임상정신스터디 비극의 정점에서 멈춘 기억,,, [트라우마 / trauma]

[vikarma sini]

비극의 정점에서 멈춘 기억,,, [트라우마 / trauma]

trauma : 1,외상(눈에 보이는 외상 :멍이 들었다던지 상처가 났다던지 베였다던지 하는 외상)

2, 정신적 외상, 마음의 상처

트라우마란 정신적 외상이라는 뜻입니다.

외상 후 스트레스 장애라고 많이 얘기합니다.

어떤 충격을 받으면 신체적인 상처가 있을경우

신체적인 상처는 시간이 지나면 나아지지만

그때 받은 정신적 충격이 심리적으로 깊숙하게 상처를 주는 것을 말합니다.

주로 일상이나 상식에 벗어난 사건들을 겪게 될 때 많이 나타납니다.

천재지변, 화재, 전쟁, 신체적폭력, 성적폭력, 자동차, 비행기, 기차에 대한 사고

소아학대, 대형사고 등입니다.

트라우마의 증상

무기력, 무감각, 자기 부정에서 해리 장애까지

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어릴 때 양육자가 자주 바뀌거나 부모의 이혼이나 사망 등으로 갑자기 결별하여 깊은 심리행동적 애착손상을 입은 아동, 청소년, 성인의 증상과 원인에 대한 연구는 이차대전 때부터 영국에서 시작되었습니다. 이후 70년대부터 급증한 미국과 유럽의 이혼율과 해체가정, 미혼모 증가, 부모의 폭력이나 외도로 인한 자녀의 심리적 트라우마(상처)와 후유증 등이 활발히 연구되고 있습니다.

최근 한국도 맞벌이 부부의 증가와 이혼율, 조기유학, 장거리 부부, 해체가정 등으로 애착불안과 분리불안을 보이는 아동과 청소년이 급증하고 있습니다.

최성애 박사가 애착손상과 트라우마에 대한 최신 연구 결과와 뇌과학을 기반으로 한 애착 손상/ 트라우마의 단기, 중기, 장기 증상, 진단법과 효과가 검증된 안전한 치료 방법을 소개하고 시연을 보여 줄 것입니다.

최성애 박사는 1997년부터 독일에서 이 분야에 대한 집중 훈련을 받았고 이후 미국 샌프란시스코에서 EMDR 뿐 아니라 에살렌 연구소에서 애착손상 치료의 권위자인 수산 앤더슨 박사로부터 직접 훈련을 받고 이혼과 가정해체 속에 자라난 아동, 청소년, 성인, 부부 치료를 성공적으로 해오고 있습니다.

국내 심리치료사들에게 최첨단 연구와 과학적으로 효과가 검증된 세계 최고의 심리치료법을 소개하여 국내 심리치료의 수준과 방향을 리드해온 HD 마음뇌과학 연수센터장 최성애 박사가 이번에도 참가자들께 풍부한 상담 사례와 치료법을 소개애 드릴 것입니다.

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트라우마에도 빅트라우마와 스몰트라우마가있다.

빅트라우마는 전쟁 성폭행, 폭력. 이혼등

스몰트라우마는 개인적으로 인지하는것이 다르나 결코 작은 것이 아닌 일상에서 쉽게 널려있다.

개인적인 모욕, 부부싸움에서 아이가 받는 스트레스등이다.

호주에서는 부부싸움을 어린이 학대로보고있다.

스몰트라우마는 빅트라우마보다 영향이 더 클수있다.

과도한 체벌, 늦게오는 아이에게 걱정보다 야단을 친다.

아이들은 부모에게 어려움을 털어놓지 못하고 있다.

아이의 상처는 성인의 상처와는 근본부터 다른다.

아이들을 체벌할떼 공포심을 주는냐 아니냐를 알고있다.

예날에는 머더후드시스템 모성시스템이 아이들을 키웠다.

머더후드가 사라진 현대는 아이와 부보와의 관계에서 모성시스템이 사라져서 아이들의 불안이높다.

일본에서는 붕대클럽은 마음의 상처을 만들어보자 .

대구지하철 참사사건은 남은자에게도 트라우마다.

해마시스템 위축

위안부할머니 지나가는 학생보고 일본놈이다 라고 놀라는것은 편도체에 기억이 남아 비슷한 자극이 들어오면 증상이 나타난다.

트라우마는시간이 지나도 안되는 경우가 많다

트라우마는 어린시절에 폭력 방임 학대는 결정적인 감정뇌을 안정화 시키는데 문제가 일어난다.

외상후스트레스장애가 일어난다.

똥파리 영화응 아버지에게 욕을한다. 어린시절에 아버지로부터 폭력과 시달림을 받은걱이다.

반드시있어야할것이 없는것도 트라우로 볼수있다.

일반적인 애착은 트라우마라고 볼수있다.

인형의집으로오세요(1994)는 영화는 스몰트라우마에 대한 철저한 보여주기이다.

부부싸움도 트리우마이다

부모가 사이가 좋아지면 아이들은 소변에 스트레스농도가 낮아지고 주의집중력 높아진다.

외상후 스트레스장애는 해마의 위축, 스트레스호르몬이 높아진다.

상처를 이기는 세단계가있다.

뇌속에는 상처를 이기는 힘도있다.

