CI보험 사망보다 받기어렵다 소비자보호13호

[가요사랑]

소비자주의보13호(CI보험 사망보다 받기어렵다!).doc

보험소비자연맹 회장 유비룡 / 110-052 서울시 종로구 적선동 156 플래티넘 614호  대표전화 : 737-0940~1 팩스 : 733-0940 웹사이트  http://www.kicf.org
작성부서	소비자보호부  (담당 : 조연행 사무국장 : 737-0940-1  kicf21@yahoo.co.kr )
배포일	2004. 12.1. ( 총 6 쪽 )  ★ 이 자료는 12.2 (목) 조간부터 취급요망 ★

소비자주의보 13호  

CI보험금 사망보다도 받기 더 어렵다! 

- CI보험은 꽈배기보험, 지급조건 꼬고 또 꼬아! - 

최근 많이 판매되는 CI보험은 건강보험과 같이 질병이 발병 

하면 치료보험금이 지급되는 것이 아니라, 발병후 1급장해 

가 되어야 할 정도로 조건이 까다롭기 때문에, 소비자에게 

발병시 무용지물이 될 수 있어, 발병시에는 거의 대부분 

민원으로 이어질 것으로 예상됨.  

예) 급성심근경색증은 관상동맥이 막혀 심근으로 혈액공급이 감소되고, 가슴통증이 있고, 심근조직의 괴사가 일어나야 하며,심전도 변화의 새로운 출현과 심근효소가 새롭게 상승해야 하며, 모든 협심증과 효소검사, 심전도검사, 초음파검사, MRI만에 의해 진단한 급성심근경색증진단은 보장에서 제외함.  

□ 보험소비자연맹(회장 유비룡, www.kicf.org)은 최근 선풍적으로 팔리고 있는 CI(치명적인 질병; Critical illness)보험이 종전에 판매된 건강보험 또는 암보험과는 달리 보험금지급기준이 매우 까다롭고 보험사의 주관적인 판단으로 지급여부를 결정할 수 있게 까다롭게 약관을 만들어, 소비자들은 가입에 신중을 기해야 할 것이며, 상품을 선택할 때에는 약관을 꼼꼼히 읽어보고 자신의 진정으로 원하는 상품인지를 판단하고 주의해서 선택해야 할 것이라고 소비자주의보를 발령함.  

□ 종신보험이후 보험사가 판매에 주력하는 CI보험은 삼성생명이 2002년6월 

국내 처음 들여와, 부실판매시 많은 민원이 발생될 것을 우려해 판매 자격이 

있는 설계사만 판매토록 하였으나, 대부분의 보험사에서 경쟁적으로 모든 설 

계사가 판매하면서, 약관내용을 제대로 설명하지 않고 판매하여 향후 민원이  

폭발적으로 증가할 것으로 예상됨.(삼성생명도 대부분의 설계사가 다 판매함) 

□ 기존의 건강보험은 약관에 해당하는 질병이 발병하면 보험금을 지급하지 

만, CI 보험은 중대한 질병 발병후 다른 까다로운 조건을 충족시켜야지만 보 

험금을 지급받을 수 있음. 

l일반상품에서 암진단 자금은 약관상 암 분류번호( C00 ~ C 97), 뇌혈관질환(I60~I69) 또는 심근경색증(I05~I25)으로 진단만 되면 보험금이 나오지만, CI보험은 사망보다도 더 까다로운 조건을 내걸고 있음. 

< CI보험의 약관상 중대한 질병의 정의> 

CI보험의 중대한 암은 암이 존재하고, 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤 파괴적 증식이 있는 암이며,1.5mm이하의 악성흑색종,초기전립선암,HIV감염과 관련된 악성종양,피부암,재발 또는 전이암, 전암병소,상피내암,경계성종양,양성종양은 제외함. 

CI보험의 중대한 뇌졸중은 거미막하 출혈,뇌내출혈뇌경색의 발생으로 뇌혈액순환의 급격한 차단이 생겨서 그결과 영구적인 신경학적결손(언어장해,운동실조,마비)가 나타나는 질병으로 신경학적증후로 장해등급분류표상에서 정한 수시간호를 평생토록 받아야 할 때이며,일과성 허혈발작,가역적허혈성신경학적결손,외상 뇌종양 합병증에 의한 외출혈 및 안동맥의 폐색은 제외함.  

