악성 림프종

[파이랑]

악성 림프종의 발생부위

주로 림프 조직에 발병하나 림프 외 조직에 발병하는 경우도 흔하게 있습니다. 림프절이나 실질장기를 침범하고 질병의 파급이 일정한 연결계통이 없이 일어나며, 흔히 다발성으로 나타납니다. 점막침범과 림프절 이외 장기조직의 침범이 흔합니다.

림프절의 해부학적 위치 및 구조

모세관을 흐르는 혈액은 조직에 산소를 공급한 후 대부분 세정맥을 거쳐 심장으로 되돌아갑니다. 모세관 혈액의 10% 정도는 림프관으로 연결되어 림프액이 우측 림프관, 흉관으로 모여 각각 우측, 좌측 쇄골하정맥을 통해 심장으로 되돌아갑니다.

림프관은 림프절의 위치를 표시한 그림과 같이 전신에 골고루 분포되어 있으며 곳곳에 철도의 간이역처럼 림프절이 배열되어 있습니다. 림프절은 원형 또는 완두콩 모양으로 여과기능을 하며 림프절에는 림프구가 풍부합니다.

 

 [ 림프절의 위치 ]

림프절의 기능

림프절은 간질액 또는 림프에 있는 미생물을 여과하는 역할을 합니다. 피질에는 B림프구, 내피질에는 T림프구, 수질에는 T 와 B 림프구, 형질세포, 대식구가 있으며 이 세포는 각자의 독특한 기능을 수행합니다.

악성 림프종의 정의

림프조직 세포들이 악성 전환되어 생기는 종양을 말하며, 림프종에는 호지킨씨 림프종과 비호지킨씨 림프종 (악성 림프종)이 있습니다. 비호지킨씨 림프종 (악성 림프종)은 림프조직에 존재하는 세포의 악성종양으로서 호지킨씨 림프종을 제외한 질환을 칭합니다.

악성 림프종의 종류

여러 분류법이 있으나 면역표현형과 세포계열에 따른 WHO분류법을 최근에 사용하고 있습니다.

림프종의 WHO 분류 (1990년대)

B-CELL NEOPLASMS B세포신생물

Precursor B-cell neoplasm 전구B세포종양

Precursor B-lymphoblastic leukemia/lymphoma 전구B림프모세포백혈병/림프종

Precursor B-cell acute lymphoblastic leukemia 전구B급성림프모세포백혈병

Mature (peripheral) B-cell neoplasms 말초B세포종양

B-cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma
B세포만성림프구성백혈병/소림프구성림프종

B-cell prolymphocytic leukemia B세포전림프구성백혈병

Lymphoplasmacytic lymphoma 림프형질세포림프종

Splenic marginal zone B-cell lymphoma (with/without villous lymphocytes)
비장변연B세포림프종

Hairy cell leukemia 모발성세포백혈병

Plasma cell myeloma/plasmacytoma 형질세포종

Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type 림프절외변연B세포림프종

Nodal marginal zone B-cell lymphoma (with/without monocytoid B cells)
림프절변연B세포림프종

