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종류 | 주요 상표명(일반명) | 주요 대상 |
tricyclic antidepressants | Elavil | 우울증, 특히 내인성 우울 |
Tofranil | ||
Anafranil | ||
second-generation heterocyclics | Desyrel | 주요 우울 |
selective serotonin reuptake inhibitors(SSRIs) | Prozac | 불안 증상을 동반하는 주요 우울 |
Paxil | ||
Zoloft | ||
selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors(SNRIs) | Effexor | 주요 우울,멜랑콜리아, 초조,지체, 불안 증상 |
(milnacipran) | 주요 우울, 특히 심각한 경우 | |
selective norepinephrine reuptake inhibitors(NRIs) |
| 주요 우울 |
dopamin reuptake inhibitors |
| 주요 우울, 양극성 우울 |
serotonin receptor agonists |
| 주요 우울 |
dopamine receptor agonists |
| 주요 우울 |
MAO inhibitors | Nardil | 비전형적 단극성 우울, tricyclic nonrespondents |
Parnate | 멜랑콜리아 없는 주요 우울, tricyclic nonrespondents |
(2) ECT (Electroconvulsive Therapy; 전기충격치료 )
ECT는 두뇌에 약한 전기자극을 주어 신경활동에 간질발작과 유사한 현상을 일으키는 것으로서, 1950년대와 1960년대에 널리 사용되었으나, 기억상실증과 같은 심리적 부작용과 부정맥, 고혈압 등의 신체적 부작용, 그리고 환자들의 두려움 때문에 잘 사용되지 않게 되었다. 그러나 처치의 안전성이 개선됨에 따라 몇 년 전부터 다시 사용되고 있다. 과거와는 달리 불필요한 회기들이 줄어 6회에서 12회 정도로 시행된다.
약물치료의 경우 효과를 보이려면 2-3주 기다려야 하지만 ECT의 처치를 몇 번 받고 나면 2-3일 내로 심한 우울증에서 벗어난다. 때문에 자살의 가능성이 있는 환자들의 경우 약물치료나 심리치료의 효과가 나타나기 전에 응급처방으로 사용될 수 있다. 또한 망상을 수반하는 정신증적 우울증의 경우에 사용될 수 있다. 식사를 거부하여 심각하게 영양이 부족한 경우, 다른 질병이 있어 항우울제의 처방이 금지되는 경우, 항우울제에 반응하지 않는 환자의 경우에도 전기충격치료가 고려될 수 있다.
ECT는 심각한 우울증의 치료에 tricyclic이나 MAOIs와 비슷하거나 우월한 효과가 있다고 한다.
ECT가 기억에 미치는 영향에 대해 살펴본다면, 뇌의 양측에 하는 전기충격치료(bilateral ECT)는 치료이전과 이후의 짧은 기간에 대한 단기기억손상을 가져오나, 수주내로 정상으로 회복된다고 한다. 양측 전기충격치료는 심각한 경우 처치 이전 6개월과 처치 이후 2개월 이상에 해당하는 기억손상을 가져올 수 있다. 양측 전기충격치료는 절차적 기억이나 새로운 정보를 보유하는 능력에 영원히 지장을 주지는 않는다. 우뇌에 하는 전기충격치료(right unilateral ECT)는 양측 전기치료보다 부작용이 적다. 치료직후에 기억손상이 거의 없으며, 부작용이 있더라도 일시적이고 경미하다.
(3) 수면 박탈 (sleep deprivation)
선택적 수면 박탈 : EEG를 통해 수면 상태를 체크하다가 REM수면시 깨우는 것이다. 그 효과는 몇 주 후에 나타나지만 오래 지속되는 것 같다. 수면박탈을 지지하는 증거로는 약물치료가 수면양상에 영향을 준다는 점을 들 수 있다. 약물을 투여하는 경우 우울증 환자의 REM수면을 억압하여 REM수면의 시작을 지연시키고 지속을 감소시킨다. 이러한 사실은 어떤 공통된 생물학적 기제가 REM수면과 정서에 작용하고 있는 것이 아닌가 하는 추측을 낳게 한다. 약물의 효과는 일차적으로 REM 수면을 억제하는 데 있고 기분의 호전은 이러한 억압의 결과가 아닌가 하는 가설이 있다. 또 우울증환자의 직계가족은 우울증이 없어도 전반적으로 짧은 REM수면 잠재기를 가지고 있다(Giles, Roffwarg, Rush, 1987). 이러한 연구결과는 우울증과 수면장애의 관련성에 대해 시사하는 바가 있다.
