11주차 응급의학과 (E.M day)

추가된 내용은 빨간색으로 표시합니다.   ※ 주의사항: ER자료실의 오티자료를 꼭 꼭 미리 읽어 보세요!!! 성적표랑 저널집도 거기 다있습니다. 교수님이랑 주명돈 샘 이메일도 파일 보내는 법도 시간이랑 양식 지키셔야 합니다. 교수님: 이동필 교수님, 최우익 교수님 펠로우: 주명돈 선생님 R3 : 양승준 선생님(의국장님), 이제원 선생님, 진상찬 선생님 R2 : 전재천 선생님, 장성원 선생님 <요일별 일정> 1. 월요일 주일 저녁에 일찍 푸욱 주무시고, 월요일 아침 7시까지 4명 모두 응급실로 갑니다. 그러면 밤번 PK쌤들이 반가워하며 맞아 줄겁니다. ㅎㅎ 그전에 조장은 미리 조원들 연락처를 포스트 잇에 2장 적으셔서 응급의학과 의국실에 있는 화이트 보드 한 장 붙이고 응급실에 계시는 EM(응급의학과)던트셈에게 한 장  드려야 합니다. 응급의학과 의국실은 3층 버거킹 가는 길 근처에 보시면 장기 이식 사무실이라는 곳이 있는데 그 근처에 있습니다. 찾기 쉬워요~^^ 우리조는 연락처 의국실에 붙이기만하고 직접 드리진 않았습니다. 7시부터 8시 정도 까지는, 응급실 분위기에 적응하면서 밤번과 오티의 시간을 갖고, 기본적인 술기들도 다시 한 번 설명도 듣고 하시면 될겁니다. 8시가 되면 교수님이 오시고, 다 같이 회진을 돕니다. 교수님 두분이서 격주로 하십니다. 회진을 다 돈 후에 사진 보는 곳에 인턴 밤번 낮번 이 다모여 있으면 주명돈 샘이 오셔서 “질문없나?”하십니다. 꼭 질문 하나씩은 하세요 9시 즈음, 밤번들은 집에 보내줄테고, 그 때부터 낮번 근무가 시작됩니다. 질문 없으면 그냥 없다고 하면 됩니다. 그냥 가만히 있으면 싫어하심. 차라리 없다고 하면 아무말 안하심. 월, 화, 수요일에는 11시부터 이제원 쌤과의 강의가 있습니다. (우리는 이제원쌤이 파견가셨는지 양승준쌤, 진상찬쌤이 강의해주셨어요.)장소는 응급의학과 당직실인데, 3층 마펫홀에서 버거킹가다가 오른쪽에 엘리베이터를 끼고 돌아가시면 됩니다. 대략 1시간 정도 하니, 12시쯤 마치게 될겁니다.그러면 점심을 먹고, 다시 1시까지 응급실로 고고. 그리고 오후 7시에 밤번 PK쌤들이 올 때까지 있는겁니다. 대략 2명씩 나누어서, 교대로 쉬어가며 있는 것도 괜찮을 듯 합니다. 7시에 밤번 PK쌤들이 오면, 반가이 맞아주시고, 집으로 가시면 됩니다.ㅋ @@화요일에 치는 시험야마(총 3부 )가 있으니까 월요일에 드릴게요. 2. 화요일 아침 7시까지 응급실로 가시면 되고, 11시에 당직실에서 이제원 쌤과의 강의도 있고, 오전일정은 월요일과 동일합니다. 다만, 오전에 이제원 쌤과 BLS 관련 시험을 치게 되는데, 뭐, 그다지 비중을 두지는 않습니다. A4 한장씩 나누어 주실테고, 문제는 파워포인트로 되어있습니다. 객관식 10문제이니, 종이에 답만 적으시면 됩니다. 매뉴얼에 표시해둔 부분이 나오며, 계속 야마를 타는 것 같습니다. 참고로 문제는 객관식으로 나옵니다. 한두번만 보면 쉽게 풀수 있음. 강의가 끝나면 대략 12시, 점심 시간입니다. 점심 먹고 오후 1시까지 응급실로 가면 되는데, 2시부터 대학원 강의실에서 주명돈 쌤과의 실습 시험이 있으니 1시 20분이나 30분 쯤에 미리 준비를 하셔야 합니다. 의과대학 4층 실험실 옆에 의학교육학교실에서 little anne 가방 2개, 포켓마스크 4개, 장판 2개, facial shield 4개 그리고 응급실에서 나올 때 글러브 4개 챙겨오시면 됩니다. 