Follicular lymphoma 여포성림프종

Mantle-cell lymphoma 맨틀세포림프종

Diffuse large B-cell lymphoma 미만성거대B세포림프종

Mediastinal large B-cell lymphoma 종격동거대B세포림프종

Primary effusion lymphoma 원발성삼출성림프종

Burkitt lymphoma/Burkitt cell leukemia 버킷림프종/버킷세포백혈병

T-CELL AND NK-CELL NEOPLASMS T세포와 NK세포 신생물

Precursor T-cell neoplasm 전구T세포종양

Precursor T-lymphoblastic lymphoma/leukemia 전구T림프모세포림프종

Precursor T-cell acute lymphoblastic leukemia 전구T세포급성림프모세포림프종

Mature (peripheral) T-cell neoplasms 말초T세포림프종

T-cell prolymphocytic leukemia T세포전림프구성백혈병

T-cell granular lymphocytic leukemia T세포거대과립림프구성백혈병

Aggressive NK-cell leukemia 공격성NK세포백혈병

Adult T-cell lymphoma/leukemia (HTLV-1 positive) 성인T세포백혈병/림프종

Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type 림프절외NK/T세포림프종,비형태

Enteropathy-type T-cell lymphoma 장병변T세포림프종

Hepatosplenic gamma-delta T-cell lymphoma 간비감마델타T세포림프종

Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma 피하지방층양T세포림프종

Mycosis fungoides/Sezarysyndrome 균상식육종/세자리증후군

Anaplastic large-cell lymphoma, T/null cell, primary cutaneous type    

   역형성대세포림프종, T/null세포형, 원발피부성타입

Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise characterized       

   말초T세포림프종, 미분류형

Angioimmunoblastic T-cell lymphoma 혈관면역모세포형T세포림프종

Anaplastic large-cell lymphoma, T/null cell, primary systemic type

   역형성대세포림프종, T/null세포형, 원발조직타입

HODGKIN LYMPHOMA (HODGKIN DISEASE) 호지킨림프종

Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma 결절성림프구우세형호지킨병

Classical Hodgkin lymphoma 전형적호지킨병

Nodular sclerosis Hodgkin lymphoma (grades 1 and 2) 결절성경화형호지킨병

Lymphocyte-rich classical Hodgkin lymphoma 림프구충만성전형적호지킨병

Mixed cellularity Hodgkin lymphoma 혼합세포형호지킨병

Lymphocyte depletion Hodgkin lymphoma 림프구결핍성호지킨병

악성 림프종의 관련통계

 미국에서는 매년 10만 명당 20명 가량이 발생하여 혈액암중에서는 가장 빈도가 높으며, 국내에서는 2002년 한국중앙암등록사업본부 보고서에 따르면 암의 원발부위별 발생빈도에서 2.3%로 10위를 차지하고 있습니다.

악성 림프종의 위험요인

바이러스 연관성과 비정상 면역조절이 림프종 발생의 원인으로 생각되고 있으며, 바이러스 중에는 사람 T세포 바이러스 (HTLV-1)에 의한 림프종, 후천성면역결핍바이러스와 연관된 림프종, 만성C형 간염 연관성 림프종, EB 바이러스와 연관된 버킷 림프종과 NK/T 림프종, 헬리코박터균과 연관된 림프종 등이 있습니다.

면역 결핍상태에서 림프종이 발생할 수 있으며, 장기 이식, 후천성면역결핍증, 선천성 면역결핍 증후군, 자가면역질환 등에서 발생빈도가 증가하는 것으로 알려져 있습니다.

선천적 혹은 후천적인 면역결핍은 중요한 위험인자 중 하나입니다. 장기이식 후에 면역억제 치료를 받는 환자에게 림프종이 발생할 수 있다는 것은 잘 알려져 있으며 신장 이식 환자의 경우나 심장이나 조혈모세포이식 후에는 발생 위험성이 훨씬 높습니다. 쇼그렌증후군, 루푸스 그리고 류마티스관절염 등 다양한 자가면역질환이 악성림프종과 관련이 있습니다.

골수증식질환 등으로 항암화학요법이나 방사선 치료를 시행 받은 경우에 발생 위험성이 높아질 수 있습니다.

 

악성 림프종의 예방법

 악성 림프종을 예방하는 특별한 방법은 없습니다.

 

악성 림프종의 조기검진

 현재 특별히 권장되고 있는 조기검진법은 없습니다.

 

악성 림프종의 일반적 증상

전신적인 증상으로는 열이 나거나, 야간 발한, 체중감소 등이 올 수 있으며 이를 B 증상이라고 합니다.

호지킨림프종은 주로 머리나 목 부위의 림프절종대가 잘 나타나고, 이 림프절은 서서히 자라며 통증이 없고 단단합니다. 종격동을 침범하는 경우 커지게 되면 기관지를 압박하여 기침이나 통증을 유발합니다.

비호지킨림프종(악성림프종)은 말초 림프절 종대뿐만 아니라 여러 장기를 침범하는 경우가 많습니다. 침범 부위에 따라 다양한 증상이 나타나며 목이나 신체 일부분에 종괴 형성을 하거나 통증을 호소하는 경우도 있고 소화기계에 위치하는 경우 장폐색, 출혈, 천공 등으로 발견되는 경우도 있습니다.

1917년 앤 아버의 분류에 따라 B증상으로 지정된 특징적인 증상들이 있는데 이 증상들은 병기나 치료의 방향의 결정에 많은 영향을 줍니다.

♣ B증상에 포함되는 증상들로는

- 진단 6개월 전 동안 특별한 이유 없이 10% 이상 체중이 감소한 경우

- 특별한 원인 없이 38.6도 이상의 열이 지속될 경우

- 잠잘 때 옷이 흠뻑 젖을 정도의 야간 발열이 있는 경우입니다.

