효소결핍의 위치에 따라 염류 코르티코이드는 결핍되기도 하고, 과잉 생산되기도 한다.

[양서화]

부신피질에서의 당류코르티코이드의 합성은 복잡하나 간단한 모식도로 나타내면 그림 1과 같다. 표 2는 스테로이드 생합성 과정 물질과 약어를 표시하였다.

  부신피질에서는 세가지 종류의 스테로이드가 생산되며, 염류 코르티코이드 (주 생산물 알도스테론), 당류 코르티코이드(주 생산물 코티솔 ), 안드로겐(주 생산물 안드로스텐디온과 DHEA)이다.

 콜레스테롤에서 시작하여 코르티솔이 합성되기까지 적어도 5단계의 과정을 거치며, 각 과정은 효소에 의해 조절되고있다. 선천성 부신증식증은 이 5가지 과정 중 어느 하나에 장애가 생긴 것이다.  각 과정에 필요한 효소의 양적 부족이나, 기능적으로 불활성인 경우 합성 장애가 일어나다. 예를 들어 21-수산화효소결핍의 경우, 효소를 만들기 위해 필요한 유전 정보가 완전히 삭제되어 절대적 부재상태일수도 있으나 일부 환자에서는 돌연변이에 의해 활성도만 떨어진 21-수산화효소가 생산되는 경우도 있다. 이러한 유전 형질의 다양한 변이에 의해 여러가지 임상적 변형이 나타날 수 있다.일부의 환자는 기저상태(스트레스를 받지 않는 일상적 상태)에서는 정상량의 코르티솔을 만들 수 있고, 특별히 정밀검사를 받지 않는 한 발견되지 않을 수도 있다(잠재형). 또는 나이가 들어서 경미한 증세를 나타내는 경우도 있다(후기 발생형). 그런가 하면 태생기 또는 출산 직후부터 심한 증세를 나타내기도 한다. 이러한 표현형의 다양성은 21-수산화효소결핍에서 잘 증명되어 있으며, 11베타-수산화효소결핍이나 3베타-수산화 스테로이드 탈수소효소결핍에서도 증상이 경미한 비전형적인 형태가 발견되고 있다. 선천성 부신증식증의 병태생리는 다른 유전성 대사질환의 경우와 같다.(그림 2)

<그림 1. 부신피질에서의 스테로이드 호르몬 생합성 모식도>
약자 : SCC, 콜레스트롤분지절단효소(cholesterol side-chain cleavage 효소)
HSD, 수산화 스테로이드 탈수소효소(hydroxysteroid dehydrogenase)
OH, 수산화효소(Hydroxylase)

<그림 2 유전성 대사질환의 병태생리>

<표 2   부신피질에서 생합성되는 스테로이드 물질의 종류와 약자>

물질명	영문표기	영문약자
△5-프레그네놀론 17α-수산화프레그네놀론 프로제스테론 17α-수산화프로제스테론 11-데옥시코티코스테론 11-데옥시코티솔 코티코스테론 알도스테론 코티솔 데하이드로에피안드로스테론 △4-안드로스텐디온 테스토스테론 요중17-케토스테로이드 요중프로그나네트리올 혈청레닌활성도	△5-Pregnenolone 17α-Hydroxypregnenolone Progesterone 17α-Hydroxyprogesterone 11-deoxycorticosterone 11-deoxycortisol Corticosterone Aldosterone Cortisol Dehydroepiandrosterone △4-androstenedione Testosterone Urinary 17-ketosteroids Urinary Pregnanetriol Plasma renin activity	Preg 17-OHPreg P 17-OHP DOC S B ALD F DHEA D4  T U17-KS UPtriol PRA

  그림 1에 그림 2의 원칙을 적용시켜보면 코르티솔 생합성의 5 단계 중 어느 곳에 장애가 길어났을 경우, 어느 물질이 결핍되고 어느물질이 과잉되는지를 알 수 았다. 상세한 스테로이드들의 증감은 표 34-3에 있다. 선천성 부신증식증의 증상은 이들 스테로이드의 증감으로 설명할 수 있다.

1) 당류 코르티코이드

  코르티솔 생산이 감소되면 뇌하수체의 음성 되먹이 기전으로 부신피질 자극호르몬이 증가하며,이에 의하여 부신피질의 크기와 기능이 증대된다.효소결핍이 경미하면 ACTH의 증가에 의해 대사장애가 극복되어 혈청 코티솔 농도가 정상으로 돌아온다.그러나 전구물질과 부산물(spill-over product)은 증가하게 된다. 대부분의 선천성 부신증식증 환자에서 코르티솔결핍증(hypocortisolism)을 나타내는 경우는 거의 없고 혈청 코르티솔 농도는 대개 정상이다.

