병원은 행정자치부의 관할하에 있으며, 경찰병원은 경찰청, 보훈병원은 보훈공단, 산재의료관리원은 근로복지공단, 원자력 병원은 산업자원부 산하 원자력연구소 소속이다. 이들을 제외하면, 공공의료를 책임지고 있는 주무부서인 보건복지부 산하 기관은 얼마 남지도 않는다. 일반종합병원은 국립의료원이 유일한 기관이다. 이렇다보니 보건복지부에는 공공의료기관을 담당하는 주무부서조차 없는 실정이다. 그리고 이 같은 관리체계상의 문제점으로 인해 최소한의 수준이나마 기대할 수 있는 공공의료기관간의 보건의료서비스의 통합적 효과조차 기대하기 힘든 형편이다.

공공보건의료기관을 관장하는 정부 주무부처가 각기 다름으로 인해 관련 부처간, 중앙정부와 지방정부간 연계체계 미흡으로 일관성 있는 정책이 추진되지 못하였고 공공의료기관을 관장하는 중앙부처간의 관계에서 공식적으로 연결고리가 없다. 이로 인하여 공공의료의 통일성과 연관성이 전혀 없어 의료자원의 효율성이 떨어지고 실질적인 협조와 보완역할이 안 된다.

공공보건의료기관의 관리체계를 통합 일원화하여 국가보건의료정책의 1차적인 수행, 집행기관으로서의 역할을 강화, 공공보건의료기관간의 의료전달체계를 확립하고 인적, 물적 자원을 교류할 수 있는 방안이 마련되어 지역간의 보건의료서비스의 형평성을 달성하여야 한다.

4) 공공보건의료기관의 균등한 질적 발전을 위한 정책 마련

○ 의료접근성과․형평성을 높이는 공공보건의료발전 계획 수립

공공보건의료기관을 이용하는 계층을 저소득층, 의료소외계층, 노인인구로 제한해서는 안 된다. 노동자, 농민, 도시서민 등에게 의료의 접근성과 형평성을 높일 수 있는 공공의료발전계획과 정책이 마련되어야 한다. 이런 맥락에서 현 정부의 지방공사의료원의 요양 병원화, 국립대병원의 암 센터 건립 등은 제고되어야 한다.

○ 공공보건의료기관간 5대 중점질환 진료운영체계 갖추어야

5대 중점질환의 예방, 관리, 치료를 위해서는 모든 공공의료기관간의 연구와 교육, 환자이송시스템을 확보하여야 한다. 또한 공공의료기관은 5대 중점 질환자들이 진료비 부담없이 이용할 수 있는 진료운영체계를 갖추어야 한다.

○ 공공보건의료기관의 모범적 유형 마련

또한, 국민의 의료비 부담을 낮추면서도 양질의 의료를 제공받기 위해서는 공공보건의료기관의 모범적 유형( 표준 진료서비스, 표준 진료시간, 표준 의료인력, 표준 진료비 등)을 마련하여 국민들로부터 신뢰받는 의료기관이 되어야 한다.

5)공공의료 확대 및 역할 강화를 위해 국민이 참여하는 사회적 운동이 필요하다.

무상의료에 대한 국민의 열망이 현실화되기 위해서는 현 단계에서는 공공의료기관을 확대하고 역할을 강화하여 국민의 진료비부담을 줄이고, 의료이용의 불평등인 빈익부 부익부현상을 해소하여 의료의 사회적 평등이라고 할 수 있는 무상의료 실현의 교두보를 마련해야 한다.

국민 모두가 경제적, 지역적 벽을 넘어서 의료를 제공받기 위해서는 보험제도를 개혁하는 것과 함께 의료서비스를 제공하는 의료체계를 근본적으로 바꾸어야 한다.

아무리 완벽한 공보험제도라 하더라도 현재와 같은 민간 의료체계에서는 밑 빠진 독에 물 붓기 식이다. 그러므로 공공보건의료를 확대 강화할 때만이 국민의 의료에 대한 접근성을 높일 수 있다.

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