악성 림프종의 진단방법

종괴 부위를 조직 검사하여 진단하게 됩니다. 병리조직을 얻으면 기본적인 염색과 더불어 면역조직화학염색을 시행하여 종류를 구분하고, 분자유전학적 검사를 통하여 진단에 도움을 주는 경우도 있습니다.   

그림 설명; 국내에서 가장 흔하게 볼 수 있는 미만성거대 B세포 림프종의 조직검사 소견입니다.

병기결정을 위한 검사들로는 일반혈액검사(CBC), 혈청내 간기능검사 및 신기능검사로 림프종 병기에 도움을 줄 수 있습니다. 혈청 LDH 및 요산치의 증가는 종양의 크기를 반영하며 예후 예측에 도움을 줍니다.

흉부X-선 검사에서 비정상 소견이 나타날 때 흉부전산화단층촬영(CT스캔)으로 병기진단을 할 수 있습니다. 흉부전산화단층촬영(CT스캔)은 또한 방사선치료의 계획 수립과 림프종이 종격동, 심낭과 폐문부위를 침범했을 때 병의 치료 경과를 판단하는 데에 유용합니다.

복부 초음파 및 전산화단층촬영(CT스캔)은 복부 및 골반의 림프종 침범 여부를 알아내기 위한 표준검사입니다. 림프종의 골수 침범 여부를 보기 위한 골스캔 및 골수천자 및 생검,

뇌척수액검사 등이 있습니다.

최근에는 양전자방출촬영술(PET)을 이용한 전신 촬영으로 병기 결정에 많은 도움이 되고 있습니다.

감별진단

양성질환에서도 림프절종대가 흔하므로 양성질환인지 암인지를 감별하는 것은 매우 중요합니다. 악성 림프종을 진단하는 데 있어 병리학적 조직검사가 필수입니다.

악성 림프종의 진행단계

앤 아버 병기법에 의하여 1, 2, 3, 4기로 분류하고, 체중감소, 고열, 발한 등의 유무에 따라 A,B로 세분합니다. 이러한 병기와 더불어 예후를 예측하는데 중요한 것은 나이, 전신활력상태, LDH, 림프 조직 외 종양의 수 등이며 이들의 인자를 가지고 점수를 환산하여 위험도와 생존예상기간을 예측할 수 있는데 이를 국제예후인자 (International Prognostic Index, IPI)라 합니다.

병기

1기  하나의 림프절이나 림프조직 (비장, 흉선, 왈데이어 링) 부위만 침범

2기  흉격막의 한쪽편으로만 두개 이상의 림프절 침범

3기  흉격막의 위아래로 모두 림프절이나 림프조직 침윤이 있는 경우

4기  림프절 외 조직 침윤 이외에 다른 장소의 림프절 외 장소의 침범

      두 곳 이상의 림프절 외 침범

      간 혹은 골수의 침범

국제 예후 위험 인자

나이                         60 세 이상

혈청 LDH 수치           정상보다 높음

수행력                      ECOG 수치 2점 이상 (활력 상태 떨어짐)

병기                         3기 혹은 4기

림프절 외 침범           2군데 이상

해당 위험인자 수     예상 위험도

0, 1                         저위험도

2                             낮은-중간 위험도

3                             높은-중간 위험도

4, 5                         고위험도

신체 활동 능력은 ECOG(European Cooperative Oncology Group)의 점수 체계를 흔히 이용하여 0점은 증상이 없는 경우, 1점은 약간의 증상이 있는 경우, 2점은 증상이 있어서 낮 시간의 50% 이하를 침대에서 보내는 경우, 3점은 낮 시간의 50% 이상을 침대에서 보내는 경우이고, 4점은 종일 누워 지내는 경우입니다. 일반적으로 ECDG 점수 0, 1 이면 어떠한 치료도 가능하지만 2이상이면 수술은 권하지 않으며 3일 경우에는 증상 완화 목적 이외의 치료는 권하지 않고 4일 경우에는 증상 완화의 경우라도 적극적인 조치는 취하지 않습니다.

 

악성 림프종의 치료방법

치료는 악성도의 높낮이와 병기에 따라 차이가 있으며, 림프종의 종류에 따라서도 차이가 날 수 있습니다.

림프종이 국한된 경우는 거의 없으므로 수술이 적용되는 경우는 거의 없으며 방사선치료는 종양을 죽일 수 있는 용량을 사용하고 정상 장기에 손상을 주지 않으면서 적용해야 하므로 병변의 위치 및 병변의 수가 치료 방향의 설정에 중요합니다.