완전한 수면 박탈 : 선택적인 수면 박탈과는 달리 즉각적인 효과를 가져오지만 그 효과가 오래 지속되지는 않는 것 같다. 완전한 수면 박탈은 양극성 장애환자들에게는 조증삽화를 촉발시킬 수 있다. Wu와 Bunney는 수면과 관련하여 수면동안 우울유발 효과를 갖는 물질이 생성된다는 가설을 주장한다. 이러한 물질이 우울증에 취약한 사람들에게 우울증을 야기한다는 것이다. 이 물질은 뇌에서 생성되며 신경조절자(neuromodulator)로 활동하는 것 같다. 수면 박탈 시에는 이 물질이 천천히 대사되어 비활성화되어 우울증을 억압하는 것이다.
(4) 광선 치료(light therapy)
몇 시간 동안 밝은 빛에 노출시키는 방법으로 주로 계절성 정동장애의 경우에 사용한다. 밝은 빛의 노출은 생물학적 시계의 주기를 동기화시켜 우울증에 영향을 미치는 것 같다. 즉, 계절성 정동장애의 경우에는 밝은 빛이 생물학적 시계의 주기를 재설정하는 역할을 하는 것이다. 빛 강도는 약 2,500 lux정도가 가장 효과적이라는 보고가 있으며 적절한 노출 시간에 대한 합의는 없다. 부작용으로는 치료기간 동안 불면증, 두통, 눈의 피로, 과민성 등이 나타날 수 있다.
5-2. 정신분석적 치료
우울증이 특정 성격 구조의 결과이고, 그러므로 일상생활의 기능에 깊숙이 관여되어 있기 때문에 less radical 형태의 치료가 효과적일 것이라는 믿음에 근거한다. 분석 치료는 현재의 우울을 치료하는 것뿐 아니라 미래의 우울증을 예방하는 것을 목적으로 한다. 보통 "characterological" depression(상실이나 좌절에 대한 반응이 극단적ㆍ반복적이며, 어린 시절에 자신과 중요한 타인을 평가하던 방식을 유지하는데서 발생)에만 제한된다. 이런 유형의 우울증을 가진 사람은 어른이 되었을 때의 삶의 변화를 견딜 수 없게 만드는 어린 시절의 특정 경험의 결과로 우울증의 재발에 취약하다고 생각된다.
치료의 과제는 일상적 기능과 기분을 나아지게 하는 것 뿐 아니라, 이런 성격 구조 패턴을 바꾸어서 우울증 재발을 예방하는 것이다. 경도의 우울증에서는 고통스런 dysphoria가 불유쾌한 변화 과정을 견디게 하는 동기로 작용하기도 한다. 하지만 중증의 우울증에서는 증상이 환자를 너무 압도해서 생산적인 분석 작업을 방해한다. 그러므로 증상의 경감이 이들에겐 첫 번째 과제이다.
치료자는 내성적인 분석적 자세와 고통받는 사람을 도우려는 자신의 타고난 소망 사이의 어려운 길을 지나가야 한다. 따라서 치료자는 따뜻해야 하지만 치료의 짐은 환자의 책임임을 명백히 해야 한다. 치료자에 대한 이상화(idealization)는 초기에 탐지되어야 하고 전이 왜곡이 발생할 때에는 교정되어야 한다. 치료자는 기적적인 치료를 할 수 없는 자신의 한계에 솔직해야 한다. 우울한 사람은 기만ㆍ조종ㆍ은밀한 의무가 있는 분위기에서 성장한 경우가 많기 때문에, 이런 개방성은 아주 중요하다.
우울증의 정신역동적 치료과정은 다음과 같다.
우선 내담자와 치료잔 간에 치료적 동맹(therapeutic alliance)를 형성한다.
초기회기들 동안에 환자가 이해받고 있음을 느끼고 자신을 표현하는 것이 치료의 초점이 된다. 따라서 치료자는 침묵이나 분석적 자세를 피해야 한다.
치료자와 믿을 수 있는 관계가 형성되고 나서, 생활사건의 심리적 성질 즉 무의식적 갈등요인들을 탐색하여 우울증에 대한 역동적 이해를 위해 노력한다.
