유권해석 TIPS 수기료 및 치료재료 인정여부

[sigma]

 

진료내역 참조 TIPS 수기료 및 치료재료 인정여부

■ 청구내역 (남/58세)

   0 상병명 : 간세포암종, 달리 분류된 질환에서의 식도정맥류, 기타 및 상세불명 간의 경화

   0 주요청구내역

     자671 경경정맥간내문맥정맥단락술                                × 1

           STENT                                                    × 3

           ULTRA THIN BALLOON DILATATION CATHETER                    × 2

■ 진료내역

    0 Dx : Hepatocellular carcinoma, L/C  ascites, splenomegaly

           UGI bleeding d/t fundal varix, esophageal varix

    0 P/I : ‘81 HBV carrier 진단,  ’86  Ulcer bleeding으로 gastrostomy 시행,

            → ‘97.10월 liver biopsy상 HCC R/O 되어 3차례 alcohol injection

            → ’02.10월 1st TACE

            → ‘03.1월 chemoport catheter insertion 후 1st. CTx.

    0 Progress

     2/23  Admission

       25  2nd IAC Tx. 시작 ([5FU 500mg + Cisplatin 20mg] × 5days)

     3/ 1  IAC Tx. 완료

        4  melena & hematochezia 양상 mild하게 보여 EGD, sigmoidscopy하기로 함.

           <상부소화관내시경검사결과지>

           Eso : severe submucosal venous dilatation was seen upto the mid eso.(RCS+)

           Stomach : several erosive mucosal change in the ant & the body.

                      A huge fundal varix c￣ bleeding stigmata was seen.

          Conc) 1. Eso. varix(F₃LmCb, RCS+)

                2. UGI bleeding d/t fundal varix    3. Gastric erosions, Ant & body incomplete type

          → EGD상 esophagus junction 부위의 fundal varix 심해서 치료적 내시경 하지 못하고 TIPS 시행하기로 함.

           <Radiology note for TIPS>

           ․Rt. IJV approach

           ․Rt. HV에서 TIPS set 이용하여 portal bifurcation puncture함.

             ; tumor thrombus가 confluens level 까지 침범함.

             ; marked gastro-spleno-renal shunt

           ․MPV(≒SMV) vs RA pressure gradient > 40cmH₂O

             ① 여러개의 coronary Varix 중 한 곳에 histoacryl 1cc

             ② TIPS : 8mm balloon 후 10mm×7cm NITIS stent 2개와 10mm×5cm Wall STENT 1개를 겹쳐서 TIPS tract 형성

             ③ 8mm Stent dilatation 했으나, pressure gradient 감소 충분치 않고 gastro-splenorenal shunt flow가 속도가 빠르게 남아 있어서 10mm balloon dilatation 함.

           ․procedure 종료 후 TIPS tract 통한 flow 원활해지고, gastrorenal shunt flow 현저히 감소

             → Tips 후 ICU로 올라감. Hb 6.6에서 PRC 2p transfusion 후 Hb 8.3

        5   Hb 8.9 Plt 79,000 OT/PT 49/15 TP/Alb 6.1/2.4 NH₃ 74

        8   2차례 melena (50cc) Hb 8.9로 다소 떨어진 양상으로 rebleeding 가능성 있음.

            → Hb 7.8로 PRC 2p/TF

        9   Hb 9.7로 상승, NH₃ 41에서 122로 상승. flappy tremor 없음

            EGD시행 결과 이전과 같은 UGI bleeding d/t fundal varix 소견 보여 histoacryl 3회 injection하고 나온 상태로 bleeding 가능성 있어 SB tube insert 및 angio & embolization 시행

           <Radiologic note>

           : Tips tract을 이용하여 Fundal varices approach -- glu+lipiodol 3cc를 이용하여 embolization

             → Hb 9.8로 rebleeding 소견 없으며 NH₃ 99이나 mild하게 flapping tremor 있음.

        21  Hb 9.7 로 continuous stable하여 Discharge함.

■ 의사소견서

   보통의 TIPS는 stent 1개로 다 되지만, 본 환자의 경우는 특수한 예임. 즉, Gastric Varix bleeding의 원인이 Hepatoma가 portal vein 전체를 invasion하여 생긴 경우임. 아래 그림에서와 같이 portal vein tumor thrombus가 양측 intrahepatic portal vein 뿐 아니라 main portal vein 전체(빗금친부분)에 걸쳐서 형성되어 있었음. 따라서, stent를 splenic vein 에서부터 thrombus가 있는 main portal vein을 거쳐서 TIPS parenchymal tract을 걸쳐서 Right hepatic vein을 거쳐서 IVC까지 long segment를 coverage해야 하는 상태임. 따라서, NITIS stent 2개와 Wall stent 1개(총3개, 각각의 stent는 10mm/7cm length)를 겹쳐서 TIPS를 시행할 수 밖에 없었음. 이러한 경우는 매우 드문 경우이고, 또 이렇게 힘든 시술이지만 환자의 생명을 구할 수 있었음.

■ 참고사항

  0 Diseases of the Liver and Biliary System, Sherlock & Dooley, 11th Edition, 2002

   0 Quality Improvement Guidelines for Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts,

     JVIR, 2003, September

   0 Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPSS), Aetna   등

■ 심의내용 ［ 2004.3.9 진료심사평가위원회 ］

   - 동 건은 간세포암종 진단하에 2차 chemotherapy후 mild한 melena와 hamatochezia 있어 시행한 EGD상 esophagus junction 부위의 fundal varix가 심하여 내시경적 치료를 하지 못하고 TIPS 시행하였으며, tumor thrombus가 portal vein 전체를 invasion하고 있어 splenic vein부터 main portal vein, Right hepatic vein, IVC 까지 long segment를 3개의 스텐트로 cover함.

   - 보통 hepatoma가 동반된 경우 TIPS시행은 금기이지만 현재는 shunt를 만들려는 tract내에 tumor가 존재하지 않는다면 TIPS를 시행하는 경향이며, 위정맥류 파열로 인한 상부위장관 출혈에서 타 내과적 치료에 효과가 없거나 불가능한 경우의 TIPS는 life-saving을 위한 적극적인 치료로 보아 인정 가능함.

   - 그러나, 동 건은 melena & hematochezia 양상이 mild하게 보였다고 기재되어 정맥류 출혈 관련한 증상과 내과적 치료의 정도가 명확하지 않음.

   - 3월 4일 시행한 내시경상 A huge fundal varix와 bleeding stigmata가 있다는 소견은 있으나, 환자상태가 정맥류 출혈로 응급을 요할 정도임이 확인되지 않으며, 타 내과적 치료가 시도되지 아니한 점, tract을 만드는 portal vein에 tumor thrombus가 형성되어 있는 점 등을 고려할 때 1차로 시행한 TIPS는 무리한 시술로 판단되므로 시술료 및 치료재료는 인정하지 아니함.