장기요양비용등의 고시

[이길영]

제1편 장기요양기관이 알아두어야 할 사항

Ⅰ

장기요양기관 준수사항

󰊱 시설 정보 공개   … (제8편 부록2) 참조

 ①  장기요양기관은 지정을 받은 즉시, 노인장기요양보험홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 다음 사항을 게시하여야 함

   ․ 시설의 구조, 설비 및 건물 전경 등의 사진

   ․ 장기요양기관의 주소, 약도, 전화번호 및 홈페이지 주소

   ․ 장기요양기관에 소속된 인력 종류별 종사자 수

   ․ 입소(이용) 정원과 현재 입소(이용)한 인원 및 대기인원

   ․ 장기요양급여 이용계약에 관한 사항

   ․ 비급여 대상 항목별 비용

 ② 장기요양기관은 시설 내부에 노인 및 그 가족이 잘 볼 수 있는 곳에 다음 사항을 게시하여야 함

  ․ 운영규정의 개요

  ․ 종사자 근무 체계

  ․ 제공하는 장기요양급여의 종류

  ․ 비급여대상 및 항목별 비용

  ․ 그 밖에 장기요양급여의 선택에 도움이 되는 중요사항

   * 시설 정보를 공단 홈페이지에 게시하지 않는 경우, 장기요양기관 평가에서 감점요인이 됨

<예시> 장기요양시설 내부에 게시사항

 1. 운영규정의 개요

  1) 입소정원에 관한 사항

  2) 입소계약에 관한 사항(계약기간, 신원인수인의 권리의무, 계약의 해제 등)

  3) 의료를 필요로 하는 경우 그 구체적인 처리절차

  4) 시설물 사용상의 주의사항 등에 관한 사항 등 

 2. 종사자 근무체계

  1) 직종별 직원 배치 인력

  2) 주․야간, 평․휴일 종사자 인력

  3) 종사자 교대기준 등

 3. 제공하는 장기요양급여의 종류

  1) 시설급여

  2) 재가급여 : 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 복지용구

 4. 비급여 대상 및 항목별 비용

비급여 항목	비용
1. 식사재료비
2. 이미용비
3. 상급침실 이용에 따른 추가 비용   * 노인요양시설 또는 노인요양공동 생활가정에서 본인이 원하여 1인실 또는 2인실은 이용하는 장기요양에 소요된 총 비용에서 장기요양급여비용과 다른 비급여비용 총액을 제외한 금액

 5. 그 밖에 장기요양급여의 선택에 도움이 되는 중요사항

  1) 시설의 규모, 설비

  2) 배상보험 가입여부 등

󰊲 기타 법령, 지침 준수사항

 ① 장기요양기관은 배상보험에 가입하여야 함

  * 요양보호사 등이 노인을 보호 시에 노인에게 상해가 발생하는 경우, 노인의 치료비용 등에 필요하고, 요양보호사 등의 안정적인 종사를 위하고, 장기요양기관의 책임에 따른 문제해소를 위해 배상보험 가입은 필요함

  * 장기요양보험 수가 산정 시, 배상보험료 旣 포함됨

 ② 모든 장기요양기관의 장은 요양보호사 등 모든 종사자와 근로계약을 체결하여야 함

  * 다만, ‘08. 4.3일 이전에 설치․신고 된 노인요양시설 중 아웃소싱을 통해 운영하고 있던 노인요양시설의 경우는 5년간 동 규정이 유예됨

 ③ 노인요양시설은 ① 의사에 의한 정기 및 수시 진찰, ② 응급이송체계, ③ 야간에도 의사의 지도 및 상담이 가능한 체계를 갖추어야 함

 ④ 장기요양보험시행 이후 장기요양수급자에게 노인요양시설 등 장기요양기관은 입소보증금을 받을 수 없음

  * 위 준수사항은 장기요양기관의 주요 평가항목이 되며, 준수하지 않을 경우 감점요인이 됨

Ⅱ

장기요양기관이 알아두어야 할 사항

󰊱 주요 장기요양급여 기준 … (제3편) 참조

 ① 방문요양

  ․ 1회 4시간 까지 인정됨. 필요시 하루에 2회 방문까지 인정되며, 이 경우 방문간격은 2시간 이상이어야 함

  ․ 야간(평일 18시 이후)은 수가의 20% 가산, 심야(22시~06시) 또는 공휴일(관공서의 휴일에 관한 규정에 의함)의 경우 30% 가산됨

  ․ 수급자와 동거가족인 요양보호사가 급여를 제공하는 경우, 수가는 1인의 수급자에 대하여 1일 최대 120분 이상 산정할 수 없음

 ② 방문목욕

  ․ 1급 요양보호사 2명이 욕조를 이용하여 전신목욕을 제공하는 경우에 산정됨

  ․ 차량이용 방문목욕 수가는 목욕설비를 갖춘 방문목욕 차량을 이용하여 차량 내 온수를 사용하여 목욕을 제공한 경우에 산정됨

     * 방문목욕 차량이라 함은 욕조, 급탕탱크, 펌프, 호스릴 등의 구성품을 설치한 차량으로 교통안전공단 성능시험 연구소에서 자가 인증을 받은 차량 또는 구조변경검사를 받은 차량임

  ․ 차량 미이용 방문목욕 수가는 차량에 부속되지 않은 이동식 욕조 등 장비를 이용하여 전신목욕을 제공한 경우에 산정하며, 수급자의 요청에 의해 가정 내 욕조를 이용한 경우에도 차량 미이용 수가를 산정할 수 있음

 ③ 방문간호

  ․ 방문간호 수가에는 ‘재료비와 검사료(가정에서 직접 시행되는 검사), 교통비가 포함됨’으로, 동 비용을 본인에게 청구하거나, 건강보험으로 청구할 수 없음

  ․ 야간(평일 18시)에는 수가의 20%, 심야(22시~익일 06시) 또는 공휴일의 경우 30% 별도 가산됨

  ․ 방문간호 횟수는 주3회 이내에서 인정되며, 응급상황 등에는 주3회를 초과하여 인정됨

 ④ 주․야간보호

  ․ 서비스 제공시간은 직원이 수급자의 가정에 도착했을 때부터 서비스 제공 후 가정에 모셔다 드린 시간까지로 함

  ․ 주․야간보호 서비스 운영시간은 오전 8시부터 오후 10시까지를 표준 서비스 제공시간으로 하여 하루 중 일정한 시간만 제공하되, 기관의 운영규정에 따라 탄력적으로 정할 수 있다.
다만, 주․야간보호기관에서 수급자에게 숙박을 제공한 경우에는 수가를 산정하지 아니하며, 급여비용 외에 다른 명목의 비용을 수급자에게 부담시킬 수 없다.

  ․ 수가는 입․퇴소시간에 관계없이 개인별 실제 이용시간에 따라 산정됨

 ⑤ 단기보호

  ․ 단기보호급여를 받을 수 있는 기간은 1회 90일 이내이며, 연간 180일까지 이용가능 함

  ․ 입소기간 중 의료기관 입원 등으로 외박할 경우에는 1회당 6일(1개월에 최대10일)까지 외박수가(수가의 50%)를 산정할 수 있음

 ⑥ 시설급여(노인요양시설, 노인요양공동생활가정)

  ․ 입소기간 중 의료기관 입원 등으로 외박할 경우에는 1회당 10일(1개월에 최대 15일)까지 외박수가(수가의 50%)를 산정함

 ⑦ 재가급여의 월 한도액

  ․ 장기요양기관은 계약체결 전 수급자가 이용하고 있는 재가급여종류(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호)와 금액을 확인하고, 계약을 체결하여야 함

  ․ 월 한도액 초과분은 보험이 적용되지 않고, 본인이 전액 부담하여야 하므로, 장기요양기관은 월 한도액을 초과하여 재가급여를 제공하고자 하는 경우, 본인의 동의를 반드시 받아야 함

󰊲 보상 및 평가

 ① 입소노인을 잘 모셔서 건강상태가 개선(1등급→2등급, 2등급→3등급)되는 경우, 현금보상을 실시하고 우수시설로 평가하여 공표함 

  - 금년 7월 시행과 함께 바로 현금보상의 인센티브 부여 예정

  - 평가항목 중 상태개선 件數는 배점이 높은 항목으로 하고, 우수시설로 평가하여, 언론과 인터넷에 공표

 ② 내년부터, 장기요양기관에 대한 평가가 실시되고 그 결과를 인터넷 등에 공표하므로 지금부터 준비해야함

  - 평가항목은 1)장기요양기관을 이용하는 수급자의 권리와 편의에 대한 만족도, 2)장기요양기관의 급여제공과정, 3)장기요양기관의 운영실태, 4)종사자의 전문성 및 시설환경, 5)그 밖에 장기요양기관의 운영개선에 관한 사항 등임

  - 특히, 다음 사항은 중요 평가항목이며 미이행 시 감점요인이 되므로 이행이 필요함

   ․ 노인장기요양보험홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 정보 공개

   ․ 배상보험 가입 여부 등

󰊳 비급여 항목 및 계약체결 방법   … (제8편 부록1) 참조

 ① 급여항목은 공단에서 장기요양급여비용(수가)으로 지급받고, 비급여 항목은 수급자에게 그 비용을 받을 수 있음

  - 비급여 항목은 식사재료비, 상급침실(1,2인실) 이용에 따른 추가 비용, 이미용비 등 항목이 있음

 ② 비급여 항목별 가격은 시설이 자율로 결정하고, 그 금액은 건보공단 노인장기요양보험홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 등록하고, 당해 시설에 게시하여야 함

  - 계약체결전, 비급여 항목별로 설명을 하고 동의를 구한 후, 비급여항목별로 계약해야 하며, 비급여 항목을 묶어 일괄해서 계약하고 그 비용을 징수하여서는 안 됨

󰊴 요양시설 입소 대상

① 노인요양시설에 입소 가능한 분은 요양1등급, 요양2등급이며, 요양3등급은 가정환경 등의 이유로 등급판정위원회에서 시설입소를 결정한 경우 가능함

