Re : lumbar stability(neutral position)

[문형철]

만성요통 치료의 핵심은

통증완화

-> 자세유지근 이완, 속근강화

-> neutral zone의 축소

-> 요부 안정화

-> 정상적인 부하패턴만들기

-> 허리의 최적화된 움직임회복

이런 플레인과 궤도 속에서 치료하면 좋겠다.

통증완화

- 아이스팩, 적절한 rest, 연부조직 이완법 8가지, 약물투여

자세유지근이완, 속근강화

- 척추기립근, 장요근, 이상근 등 이완

- 복횡근, 복직근, 둔근 강화

neutral zone의 축소

- 골반의 후방경사, 복부크런치 초기동작에서의 중등도 등척성 운동

- neutral position을 유지하면서 골반안정화운동, 짐볼운동 등 시행

요부 안정화

- neutral position유지하면서 요부 안정화 운동

- balance training, coordination training

정상적인 부하패턴

- 치료적 맞춤운동

- balance training, coordination training

최적화된 움직임 회복

- 부정렬의 호전

- 플라이오매트릭스 운동 처방

panic bird......

나원민 선생님이 정리한 내용

요통

- 만성요통을 가진 환자는 요추부의 심부근육(다열근)의 위축이 심하다

- 요통의 만성화는 요부근력과 지구력에 영향을 미쳐 요추부 불안정성을 초래, 기능장애의 원인이 된다.

- Johansen(1995); 요통 환자의 요부 근력 강화와 척추 운동성(mobility)의 향상만으로는 충분치 않고 근육들의 협응 능력과 같은 생리학적 요소도 똑같이 중요하다고 하면서 고유수용감각의 저하가 요통 발생에 중요한 위험 요소 중 하나라고 하였다.

대근육과 소근육의 구분

- 소근육에 속하는 근육에는 다열근과 극돌간근, 횡돌간근이 있다.

- 대근육에 속하는 근육에는 척추 기립근과 내복사근, 외복사근, 복직근, 요방형근 그리고 요근이 있으며, 광배근도 요부 안정화에 매우 중요한 역할을 하는 대근육이다

자세유지근과 속근의 구분

- 요천추부의 안정성과 관련되어 있는 지근들은 척추기립근과 요방형근, 이상근, 장요근, 대퇴근막장근 그리고 대퇴직근과 슬괵근이 해당된다.

- 속근에 해당하는 근육에는 대둔근, 중둔근, 소둔근 그리고 복직근, 내측광근과 외측광근이 있다.

요추에 가해지는 긴장완화 기전

1) 복강내압

- 복근과 횡경막 그리고 골반저 근육들이 동시에 수축을 하게 되면 복강내에 압력이 상승되고 이때 척추의 신전근은 보조를 받게 된다. 이때 관여하는 중요한 근육들은 횡복근과 내복사근, 외복사근이다. 이러한 압력은 깊은 숨을 들여 마신 후 숨을 멈출 때 더 많이 증가되며, 이와같은 팽창구조의 존재에 의해 Disc에 작용하는 장축방향의 압력을 현저히 감소시킬 수 있다. 예를 들면 L5-S1사이에서 30%, Paraspinal muscle에서는 55%의 압력이 감소된다.

2) 후방 인대

- 척추 후관절의 관절낭을 따라 부착되어 있는 극간 인대와 극상 인대는 흉요부 근막과 함께 척추에 가해지는 굴곡 스트레스의 24~55%를 담당한다. 이들 인대들은 척추의 축을 따라 내려오는 압박력을 유지할 수 있는 사전-긴장 지렛대(prestressed beam)로 작용을 하며, 주로 후방 전단력의 저항을 담당한다.

3) 흉요부 근막

- 횡복근의 수축은 흉요부 근막을 긴장시키고, 근막이 긴장되면 항-굴곡 효과(anti-flexion effect)가 발생되고, 근육에 의해 발생된 스트레스를 약 30% 증가시켜 척추기립근의 팽창을 제한한다.

- 지지작용으로서 TLF(흉요부 근막)는 IAP(복강내압)와 연관하여 설명할 수 있는데 IAP가 낮을수록 TLF장력 역시 낮게되며 이는 요추를 굴곡시키는 Rectus abdominalis의 수축을 가능하게 한다.

- 척추의 Instability syndrome이 있을때는 척추안정군육군의 약증과 Rectus abdominalis의 과잉동작으로 이와같은 현상이 일어나며 Flat back과 같은 만성적인 Deformity가 나타난다.

4) 체간 근육의 협력 수축(co-contraction)

- Spinal deep extensor group이 요추의 분절 안정에 위의 기전들과 함께 작용을 하며 특히 Multifidus는 주동적인 역할을 한다고 하였다. (Valenciard Munro 1985) EMG상 Multifidus의 기능적 운동의 연구에서 체간굴곡과 회전하는 동안 Activity하였고 하지를 신전하는 동안에도 골반과 요부를 지지하는데 activity하다는 것을 확인하였다.