1.안정화: 가장 중요하다 .지지 .신뢰감형속 .지속적인 지원 ,심호흡으로 심박동 안정 , 불안감정감소, 부모의 상처가 헬프리스(무기력) 상태가 되면 아이에게 전달된다.. 트라우마의 대물림. 부모에게 당한것을 나중에 자신이 자녀에게 반영함

불안공포를 기억과 분노를 같이 가지고있다. 실제로 아이가 안전한지 아닌지 적극개입하라 . 보호하라.

아이가 안심시키는지 아닌지를 행동지침을 우선으로 ..심박을 95이상 명상은 요가 심호흡은 심장박동을 낮추는 작업

안전지대 훈련: 심호흡 마음속의 안전지대 마음속에 떠올리면 편안해지는 곳

뱃속 . 할머니집. 엄마의 품 , 몇개이든 떠오르는대로 표현해보기

안전의 지대는 뇌안에 긍정의 신경회로가 있어서 회복을 할수있다.

아버지. 옹달샘 . 자주떠올릴것

2.통합:누군가에게 털어놓고 공감하기...얼마나 힘들었겠냐....그랬구나 ,,

카우아이 섬 1955년도는 열악한 섬 태어난 아이는 3분의 1은 한명이라도 재연결이 된다면 그아이는 성장한다.

3.재연결 :

작은 승리: 나에게 소중한 의미가있는 일들

내편이 누구인가 떠오르기 긍정회로 강화

트라우마는 더 성장하는 계기가 되어야한다.

어머니가 가장 영향력이 크다.

베이스캠프을 마련해야 안전등산이 된다. 나의 인생의 베이스캠프는 어디인가?

 [ 작성자 전경숙님 ]

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트라우마(Trauma)란 정신적인 외상을 뜻합니다.

쉽게 말하면 사람의 몸에 상처가 나듯이 사람의 정신에 상처가 난 것을 말합니다.

하지만 몸에 난 상처는 아물지만 정신적으로 받은 상처는 오래도록 지속이 되기도 합니다.

그리스어의 traumat에서 나온 말인데요. 상처를 의미하는 말이라고 합니다.

범죄나 전쟁, 학대 등으로 충격을 받아서 트라우마가 무의식에 남게되고 반복적으로 경험을 하게 되면 외상후 스트레스 장애((post-traumatic stress disorder)로 나타나게 됩니다.

외상 후 스트레스는 1. 만약 안 좋은 일을 겪었을 때 그 일들이 자꾸 꿈으로 나타나서 두려워지고 일상생활에서도 그 일이 일어나는 것 처럼 느껴진다거나(반복적 경험)

2. 어떤 사건이 있었을 때 그 당시 있었다면 중요한 부분에서 생각이 나지 않고 사건과 관련 된 생각을 하지 않으려고 하고 대화를 피하거나(외상 사건의 회피)

3. 그 후로 불면증이나 분노, 집중력 감퇴 등의 증세를 보이는 상태(지속적인 과민상태)를 보이게 됩니다.

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외상후 스트레스 장애

(Posttraumatic stress disorder)

불안장애

외상후 스트레스 장애(posttraumatic stress disorder)

Ⅰ. 개념과 진단

1. 정의

(1) 외상(trauma)의 정의

- 외상은 죽음이나 심각한 신체적 손상을 초래하는 매우 충격적인 사건을 의미한다. 교통사고, 강간, 폭행, 유괴, 살인, 화재, 전쟁, 자연재해(지진, 홍수, 화산폭발)등이 그 예로 외상적 사건은 주위에서 흔하게 찾아볼 수 있다. 처참한 돌발적 사고를 당했다든지, 투옥되었다든지, 신체의 어느 특정한 부위가 절단되었다든지, 치열한 전투에 참전했다든지, 어떤 충격적인 사건을 목격했다든지, 부적절한 성적 경험을 당했다든지, 생명을 위협하는 질병의 진단을 받았다든지, 추행을 당했다든지, 혹은 자연적 또는 인위적 재해를 당하는 것과 같이 스트레스가 심한 장면에 직면해서 정신적 장애를 받게 되는 경우이다.

(2) 외상후 스트레스 장애(posttraumatic stress disorder)의 정의

- 외상후 스트레스장애(posttraumatic stress disorder)는 충격적인 사건을 경험한 후 그 후유증으로 충격사건을 다시 재 경험하는 것이며 그 후에 불안상태가 지속되는 경우를 말한다. 그리고 이와 관련된 각성증상이 증가하고, 외상과 관련되는 자극을 회피하려는 반응특징을 보이게 된다.

2. 외상후 스트레스장애의 심리적 증상

- 외상후 스트레스장애를 가지고 있는 사람은 이전에 없었던 불안 및 각성 수준이 크게 증가되어 있고 그것을 지속적으로 경험하게 된다. 이러한 증상은 사건의 재현과 관련된 반복적인 악몽, 과도한 경계심, 그리고 지나친 반응양상을 이끈다.

그 결과 어떤 사소한 자극에도 과민한 반응을 보이며 폭발적으로 화를 내기도 한다. 집중곤란과 과제수행의 어려움을 보인다. 감수성은 크게 예민해지고, 낙담해지고, 그리고 수면장애를 겪게 된다. 불안과 긴장이 지나쳐서 안절부절 못해진다. 일반적으로 볼 때 스트레스 장면이 소실되면 곧 심리적 기능이 회복되는 것이 사실이지만, 어떤 사람은 자아구조에 점진적 손상이 오기 시작하여 마침내는 조그마한 스트레스도 극복할 수 없는 상태에 빠지게 되는 경우도 있다. 특히 평상시의 사회적 적응이 원만하지 못했던 사람의 경우 그 정도는 더욱 심하게 나타나고, 일상생활 기능은 크게 위축을 받게 된다.