  * 단, 1) ‘08.7.1일 이전에 시․군․구로부터 운영비를 지원받은 무료 및 실비시설에 입소해 있는 “기초수급자” 및 “실비입소자”는 3등급 및 등급외자 판정을 받더라도 계속 보호받을 수 있음

        2) ‘08.6.1일 이전에 운영비 미지원 시설에 입소해 있는 노인 중 3등급을 받는 경우도, 장기요양급여(시설급여)를 제공받을 수 있음

 ② 위 단서에 적용되지 않은 3등급 및 등급외자는 본인이 비용을 전액 부담하는 경우에 국가 및 지자체가 지원하여 설치한 시설 이외에 시설[기존 유료노인(전문)요양시설]의 입소는 가능함

 ③ 장기요양급여수급자가 아니더라도 피학대노인이나 기초수급자 중 부양자가 없어 시설입소가 반드시 필요한 분에 대해서는 시․군․구청장이 판단하여 입소조치 가능함

󰊵 재가장기요양기관의 이용 대상

 ① 요양3등급이상의 장기요양수급자 뿐만 아니라, 본인이 비용을  부담하는 경우에 등급외자도 재가장기요양기관을 이용할 수 있음

     ※ 등급외자의 방문간호 급여이용은 불가

󰊶 장기요양급여 계약 및 급여 제공 … (제5편) 참조

 ① 장기요양급여 개시 전에 장기요양기관과 수급자는 계약을 문서로 체결하여야 하며, 장기요양기관은 계약체결 할 때에는 급여제공과 관련된 사항을 설명한 후 동의서를 받아야 하며, 계약체결 후 장기요양급여계약내역서를 공단에 통보하여야 함

 ② 의료급여수급권자는 시장·군수·구청장에게 장기요양급여신청을 하고, 시장․군수․구청장은 장기요양기관에 입소·이용의뢰서를 통보하면, 장기요양기관은 장기요양급여를 제공함

 * 이 경우, 관할하는 시․군․구에 장기요양기관이 부족하면, 다른 시․군․구와 협의하여 의료급여수급권자가 장기요양급여를 받을 수 있도록 해야 함. 이 경우, 생계비 및 장기요양급여비용 등 제반 비용부담을 원 지자체에서 부담하는 내용으로 지자체간 협약을 체결할 수 있음

③ 장기요양기관은 장기요양수급자로부터 장기요양신청을 받은 때 장기요양급여의 제공을 거부하여서는 아니 됨

  * 다만, 입소정원에 여유가 없는 경우 등 정당한 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니함

제2편 노인장기요양급여

1. 노인장기요양급여의 개요

  가. 노인장기요양급여의 정의

     “노인장기요양급여”라 함은 노인장기요양보헙법제15조 제2항에 따라 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자에게 신체활동․가사활동의 지원 또는 간병 등의 서비스나 이에 갈음하여 지급하는 현금급여 등을 말한다.

  나. 노인장기요양급여의 대상자

     65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매․뇌혈관성질환 등 노인성질병을 가진 자 중 장기요양등급판정위원회에서 1~3등급으로 인정받은 자를 말한다.

< 장기요양인정 절차도 >

 다. 노인장기요양 급여의 종류

   (1) 재가급여

    ① 방문요양

       장기요양요원(요양보호사)이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원

    ② 방문목욕

       장기요양요원(1급 요양보호사)이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공

    ③ 방문간호

       장기요양요원인 간호사 등이 의사·한의사 또는 치과의사의 방문간호지시서에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공

    ④ 주·야간보호

       수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지․향상을 위한 교육․훈련 등을 제공

    ⑤ 단기보호

       수급자를 일정기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지․향상을 위한 교육․훈련 등을 제공

    ⑥ 기타 재가급여

       일상생활·신체활동 지원에 필요한 복지용구(휠체어, 침대, 지팡이, 보행보조차 등) 제공

   (2) 시설급여

      요양에 필요한 시설과 설비 및 전문 인력을 갖추고 있는 노인요양시설에 장기간 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지․향상을 위한 교육 훈련 등을 제공

   (3) 특별현금급여

      도서․벽지 지역 등 요양시설이 현저히 부족한 지역에 거주하는 자 등 불가피하게 가족 등으로부터 장기요양을 받은 경우에 지원되는 현금급여 등

  라. 노인장기요양 급여의 제공

   (1) 장기요양급여의 제공기관

      노인장기요양급여 수급자의 장기요양서비스는 소재지를 관할구역으로 하는 시장․군수․구청장으로부터 지정을 받은 (재가)장기요양기관에서 제공한다.

   (2) 장기요양급여의 제공시기

    ① 수급자는 장기요양인정서가 도달한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있다.

    ② 제1항에도 불구하고 수급자는 돌볼 가족이 없는 경우 등 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양인정서가 도달되는 날까지의 기간 중에도 장기요양급여를 받을 수 있다.

       ⇒ 공단은 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있도록 결정되면 해당 수급자에게 장기요양인정서의 유효기간을 변경 기재하여 통보

   (3) 장기요양급여 제공기준의 일반원칙

    ① 장기요양기관은 수급자 개인의 장기요양급여의 종류 및 내용에 대한 선택권을 존중하고 자립생활을 할 수 있도록 지원하여야 하며, 수급자의 심신 상태에 따라 적정한 급여를 제공하여야 한다.

    ② 장기요양기관이 본인일부부담금을 수급자에게 청구하는 경우에는 법령에 따라 인정되는 비용 외에 입소보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구하여서는 아니 된다.

    ③ 장기요양기관은 영리를 목적으로 본인일부부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하는 등 수급자를 소개ㆍ알선ㆍ유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 하여서는 아니 된다.

   (4) 장기요양급여의 신청

    ① 수급자는 장기요양급여를 받으려면 장기요양기관에 〔별지 제6호서식〕의 장기요양인정서를 제시하여야 한다. 다만, 장기요양인정서를 제시하지 못하는 경우에는 장기요양기관은 공단에 전화나 인터넷 등을 통하여 자격을 확인할 수 있다.

    ② 수급자 중 「의료급여법」에 따른 수급권자는 주소지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 장기요양급여를 신청하여야 한다.

    ③ 장기요양급여 신청을 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 〔별지 제10호 서식〕의 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서를 장기요양기관의 장에게 송부하고 그 사실을 수급자와 공단에 통지하여야 한다. 이 경우 관할하는 시ㆍ군ㆍ구(자치구의 구를 말한다. 이하 같다)에 장기요양기관이 부족하면 다른 시ㆍ군ㆍ구와 협의하여 수급자가 장기요양급여를 받을 수 있도록 하여야 한다.

    ④ 장기요양기관은 급여를 받으려는 수급자의 본인 여부, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간, 장기요양급여의 종류 및 내용, 본인일부부담금 감경여부 등을 확인하여야 한다.

   (5) 수급자에 대한 안내

      장기요양기관은 운영규정의 개요, 종사자 근무체계, 제공하는 장기요양급여의 종류, 비급여대상 및 항목별 비용, 그 밖에 장기요양급여의 선택에 도움이 되는 중요 사항을 수급자가 잘 볼 수 있는 곳에 게시하여야 한다.

   (6) 장기요양급여의 계약

    ① 수급자와 장기요양기관은 장기요양급여 개시 전에 다음 사항이 포함된 장기요양급여 제공계약을 문서(이하 “계약서”로 한다)로 체결하여야 한다. 이 경우 장기요양기관은 계약서를 2부 작성하여 1부는 지체 없이 수급자에게 발급하고 1부는 장기요양기관이 보관하여야 하며, 계약을 변경하려는 경우에도 또한 같다.

        - 계약 당사자, 계약기간

        - 장기요양급여의 종류, 내용 및 비용 등

        - 비급여대상 및 항목별 비용

    ② 장기요양기관이 계약을 체결할 때에는 수급자 또는 그 가족에게 제공하려는 장기요양급여의 제공계획 및 비용(비급여대상 및 항목별 비용을 포함한다) 등 장기요양급여 제공과 관련된 사항을 설명한 후 동의서를 받아야 한다.

    ③ 장기요양기관은 계약을 체결하거나 계약서의 내용을 변경한 경우에는 지체 없이 〔별지 제11호서식〕의 장기요양급여 계약내역서를 팩스나 공단이 운영하는 전자문서교환방식을 통하여 공단에 통보하여야 한다.

   (7) 장기요양급여 중복수급 금지

    ① 수급자는 재가급여, 시설급여 및 특별현금급여를 중복하여 받을 수 없다. 다만, 가족요양비 수급자 중 기타재가급여를 받는 경우에는 그러하지 아니하다.

    ② 재가급여 수급자의 경우에는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주ㆍ야간보호 또는 단기보호 급여를 2가지 이상 동시에 받을 수 없다.

   (8) 장기요양급여의 기록

      장기요양기관은 장기요양급여를 실시한 경우에는 〔별지 제12호서식〕부터 〔별지 제16호서식〕까지의 장기요양급여제공기록지에 장기요양급여 실시내역 등을 기재하고 수급자로부터 요청이 있는 경우 그 정보를 제공하여야 한다.

장기요양급여제공기록지 작성방법 안내

1. 방문요양

  - 장기요양기관 기호, 장기요양기관명, 장기요양등급, 수급자 성명, 주민등록번호, 장기요양인정번호를 기재합니다.

  - 서비스 제공일자별로 구분하여 기재하되, 세부 서비스별 제공시간을 ‘분’ 단위로 기재합니다.

  - 제공한 서비스별 시간을 합산하여 ‘총 급여제공 시간’란에 기재합니다.

  - 서비스를 시작한 시간과 종료한 시간을 각각 기재합니다.

  - 실제로 서비스를 제공한 장기요양요원 성명, 수급자 본인 또는 보호자 성명을 적고 서명 또는 날인합니다.

    예) 2008년 7월 1일 오전 10시부터 11시 20분 사이에 세면도움 10분, 옷 갈아입히기 10분, 식사도움 30분,

       취사 30분을 제공한 경우, 다음과 같이 기재합니다.

