연부조직(근육, 근막)으로 인한 질환 해법

아래의 설명에 대한 이해와 스킬의 습득은 통증치료관점에서 명의가 될 수 있는 길이다. 의료인으로 살면서 지독하게 답을 찾고 싶었던 개념이었고, 시행해보면 놀라운 효과가 나오는 개념이었다.   아직 완전하게 정리된 개념은 아니지만 이제 연부조직의 "플레인"은 만든거 같다.   panic bird.........    개념. 1) 연부조직(근육, 근막)의 문제는 muscle spasm, shortening, fibrosis 등 느낌의 조합. 2) 타박상, 강제근육파열 등의 개념은 micro-rupture(macro-rupture), scar, shortening, fibrosis등 느낌의 조합. 3) muscle spasm은 TrP를 포함한 근육의 급성 긴장, 염증 등 느낌의 조합 4) 근막은 근육을 둘러싸고 있는 큰 보자기로 위의 문제가 발생하여 함께 유착(adhesion)되면서 문제를 일으키고     근막경선 이론에 의하면 유착과 shortening에 어떤 패턴이 있다고 함 5) shortening은 자세유지근(지근, 적근)이 짧아져서 상부교차증후군, 하부교차증후군, nerve entrapment를 초래함 6) fibrosis는 근육이 만성적인 통증과 염증으로 짧아지고, 근막과 함께 유착되고, 굳어지는 느낌의 조합. 지독한 만성통증의 원인 7) scar는 열상 등에서 일부 존재 8) 통증, disuse, 근육파열 등의 결과로 인한 결합조직의 약화   이러한 근육과 근막 문제는 국소적인 통증, 연관통(TrP), nerve entrapment를 초래하면서 신경의 길을 따라서 통증, 부정렬(상-하부교차증후군, 회전성부정렬 등)을 초래함   이러한 문제의 해결 방법론 1) 아이스팩(얼음 신전법) - 급성 muscle spasm, TrP, micro-rupture에 사용 - shortening, fibrosis, 근막의 유착 등의 만성통증시에는 exercise로 유착을 떼어내면서 염증이 발생했을때 사용 - scar, 유착 등에서 cross-friction massage후 사용 - 만성통증이라도 심한 통증이 있을때는 통증역치를 낮추기 위해서 사용가능 - 주의사항 : 거의 없으나 감각이 떨어진 사람에게 얼음을 계속대면 동상가능성   2) 핫팩 - muscle shortening, fibrosis, 근막유착 등에 일시적으로 사용 - 주의사항 : exercise, overuse, cross-friction, joint mobilization 등으로 염증을 유발했을때 무심코 사용하는 핫팩은 염증을 조장하고 악화시키면서 통증을 만성화시고, 관절을 망가뜨리는 요인이 됨   3) 강제 스트레칭 - 짧아지려는 속성을 가진 자세유지근의 muscle shortening에 사용 - 강제스트레칭에서 중요한 몇가지 개념 - 20~30초 이상 강제신장 유지 - 주의사항 : 관절의 stability를 해치지 않으면서 필요한 근육만 정확히 잡아서 스트레칭해야 함   4) 허혈성 압박, 마사지, functional massage, 촉진(palpation), 근막이완(롤핑) - muscle spasm, TrP, muscle shortening, fibrosis, 근막유착 등에 사용 - 근육의 촉진, TrP의 촉진 등의 skill이 필요함 - 주의사항 : 없음   5) 근에너지기법(Hold-Relax, PIR, RI 기법) - muscle spasm, TrP, muscle shortening, fibrosis, 근막유착 등에 사용 - 근육이 힘쓰는 방향, 근육의 기시와 종지를 정확히 알아야 함 - 주의사항 : 책 참조(급성통증에 과도한 힘을 주지마라, 서서히 힘을 늘렸다가 서서히 힘을 빼라 등)   6) PNF(proprioceptive neuromuscular facilitation) - muscle spasm, TrP, muscle shortening, fibrosis, 근막유착, 결합조직의 약화 등에 사용 - 근에너지기법과 많은 부분이 겹치고 움직임(고유수용감각기능회복), 근력강화까지 가능함 - 주의사항 : 책 참조   7) neural stretching(neural mobilization 신경스트레칭, 신경가동) - 디스크~신경, 근육-근육, 신경관 등의 nerve entrapment에 사용 - 주의사항 : 책 참조     8) 명상, 펠덴크라이스, 알렉산더 요법 - 뇌과학을 이용한 근이완 요법 - Anders Jacobsson의 이완요법   9) 침, 봉약침, 부항 - 모든 통증에 침자극은 endogenous morphin, enkephalin, dynorphin을 분비하여 효과적 - 부항은 국소통증을 호소하는 부위는 사혈, 근막경선을 따라서 건부항을 시행 - 봉약침은 따로 설명   10) 기타 - INIT, PRT, 칼텐본 등 다양한 치료적 기법 - 근육생리학을 이용한 근이완 요법   panic bird...   Complementary & alternative medical Review   <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /><o:p></o:p> Acupuncture   <o:p></o:p> 효율성 1997년 여러 전문분야에 걸치 패널들이 모여 침의 효율성에 관한 평가를 하였다. 패널은 구토와 수술 후 치통에는 침이 promising results를 나타내는 반면 back pain을 포함한 다른 상황에서는 결론짓지 못했다. 