건강보험특약에 대한 관련 정보

[느티나무]

 

건강보험 가입 시 살펴봐야 하는 특약(특별약관)에 대해 알아보자. 상해와 장해란 무엇인지 용어에 대해 정의한 후, 삼성화재 건강보험 새시대건강파트너의 기본 계약 내용과 상해 관련 특약을 정리한다.

상해는 쉽게 말해서 다치는 것이다. 급격하고도 우연한 외래의 사고, 즉 외부에서 닥친 사고로 인해 신체에 입은 상처나 피해를 상해라고 한다. 이때 신체에는 의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 포함되지 않는다.

여기서 상해와 장해도 잘 구분해서 알아두어야 하는데 장해는 상해 또는 질병을 치유한 뒤에, 신체에 남아있는 영구적인 정신적이나 육체적인 훼손상태를 말한다. 장해도 신체 부위 및 피해 정도에 따라 지급률을 나누고 있는데, 건강보험 특약에서 많이 언급되는 '장해지급률 80%' 이상 해당하는 것은 다음과 같다.

신체 부위	장해의 분류	지급률(%)
눈의 장해	두 눈이 멀었을 때	100
귀의 장해	두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때	80
씹어먹거나 말하는 장애	씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때	100
	씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때	80
팔의 장해	두 팔의 손목 이상을 잃었을 때	100
다리의 장해	두 다리의 발목 이상을 잃었을 때	100
신경계·정신행동 장해	신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때	10~100
	극심한 치매 : CDR 척도 5점	100
	심한 치매 : CDR 척도 4점	80

* CDR(치매 임상평가척도) : 치매의 정도를 0~5점으로 나눈 것으로, 3점 이상부터는 중증 치매로 분류한다.

1. 기본계약
건강보험에서의 특약을 알아보기에 앞서 먼저 기본계약을 살펴보자. 성화재 건강보험 새시대건강파트너는 기본계약에서 벌써 상해 관련 장해를 우선적으로 보장하는 걸 알 수 있다.

구분		보장내용	보장금액
상해 후유장해	고도후유장해	상해사고로 80% 이상 후유장해가 발생한 경우	가입금액
	일반후유장해	상해사고로 80% 미만 후유장해가 발생한 경우	가입금액의 80% 한도

보험기간 중 상해로 장해분류표에서 정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 경우, 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 고도후유장해 보험금으로 지급하고, 장해지급률이 80% 미만일 경우 일반후유장해 보험금을 지급한다.

가입금액을 1억 원이라고 할 때 장해지급률이 80% 이상인 경우 1억 원을 받고, 80% 미만인 경우 장해지급률에 따라(가입금액 × 장해분류표에서 정한 지급률) 가입금액의 80% 한도에서 보험금을 받게 되는 것이다.

2. 선택계약(특약)

사망 및 후유장애 관련 특약

구분		보장내용	보장금액
상해 사망		상해사고로 사망한 경우	가입금액
상해 사망 및 고도 후유장해		상해사고로 사망 또는 80% 이상 후유장해가 발생한 경우	가입금액
상해 사망 및 후유장해	사망 및 고도후유장해	상해사고로 사망 또는 80% 이상 후유장해가 발생한 경우	가입금액
	일반후유장해	상해사고로 80% 미만 후유장해가 발생한 경우	가입금액의 80% 한도
교통상해 사망 및 고도후유장해(운전자용)		교통사고로 사망 또는 80% 이상 후유장해가 발생한 경우	가입금액
교통상해 사망 및 고도후유장해(비운전자용)		자동차 비운전중 교통사고로 사망 또는 80% 이상 후유장해가 발생한 경우	가입금액
상해 사망 가족생활지원금		상해사고로 사망한 경우	10년간 매년 가입금액
상해 고도장해 (80% 이상) 생활자금		상해사고로 80% 이상 후유장해가 발생한 경우 (최초 1회한)	10년간 매년 가입금액