       

2008년		7/1
세면도움		10
옷 갈아입히기		10
식사도움		30
취사		30
총 급여제공 시간		80
시작	종료	10:00	11:20
장기요양요원 성명(인 또는 서명)		이 OO(인)
본인 또는 보호자 성명(인 또는 서명)		김 OO(인)

 2. 방문목욕

  - 장기요양기관 기호, 장기요양기관명, 장기요양등급, 수급자 성명, 주민등록번호, 장기요양인정번호를 기재합니다.

  - 서비스 제공 일자와 차량번호, 서비스 시작 및 종료시간, 총 급여 제공시간, 차량 이용여부를 기재합니다.

  - 목욕제공과 관련하여 발생된 특이사항(수급자의 신체상태 및 요구사항, 사용한 장비 등)을 기재합니다.

  - 장기요양요원 2명의 성명, 수급자 또는 보호자의 성명을 적고 서명 또는 날인합니다.

3. 방문간호

  - 장기요양기관 기호, 장기요양기관명, 장기요양등급, 수급자 성명, 주민등록번호, 장기요양인정번호를 기재합니다.

  - 방문간호지시서 관련 사항을 기재합니다.

    ․의료기관 명칭, 발급일자, 유효기간, 의사면허번호, 방문횟수

  - 서비스 일자별로 구분하여 작성하며, 서비스 시작 및 종료시간, 총 급여제공 시간을 기재합니다.

  - 실제로 서비스를 제공한 장기요양요원 성명, 수급자 본인 또는 보호자 성명을 적고 서명 또는 날인합니다.

  - 방문간호 제공과 관련하여 발생된 특이사항(수급자의 신체상태, 활력징후, 사용한 처치 재료대 종류 및 개수, 사용한 약제 등)을 기재합니다.

4. 주․야간보호

  - 장기요양기관 기호, 장기요양기관명, 장기요양등급, 수급자 성명, 주민등록번호, 장기요양인정번호를 기재합니다.

  - 서비스 제공일자별로 구분하여 기재하되, 세부 서비스별 제공여부를  ○ 또는 ν로 표기합니다.

  - 서비스 제공과 관련하여 발생된 특이사항(수급자의 신체상태 및 요구사항, 서비스제공 시간 등)을 기재합니다.

  - 기록지를 작성한 사람(기관 종사자)의 성명을 적고 서명 또는 날인합니다.

 5. 시설급여 및 단기보호

  - 장기요양기관 기호, 장기요양기관명, 장기요양등급, 수급자 성명, 주민등록번호, 장기요양인정번호를 기재합니다.

  - 서비스 제공일자별로 구분하여 기재하되, 세부 서비스별 제공여부를  ○ 또는 ν로 표기합니다.

  - 서비스 제공과 관련하여 발생된 특이사항(수급자의 신체상태 및 요구사항, 입․퇴소시간, 외박관련 사항 등)을

    기재합니다.

  - 기록지를 작성한 사람(기관 종사자)의 성명을 적고 서명 또는 날인합니다.

2. 급여의 범위 및 비용 부담

  가. 장기요양 급여의 범위 등

   노인장기요양보험법 제23조①항의 장기요양급여의 종류에 따른 장기요양급여의 범위에서 제외되는 사항(비급여대상)은 다음과 같으며, 이에 소요되는 비용은 본인이 전부 부담한다.

   (1) 식사 재료비

   (2) 상급침실 이용에 따른 추가비용

   (3) 이․미용비

   (4) 일상생활에 통상 필요한 것과 관련된 비용으로 수급자에게 부담시키는 것이 적당하다고 보건복지가족부장관이 정하여 고시한 비용

◎ 수급자와 장기요양기관은 장기요양급여를 제공받거나 제공할 경우에는 다음 행위를 요구하거나 제공하여서는 아니 된다.

     ① 수급자의 가족을 위한 행위

     ② 수급자 또는 그 가족의 생업을 지원하는 행위

     ③ 그 밖에 수급자의 일상생활에 지장이 없는 행위

  나. 비용의 부담

   (1) 수급자가 장기요양급여 이용 시 시설급여 비용은 당해 장기요양급여비용의 20%, 재가급여비용은 당해 장기요양급여비용의 15%를 본인이 부담한다.

       기초생활수급권자는 그 비용을 본인이 부담하지 아니하며, 의료급여수급권자 및 경감대상자의 시설급여 비용은 당해 장기요양급여비용의 10%, 재가급여비용은 당해 장기요양급여비용의 7.5%를 본인이 부담한다.

   (2) 노인장기요양보헙법의 규정에 따른 급여의 범위 및 대상에 포함되지 아니하는 장기요양급여, 수급자가 장기요양인정서에 기재된 장기요양급여의 종류 및 내용과 다르게 선택하여 장기요양급여를 받은 경우 그 차액, 장기요양급여의 월 한도액을 초과하는 비용은 수급자 본인이 전부 부담한다.

3. 장기요양기관의 준수사항

  가. 장기요양기관 정보의 안내(부록2 참조)

    장기요양기관은 수급자가 장기요양급여를 쉽게 선택하도록 하고 장기요양기관이 제공하는 급여의 질을 보장하기 위하여 장기요양기관별 급여의 내용, 시설·인력 등 현황자료 등을 공단이 운영하는 인터넷 홈페이지에 게시하여야 한다.

◎ 장기요양기관이 공단 인터넷 홈페이지에 게시하여야 하는 내용

  1. 시설의 구조, 설비 상태 및 건물 전경 등의 사진

  2. 장기요양기관의 주소, 약도, 전화번호 및 홈페이지 주소

  3. 장기요양기관에 소속된 인력 종류별 종사자 수 및 입소(이용)정원과 현재 입소(이용)한 인원

  4. 장기요양기관에서 제공하고 있는 급여 종류

  5. 장기요양급여 이용계약에 관한 사항

  6. 비급여 대상 항목별 비용

   ⇒ 상기 각 호의 내용이 변경되는 경우에는 지체 없이 그 내용을 반영하여 게시하여야 함

  나. 장기요양기관의 의무

   (1) 장기요양기관은 수급자로부터 장기요양급여신청을 받은 때 장기요양급여의 제공을 거부하여서는 아니 된다. 다만, 입소정원에 여유가 없는 경우 등 정당한 사유가 있는 경우는 그러하지 아니하다.

   (2) 장기요양기관은 장기요양급여의 제공 기준․절차 및 방법 등에 따라 장기요양급여를 제공하여야 한다.

   (3) 장기요양기관의 장은 장기요양급여를 제공한 수급자에게 장기요양급여비용에 대하여 〔별지 제24호 서식〕에 의한 명세서를 교부하여야 한다.

◎ 장기요양급여비용의 명세서(영수증) 관련사항

  1. 장기요양기관은 수급자가 장기요양급여비용 명세서에 대하여 세부 산정 내역을 요구하면 이를 제공하여야 한다.

  2. 장기요양기관은 수급자가 「소득세법」에 따른 의료비공제를 받기 위하여 해당 연도의 장기요양급여비 납부내역의 확인을 요청한 경우에는 〔별지 제25호서식〕의 장기요양급여비 납부확인서를 발급하여야 한다.

  다. 장기요양기관의 현황 변경신고

   (1) 장기요양기관은 시설 및 인력 중 다음 사항을 변경하는 경우 시장․군수․구청장에게 신고하여야 한다. 신고를 받은 시장․군수․구청장은 지체 없이 변경사항을 공단에 통보하여야 한다.

     - 장기요양급여의 종류

     - 장기요양기관의 명칭·소재지(관할 시ㆍ군ㆍ구 안에서의 소재지 변경을 말한다)

     - 법인대표자

     - 입소(이용)정원

     - 시설 및 인력현황

   (2) 변경신고를 하려는 자는 변경 사유가 발생한 날부터 14일 이내에 〔별지 제23호서식〕의 장기요양기관 변경신고서에 다음 서류를 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.

     - 변경사항을 증명할 수 있는 서류

     - 장기요양기관 지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서

  라. 장기요양에 관한 기록의 보존

    장기요양기관은 다음의 장기요양에 관한 기록을 해당서류에 따른 장기요양급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다.

     - 장기요양급여계약에 관한 서류

     - 장기요양급여비용 청구서 및 장기요양급여비용 청구명세서

     - 장기요양급여제공기록지 등 장기요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류

     - 방문간호지시서

     - 장기요양급여비용명세서 부본. 다만 〔별지 제34호서식〕의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 장기요양급여비용 명세서 부본에 갈음한다.

4. 장기요양급여비용의 청구

  가. 장기요양기관은 수급자에게 재가급여 또는 시설급여를 제공한 경우 공단에 장기요양급여비용을 청구하여야 한다.

  나. 공단은 장기요양기관으로부터 재가 또는 시설 급여비용의 청구를 받은 경우 이를 심사하여 장기요양에 소요된 비용 중 공단부담금을 당해 장기요양기관에 지급하여야 한다.

  다. 공단은 장기요양기관의 장기요양평가 결과에 따라 장기요양급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급할 수 있다.

  라. 장기요양기관이 장기요양급여비용을 청구하는 경우에는 장기요양급여비용 청구서에 다음 사항을 기재한 장기요양급여비용 청구명세서를 첨부하여 전자문서교환방식 또는 전산매체로 공단에 제출하여야 한다.

     ① 장기요양급여를 받은 자의 성명 및 주민등록번호

     ② 장기요양인정번호, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간 및 본인일부부담 감경 사항

     ③ 급여의 종류 및 내용, 급여 제공일자 및 제공시간 등

     ④ 장기요양급여비용, 본인일부부담금 및 비용청구액

  마. 장기요양기관은 장기요양급여비용을 최초로 청구하는 경우에는 〔별지 제27호 서식〕의 장기요양기관 현황통보서를 공단에 제출하여야 한다.

  바. 장기요양기관은 수령계좌번호 또는 사업자등록번호가 변경된 경우에는 변경된 날부터 15일 이내에 〔별지 제28호서식〕의 장기요양기관 변경사항통보서를 공단에 제출하여야 한다. 다만, 장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 다음 서류를 첨부하고 장기요양기관 변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하여야 한다.