CI보험의 중대한 심근경색증은 관상동맥의 폐색으로 혈액공급이 급격히 감소하여 전형적인 흉통의 존재와 함께 해당 심근조직의 비가역적인 괴사를 가져오는 질병으로 전형적인 급성심근경색 심전도의 변화가 새롭게 출현하고 CK-MB를 포함한 심근효소가 새롭게 상승하는 특징이 있어야만 되고, 안정협심증,불안정협심증,이형협심증을 포함한 모든 종류의 협심증은 제외함. 

-말기신부전증도 양쪽 신장 모두가 기증이 없어야 되고 일시적 혈액이나 복막 투석은 제외하며,간장,신장,심장,췌장,폐장이식수술,심장판막치환수술,대동맥인조혈관치환수술관상동맥우회술,1급장해등 지극히 심각한 상태만을 보장함. 

□ 현재 CI보험은 삼성,교보,대한등 대부분의 내국 생보사가 판매하고 있으며, “고액의 치료비를 미리 지급한다는 개념”으로 홍보하여 종신보험이후 신시장개척용 주력 판매하여 판매량이 급격히 늘자 건강보험도 판매한 경험이 부족한 손보사에서도 동양,LG를 선두로 앞다투어 판매를 추진하고 있어 부실판매가 심각히 우려되어, 보험금 지급사유가 발생하면, 대부분 민원으로 이어질 것으로 예상되며, 최근 CI보험의 민원이 빈발하게 나타나고 있음. 

<CI보험 판매증가 추이> 

구  분	2002년  (02.6~03.3)	2003년  (03.4~04.3)	2004년  (04.4~04.9)	비고
판매건	22만건	101만건	80만건	(생보3사만의 실적이며,종신보험의 2~3배 수준임)
월납초회료	213억	1,318억	1,075억

< 민 원 사 례 1 > 

 2004년1월 대한생명의 대한사랑모아CI보험에 가입한 대구의 최씨는 2004년6월 뇌지주막하출혈,기저동맥 동맥류진단을 받고 기저동맥 동맥류 백금코일 치환술 수술을 받고,이상품의 중대한 질병 진단시 지급되는 케어프리보험금 2,400만원을 청구하였으나, 보험사는 거절하다 금감원 민원제기후 보험금의 30%에서 40%로 또 50%로 합의를 시도하다 거절하자, 약관상 “중대한 뇌졸중”의 정의인 뇌출혈후 “ 영구적인 신경학적결손(언어장해,운동실조,마비)가 나타나는 질병으로 신경학적증후로 장해등급분류표상에서 정한 수시간호를 평생토록 받아야 할 때” 가 아니라고 법원에 채무부존재 소송을 제기하였음. 최씨는 가입당시 설계사에게서 뇌출혈 발생시 보장된다고 들었고, 중대한 질병이 이렇게 까다롭게 적용된다는 내용은 가입시에는 설병받지 못하였다며 분통해 하고 있음.   

 < 민 원 사 례 2 > 

 2003년6월 삼성생명의 삼성리빙케어(CI)보험에 가입한 주씨는 2003년11월 뇌출혈이 되어 수술을 받고, “중대한 뇌졸중”으로 보행불능 상태가 되자 보험금 5,000만원을 신청하자 장해등급분류표상 “수시간호”를 평생받아야 하는 상태가 되어야지 지급대상이 되므로 6개월이 지나서 판단하겠다고 지급을 미루다가 상태가 양호해졌다는 이유로 지급을 거절하여 금융감독원에 민원을 제기하였으나, 보험사와 똑 같은 회신을 받고 보험소비자연맹에 다시 민원을 제기하여 연맹의 중재로 재심사하여 보험금을 수령함. 