앞부분에서 장해분류표를 통해 설명을 했기에, 특별약관의 표가 한층 쉽게 이해될 것이다. <상해사망 특약>은 보험기간 중 상해사고로 신체에 입은 상해의 직접결과로 사망한 경우나 80% 이상 후유장해 발생 시 가입금액에 따른 보험금을 지급한다. 같은 맥락에서 상해 사망 및 후유장해 특약>은 이러한 상해사고로 사망 또는 80% 이상 후유장해 발생 시 고도후유장해 보험금을, 80% 미만 후유장해 발생 시 가입금액의 80% 한도에서 장해지급률에 따라 일반후유장해 보험금을 지급한다.

마찬가지로 <교통상해 사망 및 고도후유장해 특약>은 교통사고로 인한 상해사고가 발생했을 때 같은 형식으로 보험금을 지급하는 특약으로, 운전자용과 비운전자용으로 나뉘는데, 운전자용에는 "자동차를 운전하던 중에 급격하고도 우연한 자동차사고"가 발생했을 때도 상해사고를 인정하므로, 운전자라면 꼭 운전자용을 선택하는 게 좋다.

또한 상해 사망 가족생활지원금>은 보험가입자가 상해사고로 사망했을 경우, 유가족들의 생계를 위해 10년간 매년 보험가입금액을 보험금 지급사유 발생 해당일에 상해 사망 가족생활지원금으로 보험수익자에게 지급해준다. <상해 고도장해 (80% 이상) 생활자금> 특약은 상해사고로 80% 이상 후유장해 발생 시, 최초 1회한(다른 부위에 발생하거나 재발할 경우는 해당되지 않음) 10년간 매년 생활자금을 지원해준다.

○ 삼성화재 건강보험 새시대 건강파트너

※ 참조사항
- 보험계약 체결 전 해당 보험약관과 상품설명서를 반드시 확인하시기 바랍니다.
- 이 보험계약은 예금자 보호법에 따라 예금보험공사가 보호하되, 보호 한도는 본 보험 회사에 있는 귀하의 모든 예금보호 대상 금융상품의 해약환급금(또는 만기 시 보험금이나 사고보험금)에 기타지급금을 합하여 1인당 “최고 5천만 원”이며, 5천만 원을 초과하는 나머지 금액은 보호하지 않습니다. 또한, 보험계약자 및 보험료 납부자가 법인이면 보호되지 않습니다.
- 보험계약자가 기존에 체결했던 보험계약을 해지하고 다른 보험계약을 체결하면 보험인수가 거절되거나 보험료가 인상되거나 보장내용이 달라질 수 있습니다.
- 본 컨텐츠의 내용은 제작일 이후, 변동사항이 발생할 수 있습니다.

구분	보장내용	보장금액
상해 입원일당 (1일 이상)	상해사고로 병·의원 등에 1일 이상 계속 입원하여 치료받은 경우 (180일 한도, 입원1일당 일당)	가입금액
상해 입원일당 (4일 이상)	상해사고로 병·의원 등에 4일 이상 계속 입원하여 치료받은 경우 (180일 한도, 4일째부터 입원1일당 일당)	가입금액 (4일 이상 1일당)
골절진단비 (치아파절 제외)	상해사고로 약관에 정한 골절(치아파절 제외)로 진단 확정된 경우	가입금액
5대 골절 진단비	상해사고로 약관에 정한 '5대 골절'로 진단 확정된 경우	가입금액
5대 골절 수술비	상해사고로 약관에 정한 '5대 골절'로 수술을 받은 경우	가입금액
깁스 치료비	보험기간 중 상해 또는 질병으로 약관에 정한 깁스치료를 받은 경우	가입금액
상해흉터복원 수술비	상해사고로 안면부, 상지, 하지에 외형상의 반흔이나 추상장해, 신체의 기형이나 기능장해가 발생하여 원상회복을 목적으로 사고일부터 2년 이내에 성형수술을 받은 경우	500만 원 한도
(갱신형) 각막이식 수술비	보험기간 중 상해 또는 질병으로 장기수혜자로서, 약관에 정한 각막이식으로 수술을 받은 경우(최초 1회한)	가입금액
디스크 질환 수술비	보험기간 중 상해 또는 질병으로 약관에 정한 디스크 질환(추간판탈출증)으로 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 디스크 질환 수술을 받은 경우 (최초 1회한)	가입금액