       ① 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서

          ※ 법인인 경우에는 법인인감증명서를 말한다.

       ② 통장 사본 1부

  사. 장기요양기관이 장기요양급여비용을 청구하는 경우에는 장기요양급여비용 청구(변경) 전에 보건복지가족부장관이 지정한 “장기요양급여비용청구방법 신청(변경)서” 1부를 국민건강보험공단에 제출

5. 재심사조정청구

 가. 개요

노인장기요양보험 재심사조정청구제도는 「노인장기요양보험법」제38조의 규정에 의한 요양급여비용 등에 대한 공단의 심사․지급 결정(공단의 처분)에 대해 「노인장기요양보험법」 제55조에 의한 이의신청 이전에 별도의 처리절차인 재심사조정청구 받을 수 있도록 하여 간편하고 신속하게 권리구제를 받을 수 있는 제도임

 나. 관련근거

  ❍ 장기요양급여비용 재심사조정청구 지침

(보건복지가족부 요양보험제도과 - 1782호, ‘08.10.21)

 다. 업무의 관장

  ❍ 장기요양급여비용 재심사조정청구 처리업무의 접수 및 심사지급업무는 장기요양심사실 심사운영부에서 관장

 라. 재심사조정청구 대상 및 방법

  (1) 재심사조정청구의 대상

     장기요양급여비용 심사결정에 의한 조정분을 대상으로 함

  (2) 재심사조정청구의 방법

   - 장기요양급여비용 심사결과에 대하여 이의가 있는 장기요양기관은 심사지급통보서를 받은 날로부터 90일 이내에 「장기요양급여비용 재심사조정청구서」 서식에 의거 작성

   - 당초 청구한 장기요양급여비용 청구서의 접수번호, 일련번호, 수급자명, 재심사조정청구 사유 등을 기재한 재심사조정청구서와 서비스제공기록지 등 필요한 관련서류를 첨부하여 국민건강보험공단에 반드시 서면으로 제출

   - 장기요양급여비용 심사지급통보서가 장기요양기관에 도달된 날을 기준으로 그 익일부터 기간을 산정하되, 기간만료일(공단 도착일)이 공휴일인 경우 그 익일이 기간만료일이 됨.

  (3) 장기요양기관은 재심사조정청구 또는 이의신청을 자유로이 선택가능

6. 이의신청

  가. 장기요양인정․장기요양등급․장기요양급여․부당이득․장기요양급여비용 또는 장기요양보험료 등에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다.

  나. 이의신청은 처분이 있은 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 한다. 다만, 정당한 사유로 본문의 기간 이내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때는 그러하지 아니하다.

  다. 공단은 장기요양심사위원회를 구성하여 이의신청사건을 심의하게 하여야 한다.

  라. 이의신청을 받은 공단은 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 결정하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있으면 30일의 범위 안에서 결정기간을 연장할 수 있다.

  마. 공단은 결정기간을 연장하면 지체 없이 이의신청인에게 그 사유와 연장기간을 통보하여야 한다.

  바. 공단의 처분에 대하여 이의신청을 하려는 자는 〔별지 제32호서식〕의 이의신청서에 주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.

  사. 공단이 이의신청서를 받으면 지체 없이 그 사본이나 부본(부본)을 이해관계인에게 보내야 한다.

제3편 장기요양급여비용 등에 관한 고시

보건복지가족부고시 제2008 - 523호

  노인장기요양보험법 제39조제1항, 같은 법 시행령 제12조제1항, 같은 법 시행규칙 제4조제1항, 제22조제1항, 제32조 및 제36조제1항에 따라 “장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지가족부고시 제2008-66호, 2008.6.30)”를 다음과 같이 개정·고시합니다.

2008년 12월 31일

보 건 복 지 가 족 부 장 관

장기요양급여비용 등에 관한 고시

제1장 수가산정의 일반원칙

 1. 장기요양기관(재가장기요양기관 포함)이 수급자에게 장기요양보험법령에 의한 급여를 실시하고 서비스에 대한 비용을 산정할 때에는 급여종류별 수가 산정기준에 의하여 산정하되, 수가 가․감산율에 의하여 산출된 금액에 10원 미만의 단수가 있을 때에는 그 단수는 계산하지 아니한다.

 2. 재가장기요양기관(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주․야간보호)은 수급자에게 제공한 재가급여의 종류와 실시 횟수에 따라 해당 수가를 산정하되, 등급별 월 한도액 이내에서 산정한다.

 3. 장기요양급여 수가에는 서비스 종류․내용 및 제공량 등 자원소모량(인건비, 관리운영비 등)이 반영되어 있으므로 제공된 서비스의 종류 및 횟수 등을 불문하고 해당 소정수가만을 산정한다.

 4. 장기요양급여 수가에는 종사자가 수급자에게 급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등을 대비하기 위한 배상보험료가 반영되어 있으므로 장기요양기관(재가장기요양기관 포함)은 배상보험에 가입하여야 하며, 가입하지 아니한 경우 수가를 감산하여 지급할 수 있다.

 5. 노인요양시설, 노인요양공동생활가정 및 단기보호시설에 입소한 수급자에게 다른 종류의 재가급여를 제공한 경우 그 비용을 별도 산정하지 아니한다. 다만, 단기보호시설에 입소한 경우 복지용구 급여는 예외로 한다.

 6. 재가급여 중 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주ㆍ야간보호, 단기보호는 2가지 이상의 급여를 동시(동일한 시간)에 산정할 수 없다.

 7. 수급자가 타법령에 의해 의료기관(보건기관 포함)에 입원 중인 경우에는 재가급여, 시설급여 비용은 산정할 수 없다. 다만, 입소시설(단기보호 포함) 외박수가는 예외로 한다.

 8. 재가 및 입소시설 수가에는 야간, 공휴일 등에 제공한 서비스비용이 포함되어 있으므로 이를 별도 산정하지 아니한다. 다만, 방문요양과 방문간호는 예외로 한다.

 9. 노인요양시설, 노인요양공동생활가정의 입소시설 수가와 단기보호 및 주․야간보호 수가에는 식사재료비가 포함되어 있지 않으므로 수급자가 그 비용을 부담한다.

 10. 수급자가 타 법령에 의한 사회복지시설에 입소 중인 경우에는 재가급여, 시설급여 비용은 산정할 수 없다.

제2장 노인장기요양 수가 및 산정기준

 1. 재가급여 수가

가. 방문요양

  〔수가〕

   

분          류	금액(원)
방문요양 급여(방문당)
① 30분	10,680
② 60분	16,120
③ 90분	21,360
④ 120분	26,700
⑤ 150분	30,200
⑥ 180분	33,500
⑦ 210분	36,600
⑧ 240분	39,500

  

  〔산정기준〕

  (1) 방문요양 수가는 1회 방문당 제공시간을 기준으로, 수급자의 성별․연령․특성․요양등급과 신체활동지원서비스(식사도움, 화장실 이용 도움 등), 가사활동지원서비스(취사, 청소 등) 등 서비스 종류 및 내용을 불문하고 급여제공 시간에 따라 해당 수가를 산정한다. 이 경우 ① 내지 ⑧의 각 구간별 수가를 산정하기 위해서는 서비스 제공시간이 해당구간에 정한 시간 이상이어야 한다.

  (2) 방문요양 수가는 1급 요양보호사가 제공한 신체활동 및 일상생활지원 서비스와, 2급 요양보호사가 제공한 일상생활 지원 서비스(신체활동 서비스 제외) 시간에 대하여 산정한다.

  (3) 방문요양수가는 1회 240분 이상 서비스를 제공하더라도 해당 수가(240분 39,500원)만을 산정할 수 있다. 1인의 수급자에 대해 1일 2회까지 수가를 산정할 수 있으며, 이 경우 방문간격은 2시간 이상이어야 한다. (4)의 경우를 제외하고 방문간격이 2시간 미만인 경우에는 각각의 서비스 제공시간을 합하여 산정하되, 합한 시간이 240분 이상이 되더라도 해당 수가(240분 39,500원)만을 산정한다.

  (4) 수급자의 요청에 의해 부득이하게 1회 4시간 이상 연속하여 서비스를 제공할 필요가 있는 경우, 월 4일 한도내에서 방문간격을 두지 않고 급여를 제공하는 것이 가능하다. 이 경우 수가를 2회로 분할하여 산정하며, 1회째는 ‘240분’ 수가를 ‘240분 이상~270분 이하’로 해석하여 산정하고, 2회째는 총 급여제공시간에서 270분을 제한 나머지 시간(추가 시간)에 해당하는 수가를 산정한다. 추가 시간이 240분 이상인 경우, (3)과 같이 해당 수가(240분 39,500원)만을 산정한다.

  (5) 급여제공 시간이 30분미만인 경우에는 비용을 산정하지 아니하며, 동시에 2종류 이상의 서비스를 제공한 경우(예: 세탁과 식사도움, 음식장만과 몸단장)에는 요양보호사가 서비스를 제공한 시간만 산정한다.

  (6) 급여제공 시간은 요양보호사가 수급자의 가정에 도착했을 때부터 필요한 서비스를 제공하기 위한 준비, 서비스의 제공 및 마무리에 소요된 총 시간을 말한다.

  (7) 방문요양 수가에는 요양보호사의 이동에 소요되는 비용이 포함되어 있으므로 교통비를 산정하지 아니한다. 다만, (14)의 경우는 예외로 한다.

  (8) 수급자 등의 신체적․정신적 상태 또는 폭력행위, 방해행위 등의 사유로 인하여 2인의 요양보호사가 가정을 방문하여 동시에 서비스를 제공하는 경우(2인 서비스), 요양보호사별로 각각의 수가를 산정하며, 이 경우 반드시 수급자 또는 그 가족의 동의를 얻고 동 내용을 장기요양급여제공기록지 등에 기재한다. 다만, 이 중 1인의 요양보호사에 대해서는 수가를 120분 이상 산정할 수 없다.

