요실금

[모꼬(mocco)]

자기도 모르게 찔끔 소변을 지리게 되는 요실금(尿失禁)은 중년 및 노년의 여성에서 흔한 질환이다. 실내외의 기온차가 크고 추운 겨울철에는 근육이 수축하여 방광을 압박하게 되므로 요실금의 증세가 더욱 악화되기 쉽다. 잦은 감기로 인한 기침과 재채기도 요실금을 악화시킬 수 있다. 속옷을 자주 갈아입거나 외출 시 요실금 패드 사용을 필요로 하기도 하므로 삶의 질에 영향을 많이 끼치는 질환이다. 나이에 따라 증가하기 때문에 평균 수명이 연장되면서 그 유병률도 높아지고 있다.

요실금이란

요실금은 '무의식적으로' 소변을 배출하게 되는 비뇨기계 질환을 말한다.

기침 또는 재채기를 할 때나 압력이 가해질 때나 무의식적으로 소변이 배출되는 경우를 복압성 요실금(Stress Urinary Incontinence)이라 하며, 이는 남성에서는 주로 전립선 수술과 관련이 있다. 절박성 요실금(Urge Urinary Incontinence)은 소변을 보고 싶어지면 이를 참지 못하는 절박뇨(급뇨)와 관련된 무의식적 소변 배출을 가리킨다. 방광의 기능이 예민하여 저장 단계에서 방광 근육이 수축하는 것을 과민성방광 증후군(Overactive Bladder Syndrome, OAB)이라 하는데

보통 급뇨와 함께 소변 횟수가 잦아지고(빈뇨) 야간뇨를 동반한다. 한편, 절박, 압력, 기침, 재채기 등 여러 요인이 혼합된 경우를 혼합성 요실금(Mixed Urinary Incontinece)이라 한다. 폐경 후의 여성 또는 연령이 증가할수록 요실금에 대한 위험 요인이 높아진다. 어렸을 때 야간뇨나 주간 유뇨증을 앓았던 경우, 임신 및 분만한 여성, BMI 수치가 높은 비만 환자도 요실금을 겪기 쉽다.

요실금의 진단

여성이 요실금 증상을 호소하는 경우에는 우선 다른 배뇨장애(voiding dysfunction) 또는 골반장기탈출증(pelvic organ prolapsed)이 있는지 살펴 이를 배제한 후 요실금인지를 평가하는데, 초기 평가는 다음과 같은 과정을 포함한다.

환자에게 배뇨일기를 작성하도록 한다

환자에게 요실금의 빈도, 소변의 양, 시간대를 기록하는 배뇨일기를 작성하도록 지도한다. 또한 요실금을 유발시키는 요인이 있으면 이를 기록하도록 한다. 예를 들어 기침이나 재채기가 요실금을 유발하는지, 또는 카페인, 알코올로 인해 요실금이 유발되는지 기록한다. 운동이나 물 흐르는 소리도 요실금을 유발하는 요인으로 기록될 수 있다. 배뇨일기는 최소 24시간에서 7일 동안의 기록을 권장한다.

환자가 요저류 또는 요실금을 유발하는 약물을 복용하고 있는지 확인한다

알파효능약(Pseudoephedrine, Phenylpropanolamine^*)과 항콜린성약물(삼환계 항우울약, 진정작용이 있는 항히스타민제, Benztropine, 항정신병약)은 요저류를 유발하는 효과가 있다.
ACE 저해제에 의한 기침이 나타나면서 복압성 요실금이 나타날 수 있다. 알파차단제(Prazosin, Terazosin, Doxazosin), Loop 이뇨제는 복압성 요실금을 유발한다. 알코올도 이러한 효과가 있다.
^* 뇌졸중 증가 위험으로 인해 2000년 미국 및 2004년 국내 사용 금지됨

물리적 검사, 진단 검사, 잔뇨 검사

여성 환자는 복부, 골반, 천골 신경 및 에스트로겐 상태를 살핀 후 기능이 위축되어 있다면 이를 치료한 후에 재평가하도록 한다. 기침긴장검사로 소변 유실을 관찰하고, 소변검사를 하여 감염이 있으면 이를 치료한 후 재평가한다. 배뇨장애의 증상이 있거나 재발성 요로감염의 병력이 있는 경우에는 배뇨 후 잔뇨를 검사한다. 카테터 삽입이 가장 정확하겠지만 환자의 편의와 감염 방지를 위해서는 초음파 검사가 선호된다.

복잡한 병력이 있는 환자의 경우, 예를 들어 재발성 요실금 또는 혈뇨, 통증, 재발성 감염, 루(fistula) 의심, 근치적 골반수술 및/또는 배뇨 증상과 관련된 요실금이 있는 경우에는 전문의 의뢰가 필요하다.

요실금의 치료

요실금의 간략한 주요 치료는 다음과 같다.