포켓마스크는 한번 사용후 마우스피스를 빼서 소독하기 때문에 앞주에 사용한 것은 마우스피스가 없어요. 포켓마스크 케이스에 번호가 쓰여있는데 우리때는 9,10, 11, 12번을 사용했으니, 이번주에는 5,6,7,8번을 사용하시면 될거예요.  우리때는 몇 번 사용했는지 기억안남;; 그치만 의학교육학교실에 있는 선생님께서 잘 챙겨주실 겁니다. 대학원 강의실에서 세팅은, 앞에 화면을 보면서 따라할 수 있도록 해야합니다. 책상과 의자를 뒤로 밀어 놓고 앞에 공간을 만들면, 화면과 너무 가까워서 잘 안보이므로, 강의실 중간 쯤에 공간을 만들고(앞도 뒤도 아닙니다.!!), 책상과 의자는 앞뒤로 밀어 놓으시면 됩니다. 그리고 매트를 가로로 깔고 뒤에 의자를 두개씩 네 개 놓습니다. 앞에 화면을 보면서 직접 따라해야하기 때문에 꼭 그렇게 배치하라고 오티하라고 선생님이 그러셨음 <A name=#1513945859></A>                                       자리 배치는 밑에 첨부파일로 붙여 놓을께요     밑에 설명 해 놓은대로 자리 배치를 해놓고 각 사람이 facial shield랑 포켓 마스크 하나씩 가지고 앉아계시면 되겠습니다. 인형 케이스에서 인형만 꺼내고 다른 건 꺼내지 않습니다. 그리고 장갑은 소독되어 포장된 장갑 가져오지 마시고 응급실 워드 lateral 쪽에 붙어있는 장을 열어보시면 크리넥스 휴지통 같은 것 안에 Physical exam용 포장 안 된 장갑이 있습니다. 꼭 이걸 가져오세요. 쌤이 DVD를 가져오실 건데, 대학원 강의실 컴 상태가 안 좋으므로, BLS실습 시에는 학사 행정팀에서 노트북을 빌려다가 DVD 재생할 수 있도록 준비해놓으시면 됩니다. 우리가 실습할때는 강의실 컴으로 DVD 잘 됐어요. 전에는 강의실 컴퓨터에 DVD 플레이어가 안됐기 때문에 그랬는데 지금은 깔아놨기 때문에 노트북은 안 빌려옵니다. 화면을 보고 따라한 후에 간단한 테스트도 합니다. BLS 실습이 끝나면 다시 응급실로 고고. 나머지 일정은 월요일과 동일합니다. 3. 수요일 아침 7시까지 응급실로 가시고, 11시에 의국실에서 이제원 쌤과의 강의, 동일합니다. 점심 드시고, 1시부터 오후 일정 시작, 동일합니다 월요일 일정이랑 동일합니다. 4. 목요일 아침 7시까지 응급실에 가셔서 대략 12시 점심 시간까지 계시면 됩니다. 이날은 전공의 렉쳐가 없습니다. 점심을 먹고 1시부터 응급실에 있다가, 2시 즈음해서 주명돈 쌤과 케이스 발표 합니다. 장소는 대학원 강의실이며, 화요일과 마찬가지로 컴퓨터와 프로젝터 준비해 놓으시면 됩니다. 다만 파워포인트 발표이므로, 노트북은 굳이 필요하지 않습니다만, 대학원 강의실 컴이 워낙 느리므로, 미리미리 여유있게 부팅과 파일 복사를 해 놓으면 좋습니다. 발표가 끝나면, 다시 응급실로 가시고, 이 후 일정은 동일합니다. 우리조는 수요일날 PBL10번 방에서 했습니다.(대학원 강의실에 다른 강의가 있었기 때문) 담주부턴 쌤이 나이트랑 같이 하자고 그러셔서 앞으로 어떻게 될지 잘 모르겠음. 다만 케이스 하기 전에 뭘 할지 미리 연락을 드려야함. 쌤이 설명해 올 걸 미리 공부해오시기 때문에 매우 중요합니다!! ER 자료실을 참조하시길. 그리고 케이스 끝난후에 케이스 파일을 보내드려야 합니다. 이 역시 ER자료실을 참조하세요. 케이스는 대략 파워포인트 10장 정도이며, 형식은 앞 조 자료 보시면 되는데, 2개의 case에 대해서 2사람씩 나누어서 하시면 되구요 발표는 1case에 1사람씩만 하면 됩니다. 