  (9) 수급자를 가정이 아닌 목욕설비를 갖춘 시설 등에 모시고 가서 목욕서비스를 제공하는 경우 수가는 120분 이상 산정할 수 없다. 다만, 부득이한 사유로 2인 이상 요양보호사가 동시에 이와 같은 목욕서비스를 제공하는 경우에는 해당 소정수가에 100%를 가산하여 산정하며, 이 경우 반드시 수급자 또는 그 가족의 동의를 얻고 동 내용을 장기요양급여제공기록지 등에 기재한다.

  (10) 신체활동 지원 또는 가사활동지원과 동시에 실시하지 않은 정서지원(우애)서비스는 해당 급여 제공시간의 1/3을 초과할 수 없으며, 초과한 경우 해당 방문요양 급여의 수가는 산정하지 아니한다.

  (11) 수급자와 동거가족인 요양보호사가 제공한 방문요양 급여는 소요시간에 따라 산정하되 1인의 수급자에 대하여 1일 최대 120분 이상 산정할 수 없으며, 야간 및 공휴일에 서비스를 제공한 경우에도 소정수가만 산정한다. 이 경우 동거가족이라 함은 수급자와 같은 주택에서 생활하는 가족(「민법」 제 779조에 따름)을 말한다.

  (12) 18시 이후에 급여를 개시한 경우(17시~18시 사이에 급여를 개시한 후 연속하여 120분 이상 급여를 제공한 경우 포함)에는 소정수가의 20%를 가산하여 산정(야간가산)하며, 22시~익일 06시(심야가산) 또는 『관공서의 공휴일에 관한 규정』에 의한 공휴일에 급여를 제공한 경우(휴일가산)에는 소정수가의 30%를 가산하여 산정한다. 이 경우 수가 가산 시점은 서비스를 개시한 시간을 기준으로 하며, 야간․심야․휴일가산이 동시에 적용되는 경우에는 중복 가산하지 아니한다.

  (13) 방문요양급여는 수급자 본인에게 해당되는 서비스만을 제공하여야 하며, 수급자의 가족을 위한 행위, 수급자 또는 그 가족의 생업을 지원하는 행위, 그 밖에 수급자의 일상생활과 관련이 없는 행위는 수가를 산정할 수 없다.

  (14) 아래와 같은 기준에 의해 산출된 점수가 7점 이상인 수급자에게 방문요양 급여를 제공한 경우에는 기관의 신청에 의하여 1일당 6,000원의 원거리 교통비를 지급할 수 있으며, 원거리 교통비에 대하여는 수급자가 비용을 별도로 부담하지 아니한다.
다만, 요양보호사와 수급자가 동거가족이거나 행정구역상 동일한 리․부락에 거주하면서 서비스를 제공하는 경우에는 원거리 교통비 지급대상에서 제외한다. 원거리 교통비 지급절차 등 세부사항은 공단 이사장이 정할 수 있다.

-  아   래  -

   ○ 도서지역

기준요소	1 점	2 점	3 점	4 점	5 점
㉮가장가까운육지항구까지의정기여객선 운항 소요시간	1시간 미만	1시간이상 2시간미만	2시간이상 3시간미만	3시간이상 4시간미만	4시간 이상
㉯선착장까지의 거리	2㎞미만	2㎞이상 3㎞미만	3㎞이상 4㎞미만	4㎞이상 5㎞미만	5㎞이상
㉰1일 정기여객선운항회수	10회이상	6회 이상   9회 이하	3회 이상   6회 미만	1회 이상   3회 미만	1회 미만
㉱가장 가까운 방문요양기관까지의 거리(편도)	5km 이내	10km 이내	15km 이내	20km 이내	20km 이상

   * 거리측정은 수급자의 실거주지를 기준으로 하며, 연육교의 설치로 육지화 되어 있는 지역은 제외함.

   ○ 육지지역

기준요소	1 점	2 점	3 점	4 점	5 점	비  고
㉮가장가까운대중교통수단 이용지점까지의 거리	2㎞미만	2㎞ 이상 3㎞ 미만	3㎞ 이상 4㎞ 미만	4㎞ 이상 5㎞ 미만	5㎞이상 6㎞미만	6㎞이상은 1㎞당 1점씩 가산
㉯1일 대중교통 운행 편도 회수	8회이상	6회이상	4회이상	2회이상	1회이하	-
㉰가장 가까운 방문요양기관까지의 거리(편도)	5km 미만	5km 이상 10km 미만	10km 이상 15km 미만	15km 이상 20km 미만	20km 이상	-

 * 거리측정은 수급자의 실거주지를 기준으로 함.

 나. 방문목욕

  〔수가〕

   

분          류	금액(원)
방문목욕 급여(방문당)
① 방문목욕 차량 이용	71,290
② 방문목욕 차량 미이용	39,590

 

  〔산정기준〕

  (1) 방문목욕 수가는 방문횟수를 기준으로 산정한다.

  (2) 방문목욕 수가(차량 이용 및 미이용 수가 모두를 포함한다)는 2인 이상의 요양보호사(1급)가 욕조를 활용한 전신입욕의 방법으로 목욕서비스를 제공한 경우에 산정한다. 다만, 입욕이 아닌 전신목욕의 경우 차량 미이용 수가의 80%를 산정한다.

  (3) 방문목욕 수가는 목욕 차량의 종류, 장기요양등급, 성별, 특성, 급여제공 시간 등에 관계없이 해당 수가를 산정한다.

  (4) 방문목욕 차량이라 함은 욕조, 급탕기, 물탱크, 펌프, 호스릴 등을 갖춘 차량으로, 자동차등록증의 차량용도에 “이동목욕용”으로 표기되어 있는 차량이거나, 자가용 또는 사업용으로 등록된 일반차량을 구조 변경하여 자동차등록증의 구조․변경사항에 해당내용이 표기된 차량을 말한다.

  (5) 차량이용 방문목욕 수가는 목욕설비를 갖춘 방문목욕 차량을 이용하여 수급자의 가정을 방문하여 목욕서비스를 제공한 경우에 산정한다. 이동식 욕조를 탑재한 차량으로 가정 내에서 목욕을 제공하는 경우에는 욕조, 펌프, 호스릴 등 장비일체와 차량 내 온수를 사용하여 목욕을 제공한 경우에만 차량이용수가를 산정할 수 있다.

  (6) 차량 미이용 방문목욕 수가는 목욕차량에 부속되지 않은 이동식 욕조 등 장비를 가지고 수급자의 가정을 방문하여 목욕서비스를 제공한 경우에 산정한다. 또한, 수급자의 요청에 의해 가정 내 욕조를 이용하여 급여를 제공한 경우에도 차량 미이용 수가를 산정한다.

  (7) 관련 법령에 따라 욕조 등 목욕설비가 갖추어진 장기요양기관(노인요양시설․노인요양공동생활가정·주야간보호기관․단기보호기관에 한한다)과 병설하는 방문목욕기관에서 수급자를 기관에 모시고 와서 기관 내 목욕설비를 이용하여 목욕을 제공한 경우에는 차량 미이용 수가를 산정한다.
다만, 주야간보호와 병설한 방문목욕기관에서 이와 같은 형태로 차량 미이용 수가를 산정한 경우에는 같은 날 제공하는 주야간보호 수가를 별도로 산정할 수 없다.

  (8) 방문목욕 수가에는 목욕에 필요한 용품(비누, 수건, 목욕의자, 로션 등) 비용이 모두 포함되어 있으므로 별도 산정하지 아니한다.

 다. 방문간호지시서 발급비용

  〔수 가〕

   

분          류	금액(원)
방문간호 지시서(1회당)
① 의료기관(보건의료원 포함)    가. 대상자가 의료기관을 방문하는 경우     나. 의사가 가정을 방문하는 경우	15,000 48,300
② 보건기관(보건소 및 보건지소)     가. 대상자가 보건기관을 방문하는 경우     나. 의사가 가정을 방문하는 경우	4,000 9,000

  〔산정기준〕

 (1) 방문간호지시서 비용은 1회 발급을 기준으로 산정하며, 진찰료와 가정방문에 따른 교통비 등이 포함되어 있으므로 별도 비용을 산정하지 아니한다.

  (2) 방문간호지시서 유효기간은 발급일로부터 180일까지로 한다. 다만, 수급자의 상태변화 등으로 재발급이 부득이한 경우에는 예외로 한다.

  (3) 방문간호지시서는 「노인장기요양보험법 시행규칙」 별지 제29호서식  및 제30호서식을 이용하여 발급하여야 하며, 수급자의 전반적인 건강상태, 진단명, 간호서비스 내용, 방문횟수 등이 반드시 포함되어야 한다.

  (4) 방문간호지시서 비용은 의사가 수급자를 직접 진찰한 경우에만 산정할 수 있으며, 진찰행위 없이 지시내용을 수정․변경 한 경우 등에는 산정할 수 없다.

 라. 방문간호

  〔수 가〕

   

분          류	금액(원)
방문간호 급여(방문당)
① 30분 미만	28,700
② 30분이상 ~ 60분 미만	36,650
③ 60분 이상	44,600

  〔산정기준〕

  (1) 방문간호 수가는 수급자의 질병명, 요양등급과 방문지역 등을 불문하고 1회 방문당 제공시간을 기준으로 산정한다.

  (2) 방문간호 급여는 방문간호지시서에 따라 간호사(또는 치과위생사, 간호조무사)가 수급자의 가정을 방문하여 간호 및 처치, 교육, 상담, 구강위생 등을 제공하는 것을 말한다.

  (3) 방문간호 급여제공시간은 간호사(또는 치과위생사, 간호조무사)가 수급자의 가정에 도착했을 때부터 필요한 서비스를 제공하기 위한 준비, 서비스의 제공 및 마무리에 소요된 총 시간을 말한다.

  (4) 방문간호 수가에는 처치에 사용된 유치도뇨관, 기관지삽입관, 거즈 등의 재료비와 검사료(가정에서 직접 시행되는 검사) 및 서비스 제공을 위한 간호사(또는 치과위생사, 간호조무사)의 이동비용이 포함되어 있으므로 별도 비용을 산정하지 아니한다.