다음 증상 중 한 가지 이상이 1개월 이상 나타나서 일상생활에 심각한 지장을 받을 경우 외상후 스트레스 장애로 진단하게 된다.

첫째, 외상적 사건을 지속적으로 재경험하는 증상이다.

- 사건에 대한 고통스런 기억이 자꾸 떠오르거나 꿈에 등장

- 사건과 관련된 단서를 접하면 사건이 재발되는 착각을 경험(flashback)

- 사건과 관련된 단서를 접하면 강렬한 심리적 또는 신체적 고통 경험

둘째, 외상과 관련된 자극을 회피하거나 정서적으로 무감각

- 외상적 사건과 관련된 생각이나 대화, 관련된 장소, 사람을 회피

- 감정이 무뎌지고 타인과의 관계 소원, 중요한 활동에 대한 흥미 저하

셋째, 예민한 각성상태가 지속

- 과민하여 쉽게 놀라거나 화를 내고 주의집중을 못하거나 잠을 이루지 못함

3. 외상후 스트레스장애의 증상 발현시기 및 유병률

- 외상후 스트레스 장애는 어느 연령층에서든지 일어난다. 증상은 사건 발생 직후 3개월 이내에 일어나는 것이 대부분이지만 보통이지만, 몇 개월 심지어 몇 년 까지 지연되다가 일어나는 경우도 있다. 지역사회 연구에 의하면 외상 후 스트레스 장애의 평생 유병률은 대략 1~14% 정도 이다. 참전용사나 화산폭발 및 범죄사고의 피해자와 같이 위험도가 높은 사람들의 경우는 3~58%까지 추정되고 있다.

4. 외상후 스트레스장애의 연구

- 2차 세계 대전 이후 참전했던 퇴역군인들이 다양한 부적응 문제를 가지면서 체계적 연구가 시작되었다. 베트남전에 참전 퇴역 군인 중 남자의 15.2%, 여자의 8.5%가 외상 후 스트레스 장애를 나타내었다. 강간 또는 범죄 등 치명적 사건 경험한 사람들의 7.5%가 외상 후 스트레스 장애를 나타내고 있으며 미국 Buffal Creek 댐 붕괴 사건의 생존자는 14년 후에도 28%가 외상 후 스트레스 장애 우리나라의 삼풍백화점 붕괴사고, 성수대교 붕괴사건, 대구 지하철 화재사건 등과 같은 충격적 사건 이후 생존자, 목격자들 중 일부가 외상 후 스트레스 장애를 겪고 있는 것으로 나타났다.

외상후 스트레스 장애의 진단기준

1. 외상적 사건을 경험했던 사람에게 다음의 2가지 증상이 모두 나타날 때:

1) 개인이 실제적인 또는 위협적인 죽음이나 심각한 손상, 또는 자신과 다른 사람의 신체적 안녕에 위협을 가져다주는 사건을 경험하거나 목격하거나 직면하였을 경우

2) 개인의 반응이 강한 두려움, 무기력, 혹은 공포를 동반하는 경우

주의: 아동의 경우 이런 반응 대신 지리멸렬하거나 초조한 행동을 보일 수 있다.

2. 외상적 사건은 계속해서 다음의 방식 중 1가지 또는 그 이상의 방식으로 재경험된다.

1) 사건에 대한 반복적이고 집요하게 떠오르는 고통스러운 회상이나 심상, 사고, 지각작용이 있다.

주의: 어린 아동의 경우 외상적 사건의 주제나 특징을 반영하는 놀이를 반복적으로 할 수 있다.

2) 사건에 대한 반복적이고 고통스러운 꿈을 꾼다.

주의: 아동의 경우 알 수 없는 내용의 무서운 꿈을 꿀 수도 있다.

3) 마치 외상적인 사건이 재발하고 있는 것 같은 행동이나 느낌이 계속된다.(사건을다시 경험하고 있는 듯한 느낌, 착각, 환각, 해리적인 환각재현(flashback)의 삽화들을 포함하고, 이런 경험은 잠에서 깨어날 때 또는 중독 상태에서 생길 수 있다)

주의: 어린 아동의 경우 외상 - 특징적 재연이 일어날 수 있다.

4) 외상적인 사건의 일부 측면을 상징화하거나 닮은 내외적 단서들에 노출되었을 때 강한 심리적 고통이 초래된다

5) 외상적인 사건의 일부 측면을 상징화하거나 닮은 내외적 단서들에 노출되었을 때 생리적 반응이 유발된다.

3. 외상과 연합된 자극을 지속적으로 회피하려고 하고, 일반적인 반응의 마비)(외상 전에는 없었던)가 다음 중 3가지 또는 그 이상 나타날 때 :

1) 외상과 관련되는 생각, 느낌, 대화를 회피하려고 노력한다.

2) 외상에 대한 회상을 일으키는 활동들, 장소들, 사람들을 회피하려고 노력한다.

3) 외상의 중요한 측면을 회상할 수 없다.

4) 중요한 활동에 대한 흥미와 참여가 현저하게 저하되어 있다.

5) 타인으로부터의 고립감과 소외감을 느낀다.