< 민 원 사 례 3 > 

 2004년5월 대한생명의 대한사랑모아CI보험에 가입한 박씨는 2004년7월 뇌동 

맥류파열에 의한 뇌지주막하출혈로 동맥류 결찰술 수술을 받고,케어프리보험 

금 4,000만원을 청구하였으나,약관상 “중대한 뇌졸중”의 정의인 뇌출혈후  

“ 영구적인 신경학적결손(언어장해,운동실조,마비)가 나타나는 질병으로 신 

경학적증후로 장해등급분류표상에서 정한 수시간호를 평생토록 받아야 할  

때” 가 아니므로 지급을 거부하여 민원이 발생함. 박씨는 가입당시 설계사에 

게서 뇌출혈이 보장된다고 들었고, 이러한 내용은 들어보지도 못하였으며 약 

관도 가입한 이후에야 받았다며 분통해 하고 있음. 

□ 특히, 모든 암발병을 보장하는 일반 건강보험의 암발병 위험율은 10만명당 128명(남자 40세)인 반면, 보장조건이 까다로운 CI보험은 10만명당 127명으로 사용된 위험율은 거의 동일한 것으로 밝혀져, 소비자에게 보험료만 비싸게(건강보험은 7~8만원대, CI보험은 20~30만원대) 받고 보장은 지극히 적게 해주는 것으로 나타남. 

                      < 10만명당 질병발생율>           (D생명,남자,40세기준) 

구분	CI 보험	건강보험	비 고
암	127명	128명	1명차
급성심근경색증	8명	9명	1명차
뇌졸중	133명	73명	60명더 많음

l모든 사망을 보장해 주는 일반사망도 194명(남자,40세)이므로 이보다 발생확률이 낮음.(CI보험과 건강보험 지급조건 및 위험율비교표 참조) 

□ 보험사는 대량민원이 우려되는 CI보험에 대해 설계사에 철저한 교육과 일정한 자격조건을 가진 자에게만 판매할 수 있도록 할 것과 안내장에 지급조건등 약관내용을 쉽게 알 수 있도록 보다 크게 명시하고, 가입전에 소비자에게 약관을 전달하여 민원예방에 보다 철저를 기해서 판매해야 할 것임. 

□ 보험소비자연맹은 CI보험은 기존의 건강보험과는 달리 보험금 수령은 

 “까다로운 조건에 충족되어야 지만 보장받을 수 있는 보험”이므로 소비자 

들은 설계사 말만 듣고 가입을 결정하지 말고 사전에 약관내용을 제대로 정확 

하게 알고 자신에게 필요한 보험상품 인지 판단하여 주의를 기울여 가입해야  

할 것이라고 소비자주의보를 발령함. 끝. 

※ 이 보도자료는 보험소비자연맹 사이트(http://www.kicf.org)에 수록되어 있습니다. 