  (5) 18시 이후에 급여를 개시한 경우에는 소정수가의 20%를 가산하여 산정(야간가산)하며, 22시~익일 06시(심야가산) 또는 『관공서의 공휴일에 관한 규정』에 의한 공휴일에 서비스를 제공한 경우(휴일가산)에는 소정수가의 30%를 가산하여 산정한다. 이 경우 수가 가산 시점은 서비스를 개시한 시간을 기준으로 하며, 야간․심야․휴일가산이 동시에 적용되는 경우에는 중복 가산하지 아니한다.

  (6) 방문간호 횟수는 방문간호지시서에 의하되 주 3회 까지 산정할 수 있으며, 응급상황 등 부득이한 경우에는 3회를 초과하여 산정할 수 있다.

  (7) 수급자의 상태변화 등으로 인하여 당초의 방문간호지시서와 다른 서비스가 필요한 경우 지시서 발급의사와 상의한 후 지시에 따라 간호를 시행하며, 반드시 그 내용을 장기요양급여제공기록지에 기재하여야 한다.

 마. 주․야간보호(1일당)

  〔수 가〕

   

분  류	금액(원)
	장기요양 1등급	장기요양 2등급	장기요양 3등급
주․야간보호 급여
① 3시간 이상 ～ 6시간 미만	24,960	22,740	19,140
② 6시간 이상 ～ 8시간 미만	33,280	30,320	25,520
③ 8시간 이상 ～ 10시간 미만	41,600	37,900	31,900
④ 10시간 이상 ～12시간 미만	45,760	41,690	35,090
⑤ 12시간 이상	49,920	45,480	38,280

  〔산정기준〕

  (1) 주․야간보호 수가는 장기요양 등급 및 1일당 급여제공시간을 기준으로 산정한다.

  (2) 급여제공 시간은 주․야간보호기관의 직원이 수급자의 가정에 도착했을 때부터 서비스 제공 후 가정에 모셔다 드린 시간까지로 한다.

  (3) 주․야간보호 수가는 일상생활지원(취미․오락․운동, 노인 가족에 대한 교육․상담 등) 및 일상동작훈련 등 심신의 기능유지․향상을 위한 서비스, 목욕 및 송영(교통비)서비스 비용 등을 포함한다.

  (4) 당일 급여제공 시간이 3시간 미만인 경우에는 비용을 산정하지 아니한다.

  (5) 주․야간보호 급여는 오전 8시부터 오후 10시 사이를 표준 서비스 제공시간으로 하여 하루 중 일정한 시간 동안만 제공하되, 기관의 운영규정에 따라 탄력적으로 정할 수 있다.
다만, 주․야간보호기관에서 수급자에게 숙박을 제공한 경우에는 수가를 산정하지 아니하며, 급여비용 외에 다른 명목의 비용을 수급자에게 부담시킬 수 없다.

 바. 단기보호

  〔수 가〕

  

분          류	금액(원)
단기보호 급여 (1일당)
① 장기요양 1등급	43,300
② 장기요양 2등급	39,600
③ 장기요양 3등급	35,900

  〔산정기준〕

  (1) 단기보호 수가는 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다.

  (2) 단기보호수가는 수급자에게 제공하는 개인위생, 목욕 등의 신체활동지원 서비스와 취미, 오락, 운동, 생활지도, 일상동작훈련 등 심신의 기능회복을 위한 서비스 비용 등을 포함한다.

  (3) 단기보호 급여를 받을 수 있는 기간은 1회 90일 이내이며, 연간 180일을 초과하여 산정하지 아니한다. 급여기간의 계산은 당해년도 1월 1일부터 12월 31일까지로 한다.

  (4) 1일이라 함은 0시부터 24시까지를 의미한다.

  (5) 입․퇴소 당일 서비스 제공시간이 12시간 이상인 경우에는 1일당 수가를 산정하며, 당일 12시간 미만 서비스를 제공한 경우에는 등급별 1일당 수가의 50%를 산정한다.

  (6) 수급자가 의료기관에 입원하거나 시설장의 허가를 받아 외박을 한 경우에는 수가의 50%를 산정(이하 ‘외박수가’라 한다)하되 1회당 최대 6일, 1개월에 최대 10일까지 산정한다.

  (7) 외박수가는 1일을 기준으로 하여 수급자가 의료기관이나 가정 등에서 지낸 경우(기준시간은 밤 12시)에 산정하며, 이 경우 수급자의 외박 시작과 종료 일시, 외박 사유 등을 장기요양급여제공기록지에 반드시 기재하여야 한다.

  (8) 단기보호기관이 노인장기요양보험법시행규칙 제23조 및 제24조에 의한 장기요양기관 지정 당시의 정원을 초과하여 운영한 경우, 동 기간에는 이용자 전원에 대하여 1일당 수가의 70%를 산정한다.

  (9) 단기보호기관이 노인장기요양보험법시행규칙 제23조 및 제24조에 의한 종사자 인력배치기준(‘필요수’로 규정된 인력은 제외한다)에 비하여 종사자의 결원 비율이 30%를 초과하거나 결원 인원이 3명 이상인 경우 이용자 전원에 대하여 1일당 수가의 70%를, 결원 비율이 30% 이하이거나 결원 인원이 2명 이하인 경우 이용자 전원에 대하여 1일당 수가의 90%를 산정한다. 이 때 결원비율 기준과 결원인원 기준에 의한 수가 산정률이 서로 다른 경우에는 1일당 수가의 70%를 산정한다.

  (10) (8)항과 (9)항이 동시에 적용되는 경우, 해당 기간동안 (8)항에 의한 감산만을 적용하고 중복 감산하지 아니한다.

2. 시설급여 수가

 가. 노인요양시설 ․ 노인전문요양시설․ 노인요양공동생활가정

  〔수 가〕

    

분          류	금액(원)
노인요양시설(구 노인복지법) (1일당)   ① 장기요양 1등급   ② 장기요양 2등급   ③ 장기요양 3등급	38,020 34,440 30,860
노인전문요양시설(구 노인복지법)․노인요양시설 (1일당)   ① 장기요양 1등급   ② 장기요양 2등급   ③ 장기요양 3등급	48,150 44,590 41,030
노인요양공동생활가정 (1일당)   ① 장기요양 1등급   ② 장기요양 2등급   ③ 장기요양 3등급	48,150 44,590 41,030

  〔산정기준〕

  (1) 노인(전문)요양시설․노인요양공동생활가정(이하 ‘입소시설’이라 한다)수가는 장기요양 등급 및 급여제공 일수를 기준으로 산정한다.

  (2) 입소시설 1일당 수가는 간병․수발 등의 일상생활지원, 요양관리, 간호, 기능훈련, 기타 복지서비스 등 장기요양시설에서 생활하는데 필요한 제반 서비스 비용을 포함한다.

  (3) 1일이라 함은 0시부터 24시까지를 의미한다.

  (4) 입․퇴소 당일 급여제공 시간이 12시간 이상인 경우에는 1일당 수가를 산정하며, 당일 12시간 미만 급여를 제공한 경우에는 등급별 1일당 수가의 50%를 산정한다.

  (5) 수급자가 의료기관에 입원하거나 시설장의 허가를 받아 외박을 한 경우에는 수가의 50%를 산정(이하 ‘외박수가’라 한다)하되 1회당 최대 10일, 1개월에 최대 15일까지 산정한다.

  (6) 외박수가는 1일을 기준으로 하여 수급자가 의료기관이나 가정 등에서 지낸 경우(기준시간은 밤 12시)에 산정하며, 이 경우 수급자의 외박 시작과 종료 일시, 외박 사유 등을 장기요양급여제공기록지에 반드시 기재하여야 한다.

  (7) 입소시설이 노인장기요양보험법시행규칙 제23조에 의한 장기요양기관 지정 당시의 정원을 초과하여 운영한 경우, 동 기간에는 이용자 전원에 대하여 1일당 수가의 70%를 산정한다.

  (8) 입소시설이 노인장기요양보험법시행규칙 제23조에 의한 종사자 인력배치기준(‘필요수’로 규정된 인력은 제외한다)에 비하여 종사자의 결원 비율이 10%를 초과하거나 결원 인원이 5명 이상인 경우 이용자 전원에 대하여 1일당 수가의 70%를, 결원 비율이 10% 이하이거나 결원 인원이 4명 이하인 경우 이용자 전원에 대하여 1일당 수가의 90%를 산정한다. 이 때 결원비율 기준과 결원인원 기준에 의한 수가 산정률이 서로 다른 경우에는 1일당 수가의 70%를 산정한다.

  (9) (7)항과 (8)항이 동시에 적용되는 경우, 해당 기간동안 (7)항에 의한 감산만을 적용하고 중복 감산하지 아니한다.

  (10) 假정원 내 단기보호시설 설치신고가 이루어진 입소시설에서는 의료기관 입원 등으로 수급자 중 외박자가 발생한 경우 외박기간 10일 초과시부터 외박(입원)자를 대체하여 다른 수급자의 단기보호 입소가 가능하며, 이 경우 요양시설의 외박(입원)자를 제외한 현원과 단기보호 현원의 합이 요양시설 정원을 초과하지 않아야 한다.
이때 단기보호 입소자의 수는 총 정원의 5%(소수점 이하 반올림)를 초과할 수 없으며, 외박(입원)자의 복귀로 인해 단기보호 수급자의 퇴소가 필요한 경우 단기보호 수급자의 입소일로부터 90일이 되는 날 또는 단기보호 계약만료일 중 빨리 도래하는 일자까지는 정원을 일부 초과하더라도 단기보호 수가를 산정할 수 있다.

