Cerebral Palsy

children with CP 1.Definition ·출생 전·시·후(1,2,6mon, 1,2,6년) 여러 가지 유형별의 미성숙된 뇌에 손상으로 인한 비진행성 병변 이로 인해 우리의 몸에 posture와 movement를 만들어내는 각 근육들의 협동작용에 문제점이 나타나는 질환이다. ·다만 그것이 아니라 이와 함께 지능, 정서, 호흡, 섭식, 간질, 정신박약, 시각적 장애 , 감각장애 등 이런 것들이 통합적으로 일어나는 장애이다. ※ CNS → movement : 최대로 성숙되는 시기 : 3년 or 요즘엔 2년 ∴ 미성숙된 CNS는 2∼3년에 손상당해 C.P될수 있다. - high skilled motion은 아니나 인간이 가질수 있는 움직임의 대부분이 maximum으로 발달하는 시기 : 1yrs. brain의 80%가 발달 ♧선진국 : athetoid 無 조산 많다 →복합적 장애 가짐. 정서적으로 unstable, vision, cognition, memory, learning, judge 3차원적 인지장애(평면으로 밖에 인식 못함) ~Triplegia (by fixation ; 안정성 부족, 뻗치고 play시 눈으로 확인하려 하지 않는다. 반복적인 play에도 반응 없다. judge능력 부족, 사물을 보고 느끼고 공간에 대한 인식 부족) 요즘 cp 모습의 변화- ①. 복합장애 수반 ②. 발생률 증가 ③. 조산아 증가 2. C.P 발생율 (1970년대) 1000분의 1 → (1990년대) 1000분의 3 의학의 발달로 인함 3.Classification OLD CLASSIFICATION 1. spasticity 2. rigidity 3. tension athetosis 4. non tension athetosis ; C.P 아동의 feature만 보고 통계적으로 분류 5. tremor 6. ataxia 7. mixed 8. non classification MODERN CLASSIFICATION 1. spasticity moderate : 움직임 有. 움직임이 있기 전엔 긴장도 높지 않다. (긴장도와 함께 pattern으로 움직임) severe : 긴장도 큼, 호흡, eating, vision, hearing, seizure, constipation등 多문제 갖고 있음. 움직임이 없다. 2. athetosis with spasticity. with intermittent. tonic spasm. Choreoathetosis. pure athetosis. 3. ataxia 4. flaccidity DISTRIBUTION ·Quadriplegia : athetoid의 대부분 긴장도 U/E > L/E ·Diplegia - sitting시 sacrum으로 앉는다. post. pelvic tilt. trunk가 일을 안함. U/E < L/E →∴U/E가 compensation위해 shoulder protraction. chin tuck이 안되고 벌어짐. → L/E 가 U/E의 움직임을 받쳐주지 못하므로 U/E의 움직임이 제한됨 ·hemiplegia - less affected side가 stability해야 하므로 mobility어려움. cross midline을 하려고 하지 않음. ·tertaplegia *cp는 항상 quadri로 생각 한다. 모든 cp 아이는 각각의 체지에의 긴장도의 차이가 있다. 이것이 tonic pattern의 특징이다. ※hemi가 아니더라도 tonic pattern의 애들은 Lt와 Rt의 distribution이 다르다. ∴한쪽을 더 많이 쓰게 되고 반대쪽은 associceted reaction으로 인해 긴장도가 더 높아지게된다. ※postural tone - gravity를 이길 수 있는 tone. 안정성을 가질 만큼 충분히 높되 너무 높지 않고 움직임을 갖게 할만큼 낮되 너무 낮지 않은 긴장도 hyper ----------------------------- * Spastic Quadri - typical - shoulder protraction kyphosis. elbow flex. pronation N ----------------------------- 긴장도가 떨어지지 않음. 움직임이 적음 어떤 pattern에 고정되는 긴장도의 움직임 * Int.tonic spasm -평상시의 움직임은 축쳐져있다. hypo ----------------------------- but목적성있는 움직임을 취할땐 hyper 긴장도를 갖고. 움직임이 많다. ·athetoid - midline을 가질수 없음. 손을 쓰지 못함, Asymmetric, rotary movement 多 ·ataxia - 손을 씀. midline에만 있다. trunk 불안정. incoordination. dysmetria. forward, bacward 움직임이 많다. ·spastic Quadri - 애들의 움직임이 flexed type많다. →midline으로 가기쉽다. - oromotor problem을 같이 가지고 있다. ·spastic diplegia - oromotor involve가 없거나 적다 - head control이 good.