고혈압 ( 高血壓 )의 상식
* 고혈압이란 어떤 병인가?
고혈압은 심장이 확장할 때와 수축할 때에 심장 박출량과 말초혈관 저항에 따라 온몸의 혈액이 혈관 즉 동맥에서 받는 압력이 높은 것을 고혈압이라고 한다. 고혈압이 일으키는 합병증은 여러 가지가 있다. 그래서 누구나 고혈압 진단을 받으면 앞으로 어떠한 질병이 발생할 가능성이 있는지를 수시로 검사하고 예측하면서 건강을 관리해야 할 것이다.
얼마 전까지만 해도 우리나라 사람들은 고혈압으로 진단되었어도 별로 대수롭지 않게 여기고 방심하다가 후에 치명적인 합병증이 발생하여 사망하거나 고생하는 환자들이 많았으나 요즈음에는 고혈압에 대한 인식의 변화로 많은 사람들이 고혈압을 성실히 관리하고 있는 편이다.
그러나 아직까지도 고혈압에 대한 관리를 소홀히 하는 사람들이 상당수 있어 적극적인 계몽이 아쉽다. 특히 고혈압 약을 한번 복용하게 되면 평생 동안 복용하게 된다는 잘못된 인식 때문에 혈압 강하제를 기피하는 어리석은 사람들도 있다. 고혈압환자가 혈압을 정상수준으로 조절하지 않았을 때에는 우리 인체에서 가장 중요한 뇌, 심장, 신장 등의 장기에 동맥경화증, 허혈성 심질환, 뇌경색, 뇌출혈, 신부전 등의 치명적인 질병을 유발시키기 때문에 지속적인 검사와 혈압 강하제를 복용해야 한다.
혈압은 파도와 같이 출렁거려 항상 변동하고 있으며 측정하는 시간, 장소, 사람, 또는 혈압계에 따라서 다르며 하루 중에도 최고혈압(심장수축기 혈압)이 30mmHg 최저혈압(심장확장기 혈압)이 10mmHg 까지도 다르게 나타날 수가 있다. 혈압을 측정할 때는 대개 5분 정도 안정 후 앉은 자세에서 측정한 것을 수시 혈압이라고 하며 기초대사율 측정 시와 같은 상태에서의 혈압을 기초혈압이라고 한다.
대부분의 고혈압환자는 유전성인 본태성 고혈압이며 나이가 많아지면서 서서히 나타나기 때문에 본인이 모르는 사이에 고혈압 환자가 된다. 그래서 건강하다고 생각된다 할지라도 수시로 혈압을 체크하는 것이 건강을 지키는 방법이 될 수 있다.
고혈압의 정도는 환자에 따라서 차이가 있고 당뇨병과 신부전증, 동맥경화증 등의 합병증에 따라서 혈압강하제의 투여를 다르게 해야 한다. 그래서 혈압강하제의 선택과 양은 환자에 따라서 다르게 처방하게 된다. 혈압조절 목표도 다른 동반질환이 있느냐 없느냐에 따라서 다르게 된다. 예를 들자면 당뇨병이나 신부전이 있을 때는 혈압조절 목표치를 120mmHg/70mmHg 정도로 낮게 설정한다.
우리나라의 고혈압환자는 1981년도에 발표된 남자 14% 여자 15% 가 통계학적으로 가장 신뢰할 수 있으며 임상적으로는 약15% 내외로 다른 어떠한 질병보다도 많다. 고혈압을 의심하는 자각증상은 나타나는 사람도 있고 나타나지 않는 사람도 있다. 수시로 가슴이 두근거리거나 답답하기도 하며 얼굴이 화끈거리면서 두통이나 뒷목이 뻣뻣한 경우도 있다.
고혈압에 대한 올바른 지식을 가지고 치료하는 것은 고혈압으로 인해서 발생하는 치명적인 질병을 미연에 예방하기 위한 목적이므로 특히 중년기 이후에는 더욱 세심한 관리가 필요할 시기다.
* 고혈압의 합병증
고혈압을 치료해야 하는 목적은 고혈압으로 인해서 발생하는 여러 가지 합병증 때문이라고 말할 수 있다. 고혈압으로 인해서 발생하는 합병증은 대부분 생명에 치명적인 영향을 미치기 때문에 고혈압을 대수롭지 않은 질환으로 생각하는 것은 위험하다. 합병증으로는 고혈압성 합병증 과 동맥경화성 합병증으로 분류할 수 있다. 고혈압성 합병증에는 악성 고혈압, 뇌출혈, 심부전, 신부전, 대동맥박리 등이 있고 동맥경화성 합병증에는 협심증, 심근경색, 급사, 부정맥, 뇌경색, 간헐성 파행증, 등이 있다.
* 고혈압 측정법
혈압 측정법에는 직접법과 간접법이 있다. 직접 법은 동맥 내에 바늘이나 카데타를 넣어 직접 동맥 내 압을 재며 매 심박 마다 수축기압과 확장기압을 잴 수 있다. 간접법은 수은혈압계, 시계 모양의 아데노이드 혈압계, 그리고 전자혈압계를 이용하여 혈압을 측정할 수 있다.
혈압은 여러 가지 조건에 따라 변동한다. 즉 체위, 측정부위, 기온, 신체활동, 음주, 스트레스, 등의 영향이 크게 작용한다. 이러한 조건 외에도 환자 고유의 그 날 그 날의 변동 때문에 심한 격차를 보이기도 한다.
혈압은 대개 아침에 눈을 뜨면서 차츰 상승하기 시작하여 오전 10-12시까지가 높고 점심 식사 후 조금 떨어졌다가 오후 6-8시에 다시 상승하고 취침 후 떨어져 새벽 2-3시경에 제일 낮아진다. 최근에는 24시간 활동혈압측정이라고 하여 15-20분 간격으로 계속 측정한 복수 혈압 치의 평균을 얻어 고혈압의 진단, 치료개시 여부 및 효과판정에 활용하고 있다.
* 고혈압의 분류
고혈압은 크게 두 종류로 분류될 수 있다. 즉 본태성고혈압과 속발성고혈압으로 분류하는데 본태성고혈압은 1차성고혈압으로 고혈압 병이며 모든 고혈압의 90%이상을 차지하고 있다.
본태성고혈압은 그 원인이 아직 정확하게 밝혀지지는 않았으나 유전성과 환경 적인 요인으로 보는 견해가 많고 본태성 고혈압에 의해서 여러 가지 합병증이 발생할 수 있다.
속발성 고혈압은 2차 성 고혈압으로 신장질환, 내분비질환, 및 기타 여러 가지 질병에 의해서 2차 적으로 나타나는 증상이기 때문에 고혈압증이라 할 수 있고 대부분 원인이 정확하게 증명되기 때문에 그 질병을 치료하면 고혈압증상은 저절로 소멸된다.
고혈압의 진단기준은 심장 수축기에는 150mmHg 심장 확장기에는 90mmHg 이상으로 하고 정상혈압은 심장수축기에는 120mmHg 심장 확장기에는 80mmHg 전후로 한다. 뇌출혈과 뇌경색 등의 중풍뿐만 아니라 심장비대증, 허혈성 심장병, 뇌동맥경화증, 심근경색증, 신부전증 등의 합병증이 발생하지 않도록 정상 혈압을 항상 유지시켜주어야 한다.
* 고혈압의 원인
1차성 고혈압인 본태성 고혈압 병은 유전과 환경적인 요인을 원인으로 추정하고 있다. 유전되는 소인으로는 세포막의 염분 투과성의 변화, 콩팥의 염분 배설능력의 장애, 스트레스에 대한 교감신경 반응의 항진 등이 유전되는 것으로 추정되고 있다.