6) 정동의 범위가 제한되어 있다(예: 사랑의 감정을 느낄 수 없다)

7) 미래가 단축된 느낌(예: 직업, 결혼, 자녀, 또는 정상적인 수명을 기대하지 않는 다)을 받는다.

4. 증가된 각성반응에 의한 지속적 증상들(외상 전에는 없었던)이 다음 중 2가지 이상 나타날 때:

1) 잠들기가 어렵거나 또는 잠을 계속 자기 어려움

2) 자극에 과민하거나 분노의 폭발

3) 집중곤란

4) 과도한 경계심

5) 지나친 놀람반응

5. 장애(진단기준 2, 3, 4의 증상들)의 기간이 1개월 이상이다.

6. 장애가 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나손상을 초래한다.

세분할 것:

급성: 증상기간이 3개월 이하인 경우

만성: 증상기간이 3개월 이상인 경우

세분할 것:

늦은 발병: 스트레스 발생 후 최소 6개월 이후에 증상이 나타나는 경우

5. 외상후 스트레스장애의 진단기준

6. 급성스트레스 장애(acute stress disorder)

- DSM-Ⅳ에 불안장애의 하위유형으로 급성 스트레스 장애(acute stress disorder)가 새로 포함 되었다. 외상후 스트레스 장애와 매우 유사한 증상을 나타내는 장애로 외상적 사건의 경험 후에 해리성 증상(정서반응의 마비, 환경 자각의 감소, 비현실감, 이인증, 해리성 기억상실)이 특징적으로 나타난다. 증상이 2일 이상 4주 이내의 단기간 동안 나타나는 경우를 말한다.

급성 스트레스 장애의 진단기준

1. 개인은 다음 2가지의 외상적 사건에 노출되어야 한다.:

1) 개인이 실제적인 또는 위협적인 죽음이나 심각한 손상, 또는 신체적 안녕에 위협을 가져다주는 사건을 경험하거나 목격하거나 직면하였을 경우

2) 개인의 반응에 강한 두려움, 무기력, 도는 공포가 동반될 경우

2. 고통스러운 사건을 경험하는 도중, 또는 그 직후 개인은 다음의 해리성 증상들 중 적어도 3가지 이상을 나타낸다.:

1) 정서반응의 마비, 소외, 도는 결핍에 대한 주관적인 느낌

2) 주위환경에 대한 인식의 감소 (예;‘멍한 상태’)

3) 비현실감

4) 이인증

5) 해리성 기억상실(예; 외상의 중요한 부분을 회상하지 못함)

3. 다음에 열거되는 방식 중 외상적 사건은 적어도 1가지 이상의 방식으로 계속 재경험된다; 반복되는 영상, 사고, 꿈, 착각, 환각 재현의 삽화, 또는 경험이 되살아나는 듯한 감각; 또는 외상적 사건을 생각나게 하는 사람에게 노출되는 고통이 유발된다.

4. 외상을 회상시키는 자극(예; 사고, 감정, 대화, 활동, 장소, 사람)을 과도하게 회피한다.

5. 과도한 불안이나 증가된 각성증상을 나타낸다(예; 잠을 잘 못 이룸, 자극에 대한 과민성, 집중곤란, 지나친 경계심, 심하게 놀라는 반응, 안절부절못하는 행동).

Ⅱ. 원인

* 연구의 초점 : 장애를 나타내기 쉬운 사람들의 특성을 밝히는 것.

1. 개인적 요인

Davidson 등 (1985)은 가족 중 불안장애를 가진 사람이 있으면, 외상후 스트레스 장애를 발병시킬 가능성이 훨씬 높다는 것을 발견했다. 즉 이것은 생물학적 취약성을 가져오는 유전적 기여가 중요한 역할을 한다는 것을 시사한다.

어렸을 때의 경험을 기초로 세상의 일들을 예측할 수 없다거나 통제할 수 없다는 생각을 갖게 된 개인의 심리적 취약성도 영향을 미친다. 그러나 전쟁포로의 경험과 같은 경우, 전부는 아니지만 대다수의 포로들이 외상후 스트레스 장애를 발병시킨 것을 볼 때, 위에서 말한대로 높은 수준의 외상에서는 개인의 취약성 정도는 크게 상관이 없어 보인다. 반면 외상의 정도가 낮은 경우 취약성은 발병 여부에 중요한 요인이 된다.

*사건이전의 개인적 특성

- 정신장애에 대한 유전적 또는 체질적 취약성

- 아동기의 외상적 경험

- 의존성이나 정서적 불안정성과 같은 성격 특성

- 자신의 운명이 외부요인에 의해 결정된다는 통제 소재의 외부성

*사건 경험후의 요인

- 사회적 지지체계의 부족

- 최근 생활의 스트레스나 변화

- 최근의 심한 음주

2. 사회적 요인

여러 연구에서 일관적으로 보여주는 바, 주위에 강한 사회적 지지그룹을 갖게 되면 외상 후에도 외상후 스트레스 장애가 발병한 가능성은 훨씬 줄어 든다는 것이다. 폭넓은 사회적 지지망은 외상후 스트레스 장애가 발병하는 것에 대한 완충효과를 하는 것으로 보인다.

3. 생물학적 요인

생물학적 요인은 유전적 요인이 외상후 스트레스 장애에 대한 취약성과 연관되어 있다고 보고, 환자들의 특정한 신경전달 물질의 이상이 있다고 판단한다.