한 가지 약제로는 병이 금방 재발하여 서로 작용 기전과 독성이 다른 약제를 몇 가지 조합하는 복합항암화학요법이 시도됩니다.

자가조혈모세포이식은 재발한 림프종에서 완치율을 높이는 효과가 있습니다.

1) 저도의 악성도를 가진 림프종

국한된 병기를 가진 1,2기의 저도 림프종의 경우는 국소방사선치료가 치료로 선택됩니다. 병이 전신에 퍼진 3, 4기의 저도 림프종의 경우는 종양이 빠르게 커지거나 전신증상이 올 때까지 치료를 늦추는 경향이 있습니다.

치료약제는 플루다라빈, 클라드리빈과 같은 약제를 단독으로 쓰기도 하며, 복합항암요법을 시행하기도 합니다.

리툭시맵과 같은 B 세포 항원에 대한 단클론 항체를 이용한 치료도 좋은 성적을 보이며, 리툭시맵에 방사선 동위원소를 붙인 약제도 최근 사용되고 있습니다.

2) 고도의 악성도를 가진 림프종

복합항암화학요법이 기본적인 치료이며, 병기가 낮은 경우에는 4회의 복합항암화학요법을 시행한 후 국소방사선치료로 종결하는 경우가 많고, 전신적으로 침범한 3, 4기의 악성도가 높은 림프종은 6-8회의 복합항암화학요법으로 치료합니다.

국내에서 빈도가 제일 높은 미만성거대B세포 림프종의 경우에는 복합항암화학요법의 표준인 CHOP요법(사이클로포스파마이드, 아드리아마이신, 빈크리스틴, 프레드니손 요법)에 리툭시맵(rituximab)을 병합하여 치료하는 것이 장기생존율을 높일 수 있어 근래에 시행되고 있습니다.

고위험군의 악성 림프종이나 재발한 후 구제화학요법에 반응을 보이는 악성 림프종의 경우에 자가조혈모세포이식을 통해 생존율 향상을 얻을 수 있습니다.

3) 호지킨씨 림프종

1, 2 기 병기는 대부분 방사선으로 완치가 가능하고, 3 기인 경우 항암화학요법과 방사선 치료로 75% 정도가 완치 가능하며 4기는 항암화학요법으로 50% 이상의 완치가 가능합니다.

 

악성 림프종 치료의 부작용

치료의 부작용은 탈모, 구토, 피곤, 빈혈, 호중구 감소로 인한 감염이며 탈모는 대개 일시적입니다. 이중에 제일 위험한 것은 골수기능억제로 인한 감염의 증가이며, 폐렴, 패혈증 등은 심각한 부작용 중 하나입니다.

방사선 치료 부작용 중 위중한 것은 장기 관찰하여 발견되는데 치료 수개월 내에는 목을 굽힐 때, 척추와 다리 쪽으로 뻗치는 전기 충격 같은 증세를 경험하는데, 대개는 곧 없어집니다.

항암화학요법 후의 장기적인 부작용으로는 치료와 연관된 백혈병, 불임, 뼈의 무혈성 괴사 들을 들 수 있습니다.

악성 림프종의 재발 및 전이

병기 3,4기 림프종의 25-30% 가량이 항암화학요법 후 관해를 얻었다가 재발하며 일부는 처음부터 초치료에 불응하여 완전관해를 가져오지 못합니다. 처음부터 반응하지 않았거나 치료 종결 후 1년 이내 재발한 경우는 추가적인 통상용량의 항암화학요법에는 잘 듣지 않으며 자가조혈모세포 이식으로 25-50%에서 완치됩니다.  

1년이 지나 재발한 경우는 통상용량의 항암화학요법에 다시 관해를 얻으나 장기적으로는 재발이 많아 자가조혈모세포 이식을 추천하는 경우가 많습니다.

항암화학요법 후 국소적으로 재발한 경우는 방사선치료를 적용할 수도 있습니다. 방사선치료 후 재발한 경우는 표준화학요법으로도 좋은 성적을 보입니다.

 

악성 림프종의 치료현황

그림 설명; 재발한 고도의 악성도를 가진 림프종에서 구제항암화학요법에 반응을 하는 환자에서의 자가조혈모세포이식과 항암치료의 성적을 비교한 것입니다. 자가조혈모세포 이식을 시행한 환자가 장기 생존율이 높게 보고 되었습니다.

자료출처 : 국가암정보센터