환경적인 요인은 소금의 과잉섭취, 정신적인 충격, 비만과 운동부족, 교감신경계 긴장, 자동조절설, 압수용체설, 레닌-안지오텐신-알도스토렌계, 긴박성 이뇨인자, 술, 담배, 기타 기호품 등으로 알려져 있다. 유전적 소인으로는 부모의 한쪽이 고혈압이면 셋중 하나가, 양부모가 모두 고혈압이면 둘 중 하나가, 그리고 모두 정상이면 다섯에 하나가 고혈압인 것이 조사되었다.
2차성 고혈압인 속발성 고혈압을 일으키는 원인 질병은 신장실질질병으로 급만성 신장염, 토리체 신염, 신우신염, 임신중 신장염, 수신증, 신장농양, 다낭종신, 신종양, 신장형성부전, 등이 있으며, 신장 혈관성 고혈압으로는 섬유근육성 이상형성, 대동맥염, 신동맥경화, 혈전, 전색, 신동맥협착 등이 있다. 그 외에도 전해질 코르코이드 과잉증, 갈색세포종, 쿠싱증후군, 토리체 주위 세포종, 말단 비대증, 대동맥경화증, 대동맥축착증, 피임약, 그 밖의 내분비질병, 신경성 고혈압, 뇌종양, 뇌졸중, 척추질병, 말초신경질병, 스테로이드 투여 등이 있다.
* 고혈압의 증상
경증이나 중등증의 고혈압은 증상이 없이 몇 년씩이나 잘 지낼 수 있다. 그러나 고혈압을 의심하여 혈압을 측정하여 알게 된 이후로 두통, 어지러움, 피로감, 심계항진 등의 증상이 나타난다 해도 이는 고혈압 이외에도 신경증이나 과로에서도 얼마든지 나타날 수 있다.
고혈압이 있는 환자에게 나타나는 증상은 여러 가지 형태가 있으며 흥분, 충동 등 정신적인 충격에 의해서 악화되기 쉽다. 전신권태감, 피로감, 불안감, 등의 전신증상과 두통, 머리 무거움, 수면장애, 사지마비, 지각장애, 가슴 울렁거림, 협심통, 심장율동부정, 가슴 답답함, 숨참, 부종, 어지러움 증, 이명증, 뒷목 뻣뻣함, 등의 정신신경증상이 있다. 또한 안저 출혈, 시력장애, 다한증, 구토, 메스꺼움, 경련발작, 수족 저림, 등의 증상이 나타난다.
< 두통 >
혈압이 높고 특히 급격히 악화되는 고혈압으로 안저 출혈이나 삼출이 생기고 혈뇨를 동반할 때는 아침에 심하고 낮에는 가라앉는 박동성후두통을 경험한다.
시력장애까지 동반하는 악성 고혈압에서는 두통이 극심하여 신속한 강압이라야 두통이 소실된다. 긴장성 두통은 전형적 고혈압 성 두통과는 달리 박동 성이 아니며 앞머리 부분에 통증을 호소하나 감별이 어려울 때가 많다.
< 심부전(心不全) >
고혈압이 오래 지속되면 심실 벽이 두꺼워져 이에 맞서게 되나 한도를 넘으면 심부전에 빠져 심장 성 호흡 곤란 증상을 나타낸다. 중등도의 고혈압에서는 좌 심부전이 일어나지 않는다. 악성 고혈압에서는 심부전에 빠지지만 강압하면 바로 회복된다.
< 신증상(腎症狀) >
고혈압은 오랜 경과 끝에 신 경화증을 일으키나 가속 성 또는 악성 고혈압이 아니고서는 신부전까지 일으키는 경우는 드물다. 중증 고혈압 환자는 때로 야뇨(夜尿)나 드물게는 혈뇨(血尿)를 보인다. 가속 성 또는 악성 고혈압에서는 수주일 내지 수개월 사이에 신부전이 진행되어 사망한다.
< 중추신경계 증상 >
혈압이 급격히 상승하면 고혈압 성 뇌 증상이 발생하여 기면(嗜眠), 혼미(昏迷) 혼수(昏睡) 등의 의식장애와 경련을 일으킨다. 뇌동맥 경화가 있으면 뇌혈관 사고에 의하여 심한 두통, 혼미, 혼수, 경련, 시력장애, 보행 장애, 언어장애를 일으킨다. 뇌졸중은 동맥경화로 뇌혈관이 막혀서 오는 뇌경색이 가장 많고 급격한 혈압 상승으로 뇌혈관이 터져 뇌출혈을 일으키기는 경우도 많다.
* 고혈압의 자각(自覺)증상
경증의 고혈압 환자일 경우에는 본인이 스스로 아무런 증상도 느끼지 못하지만 중등증의 고혈압환자는 아침에 두통이 나타나고 후두 통 또는 박동 성 어지럼증을 느끼게 된다. 중증의 고혈압 환자에게는 두통, 정신혼미, 혼수, 경련, 시력장애 등의 자각증상이 나타난다.
고혈압 환자의 심장에 이상 징후로 좌 심부전이 발생하면 운동할 때 또는 일어날 때 와 앉을 때에 호흡곤란이 나타나거나 야간에 발작적으로 호흡곤란을 일으킨다.
고혈압 환자에게 야뇨 와 혈뇨가 나타나면 신부전을 의심해야하고 뇌졸중이 발생하면 두통, 어지럼증, 이명(耳鳴)증, 기억력장애, 감정불안의 증상이 나타난다. 동맥 폐색(閉塞)증이 발생하면 간헐 성 파행증이 나타나고 대동맥 파열이 발생하면 극심한 흉통이 나타난다. 눈에 망막증이 발생하면 시력장애의 증상을 느끼게 된다.
* 고혈압의 위험 인자
고혈압 환자는 항상 다른 합병증이 위험하기 때문에 합병증이 잘 발생하는 위험인자를 정상으로 개선하기 위해서 노력해야 한다. 특히 젊은 남자는 고혈압 발생할 수 있는 위험인자가 많이 있다. 위험인자를 소유하고 있는 환자는 그 원인이 있을 경우에는 위험하므로 혈압을 정상으로 조절하기 위해서 노력해야 한다. 고혈압 환자가 다음과 같은 경우에는 조심해야 한다.
1. 확장기 혈압이 계속 110mmHg 이상인 경우
2. 소금을 하루 8g이상 섭취하는 환자.
3. 담배를 하루 10개 이상 흡연하는 경우
4. 당뇨병 환자 혈당 수치가 120mg/dl 이상일 경우
5. 고지혈증으로 콜레스테롤 220mg/dl 이상일 때
6. 비만증으로 표준체중 120% 이상인 경우
7. 심비대증, 심전도 이상, 심근경색, 심부전, 신부전, 요독증, 뇌졸중, 안저출혈, 안저삼출, 안저유두부증
* 고혈압환자에게 필요한 검사
(1) 소변중 담백량, 소변중 당의 량, 소변중 전해질량, 뇨침사, 세균, 등의 소변검사를 통해서 신장의 질병여부를 검사한다.
(2) 혈액속에 백혈구수, 적혈구수, 혈소판수, 혈색소 와 백혈구 백분율을 검사한다.
(3) 혈액화학검사로서는 혈청총콜레스테롤, HDL(고비중 콜레스롤), LDL(저비중 콜레스테롤), 중성지질의 량, 뇨소 질소, 크레아티닌뇨산, 혈당치 등을 검사한다.
(4) 심전도 검사를 통하여 심장의 상태를 관찰한다.
(5) 흉부 X-ray를 촬영하여 심장과 폐의 형태를 관찰한다.
(6) 안저검사를 통하여 백반증, 출혈상, 유두부종 등을 관찰한다.
(7) 뇌 영상 촬영을 통하여 뇌출혈, 뇌경색 등의 합병증 유무를 찾아낸다.