3. 특별현금급여 수가

 가. 가족요양비

  〔등급별 가족요양비 수가〕

   

장기요양 등급	1등급	2등급	3등급
가족요양비	150,000원/1개월

제3장 재가급여 월 한도액

  〔재가급여 월 한도액〕

   

장기요양 등급	1등급	2등급	3등급
월 한도액	1,140,600원	971,200원	814,700원

  〔산정기준〕

  (1) 재가급여 월 한도액 적용대상은 수급자가 재가급여 중 방문요양, 방문간호, 방문목욕 및 주․야간보호 급여를 이용하는 경우에 적용한다.
다만, 방문요양 원거리 교통비, 단기보호와 방문간호지시서 발급비용은 포함하지 않는다.

  (2) 재가급여 월 한도액의 적용기간은 매월 1일부터 말일까지로 한다. 다만, 신규 요양인정 또는 시설급여에서 재가급여로 변경 등의 사유로 월 중에 급여를 개시하는 경우에도 1개월분의 월 한도액을 적용한다.

  (3) 월 중 요양등급이 변경되는 경우에는 높은 등급의 월 한도액을 적용한다.

  (4) 재가급여 이용자는 요양등급별 월 한도액 범위 내에서 급여를 이용하여야 하며, 월 한도액을 초과한 비용은 본인이 전부 부담하여야 한다.

  (5) 수급자가 가족요양비 등 현금급여를 받다가 재가서비스를 이용한 경우 등에는 월 한도액에서 기 지급된 현금급여액을 제외한 금액 범위 내에서 재가급여를 이용할 수 있다.

제4장 의사소견서 발급비용

  〔발급비용〕

   

분          류		금액(원)
의사소견서(1회당)	「의료법」에 따른 의료기관(보건의료원 포함)	27,500
	「지역보건법」에 따른 보건소 및 보건지소	18,000

부       칙

   이 고시는 2009년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제2장 1.재가급여 수가 가.방문요양 (14)항은 2009년 2월 1일부터 시행한다.

제4편 청구명세서 심사지급 확인방법 안내

 1. 심사지급 결과 조회방법

< 심사․지급통보서 조회방법 >

① 청구서 목록에서 청구서의 처리상태가 지급으로 되어 있으면 ②청구서의 “상세보기”를 선택하여 청구서 조회 화면으로 이동합니다.

③ 청구서조회 화면 하단에 ④심사지급통보서출력, 심사내역통보서출력 버튼을 선택하면 심사지급내역을 확인 할 수 있습니다.

< 심사․지급통보서 내용 확인방법 >

  ① 심사·지급통보서에서는 다음 각 호의 사항을 확인 할 수 있으며 심사결정 조정내역의 설명은 심사내역통보서를 참고하시기 바랍니다

     - 장기요양급여비용 청구서에 관한사항

     - 장기요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호

     - 장기요양급여를 받은 개인별 심사내역(심사조정내역이 없을 경우 생략)

     -  심사조정사항이 있을 경우 사유별 조정내역 및 심사결정사항

     -  심사가 불가하거나 보류 중일 경우 그 내역

   ② 심사조정 및 심사불능 코드별 사유는 심사·지급통보서제2면에 기재되어 있습니다

  ※ 심사지급통보서에 심사불능으로 처리된 청구명세서는 심사불능 사유를

     보완하여 심사지급통보서에 통보된 원청구접수번호, 명일련, 사유(불눙코드)를 기재하여 보완청구하시기 바랍니다

 2. 심사불능 사유별 코드현황

심  사  불  능
코드	사     유
A00	청구방법 일치여부 착오
A01	장기요양기관기호, 명칭(보장기관 기호,명칭) 기재 누락 또는 착오
A02	장기요양기관 지정일 이전․폐업일 이후 또는 휴업기간 중 청구
A03	장기요양인정 유효기간 이전, 이후 청구 또는 사망일 이후 청구
A04	수급자 주민등록번호, 장기요양인정번호 기재 누락 또는 착오
A05	급여개시일(급여종류 변경일) 기재 누락 또는 착오
A06	총장기요양급여비용․본인일부부담금․청구액, 청구건수, 명일련 순서 기재 누락 또는 착오
A07	입소일수․총급여일수․방문횟수 기재 누락 또는 착오
A08	서비스 제공 내역 (서비스코드등)기재 누락 또는 착오
A09	수급자(본인일부부담율) 구분 착오
A10	시설급여 제한자의 시설급여 비용 청구
A11	요양등급 상이 청구
A12	보완청구 및 추가청구의 원청구 내역 기재 누락 또는 청구 착오
A13	중복 청구
A14	장기요양기관 입소․이용 의뢰서와 실 급여기관 상이 또는 급여제공일 상이건(의료급여 수급권자)
A15	장기요양급여계약내역서 미통보 또는 해지건에 대한 변경계약서 미통보 청구
A16	의료기관(사회복지시설)입원(입소)중 재가급여, 시설급여 비용 산정
A17	시설입소중 재가서비스 산정
A18	장기요양요원 성명, 주민등록번호 기재 누락 또는 착오
A19	장기요양요원 무자격자 청구
A20	장기요양요원별 서비스영역 외 청구

심  사  불  능
코드	사     유
A21	방문간호지시서 발급 전 방문간호서비스 청구
A22	방문간호지시서 유효기간 180일 이후 서비스 청구
A23	복지용구 구입. 대여 품목의 구입 청구(기초생활수급권자)
A24	복지용구 구입전용 품목의 대여 청구
A25	단기보호시설 1회 90일 또는 연 180일 초과 이용
A26	소멸시효(3년) 기간외 청구
A27	청구서와 청구명세서의 수급자구분, 청구구분, 급여제공월 상이 청구
A28	장기요양인정서상의 급여종류와 실급여종류 상이 청구
A29	동일수가 1일 2회 산정
A30	수급자와 동거가족인 요양보호사 1일 120분 이상 청구
A31	수급자와 동거가족인 요양보호사
A32	수급자와 동거가족인 요양보호사가 2인 이상일 경우
A33	가지급기관의 청구명세서가 급여제공월과 청구월이 동일한 경우
A34	재가기관의 청구명세서가 급여 제공월과 청구월이 동일한 경우
A35	15일 단위 청구기관의 급여 제공일수 착오
A36	복지용 구품목별 내구연한 이전 청구
A50	기타
A60	심사보류건
A61	기관요청에 의한 전체반송

3. 심사조정 사유별 코드현황

심   사   조   정
코드	사     유
A70	요양등급별 급여비용의 월 한도액 초과 산정(타기관합산)
A71	요양등급별․서비스별 수가코드 또는 단가 착오
A71	복지용구 코드별 단가 착오
A72	서비스제공시간․횟수(입소일수) 산정 착오
A73	요양등급별 급여비용의 월한도액 초과 산정(동일기관 초과)
A73	복지용구 연 이용 한도액 초과 산정
A74	입,퇴소일 서비스수가 산정착오
A75	외박수가 산정기준 횟수 초과 산정
A76	야간,공휴일 가산 산정 착오
A77	두가지 이상의 재가급여 동시 산정
A78	방문요양 서비스 제한시간 초과청구(2인의 요양보호사 동시 서비스 또는 동거가족 요양보호사 서비스 120분이상 산정)
A79	방문간격 2시간 미만에 방문요양 수가 1일 2회 각각 산정
A80	1인의요양보호사 또는 무자격자(요양보호사2급 등)방문목욕 청구
A81	방문목욕 차량 미이용 수가를 방문목욕 차량 이용 수가로 산정
A82	자동차등록증상 "이동목욕용"이 표기되지 아니한 방문목욕 차량을 이용하여 방문목욕 차량 이용 수가 산정
A83	의사 진찰행위 없이 방문간호지시서 비용 산정
A84	수급자의 상태변화 없이 유효기간내 방문간호지시서 비용 산정
A85	방문간호지시서와 방문횟수 불일치 청구
A87	복지용구 급여비용 산정착오(대여일수 10일 미만 청구착오 등)
A90	기 타
지 급 불 능
A99	수급자 구분착오(지급)

 4. 반송, 심사불능, 심사조정 코드별 사례

  가. 반송사유별 사례

반송사유	청구방법
○수급자별 청구서 생성청구  - 동일 월에 급여 받은 수급자    별로 각각 분리하여 청구서    생성 청구	○동일 월에 급여받은 수급자의 청구명세서는 수급   자 별로 각각 작성하되, 월별로 통합하여 하나의   청구서로 청구하여야 함
○보완청구 및 추가청구 착오  - 보완청구건(추가청구)의 청구    구분를 원청구로 청구  - 보완청구(추가청구)시 기 청구서    접수번호, 명세서일련번호, 심사    불능사유(추가청구시는 미기재)    등 원청구내역 미기재 청구	○청구서와 청구명세서의 구분자를 보완청구(추가   청구)로 기재하고 원청구내역란에 원청구의 접수   번호, 청구명세서 일련번호, 심사불능사유를 기재   (추가청구시는 미기재)하여 원청구와 분리하여 청구 ○추가청구시는(당초 청구시 급여내역의 일부가 누   락되어 누락된 급여내역만을 추가로 청구하는 경   우 등)급여기록지를 첨부하여 청구
○장기요양급여계약내역서를    미통보하고 급여비용 청구	○장기요양기관은 수급자와 급여계약 후 지체없이   공단에 급여계약 내역을 통보하여야하며 급여비용   청구 전 반드시 급여계약내역서 등록여부를 확인   하고 미등록시는 공단에 급여계약내역서 통보   후 청구하여야 함

  

  나. 심사불능 코드별 사례

   ＜A01 보장기관착오＞

사 례	보완청구방법
○장기요양급여 제공월 중 보장기관이 변경된 경우 청구명세서를 해당 보장기관별로 각각 분리하여 작성하지 않고 1건으로 작성 청구	○보장기관 변경일을 기준으로 청구명세서를 각각 분리 작성하되, 동일 수급자의 청구명세서는 명세서 일련번호를 연이어 작성하여 보완청구함 ○보완청구 방법  청구서와 청구명세서의 청구구분을 보완청구로 기재하여 원청구내역란에 원청구의 접수번호, 청구명세서 일련번호, 심사불능사유를 기재하여 원청구와 분리하여 청구함

