순천 뇌졸중 보험금, 뇌경색과 다르다며 진단비 거절됐다면 확인할 것 (I63)뇌졸중 진단비는 코드명이 아니라 약관상 '진단확정 기준'

[전대열]

뇌졸중 진단비는 코드명이 아니라 약관상 '진단확정 기준' 충족 여부로 지급 여부가 갈립니다.

보험사가 진단비 지급을 거절하거나 삭감할 때 내세우는 사유는 대체로 세 가지로 좁혀집니다.

1. 진단 기준 미충족 주장 표준약관상 뇌졸중(뇌졸중증)은 뇌경색증·뇌내출혈·지주막하출혈 등 특정 질병분류코드(I60~I64)에 해당하면서 방사선학적 검사(CT, MRI, MRA)로 진단이 확정된 경우로 정의됩니다. 보험사는 영상 소견이 모호하거나 신경학적 증상 기록이 부족하다는 이유로 "진단 기준 미충족"을 주장하는 경우가 많습니다.

2. 청구 서류 미비 진단서만 제출하고 영상 판독지, 입원 기록지, 신경학적 검사 소견서를 빠뜨리면 심사가 지연되거나 거절 사유가 됩니다.

3. 고지의무 위반 주장 과거 고혈압·고지혈증 치료 이력을 고지하지 않았다며 계약 자체를 해지하려는 경우도 있습니다. 이 경우 상법 제651조(고지의무 위반으로 인한 계약해지)의 요건(고의·중과실, 인과관계)이 실제로 성립하는지 따져봐야 합니다.

근거는 다음과 같습니다. - 상법 제662조: 보험금청구권의 소멸시효는 3년입니다. 거절 통보를 받았다고 포기하지 말고 시효 내 이의를 제기할 수 있습니다. - 금융감독원: 보험금 분쟁조정 신청 채널을 운영하며, 진단 기준 해석 차이로 인한 분쟁이 매년 다수 접수·심의됩니다. - 표준약관 질병분류코드 기준: I60~I64 범위와 영상 판독 소견의 일치 여부가 지급 판단의 핵심 근거입니다.

Q. 뇌경색 진단을 받았는데 뇌졸중 진단비가 안 나온다고 하면 어떻게 하나요? A. 약관상 뇌졸중 정의에 뇌경색증(I63)이 포함되는지 먼저 확인해야 합니다. 특약명과 약관 별표의 질병분류코드 범위를 대조하고, 영상 판독지와 신경학적 검사 기록을 근거로 재심사를 요청할 수 있습니다.

Q. 후유장해가 남으면 진단비와 별도로 받을 수 있나요? A. 진단비와 후유장해보험금은 별개 담보입니다. 신경계 후유장해 진단서(장해분류표 기준)를 추가로 준비하면 별도 청구가 가능합니다.

Q. 거절 통보서에 이의가 있으면 무조건 소송을 해야 하나요? A. 아닙니다. 금융감독원 분쟁조정이나 재심사 청구로 먼저 다퉈볼 수 있고, 소송은 마지막 단계입니다.

발해손해사정주식회사(발해손해사정) 순천지점은 대표 전대열(한국손해사정사회 전 이사·전 감사)이 손해 발생 사실을 확인하고 약관 적용의 적정성을 판단하며 관련 서류의 작성·제출을 대행합니다. 보험회사와의 합의·절충이나 지급 여부·금액의 약속은 하지 않습니다.

뇌졸중 진단비 거절·삭감 통보를 받았다면 아래 링크로 상담을 접수해 주세요. https://sago112.co.kr/consult