* 고혈압 환자가 명심해야 할 사항
고혈압에 대한 일반인들의 잘못된 지식으로 인하여 많은 고혈압환자들이 합병증으로 고생하고 있다. 고혈압에 대한 올바른 상식을 가지고 건강을 관리하기 위해서는 다음과 같은 사항을 명심해야 한다.
1. 고혈압은 완치되지 않고 조절하기 때문에 평생 가지고 사는 병이다.
2. 고혈압은 혈압 자체가 문제가 아니라 표적 장기의 침범과 합병증이 무섭다.
3. 고혈압은 대부분 환자에게 자각증상이 없고 합병증이 발생함으로써 비로소 증상이 나타난다.
4. 증상이 없더라도 혈압이 높으면 합병증은 계속 진행하지만 치료를 하면 진행을 막을 수 있다.
5. 일단 치료를 시작하면 합병증을 예방하기 위해서 평생 조절해야 한다.
* 고혈압의 치료
고혈압의 치료는 약물요법과 비 약물요법으로 나눌 수 있다. 약물요법은 경증 고혈압환자의 일부를 제외하고 모든 고혈압환자에게 나이, 성별, 중증도, 합병증 및 위험인자의 유무에 관계없이 약물을 복용해야 한다. 혈압을 조절시키는 강압 제는 복용할 시에만 강압효과가 있고 현재 24시간 이상 효과가 지속되는 것이 없기 때문에 하루도 거르지 않고 평생 계속해서 장기복용 해야 한다.
혈압강하제의 복용 시에는 약제의 특성, 약의 변경, 용량조절 가능성, 예상되는 부작용 및 중단시의 폐해(弊害) 등을 자세히 알아야 한다. 강압치료(降壓治療)는 3개월 이상 정상화하면 감약(減藥) 할 수 있고 6개월 이상 정상을 유지할 때는 휴약(休藥)도 가능하다. 고혈압의 약물치료 효과는 단기적으로는 증상의 소실과 혈압의 정상화며 장기적으로는 심혈관질환의 이병률(罹病率) 및 사망률의 감소와 합병증 발생 율의 저하로 역학조사 결과가 이를 뒷밭침해 주고 있다.
장기간의 투약이 불가피한 고혈압의 약물요법에서는 초기 강압의 효과 유무가 문제가 아니라 장기투약에 따르는 부작용의 종류가 다양하여 강압제의 종류에 따라 특이한 부작용이 있어 의사와 환자들은 사전에 예비지식을 가지고 있어야 한다. 강압제의 부작용을 최소화하기 위하여 단독 고용량(高容量)보다는 다제(多製) 저용량(低容量)의 병용을 기본으로 하되 유사 약은 피하는 것이 좋다.
혈압 강하제는 안정성이 높은 약이지만 장기간 지속적으로 복용해야하기 때문에 부작용이 적지 않다. 그러므로 혈압강하제의 부작용에 특히 주의할 필요가 있다. 일반적으로 심장 확장기 혈압이 105mmHg 이상이며 수축기 혈압이 160mmHg 이상일 때에는 혈압 강하제를 복용하도록 권장한다. 혈압 강하제는 여러 종류가 있고 고혈압 환자는 수시로 검사하면서 단계적으로 자신의 체질에 맞는 혈압 강하제를 의사의 지시에 따라 선택해서 복용해야 한다.
비 약물요법은 경증 고혈압 환자의 기본치료법이며 중등도, 중증 고혈압 환자의 약물치료의 보조요법이기도 하다. 비 약물요법은 체중감량, 알코올 제한, 감염식, 운동 등이 있다.
* 혈압강하제의 종류
혈압을 떨어뜨리는 약품으로 크게 이뇨제, 알파 차단제, 베타 차단제, 알파베타 차단제, Ca길항제, ACE저해제(Angiotensin-converting enzym ), 교감신경 억제제, 혈관확장제로 분류할 수 있다. 초기에는 대체적으로 이뇨제를 먼저 복용시키는 단계로부터 시작하지만 이뇨제와 베타차단제중에서 어느 종류의 약을 먼저 사용할 것인가에 대해서는 확실한 판단기준이 없고 단지 한 가지 약을 사용하여 효과가 없으면 다른 종류의 약을 쓰는 시행착오방식을 채택하고 있다.
1. 이뇨제 ( 利尿劑 )
* Thiazide ( Hydrochlothiazide : dichlozid ) ; 다이크로짙 용량 ; 12.5-50mg
Na 배설로 인한 체액 량 감소에 의한 것과 말초혈관 저항의 감소가 중요하다.
부작용 ; 혈액의 생화학적 변화, 저 칼륨증, 부정맥 유발, 혈당증가, 혈청 변화,
* 고리작용 ( loop diuretics ) furosmide ; lasix ( 라식스 )
다이크로짙에 비하여 강력한 이뇨효과가 있으나 항 고혈압효과는 약하다.
고혈압성 응급증이나 신부전증에 사용한다.
* 칼륨보존성 ( K sparing diuretics )
Spironolactone ; aldactone (알닥톤)
Triamterene
amiloride : amilo (아미로)
알닥톤은 mineralo corticoid의 작용을 차단하여 Na 손실을 조장하여 이뇨 효과를 나타낸다.
아미로는 원위 세뇨관에서 aldosterone 과 무관한 기전으로 Na+ K+ H+ 이온의 교환을 직접적으로 억제한다.
그러나 이들은 단독으로 사용하는 경우 강력한 이뇨효과가 없으며 고 칼륨혈증을 조장하므로 주로 다이크로짙이나 라식스 사용시에 칼륨의 손실을 방지하기 위하여 같이 사용할 수 있다.
이뇨제는 신장의 생리적인 기능을 변화시켜서 Na이온의 배설과 소변 량을 증가시키는 약제다. 이뇨제는 지금까지 고혈압치료제로서 가장 오래 사용되어 왔으며 지금도 널리 사용되고 있는 중요한 약제로서 이뇨제의 사용에 따른 여러 가지 부작용에도 불구하고 고혈압의 일차 선택 약으로 추천되고 있다.
많은 임상연구를 통하여 이뇨제의 투여가 뇌졸중, 심부전증, 관동맥 질환 그리고 총 사망률을 감소시킴이 증명되었으며 비교임상연구에서도 저용량의 이뇨제(Thiazide) 투여가 수축기 고혈압을 다른 약제에 비하여 효과적으로 감소시키는 동시에 심혈관 위험도 감소시키는 효과가 증명되었다.
최근에는 이뇨제(hydrochlorothiazide) 투여가 갱년기 여성에서 골밀도에 이로운 효과가 있음이 증명되었고 이 약제가 직접 뼈와 신장의 Ca이온의 재흡수를 촉진시키는 이로운 작용을 하고 있음이 밝혀졌다.
이뇨제는 대사 장애를 유발하지 않고 충분히 강압 효과를 가져 올 수 있는 저 용량의 이뇨제( thiazide 12.5-25mg )투여를 권장하고 있다. 이뇨제는 대표적으로 Thiazide계통, loop이뇨제 계통, K이온 보존적 이뇨제로 구분할 수 있는데 신장기능이 정상인 경우에는 Thiazide 계통의 이뇨제를 투여한다. 이뇨제 투여 시에 혈중 지질의 상승, 혈당상승, 뇨산 치의 상승 등의 합병증이 발생할 수 있는데 thiazide계통의 일종인 indapamide는 다른 약제에 비하여 혈중 지질에 대한 영향이 거의 없는 것으로 알려져 있다. 1차 약으로서 이뇨제 외에 다른 약제를 투여했을 때 그 효과가 만족하지 못할 경우에는 이뇨제를 2차 약으로 첨가하면 대부분 상승적인 강압효과를 기대할 수 있다. 특히 이뇨제는 ACE억제제, angiotensinII 수용체 차단제, 베타차단제 와 병용 투여 시에 감압 효과가 매우 효과적인 것으로 알려져 있다.