   ＜A03 인정유효기간, 사망자착오＞

사 례	보완청구방법
○인정유효기간을 장기요양인정서상의 유효기간과 상이하게 기재하여 청구 예)장기인정서상의 유효기간    ☞ 2008.7.25~2009.7.30     청구명세서 작성    ☞ 2008.7.1~2009.6.30 청구 ○사망일이후에 급여제공한 것으로  청구 예) 9.8일 사망자를 9.30일까지    급여제공 한 것으로 청구	○인정유효기간을 장기요양인정서상의 유효기간인 2008.7.25~2009.7.30 로 기재하여 보완청구함 ○사망일인 9.8일 까지 실 급여제공 횟수만 작성하여 보완청구함

   ＜A05 급여개시일 착오＞

사 례	보완청구방법
○방문요양 청구시 명세서내역의 급여개시일은 ‘08.9.1일로 기재하고 급여내역의 급여개시일은 9.5일로 기재 청구 (실제 9.5일부터 방문급여 시작)	○명세서내역의 급여개시일을 9.5일로 기재하여    보완청구 함 ○재가급여는 해당월에 급여를 최초로 시작한 날을 급여개시일로 기재하고 입소시설의 경우는 최초 입소일을 기재하되 월을 초과하여 계속 입소하는 경우에는 입소 다음달 청구시 급여개시일은 매월 1일로 기재하여 청구함

   ＜A13 중복청구＞

사 례	보완청구방법
○동일월, 동일수급자의 청구명세서를 부분 또는 전체중복으로 2회이상 청구 ○동일월의 전체수급자를 동일내역으로 중복하여 2회이상 청구	○중복청구로 심사불능 된 청구명세서는 원칙적으로 보완청구가 불가함 ○다만 부분중복 등의 경우에는 중복되지 아니한 급여내역만 분리 작성하여 보완청구 함

   ＜A15급여계약(변경)내역서미통보＞

사 례	보완청구방법
○급여제공월 급여계약내역서를 통보하지 않고 급여비용 청구   ⇒ 9.20일부터 급여를 제공하고      10월분 급여계약내역서만 통보 ○7월부터 10월까지 계속 급여받는 수급자의 급여계약내역서를 7~9월분은 통보했으나 10월분은 미통보하고 청구	○노인장기요양보험법 시행규칙 16조(장기요양급여 계약 등) ③항에 의거 장기요양기관은 계약을 체결하거나 계약서의 내용을 변경한 경우에는 지체 없이 별지 제11호 서식의 장기요양급여 계약내역서를 팩스나 공단이 운영하는 전자문서교환방식을 통하여 공단에 통보하여야 하므로 급여계약내역서 통보 후 보완청구 함

  다. 심사조정 코드별 사례

   ＜A71 서비스별 수가코드 산정착오＞

사 례	산정방법
○외박당일 수가를 1일당 수가로   청구	○외박당일 수가는 외박수가(등급별 1일당 수가의 50%)로 산정함 ○외박 후 귀소일 수가는 등급별 1일당 수가로 산정함
○외박기간 중 수가를 모두 1일   당 수가로 청구	○외박 중 수가는 입소시설 1회당 10일, 단기보호 1회당 6일 범위내에서 외박수가(등급별 1일당 수가의 50%)로 산정함
○외박 중 퇴소한 경우 입․퇴소   일 (12시미만 또는 12시간이상)   수가로 청구	○외박 중 시설에 귀소하지 않고 퇴소한 경우 외박수가로 산정하되 연속 외박으로 1회당 최대 외박 산정횟수를 초과한 경우에는(입소시설 : 1회당 최대 10일, 단기보호 : 1회당 최대 6일) 산정불가
○1회당 1개월 최대 외박 산정횟수를 초과한 (입소시설 : 1회당 10일, 1개월 최대 15일, 단기보호 : 1회당 6일, 1개월 최대 10일)경우에도 퇴소일 외박수가 청구	○1회당 최대 외박 산정횟수를 초과한 경우에는 퇴소일에 외박수가 산정이 불가함

   ＜A72 서비스제공시간, 횟수착오＞

사 례	산정방법
○방문요양급여를 1일 2회 실시시 방문간격이 2시간 미만인데도 방문요양수가를 서비스 시간별로 각각 산정	○방문요양급여를 1일 2회 실시시 방문간격이 2시간 미만인 경우에는 서비스시간을 합산하여 해당 수가 1회(최대 240분)로 산정함
○1회 8시간 방문요양 연속서비스   제공 후 240분 수가 2회로 청구	○1회 4시간 이상 연속하여 월 4일 한도내에서 방문간격을 두지 않고 급여를 제공하는 경우 수가는 2회로 분할하여 산정하며, 1회째는 ‘240분 ’ 수가를 ‘240분 이상 ~ 270분 이하’로 해석하여 산정하고, 2회째는 총 급여제공시간에서 270분을 제한 나머지 시간(추가 시간)에 해당하는 수가를 산정하여야하므로 240분 1회, 210분(480분 - 270분) 1회로 산정함
○방문요양을 1일 3회 실시하고   급여제공 시간별로 각각 3회 청구	○2시간 이상의 간격을 두고 방문요양을 1일 수회 실시한 경우 초회 실시한 방문요양은 실급여 제공시간으로 산정하고 두 번째, 세 번째 방문요양은 제공시간을 합하여 해당 수가 1회로 산정함
○1일 4시간 이상 연속서비스를  월 5회 이상 실시하고 4회까지는  1일 4시간 이상 연속 서비스수가  로 청구하고 5회째 부터는 방문  간격 2시간 이상 1일2회 서비스  수가로 산정	○1일 4시간 이상 연속서비스를 월 5회 이상 실시한 경우 4회까지는 1일 4시간 이상 연속서비스 수가 산정방법에 따라 청구하고 5회째 부터는 240분 수가 1회로 산정함
○주민등록상 주소지는 다르지만  같은 주택에서 생활하는 동거가  족인 요양보호사가 제공한 방문  요양을 1일 120분 이상 청구	○수급자와 같은 주택에서 생활하는 동거가족인 요양보호사가 제공한 방문요양급여는 소요시간에 따라 산정하되 1일 최대 120분 미만으로 산정함(주민등록주소가 다른 경우도 실제 동거의 경우 1일 최대 120분 미만으로 산정함)

   ＜A73 월(연)한도액 초과산정＞

사 례	산정방법
○방문요양, 방문간호, 방문목욕서비스를 병설하여 실시하는 기관에서 서비스별 급여비용을 합산하여 월 한도액이 초과되는 경우, 초과금액은 수급자에게 부담시켜야 함에도 공단으로 청구 ○동일기관에서 복지용구 연한도액을 초과하여 판매하고 초과금액까지 공단으로 청구	○ 당해 장기요양급여비용의 청구로 인하여 월(연)한도액을 초과하는 경우에는 월(연)한도액까지만 청구하여야 함 ○급여비용 청구시 연한도액이 초과되는 경우에는 총금액을 연한도액 금액까지만 청구하여야 함

   ＜A74 입, 퇴소 수가 산정착오＞

사 례	산정방법
○9.3일 13:20에 입소한 수급자의 입소일 수가를 1일당 수가로 청구 ○9.25일 11:30분에 퇴소한 수급자 의 퇴소일 수가를 1일당 수가로 청구	○입․퇴소 당일 급여제공시간이 12시간 이상인 경우에 1일당 수가를 산정하며, 당일 12시간 미만 급여를 제공한 경우에는 등급별 1일당 수가의 50%를 산정함(청구명세서 작성시 참고란에 입․퇴소 시간을 기재하여 청구)

  ＜ A75 외박수가 횟수 산정착오＞

사 례	산정방법
○시설입소 중 전월에 이어 20일 이상 계속 외박중인 수급자의 외박수가를 전월에 10회 당월에 10회 각각 청구 ○9월 25일부터 10월 15일까지 계속 외박중인 수급자의 외박수가를 전월에 6회 당월에 10회 각각 청구	○시설 입소기간 중 의료기관에 입원하거나 시설장의 허가를 받아 외박을 한 경우에는 해당 요양등급별 1일당 수가의 50%를 산정하되 외박 1회당 최대 10일(단기보호 6일) 까지 산정함 ☞ 월별로 각각 10일을 청구하는 것은 착오임 ○외박수가는 1일을 기준으로 하여 수급자가 의료기관이나 가정 등에서 지낸 경우(기준시간은 밤 12시)에 산정하며, 이 경우 수급자의 외박 시작과 종료일시, 외박사유 등을 장기요양급여제공기록지에 반드시 기재하여야 함(청구명세서 작성시 참고란에 입․퇴소 시간을 기재하여 청구)

   ＜A76 야간,공휴일가산 산정착오＞

사 례	산정방법
○오후 4시부터 8시까지 방문요양을 실시하고 20%야간 가산 청구	○야간 수가가산 시점은 급여개시시간을 기준으로 산정하므로 오후 4시에 방문요양 시작시 야간가산은 산정되지 아니하며, 평일 17시 이후 연속하여 2시간 이상 급여를 제공한 경우와 급여 개시시간이 18시 이후인 경우에 소정수가의 20%를 가산 산정함
○토요일에 방문요양 또는 방문간호를 실시하고 공휴가산 산정	○토요일은 관공서의 휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에 해당하지 아니하므로 공휴가산 산정은 불가함

   ＜A77 재가급여 동시산정＞

사 례	산정방법
○1인의 요양보호사가 방문요양을 오전 9시부터 오후 1시까지 실시하는 중에 2인의 요양보호사가 방문목욕을 오전 10시부터 11시 까지 실시하고 방문요양과 방문목욕 각각 청구	○재가급여 중 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주ㆍ야간보호, 단기보호는 2가지 이상의 급여를 동시(동일한 시간)에 산정할 수 없으므로 동일시간대에는 한가지 재가급여만 제공하여야 함(관련근거:노인장기요양보험법 시행규칙 제17조(장기요양급여중복수급금지) ②항 및 보건복지가족부고시 제2008-66호장기요양급여비용 등에 관한 고시 제1장 수가산정의 일반원칙 6항)