Southwick 등은, 공황발작에 관여된 뇌회로와 아주 비슷한, 뇌간의 청반(locus coeruleus)에서 시작되는 외상후 스트레스장애의 뇌회로를 발견했다. 이와 같은 결과로 추론되는 것은 공황장애와 외상후 스트레스 장애 모두에서 일어나는 경계반응이 우리가 생각하는 것보다 훤씬 비슷할 것이다. 다른 점은 공황장애에서는 오경계 반응이지만, 외상후 스트레스 장애에서는 처음 경계반응이 실제 위험이 존재하는 상태에서 일어난 진짜라는 것이다.

4. 그밖의 원인들

1)정신분석적 입장

-외상적 사건이 유아기의 미해결된 무의식적 갈등을 불러 일으켰다.

==>퇴행 억압 부인 취소등의 방어 기제가 동원된다.

2)행동주의적 입장

-외상적 사건이 무조건적 자극이 되고, 외상과 관련된 단서들이 조건자극이 되어

불안반응이 조건형성 된것이다.

- 외상사건의 단서를 회피 하는 행동이나 무감각한 감정반응은 불안을 감소시키는

부적 강화효과를 지닌다고 본다.

3) 인지적 입장

- 개인은 자신과 세상에 대한 기본적 신념을 지니고 살아가는데, 외상적 사건은 이러한기본적 신념의 혼란을 초래한다.

*기본적 신념*

1. 안정성에 대한 신념 - 저런일이 나에게는 일어나지 않을거야

2. 의미있는 세상에 대한 신념 - 이세상은 통제가능하고 예측가능한 공정한 세상이다

3. 가치있는 자기에 대한 신념 - 나는 저런 사건의 희생양이 되지않을 소중한 사람이다.

4) 정보처리론 - Horo witz(1986)

- 외상적 사건의 정보가 과부하 되어 정보는 처리되지 않은 원래의 형태로 활성화 된 채로 남게된다.

- 일반적으로 거치는 5단계

1. 과도한 스트레스를 느끼는 충격의 단계

2. 부인과 마비가 나타나는 회피의 단계

3. 외상적 정보의 침투와 회피반응이 함께 나타나는 동요의 단계

4. 조금씩 정보처리가 진행되는 전이의 단계

5. 외상적 정보가 완전히 정보처리 되는 통합의 단계

Ⅲ. 치료

1. 외상후 스트레스 장애의 치료계획

- 가벼운 경우는 발병초기에 조기 발견하여 적절한 약물 빛 단기정신치료를 실시하여 조기에 업무에 임하도록 하는 것이 좋다. 특히 전쟁터에서의 발병시는 후방병원에 입원시키기보다, 전방 의무대에서 치료하고 곧 일선에 복귀시키는 것이 좋다고 한다. 그러나 심한 경우 입원가료하여 지지적 정신치료 및 사회복귀를 위한 재활치료(rehabliltation therapy)를 시도해야 한다.

- 외상후 스트레스장애는 즉각적이고, 친밀하고, 기대적 치료를 제공해 줌으로써 고통과 합병증을 줄여주고 예방과 치료를 크게 증진시킬 수 있다. 이 장애의 경우에는 치료보다 예방이 더 수월하다. 급성 스트레스장애가 DSM-Ⅳ의 진단기준에 새롭게 부가된 이유는 초기 진단과 치료가 가능하다는 점 때문이다 심리교육접근에서는 환자들이 극단적인 스트레스에 노출된 후 경험될 수 있는 가능한 초기 증상들에 대해 교육시키는 일이 반드시 포함되어야 한다. 즉 집요하게 떠오르는 생각들이나 악몽, 깜짝 놀라는 반응, 그리고 촉발자극에 대한 생리적 반응들이 예상가능한 일이고, 또 얼마 지속되지 않는다는 것을 환자들이 이해한다면 덜 위협적인 것이 될 것이다.

일단 외상후 스트레스장애가 발병하고 나면, 만성화될 위험이 크다. 특히 직장을 오랫동안 쉴 수 있고 장애보상을 받는 것과 같은 이차적 이득이 개입되는 경우 만성화될 가능성은 높다 흔히 장애와 이차적 이득 간에는 상호작용의 효과가 있다. 예를 들면, 작업 장소는 공포를 유발하고, 그러한 증상 때문에 외상후 스트레스 장애를 일으키는 작업장에 노출되는 것을 계속해서 피할 수 있는 경우가 될 것이다. 치료는 지속적인 심리교육, 인지탐색, 행동적 노출, 그리고 잦은 약물치료 등을 조합하는 것이 좋다. 또 곧 회복되리라는 기대를 자극하는 것이 매우 중요하다.

2. 치료 방법

1) 약물치료

- 삼환계 항우울제가 좋다. 용량은 우울증 치료때와 같다. 치료기간은 최소 8주간이다.

효과가 없으면 최소 1년간 유지치료한다. 최근 그 이외에도 SSRI, MAO 억제제, 항경련

제, clonidine과 propranolol 도 좋다고 한다. 이들은 모두 noradrenergic hyperactivity

를 감퇴시킨다고 보기 때문이다. 환자가 격정을 보이면 단기적으로만 항정신병 약물을

쓸수도 있다.

2) 지연된 노출법

- 외상적 사건을 단계적으로 떠올리게 하여 불안한 기억에 반복적으로 노출시키게

됨으로써 외상적 사건을 직면하도록 유도한다.