* 이뇨제의 장단점
1. 이뇨제의 장점
(1) Na배설작용이 우수하고 천천히 혈압을 떨어뜨린다.
(2) 1일 1회복용으로 가능하다.
(3) 다른 혈압강하제의 효과를 증대시킨다.
2. 이뇨제의 단점
(1) 단독으로 사용하면 혈압강하 효과는 16%에 불과하다.
(2) 저 칼륨 혈증과 고뇨산증을 유발시키고 이 약을 복용하는 노인들의 사망률이 많다.
(3) 내당능악화 ( 당뇨병 환자에게 비케톤산 고 삼투압성 혼수 유발, )
(4) HDL(고비중콜레스테롤) 저하, LDL(저비중콜레스테롤) 및 중성지방이 증가한다.
(5) 레닌안기오텐진계 항진
(6) 음위증 유발
(7) 사용량을 증가하여도 강압효과는 변함이 없고 부작용만 증가한다.
* 이뇨제의 부작용
1. 저 칼륨 혈증 유발
약 30%의 환자에 있어 Hydro-chloro-thiazide 1일 50-100mg을 투여시 약 0.5-0.8mEq/L의 혈청 칼륨의 감소가 발생하며 이는 용량에 비례하여 1일 25mg이하일 경우에는 0.3-0.4mEq/L이하의 감소가 나타난다. 노인과 디기탈리스를 투여하는 경우, 인슐린을 사용하는 당뇨환자, 스테로이드를 사용 시 등은 저칼륨혈증의 위험이 증가함으로 K 보존 형 이뇨제를 병용 투여해야 한다.
주로 근위곡 세뇨관, Henleloop에 작용하는 이뇨제는 뇨중 칼륨의 배설을 증가시키며 장기간 사용 시 2차 적으로 고 aldosteron 혈증이 생기고 칼륨의 소실이 계속되어 저 칼륨 혈증이 발생한다.
부종이 심한 경우 위저 칼륨혈증( pseudo-hypokalemia)이 발생할 수 있으며 이 때 이뇨제의 사용으로 저 칼륨 혈증이 악화될 수 있다. 저용량의 thiazide사용시 혈청칼륨이 3.4mEq/L이하로 떨어지는 경우는 드물지만 정상범위 내의 혈청칼륨의 저하도 위의 위험 군에서는 부정맥이나 급성 사망 등이 발생할 수 있어 혈청칼륨을 정상이상으로 유지하는 것이 좋다.
합병증이 없는 고혈압 환자에서 이뇨제 치료는 전체 교환 가능한 칼륨의 5%-10%만 감소시키므로 항상 K보존형 이뇨제나 칼륨제제를 병용할 필요는 없다. 또한 K 보존형 이뇨제는 칼륨제제와 병용하는 경우나 신 기능 저하 시 고 칼륨 혈증을 발생시킬 수 있다.
저칼륨 혈증의 위험을 줄이기 위해서는 소량의 thiazide를 사용하고 이뇨제 사용전과 시작 4-8주 후에 혈청 칼륨치를 측정하여 0.4mmol/dl이하가 되면 K 보존형 이뇨제나 칼륨제제를 투여하여 교정해 주는 것이 좋다.
2. 콜레스테롤 증가
thiazide계 이뇨제는 치료 3-12개월에 5%-7%의 혈청 콜레스테롤 치의 증가가 두드러지고 베타 차단제를 같이 쓰면 더욱더 증가하여 이 때는 혈청 요산 치의 증가를 동반하는 경향도 있다.
비 thiazide계 이뇨제인 indapamide는 thiazide와 작용점이 같으나 소량을 줄 때는 이뇨 효과는 적고 강압효과는 좋은 반면 전해질, 혈당, 혈청지질 대사에 미치는 영향은 소량의 thiazide보다도 더욱 적다.
고혈압이 있는 당뇨병 환자에서 이뇨제의 사용은 가급적 피하는 것이 좋으며 써야할 경우 유효최소용량을 사용하고 indapamide, spironolactone 등을 먼저 사용하는 것이 좋다. 그러나 thiazid의 장기간의 사용에도 콜레스테롤 치의 변화는 두드러지지 않는다는 보고도 있다.
3. 혈당 증가
이뇨제 특히 thiazide계 이뇨제는 인슐린 저항성을 증가시키는데 이는 췌장에 대한 이뇨제의 직접 작용일 수도 있으며 또 혈청 칼륨 치의 감소가 췌장의 인슐린 분비를 감소시키고 말초의 포도당 섭취를 감소시킨다고 알려져 있다.
또한 혈장 량 감소로 카테콜아민이 증가되어 이에 의한 당분의 분해가 증가하여 혈당은 증가한다. 이에 따라 당뇨병 소인이 있는 사람은 당뇨병을 발현시키기도 하며 이미 당뇨병이 있는 사람에서는 혈당을 더욱 증가시키고 비케톤산 고삼투압성 혼수를 유발하기도 한다.
반면 ACE( angiotesin converting enzyme )억제제 사용시 인슐린 젛ㅇ성에 변화가 없거나 개선시킨다는 보고도 있다. 이뇨제 사용으로 혈당이 증가하나 비 당뇨인에 비해 이뇨제를 사용한 당뇨환자에 있어 관상동맥질환과 사망률이 감소한다는 보고가 있고 이뇨제를 복용하는 고혈압 환자는 다른 강압 제를 사용하는 환자에 비해 혈당강하 치료를 더 자주하지는 않는다는 보고도 있으며 당뇨 환자나 당뇨소인이 있는 환자에 있어 반드시 이뇨제를 사용해서는 안 된다는 증거는 없다는 견해도 있다. 이러한 경우에는 비만한 고혈압 환자나 당뇨의 가족력이 있는 고혈압환자의 초기 치료는 소량의 이뇨제와 ACE억제제가 이상적일 수가 있다.
4. 고 뇨산(尿酸) 혈증
뇨산은 세뇨관에서 능동적으로 분비되고 재 흡수되며 나트륨의 재흡수와 같이 일어난다. Thiazide이뇨제 사용 시 혈청 뇨산 치가 0.8-1.5mg%증가하여 통풍이 발생할 수 있으며 3% 혈중 뇨산이 10mg/dl이상이면 통풍이 없는 경우에도 allopurinol이나 probenecid를 같이 주던지 다른 약제의 사용을 고려해야 한다.
5. 고 칼륨 혈증 유발
이뇨제에 의해 칼슘이 저류되며 경도의 갑상선 기능 항진증이 잠복되어 있는 경우나 calciperol을 사용하는 경우에는 문제가 된다. 한편 폐경 후 여성의 골다공증이나 골절을 예방한다는 보고도 있다.
6. 기타
노인, 나트륨의 섭취가 충분하지 못한 사람, 심한 심부전 시 저 나트륨 혈증이 문제가 되며 세포외액의 감소에 따른 GFR의 감소로 혈청요소의 상승이 발생할 수 있다.
2. 항 교감신경계 ( Antiadrenergic agents )
중추신경계의 혈관운동 중추와 말초신경세포에 작용하여 catecholamine 방출을 완화하거나 혹은 표적 조직의 수용체 부위를 차단함으로써 효과를 발휘한다.
* 중추 작용 제 ( Centrally acting adrenergic agonist )
카타프레스, 알도멭 등 중추작용을 나타내는 약제는 모두 알파 agonist 로서 혈관 운동중추의 알파2 수용체를 자극함으로써 presynaptic norepinephrine 분비를 억제하여 교감신경계의 활성을 감소시킨다.
