탈구에 대한 근관절 재활

탈구에 대한 근관절 재활 Ⅰ. 관절과 탈구에 대한 이해 1. 관절 1) 관절의 분류 (1) 부동관절 : 섬유성 관절, 관절낭이 없고 움직임도 없다. ex)두개골의 봉합(suture) (2) 연합관절 : 관절낭이 없고 약간의 운동 가능 인대결합 - 섬유연골로 결합 ex)mid.radioulnar joint, coracoacromial joint 연골결합 - 초자연골로 결합 ex)척추체 사이, 치골결합 (3) 가동관절: 평면관절 - 활주만 가능 접번관절 - 굴곡, 신전, 운동축은 하나 차축관절 - 회전, 회내, 회외, 운동축은 하나 타원관절 - 굴곡, 신전, 외전, 내전, 회선, 운동축은 둘 ex)요수근관절 과상관절 - 굴곡, 신전, 회선, 외전, 내전, 회전 운동은 없다. ex)2∼5 MP joint 안상관절 - 굴곡, 신전, 내전, 외전, 회선, 약간의 회전 ex)1st MP joint 구상관절 - 3개의 운동축 2) 관절낭의 기능 ·관절 공간 제공 ·활액 함유 ·기계 수용기 기능 ·운동 안내 ·과도한 운동제한 2. 탈구 1) 탈구(dislocation) 관절의 골두나 관절와가 정상적인 접촉상태가 아닌 것을 말하며 측, 선천성, 습관성 또는 외력 등에 의해 관절이 파괴, 붕괴되거나 인접하는 두 관절연골면의 접촉이 완전히 소실되어 운동이 불가능한 상태이며 관절면 상호의 위치관계가 엇갈린 상태를 말한다. 2) 아탈구(subluxation) 관절구조의 경한 파열로서 관절면의 접촉이 완전히 소실되지 않고 일부분이 접촉되어 있는 상태를 말한다. 3. 탈구의 종류(원인에 따른 분류) 1) 선천성 탈구: 태어날 때 어떤 원인에 의해 탈구 현상을 보이는 것. 예) 선천성 고관절 탈구 2) 외상성 탈구: 강한 외력에 의해 관절 연골면이 상실된 것. 예) 견관절, 주관절, 견쇄관절, 장지관절 3) 습관성 탈구: 여러번 반복해서 탈구가 일어나는 경우로 외상성 탈구후 치료가 불충분할 때 많이 발생한다. * 습관적 탈구 호발부위 * ① TM joint(악관절) ② Shoulder joint : 하방탈구 ③ Acromioclavicular joint(견봉관절) ④ Sternoclavicular joint(흉쇄관절) ⑤ Elbow joint ⑥ 하요척관절 ⑦ Hip joint - 8 : 2로 후방탈구 ⑧ Patelofemoral joint(슬개대퇴관절) = Knee joint 4) 병적 탈구 * 마비성 탈구: 소아마비 등에 의해서 근육 또는 인대가 이완되었기 때문에 일어나는 탈구 ex) 견관절 고관절 * 염증성 탈구: 관절염 때문에 관절 자체가 파괴되어 탈구. ex) 신생아의 고관절염에 의한 탈구 4. 증상 1) 통증 : 손상시에는 골절 때 보다 더 심한 통증을 느끼게 되며 환자는 가끔 골절 시와는 다른 감각 tearing sensation을 느끼게 된다. 2) 관절 외형의 변화 * 견갑관절의 전방 탈구시 삼각근이 평평해 진다. * 상완골 대결절이 견관절의 최외측에서 잘 만져졌으나, 탈구후에는 잘 만져지지 않는다. 3) 기능상실 : 탈구가 일어나면 능동적으로는 물론 수동적으로도 그 기능이 제한 4) 자세변화 * 고관절의 후방탈구시 : 고관절의 굴곡, 내전, 내회전 변형과 외형상 단축 * 전방탈구시 : 고관절의 외전, 외회전 5) 사지의 swelling : 탈구와 주위 혈관의 손상이나 연부조직의 손상 등으로 인하여 발생 6) 신경 및 혈관 손상 : 탈구가 일어나면 골절 보다 신경손상의 빈도가 높아지므로 신경 손상에 대해 고관절 후방 탈구시 좌골신경이 손상. 7) 좌상(타박상) 8) 동반손상 Ⅱ. 