(- trunk가 안정성을 갖게되면 침 안 흘림) New Classification (1998) 1. prematurely - cortex 손상 없음 cortex에서 내려온 tract이 lat. ventricle을 지나가면서 손상 (Low level 손상) 옛날 spastic diplegia. - severe. cortex손상 scissors gait premature child/baby - behavior problem child involved some. 정서장애, cognition, perception의 문제로 인한 학습장애, 행동장애.... 2. spastic hemiplegia tetraplegia diplegia 3. ataxia diplegia 4. athetoid mainly dyskinetic ＂ dystonic 　 　 4. Etiology of CP 1> Prematurity Gestation age 37wks↓,Birth wt. 2500g↓ Infant Mortality(medical 척도)의 major cause USA : 10% of new born infant ㄱ. Cause 40% of premature : unknown ① Preeclampsia자간전증 ; 임신중독증 중의 하나/hypertension,kidney Dz , DM, ② Ante-partum hemorrhage분만전 출혈 ; 분만전 태반이 자궁으로부터 분리 ③ Infection자궁내 감염 ④ Rupture of membrane자궁막의 손실 ⑤ Multiple pregnancy ; most common cause ; 15% of prematurity ⑥ Hydramnion양수과다증 ⑦ 자궁강 적을 때 발생 twin 일 때, 체중이 많을때, 첫아이일 때 ㄴ. Survival possibility ① 23wks/1000g도 생존 가능 ; modern medical care ② 28wks : 80% 생존 가능 ③ Incubator care ; 2.25kg↓-hospital care ④ 1year after birth ; full-term child의 발달을 따라가는데 1년이 걸린다. ㄷ. Physical appearance ① Lack of subcutaneous fat ; small ② Downy hair(lanugo) ; 솜털이 나 있다. ③ Very thin gelatinouse skin ; 쭈굴쭈굴 ④ Immature bone structure / muscle / internal organ ⓐRespiratory Distress Syndrome ; Apagar score↓ ⓑPeriventricular Leukomalacia ; ventricle 주위의 괴사 # 혈액공급 부족으로 인해 lat. ventricle주위 necrosis& white matter손상 ▷watersheds는 brain에서 분수처럼 멀리있는 곳까지도 혈액을 공급하기위한 방법인데 ventricle은 외딴곳(borderline)에 있어서 신생아기때 충분한 혈액공급을 받지못할 가능성이 매우 높다. # Corticospinal tract이 주로 involve됨 (med) leg→trunk→arm (lat) # Spastic di- 원인의 30-40%임 ; brain atrophy가 원인이기도 함 # Association area involve ; perception, memory, 크기,공간에 대한개념↓ # Optic radiation tract involve ; eye-ball movement & visual problem # Involve site↑;quadri→athetosis→microcephalus & hydrocephalus→expire # 현재 MRI상으로 density (involvement의 정도)에 관한 연구 시행 ⓒIntraventricular hemorrhage ;ventricle 싸고 있는 막이 터지는 것 *Ⅰ, Ⅱ ; 막만 손상 ; 자연적 치유↑ * Ⅲ,Ⅳ ; 출혈이 심함 ; 막 변형(늘어남) ⓓ Liver&Brain hemorrhage, jaundice, hypoglycemia ⓔImmune system ; infection 　 ㄹ.. NICU Care Problem ① Sensory infarction ; 24hrs light/ sound problem/ hard surface ② Asymmetry, Abnormal Position ; Oxygen tube로 자세 바꾸기 힘듬 A) gravity에 의해 바닥에 붙어 있다. (esp. proximal part)-midline 경험 없고 항상 흩어져 있다. ; 움직임의 경험이 없어 distal부분으로 움직임 B) 안정성을 위해 한쪽으로 쏠려 있다 ; digital fixation : lat.malleolus, metacarpal of hand C) 자세에 대한 스스로의 adaptation↓ ③ 고통과 불편함으로 internal environment의 안정성이 떨어짐 