- 해부학적 위치에서 Abdominal flat muscle은 척추를 안정시키는데 있어서 corset같은 보조기 역할을 하는데 이는 Lumbar dorsal fascia와 Rectus Abdominalis fascia의 연결구조로서 중요한 기능을 한다.

- 이러한 Corset과 같은 기능은 Lumbar instability시 굴곡할 때 Segment shearing forces(vertebra liner displacement)를 방지하는데 이때 deep paraspinalis의 반작용이 필요하다. 그러므로 corset action의 Co-contraction과 같은 다양한 기전을 통하여 Lumbar Stabilizatin Exercise를 효과적으로 실시할 수 있는 것이다.

instability의 개선

- Muscle. disc, facet joint의 반복적인 손상과 퇴행변화는 척추안정에 방어적인 기능을 잃게되며 점차적으로 Displacement가 일어나게 된다.Vertebra displacement를 보호하려고 하는 Intersegment muscles의 과도한 활동들은 Deep spasm을 일으키며 불규칙한 척추분절운동이 일어난다. 2차적으로 Displacement가 진행되면 Annulus fibrosus와 facet joint capsule에 stress를 증가시켜 만성적인 통증의 원인이 된다.

안정화의 개념

- 불안정성은 손상이나 병변으로 인해 척추 분절의 중립 지대 자세(neutral resting position)가 증가하고 그로 인해 척추 사이에서 일어나는 움직임이 증가됨을 의미한다(Panjabi, 1992). 여기에서 중립 지대란 척추가 수동적인 요소에 의해 제공되는 보조가 매우 적은 중립적인 자세를 취할 때 척추 사이에서 운동이 일어나는 부위를 말한다. 반대로, 안정화란 사람이 의식적으로 또는 무의식적으로 관절에서 일어나는 미세한 동작에서부터 큰 동작까지 무의식적으로 조절할 수 있는 능력을 말한다(Magee, 1999).

척추안정화의 세가지 체계

- 척추의 안정화는 다음의 세 가지 세부체계로 구분된다.

1) 수동 세부체계(passive subsystem)

- 관절낭, 인대, 관절, 추간판, 척추뼈 등과 같이 비수축성 조직에 의해 이루어지는 안정성을 의미

- 중립지역(neutral zone)에서의 안정성에는 매우 적은 부분을 담당하며, 주로 관절 가동범위의 끝 범위에서 안정성을 담당하는 수동적 안정화(passive stabilization)이다

2) 능동 세부체계(active subsystem) 

- 근육이나 건과 같은 수축성조직에 의해 지지되는 능동적이고 역동적인 안정화(active stabilization)로, 주된 역할은 힘의 전달이며 척추체나 척추관절에 가해지는 스트레스를 줄여주고 통증을 조절하는 기능을 가진다.

- 이런 능동적 안정화를 통해서 관절에 견고함을 증가시켜줄 수가 있는데, 최대 근수축 능력의 25 % 이하에서도 관절을 견고하게 고정시킬 수 있다.

3) 신경성 세부체계(neural subsystem)이다(Panjabi, 1992).

- 고유수용 감각 기관들과 중추신경계로 구성되는 신경적 안정화(neural stabilization)이다(Norris, 1995).

- 근육이 신장되어져 있을때 감마 운동신경은 근방추의 추내근을 조절하여 근육의 활성화되는 근섬유의 수를 조절하게 된다. 이러한 자기유발 신장반사는 근육의 강직을 3배 정도 증가시킨다.

요부안정화운동

- 안정화 운동의 목적은 근육와 움직임 조절 능력을 회복시키기 위한 것이며, 현재는 요통 환자의 치료에 필수적인 접근방법이 되었다.

- 사람이 자신의 체간의 올바른 정렬을 인식하고 교정하기 위해서는 정상적인 운동 감각이 반드시 필요하며, 이 운동 감각은 피부나 근육, 그리고 관절에 분포되어 있는 감각수용기로부터의 감각 입력에 의해 크게 영향을 받는다. 이중 능동적 안정화와 신경적 안정화에 대한 운동치료는 재활과 예방적 차원으로서도 중요하며, 이미 발병된 척추의 기능장애를 줄여주는데 유용하다.

- 요부 안정화 운동은 이 두 가지 형태의 안정화 개념을 강화시키는 운동이다(Panjabi, 1992). 이를 통해 얻어지는 복부근과 요추부 다열근의 협력수축(co-contraction)은 기능적 과제수행 시에나 척추가 중립자세를 유지하고 있을 때 요추 각 분절의 안정성을 증대시켜주는 동적 복대(dynamic corset)의 역할로서 중요하다(정연태, 2000).

- 또한 재교육되어진 근육들의 움직임을 의식적 조절(cortical control) 상태에서 보다 자동적인 무의식 수준의 조절(sub-cortical level control)이 가능 할 수 있도록 전환시키는데 있다. 즉, 이러한 과정 자체가 의식수준의 조절에 의존하지 않기 때문에 운동 학습을 통해 근육의 반응속도는 향상되어지게 되어 좀 더 자동적이며 빠르게 조절할 수 있는 환경의 것으로 바꾸게 되어 척추의 안정화에 기여하게 되는 것이다.