이러한 과정에서 전이(transference)가 나타나게 되고 치료자는 적극적 개입을 하기 시작한다. 치료자에게 전이되어 나타날 수 있는 무의식적 갈등 패턴이 내담자를 우울하게 하는 심층적 요인이기에 이를 잘 파악하여 적절한 방법으로 직면하고 해석해준다.
내담자는 중요한 타인에게 억압하고 있던 분노 감정을 자각하게 되는데 치료자는 이를 공감적으로 잘 수용하여 해소하도록 도와주어야 한다.
다음 단계는 병적이긴 하지만 환자에게 안정감ㆍ만족ㆍ예측가능성을 주었던 뿌리깊은 행동방식을 포기하고 새로운 생활방식과 대인관계방식을 찾고 이를 실제 생활 속에서 적용하도록 하는 과정, 즉 훈습(working-through)을 거친다.
치료를 통하여 우울한 사람은 자신의 관계에 대한 새로운 통합을 보이고, 자발적 즐거움, 분노를 나타내게 된다.
정신역동적 치료의 효과는 대부분 임상적 치료사례를 통해 보고되었을 뿐이며 객관적이고 체계적인 실험적 연구를 통해 검증되지 못했다. 또한 치료가 장기화되는 경향이 있어 경제적, 시간적 부담을 주는 문제점이 있다. 최근에는 이런 한계를 극복하기 위해 치료기간을 단기화하려는 노력이 이루어지고 있다.
5-3. 행동치료 Behavioral Therapy
주요 목표는 내담자의 생활 속에서 긍정적 강화의 비율을 증가시키는 것이다. 우울증의 행동치료에서 환자들은 스스로의 행동ㆍ기분ㆍ사고를 감찰하도록 요구되고, 성취가능한 목표를 세우고 그것을 달성함으로써 성공 경험을 하고 스스로에게 강화를 줄 수 있도록 격려된다. 대부분의 행동치료는 우울한 사람이 보이는 다양한 행동과 기술의 결핍을 수정하기 위한 훈련을 포함하며, 4-12주 동안에 이루어진다.
Increasing Pleasant Activities and Decreasing Unpleasant Events
우울증 환자들의 환경과의 상호작용의 질과 양을 변화시키기 위해 12주 동안 진행되는 구조화된 프로그램. 주장훈련, 이완훈련, 자기-통제, 의사결정, 문제해결, 의상소통기술, 시간관리와 같은 행동적/인지적 개입 전략을 통해서 환자들이 혐오적 사건의 빈도와 강도를 감소시키고 즐거운 활동의 비율을 증가시키도록 가르친다.
Social Skills Training
Becker등이 개발한 사회기술훈련 프로그램은 우울증 환자들의 사회적 기술이 부족하다는 전제 하에서 사회적 기술을 증가시키는 데 초점을 둔 치료방법으로 다음의 가정에 기초한다.
우울은 긍정적 강화를 부적절하게 경험한 데서 기인한다.
성인에게 가장 긍정적인 강화물은 대인관계상황에서 나온다.
보상의 많은 부분은 대인관계 행동에 수반하여 주어지거나 거부된다.
치료는 반응에 수반하는 긍정적 강화의 양을 늘릴 수 있는 대인관계 행동의 질적 향상을 돕는 과정이다.
사회기술훈련은 크게 사회기술훈련, 사회지각훈련, 연습, 자기평가 및 자기강화의 4가지로 이루어지며, 지시, 피드백, 사회적 강화, 모델링, 행동적 시연, 점진적 과제 기법(graded homework assignment)등의 기법을 사용한다. 낯선 사람과의 상호작용, 가족과의 상호작용, 친구와의 상호작용, 직장/학교에서의 상호작용이라는 4가지 문제영역에서 훈련이 이루어져 훈련효과가 일반화(generalization)될 수 있도록 한다.
우울증환자의 경우 특히 negative assertion(자신의 권리를 주장하고 자신의 이익을 위해 행동하는 것), positive assertion(다른 사람에 대한 긍정적인 감정, 즉 애정, 승인, 칭찬, 감사, 적절한 사과 등을 표현하는 것), 대화기술(대화를 시작하기, 질문하기, 적절한 자기공개 하기, 대화를 예의 바르게 끝내기) 행동에 초점을 둔다.
치료는 12주 과정이며 치료회기가 끝나면 problem solving과 review로 이루어지는 maintenance session이 6회에서 8회 정도 6개월 정도 지속된다.
