교통사고시 실비청구, 자동차상해 보험청구 등에 대하여..

[유병규]

이번에는 교통사고시 실비청구, 자상청구 등에 대해 공유해보겠습니다.

제가 손해사정사가 아님으로 내용상 부족한 점이 있을 수 있으니 참고자료로만 활용하시고, 저의 문제의식을 같이 공유했으면 하는 바램입니다.

자세한 것은 저에게 연락주시면 여러분의 상황에 맞게 분석하고 안내드리도록 하겠습니다

교통사고 치료비에 대해 실비보험 청구 가능할까요?

가능하다면 어떤경우에 가능할까요?

상해입원(교통사고를 포함하죠..)시 실비보험 약관의 회사가 보상하는 사항 규정을 보면 제3조 3항에 ‘피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액의 한도내에서 보상합니다.라고 명시되어 있습니다.

여기서 ‘본인이 실제로 부담한 금액’에 대하여 금융감독권 분쟁조정윈원회에서는 조정번호 제2009-82호에서 ‘실제 비용 지출의 주체를 묻지 않고, 피보험자의 치료에 실제 소요된 비용의 의미로 해석’할 수 있다 하면서 자동차보험에서 부담한 치료비도 ‘피보험자가 부담하는 비용’에 포함된다 할 것임으로’ 실비보험에서도 자동차보험에서 부담한 금액의 40%를 지급하라고 하였습니다.

금융분쟁조정위원회 제2009-82호(자동차보험에서 지급받은 치료비가 ‘피보험자가 부담하는 비용’에 포함되는지 여부)게시.hwp

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이러한 금융감독원의 판단은 2020.09.25. 조정번호 제2020-9호에서도 다시 한번 확인되었고, 보험사로 하여금 자동차사고로 인한 의료비 중 신청인의 과실비율만큼 상계된 의료비의 40%에 해당하는 금액을 지급하라고 하였습니다.

금융분쟁조정위원회 제2020-9호- 자동차보험에서 보상될 경우 실손의료보험에서 보상하는 의료비의 범위.hwp

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심지어 손해보험협회에서는 2021년 12월 20일 ‘소비자가 알면 도움이 되는 “손해보험 소비자상담 주요 사례집” 발간했는데 사례45(123p)를 보면 ’교통사고 합의 후 실손의료보험 보상 여부‘에 대하여 자료를 잘 정리했네요.

들어가서 보세요.

2021 -손해보헙협회-손해보험+소비자+상담+주요+사례집.pdf

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결론은 실비청구가 가능하니 잊지 말고 실비청구 꼭 하라는 것입니다.

이제는 많은 분들이 교통사고 합의 후에 실비청구가 가능하다는 사실을 알고 있고, 고객이 잊지 않고 보험청구하면 보험사는 바로 지급하는 것 같습니다.

보험사에 ‘지급 결의서’와 ‘합의금 상세 내역서’를 발급받아 보험사에 보험금 청구하면 됩니다.

여기서 실비에서 보장하고 있는 ‘본인이 실제로 부담한 금액’은 교통사고시 본인 과실율에 해당하는 금액 입니다.

보험사는 합의금을 지급할 때 과실율을 상계해서 지급하거든요.

하지만 일부 고객분들은 상대방의 보험사에서 치료비를 다 보장해주고 합의금을 지급해주는 것으로 오해를 하는 분도 있어 실비청구는 당연 안되는 줄 알고 있기도 합니다.

합의금에는 치료비, 위자료, 휴업손해, 간병비, 통원비, 기타 비용 등이 계산되는데 이때 나의 과실율이 상계된다는 것이죠.

예를 들어 나의 과실율이 20%이고, 치료비는 상대방 보험사에서 지불보증으로 처리해서 치료받았는데 치료비가 200만원 나왔고, 휴업손해+위자료+통원+향후치료비 등으로 150만원이 산출 됐다면...

병원 치료비는 지불보증했기 때문에 보험사에서 이미 200만원이 지불되었고, 나의 과실율 20%에 해당하는 40만원이 내가 지불해야 할 금액이니...

합의금 150만원에서 나의 과실율 20%에 해당하는 30만원을 공제하고, 다시 치료비로 보험사에서 나의 과실율만큼 초과 지급한 40만원을 공제한 나머지 80만원(=150만-30만-40만)을 지급하게 됩니다.

여기서 합의금 중 치료비와 관련하여...

나의 과실율 20%에 해당하는 40만원이 합의금에서 공제되었으니 실제로 내가 받을 합의금으로 나의 치료비를 낸 것이잖아요?

당연 보험사에서 말하는 ‘본인이 실제로 부담한 금액’에 해당하는 것입니다.

그래서 고객이 실비청구하면 건강보험적용을 하지 않은 것임으로 청구한 금액 40만원의 40% (가입시기에 따라 40~80%까지 받습니다.)인 16만원을 보험금으로 수령하게 됩니다.

그리고 나의 과실율에 따라 공제된 것이 치료비만 공제된 게 아니잖아요?

위자료, 휴업손해 등등 다 공제된 것이잖아요?