CI보험과 건강보험 지급조건 및 예정위험율 비교 

구분	CI보험	건강보험	비 고
암	악성종양세포가 존재하고 주위조직에   침윤파괴적 증식이 일어난 경우  AIDS(HIV감염)와 관련된 악성종양,   악성흑색종 외 모든 피부암, 악성흑  색종 중 깊이가 1.5mm이하인 경우,   초기전립선암, 상피내암, 경계성종양  , 양성종양등 중대하지 않은암은 보  상에서 제외  0.00127(남자, 40세)	한국표준질병사인분류에 의거  악성신생물로 분류되는 질병에 해당  하는 경우  입술, 구강, 인두, 소화기관, 호흡기   및 가슴내 장기, 뼈 및 관절연골의   악성신생물, 피부의 악성흑색종,   중피성 및 연조직, 유방, 여성생식기  , 남성생식기, 요로, 눈, 뇌 및 중추  신경계, 갑상샘 및 기타 내분비선,   불명확한 속발성 및 상세불명부위,   림프, 조혈 및 관련조직, 독립된  (원발성) 다발성 부위의 악성신생물  의 경우(단, 전암병소는 제외)  0.001286(남자, 40세)
급성  심근경색	관상동맥이 막혀 심근으로 혈액공급  이 감소해 가슴통증 발생  심근조직의 괴사 발생, 심전도 변화  의 새로운 출현과 심근효소의 새로운   상승   단, 상기의 경우가 모두 동시에 발생  하여야 함.  0.00083(남자, 40세)	한국표준질병사인분류에 의거  급성 심근경색증, 속발성 심근경색증  , 급성 심근경색증에 의한 특정 현재   합병증으로 진단확정된 경우  0.000902(남자, 40세)
뇌졸중	거미막하출혈, 뇌내출혈, 뇌경색발생  으로 뇌혈액순환의 급격한 차단  영구적인 신경학적 결손(언어장애,운  동능력 상실, 마비등)이 발생할 것  이외에 외상에 의한 뇌출혈, 뇌종양  으로 인한 뇌출혈, 뇌수술 합병증에   따른 뇌출혈은 보상에서 제외. 또한   상기에 근거하지 않는 경우에도 보상  에서 제외(단지 뇌전산화단층촬영 또  는 영구적인 신경학적결손만으로   “뇌졸중” 진단을 내리는 경우는 제  외)  0.001331(남자, 40세)	한국표준질병사인분류에 의거  뇌출혈 및 뇌경색분류에 해당되는 질  병에 해당하는 경우  거미막하 출혈, 뇌내출혈, 기타 비외  상성 두개내 출혈, 뇌경색(증)의 경  우(단, 일과성 대뇌 허열설 발작 및   관련증후군, 외상성 두개내 출혈, 혈  관성치매는 제외)  0.000734(남자, 40세)	보장범위가 적은 CI보험의 위험율이 더높아 비싼보험료를 받음.

※CI보험의 약관상 명칭은 암(중대한 암), 급성심근경색(중대한 급성심근경색), 뇌졸중(중대한 급성심근경색)이며  

하단의 적용이율은 참조요율(보험개발원의 경험통계를 토대로 산출한 위험율)기준 각보험회사의 적용요율(참조요율을  

기준으로 각보험회사의 과거 손해율등을 감안하여 재조정된 위험율)임. (D생보사 실제 적용예임) 

lCI보험의 보장내용은 중대질병발병시 5,000만원 사망시 5,000만원의 보험금이 지급됨. 

lCI보험의 보험료는 남자23만원(35세)35만원(45세)여자(35세)23만원(45세)로 비교적 비쌈. 

[가요사랑]

< CI보험의 약관상 중대한 질병의 정의>CI보험의 중대한 암은 암이 존재하고, 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤 파괴적 증식이 있는 암이며,1.5mm이하의 악성흑색종,초기전립선암,HIV감염과 관련된 악성종양,피부암,재발 또는 전이암, 전암병소,상피내암,경계성종양,양성종양은 제외함.

[가요사랑]

CI보험의 중대한 뇌졸중은 거미막하 출혈,뇌내출혈뇌경색의 발생으로 뇌혈액순환의 급격한 차단이 생겨서 그결과 영구적인 신경학적결손(언어장해,운동실조,마비)가 나타나는 질병으로 신경학적증후로 장해등급분류표상에서 정한 수시간호를 평생토록 받아야 할 때이며,일과성 허혈발작,가역적허혈성신경학적결손,외상 뇌종양 합병증에 의한 외출혈 및 안동맥의 폐색은 제외함.

[가요사랑]

CI보험의 중대한 심근경색증은 관상동맥의 폐색으로 혈액공급이 급격히 감소하여 전형적인 흉통의 존재와 함께 해당 심근조직의 비가역적인 괴사를 가져오는 질병으로 전형적인 급성심근경색 심전도의 변화가 새롭게 출현하고 CK-MB를 포함한 심근효소가 새롭게 상승하는 특징이 있어야만 되고, 안정협심증,불안정협심증,이형협심증을 포함한 모든 종류의 협심증은 제외함.

[가요사랑]

말기신부전증도 양쪽 신장 모두가 기증이 없어야 되고 일시적 혈액이나 복막 투석은 제외하며,간장,신장,심장,췌장,폐장이식수술,심장판막치환수술,대동맥인조혈관치환수술관상동맥우회술,1급장해등 지극히 심각한 상태만을 보장함.