아침에 회진 도시면서 본 case중에서 고르시면 되겠습니다. 이미 진단받고 온 경우는 하지 않으셔야 합니다. 압베(외과), varix bleeding(내과) 등 명백하게 다른과 케이스가 아닌, 좀 응급의학스러운 케이스를 하라고 하셨고요, 호흡기내과 최원일 쌤 케이스처럼 환자 증상에 따라 r/o할 질병과 각각의 진단방법들, 각각의 진단계획을 세운 이유에 대해 아주 자세하게 물어보십니다. 모르면 모르는 대로 설명 잘 해주십니다. 부담은 그리 안가져도 될 듯. 5. 금요일 아침 7시부터 12시까지 계시면 됩니다. 2주차 day는 회진 끝나고 night가 먼저 저널 발표한 후 day가 저널 발표하겠지요. 응급의학과 당직실로 가시면 최우익 교수님이 계실겁니다. 들어가셔서 요약한거 발표하시면 쌤이 중간중간에 몇마디 하시면 1시간정도 걸리면서 끝납니다. 이때 출석표(8장)와 성적표를 마칠때 살포시 내밉니다~~. 12시까지 근무하시면 오프!! <저널> 저널은첫주 수요일에 조장이 압축해서 의국장님 메일로 보냈죠? 저널 발표는 두번째 주 금요일날 하게 됩니다. 양식은 ER자료실을 참조하세요. 거기 자세하게 나와있음~데이, 그리고 2주째 금요일날 나이트는 회진후 오전 9~10시에 저널 요약 발표를 최우익 선생님과 함께 하기 됩니다. 저널 요약 발표한것은 ER 자료실에 있으니 참고 하세요. 짧은 리뷰 저널을 찾아 2장 정도의 HWP 파일로 요약하시면 좋습니다. 다른 조원들을 위하여 가능한 짧고 간단히 발표하세요. 나이트 근무서고 그 다음날 발표하는거 체력적으로 무지 힘듭니다. 다시 말씀드리지만 저널발표는 2주차 금요일 (데이든 나이트든)에 발표하는 것이고 1주차 수요일 까지 저널을 찾아 의국장샘께 보내드리면 됩니다. ---> 의국장샘꼐서 올린 오티자료에 보시면 저널 몇가지중에 고르라고 써 있습니다. 그 중 한개 골라서 발표하심 되요. 별로 부담되지 않음 술기들은 이미 night 한주 도셔서 잘 아시겠지만, 그냥 앞조 오티에 있던거 올립니다 ^^ <술기> PK들이 응급실에서 할 일은 크게 EKG찍기, ABGA,ABGA한거 결과 받아오기, NG tube 넣기. Foley catheter 넣기, 환자 X-ray 찍는 곳으로 데리고 가기, Heparization, 환자보고,기타 인턴이 시키는걸로 나뉩니다. 1.EKG 가장많이 하게되는 것이 EKG입니다. 기계가 두대가있고 사용방법은 동일 합니다. 1) 환자 곁으로 기계끌고가 심전도 찍을께요 하고 말한다.. 2) 코드를 꼽는다. 3) 환자에게 리드를 꼽기전에 물솜을 팔다리 리드에 잘 펴서 붙이든지 아님 물을 잘 뭍힌다. 리드 순서는 오른팔 빨강 오른다리 검정 왼팔 노랑 왼다리 녹색 가슴리드는 nipple 기준으로 4ICS에 스터넘 오른편에서부터 빨노녹황검보입니다. 글로 설명하기 힘드내요. 순서만 외우시고 책 한번 보시거나 샘들하는 거 함보세요. 4) 환자에게 절대로 움직이지 말라고 당부하고 모니터로 베이스 라인과 노이즈 등을 확인하고 안정화되면 버튼을 누른다. 5) 우선 한장이 프린트되고 이때 베이스 라인, 노이즈 등을 다시 확인한다. 괜찮으면 분석부분이 프린트 될때까지 기다리고 아니다 싶으면 찢어버리고 stop누르고 다시 버튼 누른다. 6) 환자로 부터 리드제거하고 정리후 코드 뽑고 EKG종이의 이름난에 환자의 이름 나이 성별을 적고 고 담당인턴 샘께 드리거나 차트를 찾아 꼽아 놓는다. 