3) 불안조절 훈련

- 긴장이완 훈련, 호흡훈련, 인지적 재구성, 역할 연습등을 통해 스트레스와 불안에 대처

하는 기술과 능력을 향상시키는 방법

4) 인지적 치료

-외상적 사건이 더 이상 반복되지 않을 거라는 점을 인식시킴으로서 외상적 경험과

일상적 경험을 분리 시켜 받아들이게 한다.

-아울러 사건을 예외적이긴 하지만 자신에게 일어났던 실제 경험으로서 자기경험의

일부로 수용하여 통합하도록 한다.

5) 정신사회학 치료

- 외상후 단기간 시행한다. 이때 위기개입(crisis intervention) 기법이 사용된다. 교육, 대

응전략의 발전, 사건을 받아들이기, 안도를 제공한다. 환자가 재난을 부인하려는 충동을

극복하게 해주고, 안심시키고 이완하도록 돕는다. 친구나 가족이 돕도록 한다. 지역사회

또는 정부가 도와야 할 때도 있다. 수면제를 써서라도 잠을 자게 함이 중요하다. 환자

에 따라 환자가 외상경험을 돌이켜보고 관련된 감성을 재반응(abreaction) 하고 외상경 험을 재구성 해보 미래에 대해 계획을 세우도록 하는 것도 긴요하다. 집단치료, 가족치

료도 도움이 된다.

Ⅳ. 사례

1. 어느 여가수의 예

27세 된 여자 가수가 친구의 소개로 진찰을 받으러 왔다. 8개월 전에 그녀의 남자친구가 노상강도의 급습을 받아 단도에 찔려 피살되었으나, 그녀는 상처를 입지 않고 달아났다. 장례가 끝나고 그녀는 평상시의 자신으로 되돌아 온 것처럼 보였다. 경찰의 수사에도 협력하고 그녀는 일반적으로 보아 이상적인 증인이었다. 그럼에도 살인범으로 수배된 남자가 최근에 체포된 직후부터 환자는 되풀이 되는 악몽에 시달려 범행이 발생되었던 밤의 기억이 생생하게 되살아났다. 꿈속에서도 그녀는 때때로 피를 보게 되고 기분 나쁜 외투를 걸친 인물에게 쫓기는 광경이 떠오르는 것이었다. 낮에도 혼자 걷고 있으면 백일몽 때문에 얼이 빠져 어디를 가고자 하고 있는지조차 잊어버리는 일이 많아졌다. 친구들에게는 그녀가 쉽게 놀라 무엇인가에 사로잡혀 있는 듯한 얼굴로 보였다. 그녀는 가게에서 거스름돈이나 식료품을 놓고 잊어버리거나, 또는 점원이 용건을 물어도 무엇을 사러 왔는지를 생각해 내지 못했다. 그녀는 편히 잠을 잘 수가 없었고, 집중력이 나빠졌기 때문에 일하는 상태도 나빠졌다. 그녀는 차차 친구들과 멀리하고 일도 피하게 되었다. 그녀는 남자친구가 피살된 데 대해 상당한 죄책감을 느꼈으나, 왜 그런지는 알 수 없었다.

- 해설

일반적인 사람들이 겪는 경험을 벗어나는 심리적 외상적 사건, 예를 들면 살인사건을 목격하는 일과 같은 것을 체험하였을 때, 대개의 사람은 잠시 동안 그 사건을 되풀이하여 생각하게 된다. 그러나, 이 사례에서는 다음과 같은 특징을 가진 특별한 증후군이 발현되고 있다. 즉, 심적 외상의 추후체험(되풀이 되는 악몽, 살인 장면에 대한 생생한 기억), 외계에 대한 반응성의 저하(백일몽으로 얼이 빠진다, 친구와 멀리한다), 그 밖의 증상, 즉 과도한 경악증상, 수면 장애, 기억 장애(가게에 무엇을 사러 왔는지를 생각해 내지 못한다),

주의 집중 곤란, 죄책감 등, 이것은 ‘심적 외상 후 스트레스 장애’라 불리운다. 이 장애의 증상이 심적 외상을 입은 때부터 6개월 이상의 잠복 기간을 지나서 나타나고 있으므로, 이것은 「자연형」으로 아형 분류된다. 만약 환자가 가벼운 비특이적인 불안증상을 체험한 것뿐이라면 진단은 「불안기분을 수반하는 적응 장애」가 될 것이다.

2. 화상을 입은 여성

화상병동에 입원하여 1주째 되는 28세의 여성을 진찰하기 위하여 정신과의를 불렀다. 그녀는 자기집 화재에서 체표면적의 28%에 이르는 화상을 입었다. 이 화재에서 그녀의 3세와 5세 난 두 아이들이 화상을 입고 남편은 사망했다. 화상을 입은 상황은 그녀가 불길에 휩싸였고 탈출하기가 어렵다는 것을 알게 되자 생명을 걸고 아이들을 구출하려고 했던 때문이다. 진찰시 환자는 의식청명하고 지남력도 가지고 있었으나, 몹시 공포에 떨고 불안해하였다. 간호원의 설명에 의하면 그녀는 밤중에 몇 번씩 눈을 떴으며, 그녀는 자기 집에서 달아나 구조되는 악몽을 되풀이하여 꾸고 있다고 진술했다. 낮 동안에는 정서적으로 불안정하며, 어느 때는 최근의 경험에도 불구하고 부자연스러우나 즐거워 보였고, 다른 때에는 자동차가 지나가는 가벼운 소음에 대하여서도 무서워하는 반응을 보였다. 그녀는 남편의 죽음에 대하여 전혀 ‘무감각’한 것 같았으며, 자기의 슬픔을 적절히 극복한 것 같지 않다고 간호원들이 걱정을 한 까닭에 이 진찰이 요청되었다.