Mclean의 사회기술 훈련은 우울증이 자신의 대인관계 환경에 대한 지각된 통제력 상실 때문에 생긴다고 가정하므로 치료목표는 대처기술과 사회적 기술을 훈련시키는 구조화된, 시간-제한적인 치료프로그램이다. 의사소통, 행동 생산성, 사회적 상호작용, 자기주장, 의사결정 및 문제해결, 인지적 자기-통제의 6가지 영역에 대해서 점진적 연습, 모델링 등의 기법을 사용한다.
Problem-Solving Therapy
문제해결치료는 다음과 같은 4가지 목표가 있다.
우울증의 선행 사건이라고 생각되는 이전ㆍ현재의 생활사건을 확인한다.
우울증상이 현재와 미래의 대처노력에 최소한의 부정적 영향을 끼치도록 한다.
문제 해결 노력의 효율성을 증가시킨다.
미래의 문제에 좀 더 효과적으로 대처할 수 있는 기술을 가르친다.
교육, 격려, 모델링, 행동시연, 과제부여, 행동조성, 강화, 피드백 등의 치료기법이 사용된다. 효율적인 문제 해결 능력은 부정적 생활 사건의 파괴적 효과를 완충시키는 기능을 한다.
Self-Control Therapy
Rehm의 자기통제모델에 기반하여 개발된 것으로 점진적인 목표달성, 자기강화-반응 수반성 관리 전략, 행동의 생산성을 강조한다. 자기 조절 기술은 self-monitoring, self-evaluation, self-motivating, self-reinforcement 등의 하위유형으로 나누어 질 수 있다.
Self-monitoring : 자신의 기분, 행동, 사고를 관찰하는 일이다. 환자는 긍정적인 경험과 관련 정서를 매일 기록하여 이후에 우울을 피하거나 자신의 성공적인 업무수행이나 즐거운 경험들을 깨닫고 기분이 변화될 수 있다.
Self-evaluation : 자신의 장점과 단점을 스스로 평가하여 장점을 잘 활용하고 단점을 보완하게 한다. 자기평가를 바탕으로 하여 환자들이 긍정적 활동과 행동의 생산성의 측면에서 구체적이고 달성 가능한 목표를 세우도록 가르친다.
Self-motivating : 행동을 실천에 옮길 수 있도록 자신의 동기를 스스로 강화한다. 긍정적인 혼잣말을 스스로에게 강하게 던지면서 자기동기화를 할 수 있다.
Self-reinforcement : 구체적인 목표를 달성하면 환자들이 긍정적으로 자신을 스스로 치하하고 보상을 해주도록 한다.
5-4. 인지 치료 Cognitive Therapy
개요
적극적, 지식적, 구조화된 심리교육적 접근으로 다음의 세 가지 이론적 가정을 가진다.
인지적 활동은 행동에 영향을 미친다.
인지적 활동은 인식될 수 있고 변화될 수 있다.
인지변화를 통해 원하는 행동변화를 가져올 수 있다.
환자가 인지치료에 적합한지를 판단하기 위해 인지치료에 앞서 환자는 평가를 받는다. 일반적으로 양극성 우울증이 아니고, 정신증 양상을 보이지 않는 사람이 치료에 적합하다. 자살의 염려가 있거나 심각하게 우울한 사람은 인지치료와 함께 입원 치료를 필요로 한다.
인지치료는 일반적으로 일주일 간격으로 15-25회기 정도 실시한다. 일반적으로 치료의 과정을 통해 환자의 우울수준을 평가할 필요가 있는데 이를 위해 BDI를 사용한다. 각 회기 시작 10분 전에 BDI를 실시하여 환자의 치료 경과를 파악한다. 우울 수준의 증감에 대한 정보는 치료자와 환자에게 변화를 가능케 한 요인을 탐색하는데 도움을 준다. 매 회기 시작 전에 치료자와 환자는 회기에서 다루고자 하는 주제 목록을 만드는데 이는 매 회기의 효율성을 증진시키며, 회기를 구조화하고, 그것 자체만으로도 효과가 있는 것 같다. 또한 환자가 적극적으로 치료방향을 잡아갈 수 있게 한다. 다양한 문제와 증상들 중 급하고 심각한 것에 우선 순위를 두어 탐색한다.
(2) 인지치료의 기본원리 및 과정
내담자와 치료자의 협력적인 관계 속에서 내담자가 자신의 문제를 초래하는 인지를 포착ㆍ탐지하게 한다.