단 분석이 abnormal이라고 나오면 인턴생께 알려드려야 합니다. ---> 디습니아 환자나 췌스트 페인 환자들은 이케쥐를 제대로 찍어야대기땜에 애매하다 싶으면 환자한테 붙힌 리드를 바로 뗴지말고 스퉤이션에 달려가서 인턴쌤에게 이걸로 괜찮을지 새로 찍을지 물어보는게 상책일듯 해요. 응급실에 오는 환자들은 routine으로 시행하는 겁니다. 먼저 코드를 꼽습니다. 환자 bed 사이에 EKG 기계가 위치해야 찍기 편합니다. 응급실 bed사이가 좁기 때문에 옆에 환자한테 양해를 구하고 bed를 조금 옆으로 밀어낸 뒤 들어가시면 됩니다. 응급실입구 쪽에 환자를 찍을 때 가끔 콘센트 코드가 안 닿는 위치에 환자가 있을 경우에는 bed를 옮겨서 찍었다가 다시 원래 위치로 복귀해 놓으시면 됩니다. -Precordial lead(가슴에 붙이는 lead V1-V6)- V1에서 V6 lead 구별은 색깔로 하게 됩니다. 차례대로 빨 노 녹 황 검 보 가 lead 순서입니다.붙이는 방법은 남자 같은 경우는 빨 노 는 양 nipple 사이나 그거보다 약간 아래 붙이면 되고 다음으로 황색을 V1과 V2보다 1 ICS쯤 밑에 그리고 왼쪽 nipple line과 일치하게 붙입니다. 녹색을 황색과 노란색 사이에 붙이면 됩니다. 황색 다음 두개는 붙이는 높이는 같습니다. 검은 색은 ant. axlillary line과 일치하게 붙이고 마지막으로 보라색은 midaxillary line 즉 옆구리 중간에 붙이면 됩니다. 여자같은 경우는 breast 때문에 남자와 같이 붙이기 곤란하니 breast 바로 밑에 V1과 V2를 붙여나가면 됩니다. Rt. side EKG는 심근경색환자한테서 RV infarction check하려고 하는건데 간단합니다. V1과 V2는 원래 자리에 붙여두고 V3-V6만 오른쪽으로 붙여나가시면 됩니다. Limb lead도 바꿔 붙일 필요없습니다. -limb lead(팔다리에 붙이기) 오른팔: 빨강 왼팔: 노랑 왼발: 녹색 오른발:검정 각 lead를 붙이실 때 붙이는 환자의 신체부위에다 물솜으로 한번씩 닦으면 잘 붙고 접지가 잘 되어서 잘 찍힙니다. 나이 많은 사람들은 그냥 붙이면 피부가 건조해서 자꾸 떨어집니다. lead 다 붙이고 난 뒤 기계 monitor 확인해서 lead가 제대로 붙어 있는가를 check한 다음에 EKG의 base line이 흔들리지 않을 때까지 기다렸다고 녹색 버튼 누르면 됩니다. 종이가 나올 때 base line이 흔들렸다고 싶으면 다시 동일한 버튼을 눌러서 정지시킨 후 찢어버리고 다시 base line이 안정화될 때까지 기다렸다고 버튼을 누르시면 됩니다. normal로 나와야 인턴들이 EKG reading을 레지한테 받을 필요 없어서 좋아합니다. 2번 3번 찍어보고 normal 안나오면 인턴한테 달려가서 계속 abnormal 나오는데 어떡해야 좋을지 물어보면 다시찍어야될지 그만 찍어야 될지 말해줄 겁니다. 찍은 EKG용지는 인턴한테 보여주면 되고 인턴이 차트에다 안 꽂아놓으면 차트에다 꽂아 놓으면 됩니다. 꽂아 넣으때는 반으로 접힌 부분이 차트아래로 향하게 넣으면 됩니다. 2.ABGA 응급실에 dyspnea환자를 주로 시행하게 되는데 대개 나이 많다 싶으면 routine으로 하게 됩니다. 술기는 진검을 돌으셨다면 잘 아실 겁니다. 안 돌았다면 인턴한테 가르쳐 돌라고 하시던가 서로서로의 팔에다가 무대뽀로 실습하시면 됩니다. 우리 조는 진검을 안 돌아서 우리끼리 마음대로 찔러보고 했습니다. radial a.로 하다가 잘 안되면 femoral a. 