산재보험제도
1. 산재보험제도의 의의
근로자가 사업장에서 일을 하다가 업무상 부상, 질병, 신체장해 또는 사망한 경우 사업주의 재해보상책임을 국가가 대행하여 이들에게 신속․공정한 보상을 행함으로써 재해를 당한 근로자와 그 가족을 보호하고, 사업주에게는 일시에 소요되는 과중한 보상비용을 다수업체가 공동으로 부담함으로써 정상적인 기업활동을 보장하여 근로자와 사업주를 동시에 보호하는 사회보험이다.
2. 누가 가입하나
산재보험의 가입대상은 상시 5인이상의 근로자를 사용하는 모든 사업, 총공사금액 4천만원이상인 건설공사, 벌목적재량이 800㎥이상인 벌목업, 기간의 정함이 있는 사업 또는 계절사업으로서 연간 연인원 1,350명 이상의 근로자를 사용하는 사업이다. 사업규모에 관계없이 적용제외되는 사업은 금융, 보험업, 국제 및 기타외국기관, 기타공공․사회 및 개인서비스업중 회원단체이다. 산재보험 가입자는 사업주가 되며 가입대상이 되는 날로부터 14일이내에 의무적으로 가입하고 70일이내에 보험료를 자진 납부하여야 한다.
3. 누가 보험금을 탈 수 있나
산재보험법상 업무상 재해라 함은 업무상 사유로 인한 근로자의 부상, 질병, 신체장해 또는 사망을 말한다. 즉, 업무상 재해란 업무상 과로․충격등에 의한 재해와 같이 업무와 발생한 재해간에 상당한 인과관계가 있는 경우를 말한다. 그러나 실질적으로 업무상 재해인지 여부에 대한 판단은 사고발생경위, 작업환경 등 구체적인 사실관계를 기준으로 판단해야 한다. 업무상 재해와 관련된 대법원 판결 몇 가지를 예시하면 다음과 같다. 사업상 판매촉진을 위한 접대행위중 술을 마시다가 사망한 경우 또는 출장중의 사고는 원칙적으로 업무상 재해로 인정된다. 그러나 출장중의 행위가 출장에 통상 수반되는 범위의 행위가 아닌 자의적 행위나 개인적 행위는 업무에 기인한 것이 아니므로 업무상 재해로 인정되지 아니하고 있다. 기존의 질병이 직무상 과로로 악화됐다든지, 새로운 질병이 생겼다든지, 사망에까지 이르게 된 경우에는 업무상 재해로 보상을 받을 수 있다. 따라서 평소 난청이라도 작업환경으로 악화되면 보상받을 수 있고, 평소 혈압이 높았다 하더라도 피로가 겹쳐 사망에 이르면 보상을 받을 수 있다. 또한 사업장 밖에서의 행위라도 직무상의 과로라 할 수 있으면 보상을 받을 수 있는 것이다. 그러나 업무수행중이라 하더라도 근로자의 작업시간, 작업내용, 작업환경, 작업량등에 비추어 업무상 충격에 기인하지 아니한 재해는 업무상 재해라고 볼 수 없어 보상을 받을 수 없다. 참고로 법원에서는 과거에는 인정치 아니하였던 부분에서도 점차 업무상 재해를 인정하고 있음에 유념할 필요가 있다.
4. 어떤 혜택을 받는가
근로자가 사업장에서 일을 하다가 업무상 재해를 당할 경우에 재해근로자에게 다음과 같은 보상을 하여 준다. 요양급여 근로자가 업무상 부상을 당하거나 질병에 걸려 4일 이상의 치료를 받아야 할 경우에는 산재지정 의료기관에서 완치 또는 상병상태가 고정되어 더 이상의 치료효과를 기대할 수 없을 때까지 치료를 하여 준다. 휴업급여 재해근로자가 치료를 받는 동안에 일하지 못한 기간이 4일 이상인 경우에는 매 1일마다 평균임금의 70%에 해당하는 금액을 지급하여 생활의 안정을 기한다. 상병보상연금 재해근로자가 2년 이상 치료를 계속하여도 완치되지 않고 폐질등급이 1~3급에 해당하는 경우에는 그 등급에 따라 휴업급여 대신 평균임금의 90.1%~70.4%에 해당하는 금액을 지급하여 장기환자의 생활안정을 도모한다. 장해급여 장해근로자가 부상 또는 질병이 완치된 후 신체에 장해가 남았을 때에는 그 장해정도에 따라 장해급여를 받게 되는데 지급형태는 장해보상일시금과 장해보상연금으로 나누어지며, 중장해자(1급~3급)는 장해보상연금으로만 지급받을 수 있고 중경장해자(4급~7급)는 본인의 선택에 따라 장해보상일시금 또는 장해보상연금을 지급받을 수 있으며 경장해자(8급~14급)는 장해보상일시금만 받을 수 있다. 그리고 연금으로 지급받는 재해근로자는 그 연금의 최초 1년분에서 2년분까지 선급받을 수 있는데, 중장해자(1급~3급)는 최초의 1년분에서 4년분까지 선급받을 수 있다. 유족급여 근로자가 업무상 사망한 경우에는 유족급여를 받게 되고 지급형태는 유족보상일시금(평균임금의 1,300일분)과 유족보상연금(평균임금의 52%~67%)으로 나누어지며 유족의 선택에 따라 유족보상일시금 또는 유족보상연금을 지급받을 수 있다. 장의비 근로자가 업무상 사망하여 장례를 행한 경우에는 장례를 행한 자에게 그 장례비로 평균임금의 120일분을 지급한다.
