순천 백내장 보험금, 다초점렌즈라며 실손보험금 삭감됐다면 확인할 것 (H25)

[전대열]

백내장 수술 실손보험금은 입원치료의 필요성이 인정돼야 통원한도가 아닌 입원한도로 지급됩니다.

최근 백내장 수술 관련 실손보험금 분쟁이 급증하면서 보험사의 삭감·거절 사유도 정형화됐습니다.

1. 입원 필요성 부인 백내장 수술은 대부분 당일 퇴원이 가능해, 보험사는 "입원치료가 필요한 상태가 아니었다"며 통원의료비(회당 한도, 통상 20만원 내외)만 인정하려 합니다. 실제로는 수술 방식과 마취, 수술 후 경과 관찰 필요성에 따라 입원이 정당화되는 사례도 많습니다.

2. 다초점렌즈 비용 제외 다초점 인공수정체 비용은 시력교정 목적으로 보아 실손 대상에서 제외되는 경우가 있습니다. 단초점렌즈 기준 비용까지는 인정되고 그 초과분만 다투는 경우가 대부분입니다.

3. 과잉진료 의심 심사 동일 안과에서 단기간에 다수의 수술이 이뤄졌다는 이유로 보험사가 표본 심사를 강화해 서류를 추가 요구하거나 지급을 보류하는 사례가 늘고 있습니다.

다음과 같습니다. - 금융감독원: 백내장 수술 실손보험금 심사 관련 소비자 유의사항을 안내하며, 입원 필요성 판단 기준을 강화한다고 밝힌 바 있습니다. - 표준약관 통원·입원의료비 조항: 입원 인정 여부에 따라 한도(통원 회당 한도 vs 입원 연간 한도)가 크게 달라집니다. - 상법 제662조: 보험금청구권 소멸시효는 3년으로, 삭감 통보 이후에도 이 기간 내 재청구·이의제기가 가능합니다.

Q. 이미 삭감된 금액으로 지급 확정 통보를 받았는데 다시 다툴 수 있나요? A. 가능합니다. 소멸시효 3년 이내라면 진료기록, 수술기록지, 마취 기록을 근거로 입원 필요성을 재소명하고 재심사를 요청할 수 있습니다.

Q. 다초점렌즈 비용은 전혀 못 받나요? A. 약관마다 다릅니다. 단초점렌즈 상당액까지는 인정되는 경우가 많으므로 약관의 세부 조항을 확인해야 합니다.

Q. 여러 보험사에 실손보험이 중복 가입돼 있으면 어떻게 되나요? A. 실손보험은 비례보상이 원칙이라 각 사에서 중복 지급받을 수 없고, 각 보험사가 부담 비율에 따라 나눠 지급합니다.

발해손해사정주식회사(발해손해사정) 순천지점은 대표 전대열(한국손해사정사회 전 이사·전 감사)이 손해 발생 사실을 확인하고 약관 적용의 적정성을 판단하며 관련 서류의 작성·제출을 대행합니다. 보험회사와의 합의·절충이나 지급 여부·금액의 약속은 하지 않습니다.

실손보험금 삭감·거절 통보를 받았다면 아래 링크로 상담을 접수해 주세요. https://sago112.co.kr/consult