인지내용에 대한 현실적, 논리적 검증을 거쳐 인지의 현실성, 합리성, 적응성을 평가하게 한다.
부적응적인 인지를 제거, 감소시키거나 현실적이고 적응적인 인지로 대체시킨다.
인지치료의 과정은 다음과 같다.
내담자가 호소하는 심리적 문제를 정서적ㆍ행동적ㆍ신체적 문제별로 명료화ㆍ구체화하여 내담자와 합의 하에 상담목표로 삼는다.
이러한 심리적 문제에 인지적 요인이 관련되어 있음을 내담자가 납득할 수 있도록 인지치료의 기본원리를 설득력 있게 설명한다.
내담자의 현재 삶 속에서 심리적 문제를 야기하는 환경적 자극과 자동적 사고를 구체적으로 탐색하고 그것이 내담자의 감정적ㆍ행동적 문제와 어떻게 관련이 있는지 조사한다.
환경적 자극에 대한 내담자의 해석내용, 즉 자동적 사고의 현실적 타당성을 따져본다. 아울러 인지적 오류의 개입가능성을 논의한다.
환경적 자극에 대한 보다 객관적이고 타당한 대안적 해석을 탐색해보고 적응적 사고내용으로 대체. 대체의 결과로 경험되는 감정적ㆍ행동적 반응을 논의한다.
과거의 습관화된 부정적 사고패턴이 환경적 자극에 직면하여 나타날 때마다 더 적응적인 대안적 사고내용으로 대체하는 작업을 꾸준히 하도록 한다.
환경적 자극을 왜곡하게 하는 보다 근원적인 역기능적 신념을 탐색ㆍ발견한다.
역기능적 신념의 현실성, 합리성, 유용성에 대해서 논의한다.
보다 현실적이고 합리적인 대안적 신념을 탐색하고 대체하도록 유도
치료과정을 통해서 내담자가 자기 자신과 삶에 대해서 보다 더 현실적이고 유연한 태도를 갖도록 유도하여 인생의 좌절을 유연하게 극복하고 현실에 효과적으로 적응할 수 있는 지혜롭고 현명한 사람이 되도록 돕는 것을 목표로 한다.
(3) 다양한 인지적 기법들
부정적인 자동적 사고 자각하기.
A-B-C 기법 : A는 선행사건(antecedent)이며 B는 선행사건에 대한 사고내용(beliefs), C는 결과적 감정(consequent emotion)을 의미한다. A-B-C 기법은 ‘생활사건→부정적 생각→우울감정’의 연결과정을 좀더 분명하게 살펴 우리를 우울하게 만드는 생각을 찾아내는 방법이다. 종이 위에 사건 및 상황과 그때의 감정 및 행동반응을 적어놓고 그 사이에 어떤 생각이 개입되어 있었는지를 살펴본다.
Imagery : 정서적 반응을 일으켰던 사건이나 상황을 생생하게 심상화함으로써 당시의 자동적 사고 확인 가능하다.
role play : 자동적 사고를 끌어내기 위해서, 이전에 문제가 되었던 사회적 상황에서 새로 학습한 인지적 반응을 연습해 보기 위해서, 타인과 보다 효과적으로 기능하기 위한 새로운 행동을 연습해 보기 위해서 주로 사용된다. 흔히 다른 사람들이 환자의 행동을 어떻게 보는지에 대해서 현실검증을 해보는 데 효과적이며 그들 자신을 보다 공감적으로 이해하게 해주기도 한다. 역할 연기는 자기 주장훈련의 일환으로 사용되기도 한다.
회기 동안의 기분 변화 : 치료자는 회기 중에 환자가 보이는 기분의 변화를 발견하면 그것을 환자에게 지적하고 그 직전에 떠올랐던 사고에 대해서 질문을 할 수 있다.
역기능적 사고 일지(daily record of dysfunctional thoughts) 기록 : 내담자에게 매일매일 문제되는 감정을 느끼게 되는 사건과 인지를 기록하게 하는 숙제를 주고 다음 상담시간에 그 기록지의 내용을 근거로 구체적인 내용을 다룬다. 기록되는 내용은 상황/ 정서/ 자동적 사고/ 합리적 반응/ 결과(정서, 자동적 사고)등이다. 이를 통해 내담자는 자신의 감정변화와 그와 관련된 사고내용에 대한 자기관찰(self-monitoring)을 할 수 있다.