그러므로 당연 내가 가입한 자동차보험의 자상/자손으로도 청구하면 내 과실율로 인해 공제된 보상을 자상/자손으로도 보장받게 됩니다.

정리하자면...

만약 자동차사고 발생시 나의 과실율이 있다면 ‘실비 및 자상/자손으로 청구할 것이 있다‘입니다.

얼마가 공제되었는지는 보험사에서 발급해주는 합의금 상세 내역서에 나와있습니다.

여기까지는 다들 공감하는 것일 겁니다.

쌍방이면 다 과실이 있다는 것이고, 그렇다면 실비에서도 상대방 및 나의 자동차보험에서도 보장을 다 받는 것이구나..

그럼, 자동차 사고가 났는데 나의 과실율이 100%인 경우는 어떻게 될까요?

여기서 갈리기 시작합니다.

나의 과실율이 100%인데, 나도 다쳤을 경우 대부분 본인이 가입한 자동차보험의 자상/자손으로 치료비 및 위자료+휴업손실 등을 보장받죠.

이때 나의 보험사에 자상/자손으로 치료비가 나간 것이잖아요?
나의 과실율이 100%이니까요.

그럴 경우 나의 자동차보험 자상/자손으로 지급된 치료비에 대해 실비청구가 가능할까요?

솔직히 말해서 ‘잘 모르겠다’ 입니다.

제 개인적인 생각으로는 당연히 실비청구가 가능한 것 아닌가 생각해봅니다.

하지만 많은 전문가들이 실비청구해도 보장받지 못한다고 하네요.

왜 그러냐고 물으니,

본인 과실율이 100%이면 공제금액이 없음으로 당연 보험 청구할 게 없다는 것입니다.

공제금액이 없으면 실비보험 청구할것이 없다는 논리인 것이죠.

이러한 논리로 적용하다보니 본인 과실율 100%일 때 뿐만 아니라 쌍방일 경우에 상대방이 대인처리를 안해 줄 경우 본인이 가입한 자동차보험이 자상/자손으로 먼저 처리하는 경우에도 똑같이 적용한다고 합니다.

즉, 본인의 자상/자손으로 먼저 처리한 후 나중에 과실율이 정해져서 본인의 보험사에서 상대방 보험사에 치료비를 구상하게 되면, 상대방 보험사에서 나에 대한 치료비 공제금액이 없기 때문에 실비보험 청구해도 보장받을 것이 없다는 것입니다.

인터넷을 이곳저곳 뒤져봐도 쌍방사고이면서 공제금액이 있을 때만 보험청구가 가능하다는 논리입니다.

즉, 나의 과실율이 1% ~ 99% 까지는 실비도 청구하고 자상으로도 청구가 가능한데...

나의 과실율 100%는 안된다니...

0%라면 과실율이 없으니 그렇다고 치더라도...

이게 논리적으로 납득이 안되는 겁니다.

그래서 저는 의하합니다.

그분들의 논리에는 ’공제액(금액)‘이 핵심인 것 같습니다.

내의 과실율 100%라면 상대방 보험사에서 보상을 안하니 공제할 금액이 없고, 그러면 청구할게 없다라는 논리인 것 같습니다.

하지만, 제 개인적인 생각은 ’과실율‘이 핵심이라 생각합니다.

과실율이 있으니 공제금액이 발생하는 것이지 않나요?

과실율로 본다면 당연히 1% ~ 100%까지 과실율에 따른 실비 및 자상 청구가 가능하니까요...

금감원에서의 분쟁조정 결정서에서도 ’본인이 실제로 부담한 비용‘이란 실제 비용지출 주체를 묻지 않고(보험사이든 본인이든) 나의 치료에 실제로 소요된 비용이라고 하고 있습니다.

그렇다면 나의 치료에 실제로 부담한 비용이란 나의 과실율에 따라 상대방 보험사에서 대인으로 처리하고 나중에 공제를 했든, 나의 보험사에서 자상/자손으로 처리했든 ‘나의 과실율이 내가 실제로 부담한 비용’에 해당되는 게 맞지 않을까요?

즉, 공제금을 보상의 기준으로 본다면 그분들의 논리로 맞을 수 있을지는 모르지만, 과실율을 보상의 기준으로 본다면 저의 논리도 고민해봐야 하지 않을까요?

제가 이 부분을 질문하자, 안되는 것을 왜 질문하냐고 따질거면 그것은 저보고 실제로 입증해보라고 하네요.

할말이 없더라구요~ㅠㅠ

내 주변에는 본인 과실율 100%인데 많이 다쳤었거나, 쌍방인데 상대방에서 대인처리 안해줘서 본인 자동차보험으로 자상/자손 처리한 사례가 없다보니 실험(?)할 방법도 없네요...ㅠㅠㅠ

이야기가 길어지지만 좀 더 짚어보면...

그분들의 논리대로 받아드리고, 역으로 생각해보면...

자동차 사고시 치료비를 자동차보험으로 할지, 건강보험으로 할지, 자동차보험과 건강보험 둘다 할지는 선택의 문제 라는 것을 다 아실 겁니다.