self-sufficience, homeostasis, sleeping↓ ④ sleeping rhythm - irregular/crying(main complaints of mother) ㅁ. New Types of Premature Child ① 바로누운 자세를 싫어함 ② Too adult ; speech IQ, movement IQ사이의 gap ; compensation by speech ; Talkative ㅂ. NICU Care ① Midline, central쪽으로 모아준다. ; body image ; sensory experience -midline positioning -pelvic & trunk movement kicking , body를 움직여 proximal이 일을 하게 한다. 거꾸로 돌아 움직이게 한다. (fetal movement를 다 경험하게 해준다.) ② child 흔들지 말고 adult가 gentle 움직인다. ; 엄마 자궁안에서와 같은 움직임을 준다. ③ supine에서의 다리 움직임, kicking ; trunk control ④ 안아서 head를 움직여 trunk control해 주고, sitting도 취해 준다. ⑤ prone에서의 pelvic neutral 움직임 ⑥ 타월 이용 ; side-lying, rolling, 그네 ㅅ. Tx. approach -움직임을 만드는 것이 목적이 아니라 안정성을 스스로 갖는 경험과 움직임의 경험을 만드는 것을 도와 준다. 　 2> Kernicterus ㄱ. Cause ① Full term child, RH negative, ABO type 부적합 ~母 O형-子 A형 母 O형-子 B형----일 때 risk가 大 ② 생후 4일 후, RBC파괴 ;unconjugated bilirubin 수치↑; 신생아 황달 → brain침착 d/t BBB(Brain Blood Barrier)기능상실(bright yellow staining) ‥‥neuronal necrosis→B.G에 손상 ④ Neuronal necrosis of basal ganglia(putamen, caudate:움직임을 정교하게 하기 위해 움직임을 없애는 역할) / hippocampus(limbic system)/ brain stem nuclei ( oculomotor : eye-ball problem, cochlear, inf. colliculus : hearing, auditory system) ⑤ 혈청빌리루빈이 20mg/dl이상이면서 치료하지 않은 경우 1/2 에서 핵황달이 발생 된다. 임상증상으로는 초기는 젖을 먹지 않고, 근장력 감소가 생기다가 진 행되어 경련, 째지는 듯한 울음소리, 진행된 신경증상이 나타나면 대부분 사망한다. 생존 해도 80%에서 뇌성마비, 지능장애, 경련 등의 후유증을 남긴다. 따라서 생리적 황달은 phototherapy로 신생아 핵황달은 transfusion(⅓ of baby blood 교체)으로 치료해야한다. ㄴ. Symptom ① stupor ; 멍해진다. ② hypotonia → hypertonus, retrocollis, opisthotonus ③ poor suck ㄷ. Clinical Feature ① Extrapyramidal abnormality ; proximal part movement difficulty ② Upward gaze abnormality ; 머리보다 낮은 곳만 볼 수 있다. ③ Auditory disturbance ④ Dental enamel dysplasia ; 치아의 에나멜이 형성되지 않는다. 　 3> Asphyxia ㄱ. Cause ①90% of anoxic- Ischemic-분만전,분만시 발생-그 이후에 cardiopulmonary, renal dysfunction 수반되기도 함 ②발생빈도:Pre-term (PVL)= Full-term (B.G, cerebral gray matter, cortex, brain stem) ③acute necrosis, hemorrhage, edema - Ure-gyrus of cortex ; 주름이 작다. - status marmoratus of B.G. ; 의료 사고에 의해 많이 발생 ; choreoathetosis - Cerebellar atrophy ㄴ. severe asphyxia ①gray matter 대부분이 손상 but , 표피만 손상 -실험 :13ms된 원숭이 -human: abruptio placentae wrapped around the neck by 탯줄 ㄷ. partial asphyxia -predominantly supratentorial lesions/edema/hemorrhage -laminar neuronal necrosis in the depth of sulci -after fetal hypotension parasaggittal or watershed distribution -subacute varient: impaired placental exchange fetal heart abnomality 　 5. Normal development -어떤 움직임을 만드는 quality가 무엇이 필요한가? 