“상해 입원일당(1일 이상)” 특약은 말 그대로 상해사고로 인해 1일 이상 계속 입원하여 치료받은 경우, 180일 한도 내에서 가입금액에 따른 일당을 지급해주는 특약이다.

“골절진단비“는 상해사고로 골절 분류표에 명시된 두개골 및 안면골, 머리, 목, 늑골, 흉골(앞가슴뼈), 요추(허리뼈), 어깨, 아래팔, 손목, 대퇴골(넓적다리뼈), 발목 등의 골절에 대해 가입금액에 따른 진단비를 지급하는 특약이다. “5대 골절 진단비“는 '5대 골절'로 진단 확정된 경우 진단비를 지급하는 것이고 “5대 골절 수술비“는 마찬가지로 이에 따른 수술비를 지급하는 특약이다. '5대 골절'은 다음과 같다.

분류항목	분류번호
1. 머리의 으깸 손상 2. 목의 골절 3. 흉추의 골절 및 흉추의 다발골절 4. 요추 및 골반의 골절 5. 대퇴골의 골절	S07 S12 S22.0-S22.1 S32 S72

이때 골절이라도 '치아파절'은 해당이 되지 않는데, '치아파절'이라 함은 말 그래도 이가 부러진 것으로 '치아골절'이라고도 한다.

“깁스 치료비 특약”은 약관에 정한 깁스치료를 받을 경우 가입금액을 받는 것으로, 의사 자격을 가진 자가 깁스치료가 필요하다고 인정하고, 직접 관리하에 석고붕대 또는 섬유유리붕대를 뼈나 관절부위 모두에 착용시켜 감은 다음, 굳어지게 하여 치료 효과를 가져오는 치료법을 말한다. 단순히 이것들을 다친 부분에 대주기만 하는 부목치료는 해당하지 않는 것도 유의해야 한다.

“상해흉터복원 수술비 특약“은 상해사고로 안면부, 상지, 하지에 흉터가 생겼을 때 원상회복을 위한 성형수술비를 지원하는 것으로, 500만 원 한도 내에서 수술 정도에 따른 지급액은 다음과 같다.

구분	안면부	상지·하지
지급액	수술 1cm당 14만 원	수술 1cm당 7만 원 (단, 3cm 이상의 경우에 한함)

“각막이식 수술비 특약“은 상해 또는 질병으로 각막이식 수술을 해야 할 경우 지급하는 수술비인데, 중요한 것은 보험가입자가 장기수혜자여야 한다는 점이다. “디스크 질환 수술비“는 마찬가지로 상해 또는 질병으로 디스크 수술을 하게 되었을 때 지급하는 수술비이다. 이때, '추간판탈출증'이라 함은 척추의 추간판이 돌출되어 통증 및 신경증상을 유발하는 질환을 말한다.

한편, 삼성화재 '건강보험 새시대건강파트너'는 이외에도 <실손의료비 특약>을 통해 별도로 치료비와 입원비, 수술비 등을 90%까지 보장받을 수 있게 하였기에, 설계에 따라 건강과 관련한 상해 및 질병을 종합적으로 관리할 수 있다.