탈구 호발 부위와 재활 1. 견갑부 탈구 1) 견관절 탈구 견관절은 상완골두와 견갑골의 관절와 사이에 형성하는 대표적인 구상관절로서, 인체의 관절중 운동범위가 가장 넓다. 견관절 탈구시 관절낭의 견갑하근의 상부와 하부가 가장 약하기 때문에 흔히 손상당하기 쉽다. * Rotator cuff muscle * 전면 sunscapularis(견갑하근) 후면 supraspinatus(극상근), infraspinatus (극하근), teres minor (소원근) (1) 견관절 탈구(전위)의 종류 * 오훼하 탈구(subcoracoid dislocation) * 쇄골하 탈구(subclavicular dislocation) * 관절와하 탈구(subglonoid dislocation) * 극하탈구(subspinous dislocation) ※ 오훼하 탈구 subcoracoid dislocation 가장 흔한 형태의 탈구로 상완골두가 전방과 하방으로 이동하면서 외회전된다. (1) 증상 ① 심한 통증이 있다. ② Swelling ③ bruising (좌상,타박상) ④ 견봉돌기의 돌출로 어깨의 각이 형성된다. (2) 치료(탈구의 정복) ① Hippocrates 방법 : supine에서 치료. 발과 손(외회전, 내회전) ② Stimson 방법 : 3Kg정도의 추 10∼20분 정도 ③ Kocher 방법 ④ Milch 방법 : 골절과 탈구에 자주 사용하는 방법으로 환자를 바로 눕게 한 다음 상지를 외회전 및 외전시킨 상태에서 가볍게 관절와 속으로 탈구된 상완골두를 미는 방법. (3) 합병증 ① 혈관손상 : 대개 노인층이나 동맥경화증이 있는 환자에게 호발한다.(액와동맥의 손상이 제일 흔하다.) ② 신경손상 : 액와신경의 손상(전방탈구시)이 제일 흔히 발생 (노인층에서 호발) ③ 골손상 : 상완골두 후외측의 압박골절, 대결절 등이 동반될 수 있음. ④ 연부 조직 손상 : 회전근개의 파열이 있을 수 있음. 2. 쇄골 탈구 3. 주관절 탈구 1) 상요척관절 탈구(= Nursemaid elbow) 주관절 탈구는 견관절 및 수지관절 다음으로 흔한 탈구로서 전체탈구의 30%를 넘고 있는 것으로서 10∼20대 청소년에게서 비교적 흔히 발생하고 팔을 밖으로 뻗은 채 넘어졌을 경우에 잘 생기는 요골과 척골에 후방 또는 후외방 탈구가 가장 많으며 80∼90%를 차지한다. (1) Nursemaid의 주관절(상요척관절 탈구) ① 정의 Nursemaid 주관절이란 요골두의 관절면을 돌아 척골의 요골절흔 전·후 양단에 부착하는 요골 윤상인대(annular ligament)가 파열되어 일과성으로 요골두가 subluxation된 것을 말함. (dislocation은 잘 일어나지 않음) 주관절의 강도가 약한 1∼4세에서 빈발하며, 주관절 손상 중에서 가장 빈도가 높다. 어린아이의 손을 갑자기 잡아당겼을 때 발생한다. ② 증상 윤상인대가 humeroradial joint 사이에 삽입되어 통증이 유발되며, 갑자기 팔을 사용하지 못하고 주관절 굴곡상태에서 움직이려 하지 않는다. ③ 치료 특히 주관절 탈구는 기간이 길수록 종창의 정도가 심하고, 운동의 제한이 오며, 주관절 부위의 지속적인 종창은 전완부의 순환장애를 초래하며 Volkmann 허혈성 구축을 유발할 수 있으므로 가능한 빨리 정복해야 하고 정복한 후 2주간 90도 각도의 U자형 석고 부목이나 Sling(삼각끈)을 사용한다. ④ 합병증 혈관 및 신경손상이 있을 수 있는데 척골신경이 제일 많이 손상되고 그 다음이 정중신경이 손상된다. 