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 . 애들은 안정성에서 시작 · 애들 maximum dissociation이 일어나는 시기 : 한쪽으로 W/S이 이루어질 때 그리고 다른 한쪽이 공간에서 놀수 있을 때 - Rt 와 Lt의 분리 dissociation 은 움직임의 안정성에서 만들어짐 처음 눈과 head(doll's eye) - 애가 고개 가누고 rot.가능할 때 isolation. - 지렛대가 발달됨으로써 분리 neck .sucking시 tongue과 jaw의 움직임 .U/E와 L/E의 움직임 : Swimming position→안정성이 생기며 U/E와 L/E분리 rot.이 생기면서 Lt와 Rt분리 ·dissociation ·애들이 proximal stability가 생기면 L/E의 movement를 만들 수 있다. - pelvic과 trunk 의 분리 ·애들이 lat.쪽으로 movement를 가진다. - pelvic과 leg의 분리 physiological flexor pattern ↓ midline orientation ↓ symmetry → extension-abduction → rotation →trunk control → locomotion 이 모든 움직임의 시작은 배속에서 만들어짐 .CNS이 성숙되지 않았을 때 나타나는 미성숙된 반응 - primitive reflex (x) immature pattern (o) ·primary standing - autonomic walking : standing - walking의 준비 ·rooting reflex - head control의 준비 ·배속. 27wks. - 자궁공간이 넓음. 애가 흩어져 있다. : 애가 커지고 자궁강이 좁아지면 애는 가운데로 몰리고 차기시작 : proximal part의 발달 5개월-bone과 m의 발달 40wks 엄마의 움직임을 같이 느낌 -손으로 자궁벽 밀기 : proximal : co-activity 3mon birth - flex이 강하게 나타남. but supine시 asymmetric 하지만 ext.요소를 약간은 가지고 있다. 이런 애들이 antigravity에 의해 발달되고 righting reaction이 equilibrium reaction으로 만들어 진다. body alignment를 만듬 alignment깨졌을 때 그것을 다시 되돌리는 반응 ·proximal stability - extremity의 움직임을 통해서 proximal이 발달된다. - 가운데로 모이는 경험. 엄마 뱃속에서 안정성을 통한 움직임의 adaptation으로 인한 자기 스스로의 self stability 가운데로 모이는 경험을 통해 일어난 공간에서 움직임들을 통해 proximal이 발달된다. - 조산아에 있어서는 midline의 경험이 없이 태어나므로 흩어져 있다. . ∴ proximal의 발달이 어렵다 ·조산아 : irritable. 안정성 없음. 적응못함. supine에서의 작은 움직임만 갖고 sitting이나 standing은 거부한다. ·적응할수 있는 %가 떨어진다. ·neck righting reaction : head가 돌면 body도 따라돔 lybrinthine righting reaction : 공간에서 head를 듦. space에서의 평형 Landau reaction : ext.요소의 발달. (CNS 성숙에 의해) 　 rolling(rot.ext.) : body righting on the body reaction - segmental한 ext요소를 만들어 rolling crawling locomotion standing : 잘 발달된 ext gait : trunk control. head control. W/S. dissociation등 에 의해 ·정상아에서도 ext.이 부족시 maximal ext.을 만들기 위 해 다음과 같은 compensation을 한다. high guard position trunk maximal ext pelvic post tilt knee hyper ext plantar flex. - 그러나 아이가 안정성이 생기면 guard position이 사라지고 proximal part와 pelvic도 안 정이 되면서 W/S을 시도한다. ·Diplegia - prematurity 경우 : 긴장도가 있음. (pelvic이나 leg쪽에) - but움직임을 갖게 되면 spastic요소는 사라지게 된다. ∴오랜 시간이 걸리긴 하지만 80%가 gait가 가능하다. ↓ 잘발달된 ext.trunk 안정 W/S . quality를 갖기 위한 시간 - 모든 움직임의 시작은 U/E - 애가 U/E을 쓰면 쓸수록 L/E의 compensation. spastic은↑ U/E 와 L/E의 연결점은 trunk - but trunk inactivity · diplegia에게 PCW 는 사용하지 않음. Walker ·trunk나 W/P이 flexor요소가 강한 애들에게만 trunk를 열어주기 위해 사용. ·Choice가 없는 경우 