중추에 대한 작용이 월등한 약제는 Clonidine, Guanabenz, Guanafacine, Methyldopa 등의 약물이 있다.
* 말초 수용체에 작용하는 약제
(1) 알파 아드레날린 수용체 차단제 ( 알파-adrenergic blocker )
Phentolamine, Phenoxybenzamine, Prazosin, Terazosin, Doxazosine등의 약제들이 있다.
미니프레스 peripheral postsynaptic 는 알파1-adrenergic antagonist (길항제)로써 동맥과 정맥혈관의 확장을 일으키며 다른 혈관 확장제와는 달리 심박수 plasma renin activity plasma norepinephrine의 reflex elevation이 드물다. 신장 혈류량을 증가시키므로 신부전의 경우에도 사용할 수 있다. 소수의 환자에서 초기에 2mg이상의 약제를 투여할 경우에 갑자기 저혈압으로 현기증이 발생할 수도 있으므로 초회 치료는 취침 전에 1mg 투여하고 서서히 증량해야 한다.
(2) 베타 아드레날린 수용체 차단제 ( 베타-adrenergic blocker )
베타차단제는 Propranolol, Metoprolol, Nadolol, Atenolol, Timolol, Betaxolol, Carteolol, Pindolol, Acebutolol, 테놀민, 인데랄, 섹트랄 등의 약제가 있다.
베타 수용체는 베타1과 베타2의 두 그룹으로 나누어진다.
베타1은 주로 심장을 자극하고 신장에서 renin의 분비를 자극한다.
베타2수용체는 주로 기관지 확장과 혈관확장을 주로 일으킨다.
이들 약제들은 심장에 대한 교감신경 효과를 차단하기 때문에 심장에 대한 교감신경활동이 증가되어 있을 때는 심박출량을 감소시키고 혈압을 떨어뜨리는 데 가장 효과적이다.
베타 차단제는 pulse pressure 가 높거나 빈맥처럼 adrenergic drive가 증가되어 있는 젊은 환자와 허혈성 심질환이 동반된 고혈압 환자에서 효과가 크다.
부작용으로는
* 근육의 탄력성을 감소(negative inotropic) 와 chronotropic effect 가 있으므로 심부전이나 advanced heart block을 악화시킬 수 있다.
* 당뇨병 환자에서 저혈당에 대한 역제어반응(counter regulatory response)의 억제
* 기관지 수축
* 레이너드 현상 (Raynaud's phenomenone), 파행(claudication), 탈저(gangrene)의 악화 등이 있다.
베타 차단제는 베타1에만 선택적으로 작용하는 아테놀, 테놀민 등이 있다.
베타1 베타2 모두에게 작용하는 인데랄, 섹트랄, 나도롤 등으로 나눈다.
그러나 베타1 차단제는 저 용량에서는 천식, 당뇨, 말초혈관 질환에서 주의하면서 사용할 수 있으나 고 용량에서는 베타1 차단 효과는 상실한다.
또한 베타 차단제를 갑자기 끊을 경우에는 협심증의 악화 와 급성 심근 경색증을 유발할 수 있기 때문에 2-3주에 걸쳐서 서서히 용량을 감소시켜야 한다.
베타 차단제는 이뇨제와 함께 특별한 적응증이 없는 고혈압 환자의 1차 약으로 추천될 정도로 심혈관 질환 감소 등의 장기적인 효과가 잘 밝혀져 있는 약제다. 협심증, 심부전, 본태성 진전, 갑상선 기능항진, 수술 전 고혈압 환자에게 중요한 적응증을 가지고 있다.
허혈성 질환을 갖는 고혈압 환자에서 1차 및 2차 예방을 위하여 효과적인 약제이다. 혈압을 감소시키고 심장의 산소 소모율을 감소시킴으로써 심근 허혈을 감소시킨다. 특히 운동시 혈압의 상승을 예방함으로써 환자의 운동능력을 증가시킬 수 있다.
내인성 교감신경 작용이 없는 베타차단제에서는 부정맥의 발생을 감소시켜 이에 의한 급사를 감소시킴으로써 사망률을 감소시키고 베타차단제중 알파차단효과를 동반한 허혈성 심근증 환자에 사용하여 좋은 효과를 나타낸다는 보고도 있다.
고혈압으로 발생한 심부전에는 베타차단제가 효과적일 수 있다. 베타차단제를 사용하면 구혈분 율이 증가되고 심장의 용적이 감소되며 생존율이 향상된다는 보고가 있다. 중등도 이하로 증상이 심하지 않은 환자를 대상으로 소량에서부터 사용하면서 증량하면 효과적일 수 있다.
심방세동과 함께 심실반응이 빠른 경우에는 심실반응의 감소를 위해서 베타차단제가 매우 효과적이다. 혈압의 감소 효과와 함께 심실반응을 감소시키며 안정 시 뿐만 아니라 운동 시의 심실반응을 감소시키는 데는 디곡신 보다 효과적이므로 일석이조의 효과를 기대할 수 있다.
갑상선 기능 항진 증에는 교감신경을 차단함으로써 빈맥, 발한 등의 반응을 없앨 수 있으므로 고혈압의 치료 이외에 부수적인 효과를 얻을 수 있다. 본태 성 진전의 경우에는 선택성이 없는 베타 차단 제를 사용하면 진전이 감소되며 수술 전 고혈압의 경우에는 불안 등의 증상과 교감신경 항진을 없애기 때문에 고혈압의 치료에 효과적으로 사용할 수 있다.
* 베타차단제의 장단점
1. 베타차단제의 장점
(1) 단독으로 사용해서 50% 이상의 환자에게서 강압효과가 나타난다.
(2) 소량의 강압이뇨제와 병용하기에 좋다.
(3) 심근경색의 재발을 예방한다.
(4) 협심증의 발작을 경감시킨다.
(5) 레닌이 흘러나오는 것을 억제한다.
(6) 장기 복용할 수 있다.
2. 베타차단제의 단점
(1) 심부전을 더 악화시킨다.
(2) 기관지 천식을 유발한다.
(3) 레노 현상, 간헐성 파행 유발
(4) 서맥, 방실 차단
(5) 고 뇨산 혈증 유발
(6) 고비중 콜레스테롤/저비중 콜레스테롤 의 비율을 저하시키고 중성지방이 증가한다.
(7) 음위(陰痿)증 유발
(8) 악몽을 꾼다.
(9) 인슐린 치료중인 당뇨병환자에게서는 저 혈당이 온다.
(3) 알파 베타 차단 제 : Labetalol, Carvediol 등의 약제가 있다.
3. 혈관확장제
혈관확장제는 미세 동맥은 확장시키지만 정맥에는 영향이 적다. 혈관확장의 영향은 뇌와 골격근, 피부에서보다 신장, 간, 관상동맥에서 보다 더 강한 작용을 나타낸다. 충분한 혈압강하를 기대하기 위해서는 하루 3회를 투여해야 한다.
부작용으로 두통, 가슴 울렁거림, 메스꺼움, 식욕상실, 어지러움, 코 막힘, 얼굴 화끈거림, 눈물나기, 부종, 떨림, 근육통 등이 많이 나타나고 드물게는 발열, 두드러기, 다발성 신경 염, 소화기 출혈, 빈혈, 협심증, 심근 경색증 등도 일으킬 수 있다.
* Ca(칼슘)길항제 ;
nifedipine(Adalat) diltizem(herben) verapamil(isoptin)
칼슘길항제는 관동맥질환에 가장 흔히 사용되고 있는 약제로서 특히 베타수용체 차단제를 사용할 수 없는 경우나 지질대사 이상이 있는 환자에서 많이 사용되고 있다. 칼슘길항제는 칼슘이온이 세포 내로 이동하는 것을 차단해서 혈관의 평활근을 이완시켜 말초 및 관동맥 혈관이 확장되어 산소공급을 증가시키고 또한 심근의 산소 요구도 감소시키는 작용을 가지고 있다. 최근에는 칼슘길항제가 동맥경화증의 진행을 억제하거나 예방할 수 있다는 연구 보고가 있다.