그럼, 나의 과실율이 100%인 교통사고 발생시...

자동차보험으로 처리하지 않고, 우선 건강보험으로 먼저 치료를 받고 치료비를 내고 퇴원 후... 그런다음에 실비청구를 하면 가입시기에 따라 치료비의 80% ~100%를 당연 실비보험으로 청구하여 보장 받을 수 있습니다.

그런 다음(실비청구 후) 자동차보험에 있는 자상/자손으로 청구하면 어떻게 될까요?

저는 자동차보험에서도 자상/자손으로 보장을 해줄 것 같은데, 여러분 생각은 어떠세요?

만약 쌍방사고인데 상대방이 대인처리를 안해주면...

그때 나의 자동차보험으로 처리하지 않고, 건강보험으로 나의 치료비를 처리하면 어떻게 될까요?

내 사비로 치료를 마친 후 먼저 나의 실비보험에 보험 청구하면 보장받겠죠?
그런다음 나중에 과실율이 확정되면 그때 상대방 보험사에 치료비 영수증 주면서 치료비 및 합의금 받고, 나의 과실율에 해당하는 만큼 나의 자동차보험에 청구하면 그것도 보장이 되겠죠?

어떻게 생각하시나요?

나의 과실율 100%이든, 쌍방인데 상대방인 대인처리 안해 줄 경우..

건강보험으로 치료받은 후 청구하면 실비 및 자동차보험으로 보장 다 받을 수 있는데, 자동차보험으로 하면 실비보장이 안된다고 한다면 이건 뭔가가 문제가 있어 보이는데 여러분 생각은 어떠신가요?

이렇게 하든 저렇게 하든 다 보장되어야 하는 게 맞지 않나요????

저의 논리는 하나입니다.

자동차 사고시 나의 과실율이 있다면 보험청구할게 있다 입니다.

과실율이 있다면 쌍방일 경우 상대방 보험사에서 의료비 중 공제금액이 당연 있을 것이구요.

나의 과실이 율100%인 경우에는 나의 보험사에서 나의 의료비를 낸 것이 있을 것이구요.

그렇게 ‘본인이 실제로 부담한 의료비’는 실비청구가 가능하다 라고 생각하는 바!!입니다.

금액으로 다시 얘기 하자면...

쌍방사고로 나의 과실율이 20%라고 가정하고,

치료비는 200만원, 위자료 및 휴업손실 등 합산 150만원 일 경우

총금액이 350만원이죠.

상대방 보험사는 나에게 80%에 해당하는 280만원에 대한 배상책임이 있을 것이고, 나의 과실율 20%인 70만원은 내가 부담해야하는데 이에 대한 보장을 위해 자동차보험의 자상을 가입해서 보장을 받죠.

즉, 상대방 보험사는 나에게 피해액의 80%인 280만원에 대한 배상을 대인으로 처리하고

나의 보험사는 나에게 피해액의 20%인 70만원에 대해 자상으로 보장하게 되는 것이죠.

그런데, 현실에서는 이렇게 처리하지 않고 대인으로 상대방 보험사에서 지불보증하고 치료비 200만원을 먼저 내주고 나중에 과실율에 따라 합의금 산출시 상계처리를 하고 있죠.

자동차보험으로 처리할 경우..

상대방 자동차보험사로부터 실제로 받는 최종 합의금은?

위에서도 계산식 있으니 150만원-30만원(20%과실)-40만원(치료비의 20%과실분)=80만원 받는다고 했죠?

그래서, 실비청구하면 40만원의 40%인 16만원과

본인의 자상으로 또 청구하면 30만원+40만원=70만원을 수령하게 됩니다.

2. 자동차보험으로 처리하지 않고 건강보험으로 할 경우에는...

보통 건강보험으로 적용하여 치료받으면 위 치료비의 약20%정도인 40만원이 본인부담하게 될 것입니다.

그럼 상대방 보험사로부터 받는 금액은..

위자료 및 휴업손실 등 합산 150만원-30만원(과실율)=120만원 받게 되죠.

치료비를 상대방 보험사에서 나간 것이 없으니 과실율에 따른 공제금액이 없겠죠?

그럼에도 보험사는 치료비를 배상해야할 책임이 있음으로 영수증을 보험사에 주면, 치료비 40만원 중 80%(상대방 과실율)에 해당하는 32만원도 받겠죠.

그런다음 합의금 상세내역서를 발급받아서..

실비청구하면 본인이 실제로 부담한 금액은 8만원이고 이 금액을 실비청구하고

또한 자상으로도 청구하면 38만원을 받을 수 있을 것 같습니다.

맞나요??

모든 것은 도전을 해봐야 알겠죠?

주장은 주장이고 현실은 현실이니...

상황에 맞게...

교통사고건에 대해 ..

건강보험을 적용하는 것이 좋을지, 자동차보험으로 처리하는게 좋을지 고민이 된다면...

보험청구할때 어떻게 해야할지 고민이 된다면..

연락주세요.

같이 고민해드리겠습니다.

언제나 하는 얘기지만, 보장은 권리입니다.