부정적 사고의 평가척도 : 부정적 사고는 막연하게 우리의 마음속을 떠다니는 경우가 많으며 이러한 다양한 부정적 사고를 평가해 볼 수 있는 검사들 가운데 대표적인 검사로 자동적 사고척도(ATQ : automatic thought questionnaire)가 있다.
부정적인 자동적 사고의 정당성 평가.
우울증을 극복하는 주요한 작업은 우울하게 만드는 부정적 생각이 과연 올바른 것인지를 반문해 보는 것이다.
객관성, 논리성, 유용성 살펴보기
Examining available evidence : 이전 경험에서 부정적 사고를 지지하거나 반박하는 증거들을 열거하게 한다.
Behavioral experimentation : 어떤 행위에 대해 극단적인 부정적 결과를 예상하는 자동적 사고에 집착하는 내담자의 경우, 두려워하는 행동을 상담시간이나 생활장면에서 실제로 해보고 그 결과를 실증적으로 확인해보는 것이다. 특히 자신의 사고내용이 옳다고 강력하게 집착하는 결과에 적용해 볼만 하다.
소크라테스의 대화법적 질문(socratic questioning) : 부정적인 자동적 사고내용을 직접 논박하기보다 내담자 스스로 자신의 사고내용을 평가하도록 유도한다. 인지치료에서 흔히 사용되는 질문은 “그렇게 생각한 근거는 무엇인가?”, “그 상황에서 반드시 그렇게 생각할 수밖에 없는가?” , “다른 해석방법은 없는가?” 등이다. 이 과정에서 내담자가 상황을 해석하면서 범하는 다양한 인지적 오류가 밝혀질 수 있다.
생활사건은 여러 가지 해석이 가능한 경우가 대부분이다. 때문에 괴롭고 적응을 힘들게 만드는 생각에 집착할 필요가 없다. 부정적 생각에 대하 ‘이런 생각이 나에게 어떤 도움이 되는가?’하는 등의 물음을 스스로에게 던져볼 수 있다.
재귀인/ 긍정적인 대안산출
내담자가 불쾌한 사건에 대해서 지나치게 자신을 책망할 때 그 행동 외에 다른 요인이 그 사건을 설명해 줄 수 있는지 살펴본다.
대안적 사고는 현실적이고 합리적인 생각이며 현실을 가능한 있는 그대로 해석한 생각이다. 중요한 것은 자신이 수긍할 수 있는 긍정적인 생각을 찾아내는 것이며, 무조건 긍정적으로 생각하는 것과는 다르다. 대안적인 사고를 찾아서 부정적인 생각의 자리에 대신 바꾸어 넣음으로써 우울증에서 벗어날 수 있다.
역기능적 신념 찾아내기
하향 화살표 기법(down-arrow technique) : 일상생활에서 체험하는 우울한 경험을 단서로 하여 그 바탕이 되는 생각들을 추적해 가는 것이다. 부정적 사고를 확인하고 나서 ‘이 부정적 사고의 내용이 사실이라면 왜 나는 괴로워하는가?’하는 물음을 던져 고통의 이유를 추적해 들어가다보면 역기능적 신념의 실체가 하나씩 드러나게 된다.
역기능적 신념이 포착되면 신념의 정당성을 살펴보고 보다 합리적이고 유연한 신념으로 전환하여야 한다. 합리적인 신념들은 현실적으로 실현 가능하고, 유연하고 융통성이 있다.
5-5. 우울 치료에 효과적인 구조화된 심리치료의 공통 요인 (Zeiss 등, 1979)
우울증의 치료에 효과적인 구조화된 심리치료의 공통 요인을 찾아보면 다음과 같다.
환자에게 자신의 행동을 통제할 수 있고, 따라서 우울도 통제할 수 있다는 믿음을 주는 초기 구조를 제공하는 정교하고 잘 계획된 rationale을 제공한다.
환자에게 삶의 문제를 해결하는데 더 효과적이라고 느끼게 할 수 있는 기술 훈련을 제공한다.
치료는 이들 기술을 치료 맥락 밖에서 사용할 것을 강조하고, 환자가 그 기술을 독립적으로 사용할 수 있도록 충분한 구조를 제공한다.
기분의 상승을 치료자의 기술이 아니라 자신의 증진된 기술로 귀인하게 환자를 격려한다.
이들을 종합하면 self-efficacy와 문제해결 능력의 증가라고 볼 수 있다.