칼슘 길항제가 처음 개발되었을 때 혈관 확장 작용이 강하고 신속해서 반사적으로 빈맥을 초래하여 관동맥질환에서는 사용하지 않는 것이 좋다는 보고도 있었으나 최근에는 작용시간이 길고 완만해서 특히 3세대 칼슘길항제는 이와 같은 부작용이 거의 없다고 할 수 있다. 1일 1회 복용으로 24시간 작용하기 때문에 환자들의 순응도가 매우 좋은 편이다.
관동맥질환에 칼슘길항제 중에서 Dihydropyridine계는 후부하를 감소시켜 심근 산소 요구량을 감소시키고 혈관 확장작용으로 관동맥에 산소 공급을 증가시켜 주는 작용을 가지고 있어 흔히 사용되며 특히 관동맥 연축이 있을 경우 매우 효과적이다. 따라서 베타수용체 차단제나 질산염제제와 같이 가장 많이 사용되고 있는 약제 중의 하나이다.
심근(心筋)수축 억제 작용은 칼슘 이온이 심근 흥분 및 수축과 관련되는 것을 저해하기 때문에 칼슘 길항 제의 개념이 도입되었다. 골격근뿐만 아니라 평활 근에서도 수축 단백의 활성화에는 세포 내 칼슘의 증가가 필수적이다.
그러나 골격근은 세포내의 칼슘 이온 저장량이 많기 때문에 그 수축이 세포 밖의 칼슘 이온이 세포 안으로 흘러 들어오는 것에 의존하지 않으나 평활근 수축력은 세포 내의 근소포 체에서 유리되는 칼슘 이온 외에 세포 밖에서 세포 안으로 흘러 들어오는 칼슘 이온 량에 의존하고 있다.
칼슘 길항제는 탈 분극에 의한 칼슘 이온 유입을 현저히 억제하며 접수 체 작용에 의한 칼슘 이온 유입에 대하여서도 장기의 종류나 약물에 의하여 정도는 다르지만 억제작용을 발휘한다. 칼슘 길항제는 관상동맥확장제로 쓰이고 심장전도 기능을 억제하는 작용이 있다.
또한 칼슘 길항제는 신장 혈류량과 소변에서 Na배설을 증가시킨다. 소변에 Na배설 증가 기전은 정확하지 않지만 이 사실은 혈압 강하제로서 좋은 점이라 할 수 있다.
칼슘 길항제는 다음과 같은 경우에 선택해서 사용한다.
(1) 이뇨제와 베타차단제 등 교감신경 억제제를 병용해도 충분한 강압 효과가 없는 경우 즉 계단적 치료법의 제 3단계에 적용된다.
(2) 협심증 특히 안정형 협심증(이형협심증)이 있는 고혈압 환자에게 우선 사용해야 할 약이다.
(3) 고혈압성 긴급증에 사용한다.
(4) 이뇨제 베타차단제 등이 알레르기가 있어서 쓸 수 없을 때는 칼슘 길항제를 우선 선택할 수 있다.
(5) 니카르디핀은 강한 뇌혈관 확장 기능이 있어 뇌동맥경화증, 혹은 뇌졸중 후유증을 동반한 고혈압 환자의 치료에 적합하다.
4. 안기오텐신(ACE) 차단제
Enalapril(renitec), captopril(capril, capoten)의 작용기전은 angiotensin ll의생산을 감소시키고 aldosterone의 분비를 감소시키며 혈관확장제인 bladykinin을 증가시키고 또한 특이적으로 신혈관을 확장시켜 Na배설을 촉진하게 된다.
ACE차단제의 혈압 강하 효과는 이뇨제와 병합 사용시 더 증폭될 수 있으므로 이미 이뇨제를 사용하고 있던 환자에서 ACE차단제를 추가할 경우 급속한 혈압강하가 일어날 수 있기 때문에 ACE차단제를 추가하기 2-3일전에 이뇨제를 잠시 중단하는 것이 좋다.
또한 고 칼륨혈증을 조장할 수 있기 때문에 일반적으로 K보존성 이뇨제와의 병용은 피해야 한다.
부작용은 대개 경미한 편이나 저혈압으로 인한 신 장애가 올 수 있고 천식과 무관하게 마른기침이 날 수 있고 면역 억제에 의하여 과립구 감소증, 피부발진 및 혈관부종이 생길 수 있으며 환자의 1%에서는 단백뇨가 발생할 수 있다.
5. 안기오텐진 1 변환효소(ACE) 저해제
신장의 방 토리체 장치에서 생산되고 분비되는 레닌은 혈장중의 기질과 반응해서 10개의 아미노산으로 형성된 안기오텐진l을 만든다.
안기오텐진1은 변환효소( ACE ; angiotensin converting enzym)에 의하여 말단의 히스티진과 로이신 두 개의 아미노산이 떨어져서 8개의 아미노산으로 된 안기오텐신 ll 로 변한다.
안기오텐신 l 은 생리작용이 없으나 안기오텐신 ll 은 혈관 수축작용, 신상선피질에서 알도스테론 생산 및 분비 촉진작용 그리고 세뇨관에 직접 작용하여 Na 재흡수를 촉진하는 작용이 있다. 이런 작용으로 혈압을 높인다.
혈압상승과 혈중 안기오텐신 ll 농도 상승은 레닌 분비를 억제한다. 그러므로 레닌분비와 혈압 및 혈중 안기오텐신 ll 농도 사이에는 일종의 되 돌이 기전(feedback) 이 있다.
6. 혈압강하제(血壓降下劑) 투약의 문제점과 부작용
최근 정상혈압의 상한 치가 140/90, 130/85에서 다시 120/80mmHg 까지 내려오고 있으며 고혈압의 하한 치는 160/95 에서 140/90 내지 이보다 더 내려가고 있는 경향이 있다. 이에 따라 강압제의 투약개시 시기도 빨라지고 있는 경향에 있으며 심지어는 정상혈압이라도 혈압강하 제를 복용하는 것이 심혈관 합병증 및 사망률을 줄이는 것으로 알려져 있다.
고혈압의 위험인자, 합병증, 동반질환 등에 따라 다르지만 체중감량, 감염, 금주, 금연, 운동 등 생활요법을 6-12 또는 3-6개월 간 시행한 후 정상 혈압에 도달하지 못할 경우 강압 제 투약을 과감하게 시작하도록 권장하고 있다.
혈압강하 제를 선택함에 있어서 미국합동위원회의 진료지침은 이뇨제와 베타차단제를 일차 약으로 고집하고 있는데 반하여 유럽이 주축인 국제고혈압학회에서는 6종의 혈압강하 제 모두 일차 약으로 사용할 수 있다고 권고하고 있다. 이는 미국의 의료정책 측면에서 값싼 약품을 우선 쓰도록 한 정책이 반영되었을 가능성이 있고 유럽에서 ACE(안지오텐신 전환효소) 억제제나 ARB(안지오텐신 ll 수용체 차단제) 등을 1차 약으로 투약할 수 있다고 강조하는 것은 이들을 개발한 제약회사들의 입김을 부정할 수 없다.
일본에서는 자체 개발한 칼슘 길항 제를 80% 이상 다 빈도로 사용하고 있으며 이에 미국은 단시간작용 칼슘 길항 제와 장시간작용 칼슘 길항 제 모두를 걸고넘어지는 상황이 벌어지고 있다.