- 해설

압도적인 스트레스에 반응하여, 이 여성은 그 외상체험의 반복적인 꿈, 불안한 증상, (과민과 수면 장애), 외계에 대한 반응성의 마비, (남편의 죽음에 대하여 슬픔을 느끼지 못하는 일)을 보이고 있다. 이것들은 「외상 후 스트레스성 장애」로서 뚜렷하게 식별되는 증후군을 구성한다. 하위분류의 「급성」이란 발증이 스트레스로부터 6개월 이내이며, 지속기간이 진찰한 시점에서 6개월 미만인 것을 가리킨다.

이 진단은 「적응장애」에 우선한다. 「적응장애」란 보다 심한 장애의 진단기준을 충족할 만큼 중증은 아닌 상태에 대한 잔류 범주이다.

3. 퇴역 군인의 예

23세의 전 베트남 참전병이 우울과 불면과 베트남에서의 체험의 ‘플래시 백’현상을 느끼기 시작하였기 때문에 그 부인의 요청으로 입원하였다. 그는 베트남 전쟁에 1년 가까이 참가한 후 2년 전에 명예제대를 했다. 시민생활로 돌아가는데 거의 장애가 없었으며 대학에서의 학업도 다시 시작했다. 귀국 후 6개월 만에 결혼했다. 부인은 그가 언제나 군대생활에 대해서는 얘기하기를 꺼려한다는 것을 알아차렸으나 그것은 싫은 과거의 기억에 대한 당연한 반응이라고 생각했었다. 그러나, 환자의 현재의 증상은 사이공 함락이 있었던 때에 시작되었다. 그는 집에서 그것에 관한 텔레비전 뉴스를 듣는데 정신이 팔렸다. 그때부터 수면 장애가 시작하고, 때로는 한밤중에 과거의 체험을 되풀이 하고 있는 악몽을 한참 꾸고 있을 때 눈을 떠 버리게 되었다. 어느 날 그가 뒤뜰에서 플래시백을 체험하였을 때 부인은 무척 걱정이 되었다. 비행기가 머리 위로 날고, 그것이 평소보다 어느 정도 저공을 날고 있을 때면 그는 그것이 공격 헬리콥터라고 느껴 숨을 곳을 찾아 땅바닥에 엎드렸다. 텔레비전 뉴스를 들으면 들을수록 그는 심하게 흥분하고 기분이 나빠졌다. 보도는 그가 목격하고 경험한 잔악행위를 폭로하였고, 그는 많은 전우가 죽었는데 자기가 살아남은 데 대하여 죄책감을 느꼈다. 때로는 자기와 다른 많은 사람들이 지불한 희생은 모두 아무 소용이 없었다고 느끼곤 화가 치밀어 올라 괴롭게 생각하는 일도 있었다. 부인은 그가 베트남에 혼을 빼앗겨 긴장한 나머지 현재 생활의 현실과는 유리되어 마치 2년 전에 경험한 사건들의 세계 속에서 생활하고 있는 듯이 보인다고 걱정했다.

- 해설

이 퇴역군인은 베트남에서의 쓰라렸던 그 1년에 완전히 넋을 빼앗기고 있다. 그의 전투 체험은 분명히 보통 사람이 체험하는 범주를 넘는 스트레스이며, 거의 누구에게나 분명한 고통의 제 증상을 일으키게 하였을 것이다. 그는 이 심적 외상체험을 꿈과 플래시백을 통하여 소급 체험하고 있다. 지금의 환경에 대한 반응성은 저하하고, 그는 ‘2년 전에 경험한 사건의 세계 속에서 생활하고 있다’

그것에 더하여 수면장애가 일어나고 많은 친구들이 죽었는데도 자기가 생존한 일에 죄책감을 느끼고 있다. 이런 일들은 「심적 외상후 스트레스 장애」의 증상의 전용이다. 이 장애는 다시 「지연성」으로 하위분류되는데, 이는 증상이 정신적 외상후 적어도 6개월 이후에 발생했음을 나타낸다.