이 발표 이후 3가지 논문에서 back pain에 침의 효용성을 평가하였다. 14개의 RCT가 이번 리뷰에서 평가되었는데 나머지 11개는 3개 안에 포함되는 내용이었다. 대부분의 실험은 특이사항이 없는 만성 통증에 초점을 맞추고 있었다. 이 실험들은 여러가지 제한점, 작은 샘플 사이즈, 부적합한 침 치료, 높은 탈락률을 보였다.   위 세가지 리뷰에서 침은 다른 여러가지 control intervention에 비해 우수하지만 플라시보 보다 뛰어나다는 근거는 제시하지 못하였고 낮은 수준의 RCT로 구성되어 좀 더 high-quality RCT가 필요하다고 결론 내렸다.   이 세가지 리뷰가 펴블리시 된 후 6개의 RCT논문이 추가로 발표되었다. 가장 큰 규모는 262명의 환자(LBP)를 대상으로 최소 6주동안 치료를 지속하였는데 랜덤하게 침, 마사지, 자가치료 교육을 받았다. 실험의 대부분 환자는 1년이상 통증이 지속됐던 환자였다. 평균 10주간 8회의 치료를 받은 후, 침은 마사지에 비해 덜 효과적이고 자가 치료 교육과 비슷하였다(pain의 감소와 기능의 회복 측면에서).   <o:p></o:p> 안정성 매년 ten of millions의 침 시술이 행해지는데, 지난 20년 동안 단지 50cases만이 부작용으로 보고 되었다. 어지러움 10명, 증상악화 12명, 경혈의 통증 6명, 발침부주의 5명, 간질을 가진 환자의 발작 1명. quarter of a million treatments에서 2cases 기흉, 2cases broken needle. 9300치료에서 소소한 출혈(15%)만 보고되었다.   <o:p></o:p> 비용 단지 한개의 논문에서만 비용 평가를 해 놓았다. 이 논문에서 8번 치료에 바용은 $352였다. 치료 1년 후 f/u에서 그간 사용했던 허리 치료를 위한 비용을 비교한 결과 침치료 군이 self-care educational materials($200)보다 비용 절감의 근거가 없었다.($252)   <o:p></o:p> Therapeutic Massage   <o:p></o:p> 효율성 최근까지도 마사지는 허리 통증 치료에 관삼을 받지 못하였다. 두개의 리뷰논문이 발표되었다. 이 논문 속 마사지는 항상 컨트롤 그룹으로 포함되어 있었다. 어떤 논문은 치료 과정을 상세히 기록하지 않았고, 어떤 것은 표피 마사지만 했으며 너무 짧은(10-15분) 마사지를 하거나 session이 너무 적었다. 향후 높은 질의 RCT가 필요할 것이다.   이 두 리뷰 발표 이후에 세편의 RCT논문이 발표되었다. 1주에서 8개월의 유병기간을 갖는 104명의 LBP환자를 대상으로 comprehensive massage(스트레칭 운동 포함), soft tissue manipulation alone, remedial exercise, sham laser이렇게 랜덤하게 나눴다. 1달동안 6번의 치료를 받았다. 치료 종료 직후와 한달 후 체크하였다. 1,2는 유의하게 통증과 기능개선에 효과가 있었다. 단 1,2간의 차이는 없었다.   안정성 마사지는 심부정맥색전증, 화상, 감염, 습진, 개방창상, 골절, 골다공증에는 금기이다. 골절이나 장기 파손과 같은 심각한 부작용 사례는 거의 없었다. 어떤 환자는 마사지 시 바르는 오일에 알러지가 있기도 한다. 74명의 마사지를 시행한 논문에서 증상의 악화 호은 불편감이 13% 나타났다는 보고는 있다.   비용 위와 같은 논문에서 마사지는 $139로 침치료에 비해 40%나 더 낮았지만 통계적으로 유의하지는 않았다(P=0.15). 초기 치료 비용으로는 마사지 $377, 침 $352, self-care education materials $50이다.   <o:p></o:p> Spinal Manipulation   <o:p></o:p> 효율성 52 RCT 논문을 review하였다. back pain에 효율적이라는 결론을 내리기에는 부적합하다는 결과도 있고, 초기 효과는 moderate evidence가 있다는 결과도 있다.   안정성 진단을 놓쳐 치료 시기가 늦춰지는 경우가 가장 많이 보고 되었다. HIVD환자에게 Cauda equina를 일으킨 경우도 보고 되었다. 그러나 이러한 case는 less than one case per 1 million treatment. 비용 치료 받은 후 2년간 허리 관리를 위해 사용한 비용은 $280으로 비용 절감의 근거는 없었다.   <o:p></o:p> Discussion 전체적으로 보존적이고 전통적인 치료에 관한 RCT는 부족한 점이 많아 결론을 내리기 쉽지 않다. 효과가 있다는 논문은 나오지만 불명확하다. 그러나 침 치료가 마사지 보다 less effective하다는 근거를 3가지 실험 결과가 나타내고 있다. 그리고 위 세 가지 치료의 부작용은 거의 없는 편이다. 비용 절감 면에서도, 치료 후 향후 몇 년간 허리 관리를 위해 사용된 돈을 줄이는 것은 마사지 밖에 없었다.   * short-term (<6weeks) long-term(>3months) * sham or ineffective therapies ; traction, corset, BR, home care, topical gel, no treatment, diathermy, minimal massage * other recommended therapies ; general practitioner care, analgesicd, physical therapy, exercises, back school