5. 보험급여의 청구방법은
보험급여는 수급권자 즉 업무상재해를 입은 근로자 또는 업무상 사망한 근로자의 유족의 청구에 의하여 지급된다. 보험급여의 청구는 보험급여별로 정하여진 청구서에 사업주와 의료기관의 확인을 받아 근로복지공단의 지역본부나 지사에 제출하여야 한다. 이때 사업주는 각종 신청서 또는 청구서에 해당 근로자의 근로계약관계, 고용종속관계, 재해발생상황, 임금관계 등을 확인하여야 하며(사업주는 수급권자의 보험급여청구에 조력하여야 함) 의료기관에서는 상병상태, 요양기간, 장해정도, 사망원인등에 대하여 확인한다. 수급권자의 보험급여의 청구가 있을 때에 근로복지공단은 보험급여의 지급여부, 지급내용등을 청구인에게 결정 통지하며 지급결정일로부터 14일이내에 지급하게 된다. 산재보험법에 의한 보험급여는 요양급여를 제외하고는 재해근로자의 평균임금을 기초로 하여 지급된다.
6. 사업주가 산재보험에 가입하지 아니한 경우
산재보험은 일반보험처럼 사업주가 임의로 가입을 결정하는 것이 아니라 법률이 정하는 일정요건에 해당하면 성립신고와는 관계없이 그 날로부터 보험관계는 산재보험법에 의해 자동적으로 성립된다. 따라서 소속 사업장이 위 법률이 정하는 보험관계 성립요건에 해당하면 보험가입자가 성립신고를 하지 아니하였더라도 근로자는 근로복지공단에서 보상금 전액을 지급받을 수 있다. 한편, 소속사업장이 산재보험법의 적용대상이 되지 않을 경우에는 재해근로자는 근로기준법에 따라 사용자로부터 재해보상을 받을 수 있고, 사용자가 이를 보상치 않으면 지방노동관서(근로감독과)에 그 사실을 신고하여 보상하여 줄 것을 요청할 수 있다. 참고로, 사업주는 자기 사업장이 산재보험관계 성립요건에 해당되면 반드시 그 날로부터 14일이내에 관할 근로복지공단지사 또는 지역본부에 성립신고서를 제출하여야 한다. 만약 성립신고를 하지 않고 있다가 재해가 발생하면 해당 사업주는 재해근로자에게 근로복지공단에서 지급한 보상금의 50%를 급여징수금으로 추가 납부하여야 하는 불이익을 받게 된다.
7. 근로기준법상 재해보상청구권 및 민법상 손해배상청구권과의 관계
산업재해보상보험 당연적용 사업장을 제외한 근로기준법 적용사업장에서 업무상 재해를 입은 근로자는 사업주를 상대로 근로기준법상의 재해보상청구권을 행사할 수 있다. 또한 사업주의 고의 과실이 인정되어 민법상 불법행위로 인한 손해배상청구권이 인정될 경우에는 재해근로자가 비록 산재보험법에 의한 보상을 받을 수 있다 하더라도 위 손해배상청구권을 행사할 수 있다. 다만, 재해근로자가 민사상 손해배상을 청구할 경우에는 사용자측의 고의 과실이 인정되어야 하고, 사고발생에 관하여 근로자 본인의 과실이 있다면 손해배상금액이 과실의 비율에 따라 감축되며, 그리고 사고발생일로부터 3년 내에 청구하여야 하는 점을 유의하여야 한다. 한편, 재해근로자가 현실적으로 민법상 손해배상을 받든지 산재보험법상 보상을 받은 경우 또는 사업주로부터 일부보상을 받은 경우에는 이미 지급받은 부분은 또다시 중복하여 청구할 수 없다. 산재보험금으로 지급받은 금원은 재산상 손해를 배상함에만 충당되므로 위자료는 별도로 청구할 수 있다 할 것이다. 당사자 상호간에 합의한 부분은 원칙적으로 산재보험금을 청구할 수 없다고 할 것이다. 따라서 손해배상청구소송중 법정 화해 부분은 산재보험급여를 청구치 못한다 할 것이다. 산업재해의 경우 상당부분 치료이후에 신체장해의 발생이 예견되는 경우 재해근로자는 향후 산재보험법에 따른 휴업급여 및 장해급여 등을 받기 위해서라도 의료보험처리보다는 산재보험으로 처리하는 것이 좋으며 그렇게 하는 것이 후일 민사소송을 제기하여 손해배상을 청구할 때도 유리하다. 이미 의료보험으로 처리되고 있는 경우라도 산재보험으로 처리할 수 있으며, 기업주가 의료보험처리를 주장하더라도 재해근로자가 직접 근로복지공단에 요양신청서를 제출하거나 노동부 또는 근로복지공단에 그러한 사실을 진정하면 쉽게 해결이 된다.