이외에 근염이 어른보다 적지만 아동에서 발생될 수 있으며 이때는 대개 내상과 또는 외상과 직하부에 발생하여 관절운동 장애를 초래한다. 그리고 습관성 탈구도 발생될 수 있는데 이는 후외측 관절낭이 제대로 치유되지 않고 이완되었기 때문이다. * 혈관의 합병증: 주관절 주위의 골절은 완동맥의 손상을 가져오고 만약 손상이 심해 혈류 공급을 재개할 수 없게 되며 Volkmann 허혈성구축을 유발할 수 있다. * 신경손상 : 척골신경 > 정중신경 > 요골신경 * 관절의 유착 : 관절내 또는 관절 주위의 유착으로 정상적인 운동범위를 되찾지 못하는 경우가 있다. * 손상후 골화 : 화골성 근염 * 반복성 탈구 : 주로 후방탈구에서 발생 2) 주관절 후방탈구(posterior dislocation of elbow) 주관절 탈구 중 가장 많으며 주관절 탈구 중 보통 말하는 것이 이 탈구이다. 신전상태에서 전완부를 밖으로 뻗은 채 넘어지면 주관절은 과신전되어 발생되는데 신전 상태에서는 굴곡시보다 요골두와 구상돌기의 지탱하는 힘이 약해지므로 이때 수직적인 힘이 가해지면 주두돌기가 지렛대 역할을 하면서 요척골 후방으로, 상완골은 전방으로 분리시키게 된다. 이 손상에서 심한 연부조직 손상이 동반된다. 또한 측부인대에도 손상이 오며, 상완골 하단에서 상완근의 좌멸에 의해 혈종형성과 골막 박리와 서로 어울려서 화골성 근염을 일으킬 가능성이 크다. 구상돌기나 요골골두의 골절은 희박하게 있으나 정중 또는 요골신경, 혈관 손상을 합병하는 일이 많다. <참고> Volkmann's ischemic contracture(혈관의 혈행성 장애) 1. 개요 Volkmann 허혈성 구축은 다른 어떤 부위보다도 손과 전완에서 많이 발생하는데, 신경의 손상이나 주관절 부위 골절 치료시 석고 등에 의해 혈관이 과도하게 눌렸을 때 또는 동맥혈관의 경련(spasm)에 의해 조직에 동맥혈이 잘 공급되지 못할 때 발생한다. 2. 증상 ① 통증 및 마비, 감각이상 ② 피부창백 ③ 요골동맥의 맥박이 없어진다. ④ 근력이 나무처럼 딱딱해진다. ⑤ 근육의 신전성 상실 ⑥ 운동과 감각 활동 상실. ⑦ 손이나 손가락에 부종(물집) ⑧ 말기 기형증세로 주관절 굴곡과 함께 claw hand deformity가 나타남. ⑨ humerus fracture시 흔히 유발되는 합병증. ⑩ median nerve 손상시에도. 3. 치료 ① 가장 중요한 것은 운동성을 유지 및 증진. ② 예방과 조기치료. ③ 부분적 수치료 4. 수근부 탈구 1) 정의 월상골을 중심으로 다른 뼈들이 전방 또는 후방으로 탈구되거나 또는 월상골 자체가 전방 또는 후방으로 탈구되는 것을 말한다. 월상골 탈구는 수근관절이 과신전 상태에서 넘어졌을 때 많이 발생하며 수근터널 증후군(Carpal tunnel syndrome)을 초래한다. 후방 월상골 주위의 탈구는 수근관절탈구 중 가장 흔하다. 2) 발생 수근관절이 과신전 상태에서 넘어졌을 때 발생하며, 전방으로 90°회전한 상태로 수근터널 속에 있게되어 수근터널을 협소하게 하는 효과.