<표 3   부신피질에서  생산되는 스테로이드와 대사산물의  변동 (약자는 표-2와 동일)>

	SCCD  (20,22-DD)	7α- OHD	3β- HSDD	11β- OHD	21-OHD SW	21-OHD SV	21-OHD Nc
Preg			↑
P
DOC			↑		↑
B			↑
ALD	↓	↓		↓
17-OHPreg			↑
17-OHP	↓	↓	↑	↑	↑↑	↑↑	↑
S				↑
F					N/↓	N/↓	N
DHEA	↓	↓	↑	↑	N/↑	N/↑
D4	↓	↓	N/↑	↑	↑↑	↑↑
T	↓	↓		↑	↑	↑
PRA	↑	↓	↑	↓	N/↑	N/↑	N
ACTH	↑	↑	↑	↑	↑	↑	N
U17-KS	↓↓	↓↓	↑	↑↑	↑↑	↑↑	N/↑

2) 염류 코르티코이드

  효소결핍의 위치에 따라 염류 코르티코이드는 결핍되기도 하고, 과잉 생산되기도 한다. 염류 코르티코이드의 과잉생산은 대개 DOC의 증가에으히며 고혈압과 수분저류가 일어난다.염류 코르티코이드 결핍 상태에서는 알도스테론 생산이 저하되어 염분과 수분의 소실이 일어나고 혈청 레닌활성도(PRA)가 증가하게 된다.만약 효소결핍이 경미하다면 레닌-안지오텐신-알도스테론 경로가 자극되어 결핍을 극복하고, 알도스테론 분비가 정상으로 돌아온다. 그러나 급격한 상황변화로 평형이 깨지면 급성 탈수증,혈액량 저하,저혈압 등의 증세가 나타나는 전형적인 염분 소실성 위기(salt-wasting crisis)에 빠지게 된다.   

3) 성 호르몬

  선천성 부신증식증에서 성호르몬은 증가할 수도 있고, 감소할 수도 있다. (표34-4) 비교적 흔한 형태인 21-OHD와 11β-OHD에서는 안드로겐 생산이 증가되어 있고 안드로스텐디온(D4)이 주요 부산물이다. 안드로스텐디온은 말초조직에서 보다 강력한 테스토스테론으로 전환되어 남성화 증상을 나타내는 주 원인이다.

 (1) 태생기

  유전적 여성 (XX)에서 태생기에 과도한 안드로겐 분비는 남성화을 일으켜서 여성 가성반음양(female pseudohermaphrodite)을 초래한다. 증상은 다양하여 경미한 음핵비대,애매한 외부생식기, 심한 요도하열(외부적으로는 남성인 환자),혹은 외관상으로 완벽한 남성이나 음낭내에 고환만 없는 경우까지 있다.

 안드로겐 생산이 저하되는 경우,유전적 남성 (XY)에서 남성화가 적절하게 일어나지 못하여 남성 가성반음양(male pseudohermaphrodite)이 된다. 외관상 완벽한 여성으로 보이는 심한 경우까지 여러가지 정도가 있다. 이렇게 심한 경우에 환자는 계속 여자로 지내어 진단이 늦어지게 된다.

 (2) 영유아기

 유전적 남성의 경우 키가 빨리 크며 음경이 상대적으로 크고,고환에 주름이 생기고,음모가 나는 등 소위 가성 성조숙증(pseudoprecocious puberty)이 나타나지만 고환의 크기는 연령에 비해 정상이다(용적 4ml이내).

 유전적 여성의 경우 음핵 비대, 음모, 키가 빨리 크는 등 소위 이성 성조숙증(heterosexual precocity)이 나타난다.

 (3)소아 후기와 사춘기

 조기 사춘기 발현(premature pubarche) 환자의 일부는 21-OHD,11β-OHD,혹은 3β-HSDD의 경미한 후기 발생형일 수 있다. 드물게 표현형적 여성(유전적 여성과 남성 가성 반음양의 완전형)에서 성호르몬의 결핍으로 이차 성징의 발현이 일어나지 않는 경우가 있는데 17α-OHD와 3β-HSDD에서 후기 발생형으로 나타날 수 있다.

 (4) 성인

 성인 여성에서 안드로겐 과잉분비는 다모증,월경 불순, 심한 여드름, 불임,남성형 대머리 등을 초래할 수 있다. 남성에서 안드로젠 과잉생산이 부신에서 일어나면, 시상하부-뇌하수체-고환 축이 억제되어 불임의 원인이 된다.

<표 4 선천성부신증식증에서 성호르몬 분비이상에의한 성분화 이상 >

시기	성 호르몬 분비상태
	증가	감소
태생기 영유아기 후기아동기  및 사추기 성인	여성가성 반음양 여아의 남성화 남성 가성 성조숙 조기사춘기발현 진성 성조숙 여성의 안드로겐 과다증세, 불임	남성가성 반음양 사춘기발현의 지연