R씨는 억세고 수염을 덥수룩하게 기른 37세 남자로 직업은 소방수였다. 그는 신체 3분의 1가량 2~3도 정도의 화상을 입고 병원에 입원하였다. 그리고 화상병동에서 입원하고 있었던 기간에는 전형적으로 금욕적인 생활을 하였다. 그러나 병원에서 퇴원한 후 일주일이 지나고, 외과병원에 예약진료를 처음 받으러간 날 R씨는 무서워 떨면서 말을 더듬고 “괜찮을 것”이라는 의사의 조언에도 아무런 반응이 없었다. 심사숙고한 외과의사는 화상병동의 자문 의사였던 정신과의사에게 연락을 하였고 R씨를 만나보게 하였다. 그러자 R씨는 외과의사에게 악수를 하고, 움츠러들며 “정신과의사 선생을 부를 줄 알았다”고 중얼거렸다. R씨는 자신감 있는 모습을 보이려고 애를 썼고, 연신 줄담배를 피웠으며, 자주 주위를 힐끗 살피고, 의자에 앉아서 안절부절못하여, 그리고는 이내 울음을 터뜨렸다. 다소 안정감을 찾은 R씨는 처음에 자신의 특출한 경력에 대해서 말하더니, 자신이 어쩌다가 안전요령을 무시하고 혼자 불타는 건물에 들어가서 위험한 불 옆에 있게 되었는지의 생각을 잠시도 멈출 수가 없다고 설명하였다. R씨는 화상병동의 의료진들이 매우 지지적이었기 때문에 병원생활은 잘 견디어 낼 수 있었으나, 입원기간 동안 화재와 관련된 끔찍한 악몽을 자주 꿈을 꾸어 몹시 괴로워하였다. 또 그러한 일은 이미 과거지사라고 생각했기 때문에 그 일에 대해서는 단 한마디도 하지 않았다고 하였다. 그러나 집에 있는 요즘에는 항상 신경이 날카롭기 때문에 신경안정을 찾고 잠을 자기 위해서 술을 마신다고 털어놓았다. R씨는 화재에 있었던 자신의 실수에 대해서 모멸감을 느끼고 있었고, 또 그러한 생각을 멈출 수가 없었다. 반복적으로 그 화재를 다시 경험하곤 하는 악몽이 되살아나서 집에 온 뒤로 더 악화되었고, 잠을 이룰 수가 없었다. 최근에는 R씨가 동료들의 초대를 받고 무척 꺼리면서 소방서를 방문한 적이 있었다. 그리고 갑자기 화재경보가 울리자 R씨는 “온 몸이 부르르 떨려서 어쩔 줄 몰랐다”며 몸을 떨고 식은땀을 흘리기 시작했고, 아프다며 황급히 자리를 떠난 적이 있었다. R씨는 평소에 겁이 없고 성급했던 자신의 모습에 비해 지금 몸을 떨고, 땀을 흘리며, 소스라쳐 놀라는 자신의 모습을 동료들에게 보이는 것을 매우 부끄러워하였다. R씨는 2주 후부터 파트타임으로 소방서 업무에 다시 복귀하도록 배려되었지만, 자기가 소방서에 돌아가서 다시 불과 맞서 싸울 수 있을 것이라는 생각은 들지 않았다. R씨는 자신이 망가져버렸다고 느꼈다. 그리고 마루를 서성거렸다. 혼자서 집 나가는 것을 두려워하였다. 현기증도 났고 감각이 마비된 것처럼 느꼈고 고립감도 자주 느꼈다. 더 이상 자기 자신이 아닌 것 같았고 누구하고도 얘기하고 싶지 않았다. 또한 심한 무력감을 보였고, 자신이 어떻게 보일까 하는 두려움을 느끼고 있었다. 무엇보다도 R씨는 인생이 정말 살 가치가 있는지에 대해서 의문을 품기 시작하였다.

4. 어느 소방관의 예

5. 꿈을 꾸는 듯한 여대생

21세의 여대생인 O양과 한 여자친구는 어느 날 밤 학교의 한적한 교정을 거닐고 있었는데, 그 때 어떤 남자가 갑자기 수풀 속에서 뛰어나와 칼을 들이대며 돈을 내놓으라고 요구하였다. O양의 여자친구는 저항했고, 칼을 든 남자는 그녀를 땅에 때려눕히고 지갑을 뺏어들고 달아났다. 다행이 O양의 여자친구는 크게 다치지 않았다. O양과 여자친구는 즉시 학교 경비실로 뛰어가서 강도사건을 알렸다. 그러나 O양의 여자친구는 금방 무슨 일이 있었는지를 제대로 말을 하지 못하였다. 좀 멍해 보였고 꿈꾸는 사람처럼 보였다. 금방 일어났던 강도사건을 마치 비현실적인 것처럼 느끼는 모습이었고, 칼을 든 남자가 어떻게 생겼는지를 잘 기억해내지 못했다. 다음 며칠 동안 O양의 여자친구는 그 때의 사건을 반복적으로 생각했고, 잠도 제대로 자지 못했다. 그리고 작은 소리에도 깜짝 놀라곤 하였다. O양의 여자친구는 마음이 불안했는지 그 때 강도를 만난 장소 근처에는 얼씬도 하지 않으려고 많은 애를 쓰고 있었다.

- 해설

급성 스트레스장애(acute stress disorder)는 외상후 스트레스장애와 유사한 증상을 보이는 것이 특징이나, 외상성 스트레스에 노출된 후 1개월 이내에 특징적인 불안, 해리성 증상 및 기타 증상이 나타나는 경우이다 장애의 증상은 보통 외상의 도중이나 직후에 경험되는 것이 일반적인데, 적어도 2일 이상 지속되며 외상성 사건이 종결된 후 4주 이내에 사라지게 되는 특징이 있다. 그렇지 않을 경우 진단명이 바뀌게 된다. 장애의 유병률은 외상의 심각성과 지속성 및 자극에 노출된 정도와 밀접한 관련이 있으나, 정확한 역학조사는 알려지지 않고 있다.

◀ 참고문헌 ▶

• 권석만(2003). 현대이상심리학. 서울 : 학지사

• 원호택, 권석만(2000). 이상심리학 총론. 서울 : 학지사

• 원호택(1997). 이상심리학. 서울 : 법문사

• 김순진, 김환(2000). 외상후 스트레스 장애. 서울 : 학지사

[우현]

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