24시간 활동혈압 측정법이 시행된 이후 혈압이 하루에도 수시로 변동이 일어나고 있음이 입증되었다. 환자에 따라 야간 저하형과 지속 또는 상승형, 조조 고혈압 등의 여러 유형이 있으며 이들이 합병증과 예후에 관련되고 있다.
강압제의 강압효과는 최소한 50%이상, 바람직하기는 70%이상이 되어야 한다는 FDA(미국식품의약청)의 규정에 따라 복약(服藥) 순응도가 높은 1일1회 복용하는 강압제 중에서도 우열을 따지게 되고 반감기가 길고 장시간 지속되는 약(예로 노바스크는 36시간 지속)을 선호하게 되며 한 걸음 더 나아가 시간 약리학에 의하여 혈압강하 제를 아침식사와 상관없이 신체활동 개시전인 기상직후 복약토록 하는 추세이나 조조 고혈압을 막을 수 있는 약효발현 지연형제제(예로 베라파밀)등 저녁에 투약하는 제제(製劑)들이 긍정적인 평가를 받고 있다.
흔히 비뇨기과에서 양성 전입선비대가 있는 고령자에게 알파차단제를 주로 저녁 취침 전에 투여하는데 고령자의 기립성 저혈압을 피할 수 있으나 약효발효정점과 일중변동의 저점(통상 새벽 2-4시)이 겹치는 경우 저혈압으로 허혈성 뇌순환 장애를 일으킬 가능성도 있어 최근에는 이를 방지하기 위하여 지속형 알파차단제(예로 카두라)가 출시되고 있다.
이뇨제나 베타차단제의 대사장애, 부작용은 유명하여 당뇨병, 통풍, 고지혈증을 동반한 고혈압 환자에서의 적응증에서 제외되고 있으나 그 후 개발된 인디파마이드, 칼슘보존이뇨제, 루우푸이뇨제 등은 필요할 때에는 사용할 수 있으며 내인성 교감신경 자극작용을 가진 베타차단제(예로 라베타롤, 디라트랜드)나 칼슘길항작용이 같이 있다는 칼반 등은 말초동맥 수축이나 기관지 수축작용이 적은 것으로 알려져 있다.
단시간작용 칼슘길항제 (예로 아달라트)가 고혈압환자의 관상동맥질환 발증에 나쁜 영향을 준다는 미국측의 주장으로 사용이 주춤거리고 있는 사이에 유럽에서는 장시간 작용형 칼슘길항제(예로 니트렌디핀)는 고령자고혈압에 유효하다는 결과로 맞서고 있다. 그러나 가장 사용빈도가 높은 일본에서는 아직도 독자적인 근거를 자신 있게 제시하지 못하고 있다.
삶의 질 향상을 외치며 각광을 받고 출발하였던 ACE억제제도 환자의 15-30%에서 마른기침이 나타나 주저앉은 듯 하였으나 대체 약으로 제한적으로 추천된 ARB가 종주국인 유럽에서 막강한 자금과 연구진으로 ACE억제제의 자리를 넘보자 오랜 사용경험을 바탕으로 강압작용뿐만 아니라 심장, 신장, 뇌, 등의 장기 보호 작용이 있어 강압치료의 궁극 목적인 심혈관 합병증에 의한 사망률 및 발병률을 저하시킨다는 연구 성적을 가지고 ARB의 추격을 따돌리고 있다.
ACE억제제나 ARB 등은 값이 비싼 반면 강압작용은 약한데다가 더욱 낮아진 강압목표 때문에 30%에도 못 미치는 정상화 율을 제고하기 위하여 비싼 신약들의 용량을 높이기보다는 정통적인 이뇨제나 베타차단제 그리고 알파차단제 등 값싼 제제들을 적절히 병용함으로써 용량도 줄이고 비용도 절감하는 일석삼조(一石三鳥)의 효과를 겨냥한 몸부림이라 하겠다.
한 걸음 더 나아가 고혈압의 절대 다수인 본태성 고혈압의 단일 원인이 규명되지 못하고 다인자 모자이크 설이 설득력을 얻고 있는 차제에 차라리 현존 6종의 강압제 칵테일 또는 산탄총 식에 이은 점감식 접근방식이 예전의 계단식 상향 치료방식보다 낫다고 주장하는 학자도 있다.
종전의 강압목표는 140/90 미만을 청장년은 130/85, 당뇨병환자는 130/80, 신장질환 환자는 120/75로 급속히 하향 조정되고 있으며 고령자 고혈압에서도 160/90이나 최종적으로는 140/90mmHg 미만을 추천하고 있는데 이 경향은 앞으로도 더욱 낮아질 가능성이 있다.
환자들에게 평생 먹어야한다는 고정관념에서 투약 중 6개월 이상 정상혈압을 유지할 경우 감약(減藥) 해보고 1년 이상 유지될 때는 휴약을 할 수도 있는 경우가 10%는 된다는 희망적인 메시지를 주고 있는 연구들도 있다. 단 휴, 감약 시기는 계절변화가 있는 지역에서는 봄에서 여름으로 가는 시기가 적절하며 휴, 감약 후에는 더욱 자주 사후관찰을 통하여 재상승하는 경우에는 즉각 재 투약을 할 필요가 있음을 강조해야 한다.
고령자 고혈압 환자에게는 장시간 작용형 칼슘 길항제 ,ACE억제제, 저용량이뇨제를 선택하도록 해야 한다. 임신고혈압 환자는 170/110 이상일 때에 투약하며 전통적인 메칠도파와 하이드라진을 사용하나 ACE억제제, 이뇨제를 제외한 모든 종류의 혈압 강하제를 선별 사용할 수 있다.
당뇨병을 동반한 고혈압 환자에게는 소량의 이뇨제와 베타차단제도 추가 병용이 가능하며 신병증이 동반된 경우 강압목표는 120/75까지 내려간다. 뇌혈관 질환 허혈성 뇌경색 급성기에는 200/120까지는 강압하지 않는다. 심장질환 환자는 심부전에 ACE억제제는 필수이며 베타차단제도 조심스럽게 병용한다. 신장질환에 단백뇨 동반 시에는 ACE억제제가 우선이며 크레아티닌 2.0mg이상일 때 루우푸 이뇨제를 사용할 수 있다.
7. 고혈압의 비 약물요법
< 식이요법 >
고혈압의 식이요법은 평생 동안 시행해야 하므로 금기하는 식품이 많으면 오히려 일부 영양소가 결핍되어 건강에 악영향을 미칠 수 있기 때문에 계속할 수가 없다. 그러므로 다음과 같은 원칙을 세우고 식이요법을 시행하는 것이 좋다.
(1) 비만인 체질은 표준체중이 될 수 있도록 1개월에 1Kg 감소를 목표로 감량해야 한다.
(2) 소금을 최대한 적게 섭취하도록 해야 한다.
(3) 동물성 기름 특히 콜레스테롤이 많은 음식을 피해야 한다.
(4) 식이요법은 환자에 따라서 다르게 조절해야 한다.
(5) 담배와 술을 끊도록 해야 한다.
< 체중감량 >
고혈압 치료의 비 약물요법 중 가장 확실한 것은 체중감량(體重減量)이다. 모든 비만 고혈압 환자들은 체중감량을 우선 실시해야 한다. 단순비만의 원인은 거의 모두가 과식(過食)이라고 말할 수 있다. 그러므로 비만의 해결은 과식을 억제하는 것이 기본원칙이다.
체중 1Kg을 줄이려면 지방조직의 수분함량을 20%라고 할 때 7,200Kcal를 소모해야 한다. 매주 500g 월2Kg을 감량하려면 하루 500Kcal를 적게 먹어야 한다. 일반적으로 체중조절을 위해서 감식요법을 시행하려면 하루 총 음식 섭취량을 남자는 1,500Kcal 여자는 1,200Kcal로부터 시작하는 것이 좋다. 또 다른 방법은 섭취량을 조금 늘리고 그 대신 운동량을 더 늘리는 방법도 있다.
