코로나19 생활지원비 신청서 양식

<div class="table-wrap"><table data-ke-type="table" data-ke-align="alignLeft" style="width: 100%;" border="1"><tbody><tr><td colspan="19">생활지원비 신청서</td></tr><tr><td colspan="19">※ 색상이 어두운 칸에는 신청인이 적지 않고 [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.</td></tr><tr><td>접수번호</td><td colspan="5"> </td><td colspan="2">접수일</td><td colspan="4"> </td><td colspan="2">처리기간</td><td colspan="5">30일</td></tr><tr><td colspan="19"> </td></tr><tr><td colspan="2" rowspan="3">신청인 (확진자 또는 격리자)</td><td colspan="10">성명</td><td colspan="7">주민등록번호</td></tr><tr><td colspan="10">주소</td><td colspan="7">전화번호</td></tr><tr><td colspan="17">입원․격리장소 ☐ 입원 ( 병원) ☐ 생치 ( 생활치료센터) ☐ 자가 (☐ 재택환자( 명) ☐ 동거인 격리자( 명) ☐ 기타( 명)</td></tr><tr><td colspan="19"> </td></tr><tr><td colspan="2" rowspan="6">입원ㆍ 격리자</td><td>성명</td><td colspan="2">신청인과의 관계</td><td colspan="2">주민등록 번호</td><td colspan="2">전화번호</td><td colspan="2">입원․격리 통지기간</td><td colspan="5">격리구분</td><td colspan="3">지원제외대상 여부</td></tr><tr><td> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="5">☐입원 ☐생치 ☐자가</td><td colspan="3">☐해당 ☐미해당</td></tr><tr><td> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="5">☐입원 ☐생치 ☐자가</td><td colspan="3">☐해당 ☐미해당</td></tr><tr><td> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="5">☐입원 ☐생치 ☐자가</td><td colspan="3">☐해당 ☐미해당</td></tr><tr><td> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="5">☐입원 ☐생치 ☐자가</td><td colspan="3">☐해당 ☐미해당</td></tr><tr><td> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="2"> </td><td colspan="5">☐입원 ☐생치 ☐자가</td><td colspan="3">☐해당 ☐미해당</td></tr><tr><td colspan="19"> </td></tr><tr><td colspan="2">참고</td><td colspan="17">※ 생활지원비 지원 제외대상 ①「감염병예방법」제41조의2에 따른 유급휴가를 받은 입원․격리자 ② 해외입국 격리자 ③ 격리수칙 또는 방역수칙 위반자 ④ 입원･격리자 본인이 국가･지자체 등의 재정지원을 받는 아래 기관의 종사자인 경우 - ｢부패방지권익위법｣제2조제1호 가～다, 마목에 해당하는 공공기관 * 다만, 제1호 단서규정에도 불구하고 마목의 국가나 지자체로부터 출연금 또는 보조금을 받는 사립학교 및「사립학교법」에 따른 학교 법인은 지원제외 대상에 포함함 - ｢공공기관운영에 관한 법률｣ 제4조제1항에 따라 기재부가 지정한 공공기관 ☞ ④번 기관 소속 비정규직 근로자 등으로서 「감염병예방법」제41조의2에 따른 유급휴가(격리를 위한 공가를 포함)를 제공받지 못한 경우 소속기관이 확인한 ‘유급휴가 미제공 확인서’를 제출 시 예외적 지원</td></tr><tr><td colspan="2" rowspan="2">입금 계좌</td><td colspan="2">예금주</td><td colspan="6"> </td><td colspan="2">금융회사명</td><td colspan="7"> </td></tr><tr><td colspan="2">계좌번호(신청인명의)</td><td colspan="15"> </td></tr><tr><td colspan="19"> </td></tr><tr><td colspan="2">신청인 제출서류</td><td colspan="13">1. 본인 또는 대리인임을 확인할 수 있는 서류(대리신청시 위임장 및 신청인, 대리인 신분증 지참) 2. 가구원 수를 확인할 수 있는 서류(행정정보 공동이용 동의 시 생략 가능) 3. 예외 신청사유 증빙서류</td><td colspan="4">수수료 없음</td></tr><tr><td colspan="19"> </td></tr><tr><td colspan="17">유급휴가 미사용 확인서</td><td colspan="2">확인 (∨체크)</td></tr><tr><td colspan="17">본인은 생활지원비 신청과 관련하여 가구 내 격리자가「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제41조의2에 따른 유급휴가를 사업주로부터 받지 않았음을 확인하였고 향후에도 사업주가 유급휴가비용을 지급 받을 수 없음을 확인하였습니다.</td><td colspan="2">[ ]</td></tr><tr><td colspan="17">행정정보 공동이용 동의서</td><td colspan="2">확인 (∨체크)</td></tr><tr><td colspan="17">본인(가구원 포함)은 해당 업무 처리와 관련하여 업무담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 아래와 같은 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.  건강보험자격득실확인서 주민등록표 등·초본 * 업무담당자의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.</td><td colspan="2">[ ]</td></tr><tr><td colspan="17">개인정보 수집 및 제3자 제공 동의서</td><td colspan="2">확인 (∨체크)</td></tr><tr><td colspan="17">본인(가구원 포함)은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제70조의4에 의한 생활지원비의 신청 적격 확인을 위하여같은 법 시행령 제32조의3에 따라 개인정보(성명, 주민번호, 주소)의 수집·활용 및 제3자의 기관(사회보장정보원, 국민연금공단)에 제공하는 것에 동의합니다. * 코로나19 감염병예방법에 따른 업무 종료시 제공 받은 개인정보 폐기</td><td colspan="2">[ ]</td></tr><tr><td colspan="19"> </td></tr><tr><td colspan="19">「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제70조의4 및 같은 법 시행령 제28조의5에 따라 위와 같이 신청합니다.</td></tr><tr><td colspan="19">년월일장</td></tr><tr><td colspan="6"> </td><td colspan="6">신청인(대리신청인) 성명:</td><td> </td><td colspan="6">(서명 또는 인)</td></tr><tr><td colspan="18">시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장</td><td>귀하</td></tr><tr><td colspan="19"> </td></tr><tr><td colspan="19">210mm×297mm, 일반용지(60g/㎡, 재활용품)</td></tr></tbody></table></div> <div class="table-wrap"><table data-ke-type="table" data-ke-align="alignLeft" style="width: 100%;" border="1"><tbody><tr><td colspan="6">[서식 제2호]</td></tr><tr><td colspan="6">위 임 장</td></tr><tr><td rowspan="2">위 임 자 (확진자 또는 격리자)</td><td>성명</td><td colspan="2"> </td><td>생년월일</td><td> </td></tr><tr><td>주소</td><td colspan="2"> </td><td>전화번호</td><td> </td></tr><tr><td>위 임 명</td><td colspan="5">입원․격리자 생활지원비 신청의 건</td></tr><tr><td rowspan="3">위임 받은 자</td><td>성명</td><td colspan="2"> </td><td>생년월일</td><td> </td></tr><tr><td>주소</td><td colspan="2"> </td><td>전화번호</td><td> </td></tr><tr><td colspan="2">위임자와의 관계</td><td colspan="3"> </td></tr><tr><td colspan="6">상기 본인은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제70조의4에 따른 생활지원비 신청에 관한 권한과 의무를 위임 받은 자에게 위임합니다. 년 월 일 </td></tr><tr><td colspan="6">210mm×297mm, 일반용지(60g/㎡, 재활용품)</td></tr></tbody></table></div>