충격의 정도가 큰 경우 epidural hematoma 보다는 더욱 치명적인 acute subdural hematoma가 더 잘 생긴다. 이 때문에 brane injury시 epidural hematoma는 흔하지 않다. 증상은 compression으로 인한 midline shifting에 의해 생기며 parenchymal brane injury나 cerebral edema에 의해서 증상이 생기기도 한다.
traumatic ASDH의 가장 흔한 두가지 원인
1. parenchymal laceration의 축적(주로 frontal 또는 temporal lobe) 보통 severe한 primary brain damage가 있다. lucid interval이 거의 없다. focal sign은 나중에 나타나며 epidural hematoma에 비해 현저하지 않다.
2.격렬한 head motion으로 인한 cerebral acceleration-decellation으로 surface 또는 bridging vessel 찢어짐 primary brain damage는 심하지 않으며 갑작스럽게 악화 되기 전에 lucid interval이 나타난다.
acute subdural hematoma는 anticoagulant therapy를 받는 환자에게서도 나타날 수 있으며 이 경우 trauma hostory가 없는 경우가 대부분이다.
EDH와의 감별
EDH에 비해 더 diffuse하고 less uniform하고 brain surface에 concave한 형태를 가지며 density가 낮다.
치료
1cm이상의 thickness(소아에선 > 5mm)를 가진 증상이 동반된 ASDH의 경우 rapid surgical evacuation을 시행한다. 이보다 작은 경우 대부분 surgical evacuation이 필요치 않으며 severe hemispheric swelling이 있는 경우 craniotomy site로 heniation을 일으켜 오히려 surgery가 brain에 damage를 줄 수 있다.
thick coagulation을 evaculation하고 bleeding site를 찾기 위해서는 large craniotomy flap을 시행하야 한다. 대부분 수술시에는 active bleeding site를 찾을수 없다. 처음에는 작은 linear dural opening으로 시작하여 brain의 swelling이 controll이 가능한 경우에만 필요에 의해 opening을 넓힌다.
morbidity and mortality with ASDH
mortality는 50-90%이다.(이 수치는 다른 기저 brain damage가 포함된 것이다.) 노인의 경우 더욱 높으며(60%), anticoagulant therapy를 받는 경우 90-100%에 이른다.
“four hour rule"
1.injurygn 4시간안에 수술을 받을 경우 mortality는 30%이지만 4시간 이후에 받은 경우
90%이다.
2.4시간안에 수술을 받은 경우 functional survival rate는 65%에 이른다.
3.다른 인자들
*post-op ICP:기능을 회복한 화자의 79%에서 post-op ICP는 20mmHg를 넘지 않았다.
ICP가 20mmHg이하인 환자의 30%만이 사망했다.
*최초 신경학적 검사
*나이는 관계없다.(ADSH는 EDH보다 old age에 많은 경향이 있다.)
그러나 rapid surgical treatment의 효용성에 대해서는 아직 놀란이 많다.
최근의 연구 결과 ASDH의 전체 mortality는 66%이고 functional recovery는 19%였으며 9%에서 seizure가 나타났으며 아래와 같은 결론을 얻었다.
1.delay to surgery: 4시간 이상 surgery를 지연시키면 mortality는 59%에서 69%로 증가하고 functional survival은 26%에서 16%로 감소한다. 이 차이는 하나의 trend를 제시하지만 통계적으로 정확한 것은 아니다.
2.다음과 같은 요소시 예후에 강한 영향을 미친다.
*mechanism of injury:가장 예후가 나쁜것은 motorcycle injury로 헬멧을 쓰지 않은 경우
*mortality는 100%, 헬멧을 쓴 경우 33%이다.
*age: 65세 이상인 경우에만 상관관계를 보이며 이 group은 mortality 82%,
functional survival은 5%를 보인다.
Delayed ACUTE SUBDURAL HEMATOMA(DASDH)
DASDH는 delayed epidural 이나 intraparenchymal hematoma에 비해 관심을 덜 받는다. incidence는 operatively treated ASDH의 0.5%이다.
ASDH가 initial CT에서는 보이지 않고 차후 검사에서 버인다. 치료의 indication은 ASDH와 같다. 신경학적 검사상 stable한 small DASDH 환자는 내과적인 ICP control이 추천된다.
Infantile acute subdural hematoma
Infantile acute subdural hematoma(IASDH)는 SDH의 특수한 경우로 생각된다. 쉽게 정의 해보면 loss of consciousness나 cerebral contusion 없이 minor head trauma로 인해 bridging vein이 rupture된 경우라고 할수 있다. 가장 흔한 trauma 원인은 앉거나 섰을때 뒤로 넘어진 경우이다. 아기는 즉기 울기 시작하고 그 후 (보통 1분에서 1시간이내) generalized seizure를 한다. 보통 2세 이하에서 나타난다.(대부분 서거나 걷기 시작하는6-12개월에 많이 생긴다.)
이 clots은 pure blood가 아니라 fluid와 섞여 있다. 75%에서 bilateral 또는 contralateral subdural fluid collection이다. IASDH는 이미 존재하는 fluid collection에 acute한 bleeding을 나타낸다. skull fracture는 드물다.
Treatment
clinical condition과 hematoma size를 기준으로 치료한다. 증상이 미약한 경우(vomitting, irritability, no altered level of consciousness and no motor disturbance)에는 percutaneus subdural tab을 시행하고 필요한 경우 반복해 시행한다. 만성적으로 유지되는 case에는 subduroperitoneal shunt가 필요하다.
증상이 심하고 CT에 high density clot을 보이는 경우에는 craniotomy를 시행한다. subdural membrane은 어른의 chronic SDH와 비슷하다.