식사의 영양소 구성은 당질 65%, 단백질 15%, 지방질 20%가 바람직하고 향신료는 식욕을 돋우기 때문에 쓰지 않는 것이 좋다.
< 알콜제한 >
과다한 음주 자에게 고혈압의 위험이 증대하는 것은 분명하다. 금주가 상책이지만 부득이한 경우에는 천천히 그리고 요령 것 적게 마시되 안색이 변하거나 가슴이 뛰고 숨이 차면 심장에 무리가 된다는 징조이므로 중단하는 것이 좋고 집에서 약간의 반주로 하는 것은 무방하다.
< 소금제한 >
전 세계적으로 소금을 먹지 않는 지역 주민들을 대상으로 조사해 본 결과 성인이 되어도 고혈압 환자가 한사람도 없었다. 솔로몬 섬이나 쿠크 섬에서는 부락에 따라 소금의 섭취량이 차이가 있는데 소금을 많이 섭취하는 부락일수록 고혈압 환자가 많고 소금을 적게 섭취하는 부락일수록 고혈압 환자가 없음이 조사 결과 나왔다.
조사결과를 보면 하루 소금 섭취량이 2gm이하일 때는 고혈압이 거의 발생하지 않고 3-4gm 섭취하면 고혈압 환자가 3% 정도 발생하며 4-15gm 섭취하면 15%, 20gm을 초과하면 30% 고혈압 환자가 발생하였다.
소금을 많이 섭취하면 혈압이 상승하는 이유는 고혈압의 유전인자가 있는 사람은 신장에서 Na(나트륨)의 처리기능이 떨어져 제대로 배설하지 못하기 때문이다. 신장의 배설기능이 떨어지는 이유는 신장수질(유두부)의 혈액순환의 감소, Na이뇨(利尿) 호르몬의 부족, 아직 규명되지 않은 이뇨 호르몬이 있는 것으로 짐작하고 있다.
Na이 저류(貯溜)되면 세포 외액(外液)량이 많아지므로 세포외액 량을 일정하게 유지하려는 항상성 때문에 혈압을 높여서 신장으로부터 Na과 물의 배설량을 높인다. 이밖에 교감신경의 관계, 또 혈관을 수축시키는 체액성 인자가 많아지는 것과 혈관 벽의 Na,, 물 등 전해질의 증가, 안기오텐진2, 카테콜아민 등 혈압을 높이는 물질에 대한 혈관 반응성의 증가 등을 고혈압을 높이는 요인으로 추측된다.
이상과 같이 소금에 대한 혈압 반응이 민감한 사람과 민감하지 않은 사람이 있다. 하루 소금 섭취량을 2gm이하로 제한하고 이를 보충하는 다른 인자를 찾아야 한다.
소금에 의한 혈압 상승은 식사 중에 K(칼륨)을 첨가하면 일정한 정도 억제된다는 사실이 알려졌다. K는 인체 내에서 Na와 상호 길항 작용하는 관계에 있다. Na는 세포 외 액의 주된 이온이고 K는 세포 내 액의 주된 이온이다. K 과 Na의 비율에서 K의 비율이 다소 높은 것이 고혈압을 억제하는 데에 도움이 되며 그러나 K을 지나치게 과다 섭취하는 것은 오히려 고 칼륨 혈 증으로 또 다른 질병을 유발할 수도 있다.
어느 학자의 조사연구에 의하면 K의 섭취량이 많으면 Na의 섭취량에 변화가 없이도 고혈압의 발생빈도가 감소되며 K에는 고혈압을 억제하는 효과가 있는 것으로 조사됐다. K이 혈압상승을 억제하는 기전으로서 K에 의한 Na의 배설 촉진작용, 교환 가능한 Na의 증가 예방, 안기오텐진에 대한 혈관 반응성의 억제 등을 생각할 수 있으나 아직 확실하지는 않다.
체내에 소금의 양을 줄이기 위한 방법으로 운동과 사우나, 한증막 등을 통하여 매일 일정량의 땀을 내는 방법도 좋은 방법이다.
8. 고혈압병의 운동요법
운동은 고혈압 환자에게 무조건 좋은 것이 아니다. 다른 질병을 소유하고 있는 고혈압환자는 운동을 삼가야 한다. 장거리 달리기를 할 경우에 혈압이 떨어진다는 보고가 있는가 하면 장거리 달리기를 한 고혈압 환자에게 혈압이 오히려 상승한다는 보고도 있다.
(1) 운동을 절대 금해야 할 경우
울혈성 심부전, 심근경색, 협심증, 해리성동맥류, 심박조율이상 (심실빈박 등) 중증대동맥판 협착증, 전색증, 혈전성 정맥염, 급성 감염증,
(2) 운동을 상대적으로 금해야 할 경우
치료하지 않은 혹은 빈도가 높은 상실성 조율 이상,
반복성 혹은 빈발성 심실성 기외수축
치료하지 않은 대사성 질병( 당뇨병, 갑상선 기능 항진증, 점액수종 등 )
현저한 심실비대,
(3) 특별히 운동에 주의가 필요한 경우
전도장애 ( 완전 방실 차단, 조각차단 )
치료중의 조율 이상
전해질 이상
협심증 및 관 부전의 징후
디기탈리스, 베타 차단제 등의 약을 사용 중인 환자.
현저한 비만증,
제3도 망막 증 등의 중증 고혈압 환자
중증빈혈
간, 신장 기타 대사부전
명백한 정신장애 환자
신경통, 골격근 및 관절병 환자
9. 고혈압병의 정신신경 관리
고혈압 환자에게 여러 가지 정신적인 충격으로 혈압을 상승시키는 중요한 요인이 되고 있다. 따라서 신경이 예민한 고혈압 환자는 항상 마음을 너그럽게 하고 감정을 조절해야 한다. 인간의 정신신경에는 희, 노, 우, 사, 비, 공, 경의 7가지 감정이 있는데 이는 기쁨, 화냄, 근심, 생각, 슬픔, 두려움, 놀램으로 고혈압 환자는 이들의 감정을 너무 격하게 표출하지 말아야 한다. 신경이 예민한 환자는 신경 안정제를 수시로 복용해서 혈압이 상승하지 않도록 해야 한다.
10. 혈압과 중풍
고혈압은 뇌혈관에 여러 형태로 질병을 유발시킨다. 혈압이 극도로 높아지면 망막 세 동맥에 긴장이 생기며 두통, 혼수, 경련 등을 유발시키고 뇌혈관이 긴장된 결과 뇌 허혈이 발생하여 뇌부종을 일으킨다. 만성적인 고혈압은 뇌동맥의 반복적인 긴장으로 뇌 발작을 일으킨다. 그러나 고혈압성 뇌증의 발작은 평소에 혈압이 높던 환자로서 혈압이 현저히 높아질 때 생기는 것이 많고 혈압이 갑자기 오를 때는 뇌의 세동맥은 그 긴장이 극도로 되거나 혹은 혈압 항진에 저항할 수 없으면 고혈압성 뇌증이 발생한다. 흔히 고혈압으로 인하여 뇌 실질 내 출혈, 지주막하 출혈과 일과성 뇌 허혈 발작, 출혈성 뇌졸중 등의 중풍을 일으킨다.
저혈압에는 전신성 저혈압과 중증 기립성 저혈압이 있는데 전신성 저혈압은 뇌조직에 혈액의 공급이 부족하여 중풍을 일으키고 중증 기립성 저혈압은 순간적으로 뇌혈류 장애를 일으켜 중풍을 일으킨다.