갱신형) 상해 입원	상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우 (하나의 상해당 최초 입원 일부터 365일까지 보상) ① 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 ② 상급병실료 차액	①+②의료비를 보험가입금액 한도로 보상
(갱신형) 상해 통원	상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우(매년 계약해당일부터 1년 단위로 보상) ① 외래(방문 1회당) ② 처방조제비(처방전 1건당)	①의 의료비를 외래 보험가입금액 한도로 보상 + ②의 의료비를 처방조제비의 보험가입금액 한도로 보상

“실손의료비 특약“의 보험가입금액은 5,000만 원으로, 상해사고로 입원 시 최초 입원 일부터 365일까지는 5,000만 원 한도 내에서 '기본형'은 80%까지, '선택형'은 90%까지 보장이 된다. 상해로 병원을 오가며 통원치료를 할 경우 1일당 공제금액이 외래치료 부분은 의원은 1만 원, 병원 등은 1만5천 원, 종합전문요양기관, 상급종합병원은 2만 원을 공제하고 지급하고, 처방조제비 곧 '약값'은 8천 원을 제하고 지급한다는 것도 알아두면 좋다.

○ 삼성화재 건강보험 새시대 건강파트너

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- 이 보험계약은 예금자 보호법에 따라 예금보험공사가 보호하되, 보호 한도는 본 보험 회사에 있는 귀하의 모든 예금보호 대상 금융상품의 해약환급금(또는 만기 시 보험금이나 사고보험금)에 기타지급금을 합하여 1인당 “최고 5천만 원”이며, 5천만 원을 초과하는 나머지 금액은 보호하지 않습니다. 또한, 보험계약자 및 보험료 납부자가 법인이면 보호되지 않습니다.
- 보험계약자가 기존에 체결했던 보험계약을 해지하고 다른 보험계약을 체결하면 보험인수가 거절되거나 보험료가 인상되거나 보장내용이 달라질 수 있습니다.
- 본 컨텐츠의 내용은 제작일 이후, 변동사항이 발생할 수 있습니다.

질병이란 몸 안에 병이 생기는 것으로, 심신 전체나 부분이 계속해서 장애를 일으켜서 정상적인 기능을 하기 어려운 상태를 말한다. 건강보험 특약 중 질병과 관련한 내용에 대해 알아본다.

구분	보장내용	보장금액
질병 사망	보험기간 중 질병으로 사망한 경우	가입금액
질병 사망 가족생활지원금	보험기간 중 질병으로 사망한 경우	가입금액
암 사망 및 고도후유장애	보장개시일 이후 암으로 진단 확정되고, 그 암으로 사망 또는 80% 이상 후유장애 발생 시	가입금액
질병 사망 및 고도후유장애	보험기간 중 질병으로 사망 또는 80% 이상 후유장애 발생 시	가입금액

질병 역시 앞서 상해관련 특약에서 언급한대로 질병 진단을 받았을 때, 동일한 원리로 가입한 특약에 따라 보장을 받는다. 예컨대 “질병 사망 가족생활지원금”은 보험가입자가 질병으로 사망했을 경우, 유가족들의 생계를 위해 10년간 매년 보험가입금액을 보험금 지급사유 발생 해당일에 질병 사망 가족생활지원금으로 보험수익자에게 지급해준다고 보면 된다. 상해 부분과 비슷한 특약설명은 생략하기로 한다.

이 외에도 “질병 고도장애(1, 2급) 생활자금”이 있다. 이는 질병으로 인해 '장애인 복지법 시행령' 제 2조 및 '장애인 복지법 시행규칙' 제 2조의 지체, 뇌병변, 시각, 청각, 언어, 지적, 신장, 심장, 간, 안명, 장루·요루, 호흡기 장애 중 하나 이상의 장애가 발생하고, 1급 또는 2급 장애인이 되었을 경우, 최초 1회에 한해 10년간 매년 가입금액을 지급하는 특약이다. 이와 같이 질병 특약에는 질병분류에 따른 보험금 지급항목이 세분화 되어있음도 염두에 두자.