중립 지대(neutral zone)

- 중립 지대란 척주가 수동적(passive)인 요소에 의해 제공되는 보조가 매우 적은 중립적인 자세를 취할 때 척추 사이에서 운동(intervertebral motion)이 일어나는 부위를 말한다(Panjabi, 1992). 이 지역은 척추가 안정성을 유지하는데 임상적으로 매우 중요한 부위이다.

- 이 지대의 증가는 척주부의 손상이나 근력의 약화를 일으킬 수 있으며, 이와 반대로 척추 불안정성과 요통으로 인해 야기될 수도 있다. 이 부위는 골극 형성이나 수술적 고정 또는 근력의 강화를 통해 생리학적인 운동 제한을 일으킬 수 있다. 척추에 직접 부착되어 있는 소근육들이 중립 지대 내에서 분절의 안정성을 유지하는데 가장 큰 역할을 수행하고 있다.

- Wilke 등(1995)은 요추 4-5번 분절이 중립 지대에서 안정성을 유지하는데 2/3 이상의 부분을 다열근이 담당하고 있다고 하였다.

요부 안정화에 중요한 역할을 하는 근육

- 다열근은 척추의 심부에 위치한 단일 분절간 근육이라 할 수 있으며, 극돌간근과 횡돌간근을 따라 위치한다. 이 근육들의 길이가 짧기 때문에 반응 시간이 매우 빠르며, 안정성 유지에 상당히 중요한 역할을 한다.

- 다열근은 척추를 후방으로 고정(rocking)시켜 줌으로써 체간 굴곡시 복근들에 의해 발생되는 척주의 굴곡을 중립화 시키는데 도움을 준다.

- 요부 손상시 다열근의 근위축이 매우 빠르게 발생된다. Hides(1996)은 요통 환자에게 다열근의 약화는 절대로 자연적인 치유가 일어나지 않는다고 하였으며, 급성 요통의 경우 90%의 환자가 2-3주 내에 자연적인 호전이 일어나나, 이러한 환자들의 60-80%가 1년 이내에 재발되는데 이것이 더 큰 문제라고 하였다.

- 횡복근은 체간의 모든 빠른 동작을 수행할 경우 수축을 일으킨다. 또한 체간의 움직임을 일으키는 근육들보다 먼저 수축을 한다. Hodge와 Richardson(1997)은 비요통군에서는 상지와 하지를 빠르게 움직이게 하였을 때 횡복근이 가장 먼저 수축을 일으켰으며, 요통 환자들의 경우에는 상지와 하지를 움직일 때 횡복근이 가장 먼저 수축하지 않았다고 하였다. Panjabi의 가설에 의하면 중립지역 안에서 안정성을 확보하는 것은 local stabilizer에 의한다고 하였다.

Lumbar Stabilization Exercise guidlines

- L.S EX의 목적은 Spine instability syndrome의 원인으로 나타나는 요통환자들의 ADL 중 외적인 Stress나 속도 변화에 척추를 보호하기 위해 체간근육들이 자동적인 유지능력을 조절하도록 개발시키는 것이다. 이는 선택적인 체간근육들의 훈련이 중요하며 정확한 평가와 정교한 동작이 필요하다.

요부안정화운동 4단계 훈련과정

 - 정적인 자세조절에 적응할 수 있는 등척성 운동으로 시작하여 부위별 저항운동과 요부의 기능적동작 및 속도훈련으로 진전시키는 것이 중요하다. 특히 운동후 근육통을 방지하기 위하여 운동의 속도와 시간조절이 필요하다.

- 첫단계는 신경근을 조절하는 방법을 습득하는 단계로서 요부가 중립화 위치에 오게끔 훈련을 한다. 중립 자세는 환자 개인의 신체적 특성에 맞게 허리의 굴곡과 신전 사이에서 가장 편한 중간점을 앉아서 또는 누운 자세에서 반복하는 방법으로 중립자세 찾기를 훈련한다.

- 두 번째 단계는 본격적인 요부의 안정화 훈련을 하는 단계로 앙와위에서 시작하여 복와위로 무릎 꿇는 자세, 네발기기 자세 등에서 운동을 시행하고, (pdf 파일 참조)

- 세 번째 단계에서는 요부의 자세유지근을 신장하는 단계로 대퇴사두근, 장요근, 둔근, 이상근, 슬괵근, 요부신전근 등을 신장시키는 운동을 한다.

- 4단계로서는 치료용 공이나 미끄럼판에서 동적 훈련을 한다. 치료용 공 위에 앉아서 하는 골반운동, 벽에 등지고 서서 등뒤에 치료용 공을 대고 앉았다 일어섰다 하기 운동, 치료용 공 위에 누워 균형잡기 운동, 자전거 타기, 미끄러짐 판 위에서 스키타기