절박성 요실금		복압성 요실금		혼합성 요실금
· 생활습관 개선 · 방광재훈련 · 약물치료: 항무스카린제		· 생활습관 개선 · 골반저근훈련 · 약물치료: Duloxetine 투여 고려		· 생활습관 개선 · 방광재훈련 · 골반저근훈련 · 약물치료: 항무스카린제

각각 자세히 살펴본다.

· 생활습관의 개선

모든 요실금에 있어 공통적인 치료법은 생활습관을 개선하는 것이다. 우선 적절한 양의 수분을 섭취하도록 한다. 소변량이 매우 많거나 적으면 요실금을 유발할 수 있으므로 24시간 동안의 배뇨량이 1~2 L가 되도록 수분 섭취를 조절할 필요가 있다. 또한 카페인 섭취를 줄이면 요실금이 개선된다는 연구가 있으며 체중 감량도 요실금을 감소시킨다.

· 방광재훈련(Bladder retraining)

절박성 요실금이 있는 환자에서 과민성 방광의 재훈련을 실시하면 하지 않는 경우와 비교하여 효과가 있다는 근거가 있다. 특히 증상이 경미한 절박성 요실금인 경우에 매우 효과적이다.

환자에게 다음과 같은 자극억제훈련과 배뇨 간격을 연장하는 조절 훈련을 지도한다:

“소변을 보고 싶어지면 빠르게 앉거나 일어나세요. 케겔 운동(Kegel exercise, 골반저근을 꽉 조임)을 빠르게 여러 번 시행하세요. 방광 쪽을 제외한 몸의 다른 부분은 편하게 이완시키고 긴장을 분산시키기 위해 다른 일에 집중하세요. 일단 소변을 보고 싶은 자극이 진정되면 화장실에 가기 전에 얼마나 오래 배뇨를 참을 수 있는지 확인하세요. 예를 들어 첫 번째에는 30초, 두 번째에 1분쯤 참는 등 말입니다.” “배뇨 간격을 1시간으로 시작해서, 배뇨 간격이 2~3시간으로 늘어날 때까지 1주일 단위로 조금씩 증가시키세요.”

주간 배뇨 간격은 일반적으로 1시간부터 시작하여 환자에 따라 1주일에 15~30분씩 증가시키도록 한다. 그러나 원래 1시간 미만이었던 환자라면 더 짧은 간격으로 시작 할 수 있다.

· 약물치료: 항무스카린제(Antimuscarinic agent)

항무스카린제는 배뇨근 수축(detrusor muscle contraction) 억제제이다. 소변을 저장하는 단계에 주로 작용하여 소변을 보고 싶게 되는 자극을 감소시키고 방광의 용적을 증가시킨다. 모든 항무스카린제는 기본적으로 요절박 및 요실금 발생의 빈도를 효과적으로 감소시킨다. 따라서 비용과 환자의 내약성을 고려하여 약물을 선택하도록 한다. 치료 효과와 이상반응을 평가하기 위해 6주간 시험적으로 사용한 뒤 효과적이고 내약성이 있다면 6개월 후에 재평가한다.

남성 환자가 방광출구폐색이 없으면서 과민성 방광이 있다면 항무스카린제 투여를 고려할 수 있다.

각 약물별 특징은 다음과 같다.

Oxybutynin :	속효성 제제(IR)는 효능 면에서 인정을 받아 오고 있다. Oxybutynin과 효능이 유사하면서 투여 횟수나 이상반응을 개선시킬 수 있는 제제들이 개발되고 있다.
Tolterodine :	배뇨 횟수 및 요실금 발생 횟수를 유의하게 감소시킨다는 일부 연구가 있다. Oxybutynin 지속성 제제(SR)와 Tolterodine 제제는 여성 환자에서 주당 절박성 요실금 및 총 요실금 횟수를 감소시키는 정도가 유사하며 내약성도 유사하다고 한다. Tolterodine 지속성 제제(SR)는 내약성을 향상시킨 제제이다.
Fesoterodine :	활성대사체인 5-Hydroxymethyl tolterodine이 항무스카린 작용을 나타낸다.
Solifenacin :	과민성방광/배뇨근 과활동성에의 효과에 대한 자료가 잘 정립되어 있다. 이상반응 면에서 우수하고 방광용적을 증가시켜 요실금 발생률, 1일 배뇨 횟수, 요절박 발생률을 감소시킨다는 연구가 있다.
Propiverine :	항무스카린 및 칼슘길항작용을 모두 가진다. 그러나 칼슘길항작용의 중요성은 아직 확립되어 있지 않다. 배뇨근 과활동성의 치료에 유익한 효과가 있으며 이상반응 면에서 무난한 것으로 보인다.
Trospium :	위약에 비해 배뇨 및 절박성 요실금 발생의 평균 빈도를 유의하게 감소시킨다. 1주일 내에 치료 효과가 나타나며, 4주 내에 야간뇨의 빈도를 유의하게 감소시킨다. 이상반응 중 입마름이 Tolterodine보다 빈번하게 나타난다.
Darifenacin :	일부 무작위 대조연구에서 임상적 효과에 대한 보고가 있는데 국내에서는 아직 발매되지 않았다. 치료 2주 안에 작용이 발현된다.