[가요사랑]

현재 CI보험은 삼성,교보,대한등 대부분의 내국 생보사가 판매하고 있으며, “고액의 치료비를 미리 지급한다는 개념”으로 홍보하여 종신보험이후 신시장개척용 주력 판매하여 판매량이 급격히 늘자 건강보험도 판매한 경험이 부족한 손보사에서도 동양,LG를 선두로 앞다투어 판매를 추진하고 있어 부실판매가 심각히 우려되어, 보험금 지급사유가 발생하면, 대부분 민원으로 이어질 것으로 예상되며, 최근 CI보험의 민원이 빈발하게 나타나고 있음.

[가요사랑]

민 원 사 례 1 - 2004년1월 대한생명의 대한사랑모아CI보험에 가입한 대구의 최씨는 2004년6월 뇌지주막하출혈,기저동맥 동맥류진단을 받고 기저동맥 동맥류 백금코일 치환술 수술을 받고,이상품의 중대한 질병 진단시 지급되는 케어프리보험금 2,400만원을 청구하였으나, 보험사는 거절하다 금감원 민원제기후 보험금의 30%에서 40%로 또 50%로 합의를 시도하다 거절하자, 약관상 “중대한 뇌졸중”의 정의인 뇌출혈후 “ 영구적인 신경학적결손(언어장해,운동실조,마비)가 나타나는 질병으로 신경학적증후로 장해등급분류표상에서 정한 수시간호를 평생토록 받아야 할 때” 가 아니라고 법원에 채무부존재 소송을 제기하였음.

[가요사랑]

민 원 사 례 2 - 2003년6월 삼성생명의 삼성리빙케어(CI)보험에 가입한 주씨는 2003년11월 뇌출혈이 되어 수술을 받고, “중대한 뇌졸중”으로 보행불능 상태가 되자 보험금 5,000만원을 신청하자 장해등급분류표상 “수시간호”를 평생받아야 하는 상태가 되어야지 지급대상이 되므로 6개월이 지나서 판단하겠다고 지급을 미루다가 상태가 양호해졌다는 이유로 지급을 거절하여 금융감독원에 민원을 제기하였으나, 보험사와 똑 같은 회신을 받고 보험소비자연맹에 다시 민원을 제기하여 연맹의 중재로 재심사하여 보험금을 수령함.

[가요사랑]

< 민 원 사 례 3- 2004년5월 대한생명의 대한사랑모아CI보험에 가입한 박씨는 2004년7월 뇌동맥류파열에 의한 뇌지주막하출혈로 동맥류 결찰술 수술을 받고,케어프리보험
금 4,000만원을 청구하였으나,약관상 “중대한 뇌졸중”의 정의인 뇌출혈후 “ 영구적인 신경학적결손(언어장해,운동실조,마비)가 나타나는 질병으로 신경학적증후로 장해등급분류표상에서 정한 수시간호를 평생토록 받아야 할 때” 가 아니므로 지급을 거부하여 민원이 발생함. 박씨는 가입당시 설계사에게서 뇌출혈이 보장된다고 들었고, 이러한 내용은 들어보지도 못하였으며 약관도 가입한 이후에야 받았다며 분통해 하고 있음

[가요사랑]

특히, 모든 암발병을 보장하는 일반 건강보험의 암발병 위험율은 10만명당 128명(남자 40세)인 반면, 보장조건이 까다로운 CI보험은 10만명당 127명으로 사용된 위험율은 거의 동일한 것으로 밝혀져, 소비자에게 보험료만 비싸게(건강보험은 7~8만원대, CI보험은 20~30만원대) 받고 보장은 지극히 적게 해주는 것으로 나타남.

[가요사랑]

보험소비자연맹은 CI보험은 기존의 건강보험과는 달리 보험금 수령은 “까다로운 조건에 충족되어야 지만 보장받을 수 있는 보험”이므로 소비자 들은 설계사 말만 듣고 가입을 결정하지 말고 사전에 약관내용을 제대로 정확 하게 알고 자신에게 필요한 보험상품 인지 판단하여 주의를 기울여 가입해야 할 것이라고 소비자주의보를 발령함. 끝.