구분	보장내용	보장금액
암 진단비	보장개시일 이후 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성 종양으로 진단 확정된 경우(최초 1회한)	가입금액 / 단, 기타피부암, 대장점막내암, 갑상선암, 제자리암, 경계성 종양은 가입금액의 10%
뇌출혈 진단비	보험기간 중 뇌출혈로 진단 확정된 경우(최초 1회한 지급)	가입금액
급성심근경색 진단비	보험기간 중 급성심근경색증으로 진단 확정된 경우(최초 1회한 지급)	가입금액
만성당뇨합병증 진단비	보험기간 중 약관에 정한 만성당뇨합병증으로 진단 확정된 경우(최초 1회한)	가입금액
중대한 질병 치료비	보장개시일 이후 약관에 정한 중대한 질병으로 진단받거나 중대한 수술을 받은 경우(최초 1회한)	가입금액
5대장기 이식수술비	보험기간 중 상해사고 또는 질병으로 장기수혜자로서 5대 장기(심장, 신장, 췌장, 간장, 폐장)이식수술을 받은 경우(최초 1회한)	가입금액

피보험자가 보험기간 중 암으로 확정 진단을 받으면 가입금액에 따른 보험금을 받는다. 이때 기타피부암 및 갑성선암, 제자리암 같은 것들은 상대적으로 치료비가 덜 들어가는 가벼운 암에 속하기 때문에 가입금액의 10%만 지급한다. 암 진단에 대해 보험금 지급의 효력이 발생하는 보장개시일은 계약일로부터 90일인데, 정리하면 다음과 같다.

이 때 보험나이 만 15세 미만 피보험자의 암에 대한 보장개시일과, 기타피부암, 갑상선암, 대장점악내암, 제자리암 또는 경계성종양에 대한 보장개시일은 보험계약일 당일로 한다는 것도 유념해 두어야 한다.

뇌출혈 및 급성심근경색, 만성당뇨합병증의 진단비 또한 진단 확정 시 최초 1회에 한해 가입금액에 따른 보험금을 지급한다. 단, 이들 특약은 최초 보험가입 후 1년 미만에 보험금 지급사유가 발생한 경우 가입금액의 50%를 감액해서 지급한다. 또한 “5대장기 이식수술비” 특약에서 5대장기 이식수술이라 함은 "장기 등 이식에 관한 법률"에서 정한 절차 및 방법에 따라 기증자의 5대장기를 이식대상자(피보험자)에게 이식하는 수술을 말한다. 단, 이는 이식을 받는 자에만 해당되고, 기증자에게는 적용되지 않는다는 것도 잘 알아두어야 한다.

“중대한 질병치료비” 특약은 중대한 질병으로 진단을 받거나 중대한 수술을 받았을 때 가입금액에 따른 보험금을 지급받는 특약인데, 여기서 중대한 질병이란 중대한 암, 중대한 뇌졸중, 중대한 급성심근경색증, 말기신부전증, 말기간질환, 말기폐질환, 중대한 재생불량성빈혈, 수혈에 의한 HIV 감염, 크로이츠펠트-야콥병을 말한다. 또한 중대한 수술은 관상동맥우회술, 대동맥류인조혈관치환수술, 심장판막수술을 말한다.

○ 삼성화재 건강보험 새시대 건강파트너

※ 참조사항
- 보험계약 체결 전 해당 보험약관과 상품설명서를 반드시 확인하시기 바랍니다.
- 이 보험계약은 예금자 보호법에 따라 예금보험공사가 보호하되, 보호 한도는 본 보험 회사에 있는 귀하의 모든 예금보호 대상 금융상품의 해약환급금(또는 만기 시 보험금이나 사고보험금)에 기타지급금을 합하여 1인당 “최고 5천만 원”이며, 5천만 원을 초과하는 나머지 금액은 보호하지 않습니다. 또한, 보험계약자 및 보험료 납부자가 법인이면 보호되지 않습니다.
- 보험계약자가 기존에 체결했던 보험계약을 해지하고 다른 보험계약을 체결하면 보험인수가 거절되거나 보험료가 인상되거나 보장내용이 달라질 수 있습니다.
- 본 컨텐츠의 내용은 제작일 이후, 변동사항이 발생할 수 있습니다.

      . 2013. 08. 29, 삼성화재 자료