· 골반저근운동(Pelvic floor muscle exercise)

골반저근운동은 복압성 또는 혼합성 요실금 환자에서의 1차 치료법이다. 골반저근기능 수지평가(digital assessment)는 숙련된 의료인에 의해 평가되어야 한다. 이익이 있다고 여겨지면 근치적 전립선수술 후의 남성 환자에도 적용할 수 있다. 배뇨 후 점적(post-micturition dribble)을 호소하는 남성 환자에서 골반저근운동 및 요도를 짜내는 것(urethral milking)이 효과적일 수 있다.

환자에게 골반저근운동을 생활화하도록 지도한다. 환자마다 개별화된 프로그램이 필요하긴 하지만 속근 및 지근섬유에 대한 운동을 모두 포함하고 있어야 한다. 근육에 피로가 느껴질 때까지 하루에 수회를 실시하는데 15~20주 동안 지속한다.

· 약물치료: Serotonin & Norepinephrine 재흡수 억제제(SNRI)

중등도~중증의 복압성 요실금의 여성 환자에게는 Duloxetine의 사용을 고려할 수 있다. 그러나 Duloxetine은 2주의 골반저근운동을 포함한 치료 계획의 일부로서만 사용하고, 2~4주 후에는 효과 및 내약성을 평가하도록 한다. 평가 후 치료를 지속하는 경우에는 12주 후 재평가를 한다.

표. 요실금 관련 약물의 용량설정과 치료적 주의사항 (모두 경구투여)

* 세부 내용은 각 성분별 또는 제품별 내용을 확인

약물

용량

시판 제품명

주의

항무스카린제

Oxybutynin

속효성 방출형(IR):
5 mg 1일 3회

Ditropan^TM,
Oxybutin^TM 등 다수

이상반응

	위장관 : 입마름, 변비
	눈 : 시야가 흐려짐, 안구건조
	중추신경계 : 졸림, 두통
	심혈관계 : 심계항진, 부정맥, 빈맥
	비뇨기계 : 요저류
	기타: 혈관부종, 피부반응

신중투여

	요저류, 위정체, 조절되지 않는 협우각 녹내장 및 그 위험이 있는 환자
	위장관 폐쇄 장애, 심한 변비, 궤양성 대장염, 중증 근무력증, 조절되지 않는 협우각 녹내장 환자
	현저한 방광출구폐색 환자

Solifenacin

	중증 간장애 : 금기
	중증 신장애, 중등도 간장애 : 최대 5 mg/day를 초과하지 않음

Propiverine

장기 치료 중에 간 효소 모니터링 필요

Trospium

	중등도-중증의 간장애 : 신중투여
	신장애 : 신중투여

Darifenacin

	중증의 간장애 : 사용을 피함
	중등도 신장애 : 신중투여

지속 방출형(SR):
5-10 mg 1일 1회
최대용량: 30 mg/day

Lyrinel OROS
SR ^TM

Tolterodine

속효성 방출형(IR):
2 mg 1일 2회

Urositol ^TM 등
다수

지속 방출형(SR):
2-4 mg 1일 1회

Detrusitol SR
^TM 등 다수

Solifenacin

5-10 mg 1일 1회

Vesicare ^TM

Propiverine

20 mg 1일 1회
최대용량: 40 mg/day

BUP-4 ^TM 등
다수

Trospium

20 mg 1일 2회,
공복 시 또는
식사 1시간 전 복용

Sancturos ^TM 등
다수

Darifenacin

20 mg 1일 2회,
공복 시 또는
식사 1시간 전

국내 미발매

Fesoterodine

지속 방출형(SR):
4~8 mg 1일 1회

Toviaz PR ^TM

Serotonin & Norepinephrine 재흡수 억제제(SNRI)

Duloxetine

여성 환자에만 사용
승인: 40 mg 1일 2회,
2~4주 후 재평가

참기 어려운 이상반응
발생 시: 20 mg
1일 2회로 감량

Cymbalta ^TM

* 보험심사기준에
대한 고려가
필요할 수 있음

이상반응

	중추신경계 : 불면증, 피로, 두통, 어지럼증, 진전
	위장관계 : 입마름, 변비, 구역, 거식증, 식욕감퇴
	눈 : 시야흐림
	기타 : 발한 증가, 저나트륨혈증이 드물게 보고됨, 자살사고가 나타날 수 있음

신중투여

	조증, 양극성 장애 및/또는 발작 병력자, 항우울제와 병용, 안내압 증가 환자 또는 급성 협우각 녹내장의 위험이 있는 자
	간기능장애가 있는 여성은 피함
	치료 중단 시 용량을 서서히 감량