갱신형 발치치료비보장 특별약관[무배당 메리츠 The착한 올바른 치아보험2302]

[김영미]

1-3. 갱신형 발치치료비보장 특별약관

무배당 메리츠 The착한 올바른 치아보험2302

2023-02-07

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해당 상품 약관 PDF파일 다운로드 메리츠화재 치아보험 약관자료

제1조(용어의 정의)

이 특별약관에서 사용되는 용어의 정의는 보통약관 제1절 일반조항 제2조(용어의 정의), 제2절 보장조항 제1조(용어 의 정의) 및 아래와 같습니다.

제2조(보험금의 지급사유)

회사는 이 특별약관의 보험기간 중에 보험증권에 기재된 피 보험자가 상해 또는 질병을 직접적인 원인으로 의료법 제3조 (의료기관)에서 정한 국내의 치과병･의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 제4조(발치(단순,정교,완전매 복)치료의 정의)에서 정한 발치(단순,정교,완전매복)치료를 한 경우에는 보험수익자에게 치아 1개당 아래에 정한 금액을 발치(단순,정교,완전매복)치료비로 지급합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 피보험자가 보장개시일 이후 보험기간 중에 제4조(발치 (단순,정교,완전매복)치료의 정의)에서 정한 발치(단순,정교, 완전매복)치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일 정 협의를 사유로 보험기간이 끝난 후 진단과 관련된 직접 적인 치료를 하는 경우에는, 보험기간 종료일부터 180일 이내의 발치(단순,정교,완전매복)치료에 한하여 보험금을 지급 합니다.

2. 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험 금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조(발치(단순,정교,완전매복)치료의 정의)

1. 이 특별약관에 있어「발치(단순,정교,완전매복)치료」라 함은 국민건강보험법에서 정한 보험급여 또는 의료급여법에 서 정한 의료급여에서 발치 치료가 필요하다고 인정한 기준 (이하「발치(단순,정교,완전매복)치료 급여인정기준」이라 합니다)에 해당하는 경우로서 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 의료기관 중 치과에서 아래에 해당하는 치료를 받은 경우를 말합니다.

2. 제1항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로「발치(단순,정교,완전매복)치료 급여인정기준」이 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한「발치(단순,정교,완전매복)치료 급여인정기준」을 따릅니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

1. 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자 가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후 기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유와 보장 개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불 임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험 금을 지급합니다.

【습관성 유산, 불임 및 인공수정】

한국표준질병·사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병 을 말합니다.

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

⑥ 보장개시일 전에 해당 치과치료를 진단확정받은 경우

2. 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제2조 (보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙 벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필 요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이 다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글 라이딩

② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다 만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급 사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선 박에 탑승하고 있는 동안

제6조(보험금의 청구)

1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하 여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 치과치료관련 증명서 등

 ㉠ 아래의 내용이 포함된 치과치료 진단서 및 치료확인 서(회사양식)

    ㉮ 진료된 치아의 위치(또는 치아번호)

    ㉯ 해당 치아의 내원 당시의 치아상태

    ㉰ 직접적인 치아의 치료원인(또는 발거원인)

    ㉱ 진료내용

    ㉲ 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수

 ㉡ 진료행위코드가 기재된 건강보험 요양급여 비용명세서

 ㉢ 치과진료기록 사본

 ㉣ 회사는 상기“㉠ 내지“㉢”서류 이외에 보험금 심사 에 필요하다고 인정하는 경우 구강 내 사진 또는 이에 준하는 판독 자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

③ 진료비계산서(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의 료급여법에서 정한 의료급여 항목이 포함된 치과 진료비 영수증 등)

④ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부 기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명 서 또는 본인서명사실확인서 포함)

⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

2. 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 치과치료관련 증명서 를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료 기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 발급받은 것이어야 합니다.

제7조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 해약환급 금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 계약자 적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.

제8조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반 조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일반조항 제9조(적 립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기환급금의 지급) 및 제40조(중도인출)은 제외합니다.