잡으면 됩니다. femoral은 커튼치고 하시면 되고, 동맥이 크니까 펄스도 잘 느껴지고 웬만큼 찌르면 다 쉽게 나오지만 문제는 vein을 잘못 찌를 수 있으니 주의하셔야 합니다. vein을 뽑으면 일단 색깔이 완전 탁합니다. 처음엔 구분이 어려울 수 있으나 몇 번 ABGA를 하고 나면 확실히 선명한 동맥의 빨간색과는 다르다는 것을 알 수 있습니다. 단 coronary a. 문제가 있는 환자들은 PCI를 할 수 있으니 왼쪽 femoral은 하면 안됩니다. 또 femoral로 할때는 환자의 프라이버시보호차원에서 커튼을 치고, 채혈 후엔 compression을 확실하게 해줘야합니다. 술기는 글로 describe하기 어려우니깐 인턴한테 물어보시던가 인턴하는 거 잘 보고 있다가 따라하면 됩니다. ABGA할 때 irritable한 환자있으니깐 하기전에 아프다고 미리 경고한 뒤 시행하는 게 좋을 듯합니다. 그래도 irritable한 놈은 irritable합니다. 그럼 인턴한테 가서 해달라고 하면 됩니다. 3.ABGA 검체들고 검사수치 적어오기 주사기를 들고 2층 응급혈액 검사실이라는 곳에 가서 기사한테 가서 주사기 주면 한 1분 정도 기다리면 종이한장이 기계에서 올라옵니다. 기다리는 위치에 앞에 보시면 조그마한 직사각형의 메모지가 있는 데 거기서 그걸 꺼내놓고 적을 준비합니다. 왼쪽 상단에 환자이름을 적고 오른쪽 상단에 날짜와 시간을 기입한뒤 lab에서 적어야 될 것은 pH, PCO2, PO2, HCO3,Hb,Hct, SaO2, K+.Na+ 적으면 됩니다. 기계에서 lab수치가 적힌 종이가 올라올겁니다. 그거 쭉 찍어서 수치 적으면 됩니다. 그 종이는 가져가시면 안되고 수치 다 적었으면 그종이 위에 죄측상단에 환자 이름 오른쪽 상단에 아무 인턴 이름과 사번을 적은 뒤 위에 올려놓으시고, 아까 적은 메모지만 들고 내려가 인턴한테 보여주면 됩니다. 인턴이름과 사번은 기다리는 위치에 있는 정면에서 약간 아래로 시선을 내리시면 나무판때기에다 여러명의 인턴이름과 사번이 있으니 아무꺼나 적으시면 됩니다. 4.NG tube insertion, Foley catheter 술기 describe 어렵습니다. 인턴할 때 옆에서 존내 잘 지켜보고 하면 됩니다. 그리고 인턴한테 물어보면 가르쳐줍니다. 일 대신 해주겠다고 하는데 안 가르쳐 준다고 하는 인턴 없습니다. 두 손 드록 환영합니다. 5. X-ray찍기 응급실 맨 구석에 보면 x-ray찍는 곳이 있습니다. 거기로 카트 끌고 가서 들어간 다음 왼쪽에 또 작은 방이 있는데 거기 전화기 앞에 보면 네자리 번호가 있습니다. 전화기 들고 그 네자리 번호를 누르면 누군가 받을 겁니다. 그럼 응급실에 촬영있습니다라고 하면 알겠다고 하십니다. 그럼 기다리면 기사 옵니다. 다 찍을 때까지 기다렸다가 다시 환자 카트 원상복귀시켜놓으면 됩니다. 저희 조 day돌 때는 응급실 안에 있는 x-ray찍는 방안에서 촬영이 이루어졌는데 night때는 x-ray찍는 데가 진단방사선과 쪽으로 가시다가 왼쪽으로 가시면 7번방 촬영실이 있는데 거기서 대개 x-ray찍었습니다. 6. Heparization ABGA할 주사기한테 heparin 묻히기 입니다. 3cc 주사기를 꺼내어서 Heparin 통에 바늘 꽂았다가 조금 당겨다가 다시 push하셔서 heparin 용액을 통에 다시 넣으면 됩니다. 벽에 한번 묻히는 정도로 하면 됩니다. 대개 한 10개-15개 정도는 항상 통에 상비가 되어 있도록 준비해 놓으면 됩니다. 7. 기타 인턴이 시키는거 etc... 시키는거 하면 되고 인턴 일할때 옆에서 눈치껏 도와주면 됩니다.