PCW를 사용하지만 그럴땐 L/E의 움직임을 잊어버리지 않게 하기 위해 다리에 3배의 움직임을 줘야 한다. · premature diplegia 아이들은 가운데로 모이는 경험이 없다. (midline 없음) proximal inactivity ; 안정성 떨어짐 leg tract 망가짐 ∴leg을 쓸줄 모름 motor가 문제가 아니라 단지 leg는 accessory 수준 leg을 느끼고 W/S을 하는데 많은 시간이 소요 그런데 그전에 walker나 PCW를 주면 leg의 움직임을 잃어버림 ·swim spastic Quadri o spcestic hemi x di x ataxia x athetoid x 　 6. Breathing ·severe spastic quadri - goal : survival ·speech의 E : 6초정도 expiration이 가능해야 말이 가능 vocal cord 때림(소리) tongue, jaw. chin. rib에 의해 말함. ·at neonate : belly breathing - diaphragmatic breathing ·inspiration : neck. pectoralis. intercostal. diaphragm이 ↓ thoracic breathing ·expiration : abdominal m 수축. diaphragm 이↑ ↓ neck 주위 m 참가 ↓ head up ↓ shoulder. proximal과 distal. pelvis주위 부분 stability ·at neonate : ribcage가 high. 수평. →movement. heal up. extremity proximal part발달 - rib down. proximal part가 극도로 발달 - rolling ( int.ext.abdominal oblique m )→ thoracic breathing시작 ( 생후6.7 개월 경 ) (cf) kicking - rectus abdominis 발달 ·CP - abdominal m ( ribcage∼pelvis )의 weak 로 high rib cage - head up poor. poor. trunk control.... - 단순히 diaphragm만으로 호흡 : stress-origin이 푹꺼져 ribcage 푹꺼짐 - 긴장도에 의해 trunk 가 asymmetric (한쪽으로 쏠림) - rib cage도 한쪽으로 쏠림 →rib cage의 mobitily↓ - ribcage가 얇고 움직임도 없다. - rib cage의 deformity형성 ·말하는 것만 들어도 classification 가능 - spastic quadri : flexor pattern에 의해 rib cage가 눌려 있으므로 충분한 호흡을 할 수 없어 squeezing sound - athetoid : 호흡이 길지 않아 expiration이 어려우므로 말할 수 있는 시간이 짧다. 따라서 ext.pattern을 이용하면 inspiration이 크다는 점을 이용 호흡을 마시면서 말을 한다. 폭발적인 소리 - ataxia : timing. speed. direction 이 ↓. accent가 없다. abdominal co-activity가 없다 ->so, rib cage 의 움직임을 주고 abdominal m의 일을 시켜 주어 호흡을 뱉어내게 해야한 다. 　 7. oro - motor ·head control이 안정되지 않으면 - feeding이 X. swallowing X. trunk jaw의 forward, backward X. breathing X. 　 8.hand ·at neonate - flexor pattern을 통해 자신의 손에 대한 인지 - inhibitory control 발달 X → 움직임이 fine하게 안됨 - 움직임이 jerkey. tremor → CNS 성숙 - 움직임이 정교 ·체중을 주는 시기 이전에는 hand release가 X. grasp reflex가 없어짐 ·손의 발달 - 손이 free해야 - 손이 공간에서 놀기 시작하면 palmar grasp. ·ulnar → radial ·thumb의 lat.로 abd.add ·gross motor (body movement, trunk control )가 준비되어야 hand가 발달 할 수 있다. ·제일 중요한 것은 호기심,practice ·practice의 반복을 통해 fine motor 발달 ·Normal Development의 E → 호기심 :MR - 호기심이 無. gross motor가 어렵고 hand의 정교한 fine motor는 너무 어렵다. oromotor도 어렵다. 　 9.vision ·trunk head 안정성 이 발달되어야 발달. ·asymmetry (ex)ATNR할때는 한쪽밖에 못 본다. - 이게 계속되면 발달이 늦어짐. monocular - midline 을 가지면서 두눈으로 보기 위해 focus를 맞추려고 인상을 찡그리게 된다. binocular ↓ 단순히 head와 눈의 발달 X. trunk. proximal part의 발달 ·애는 빛 - 움직임 - 좋아하는 색(주,빨...)을 따라 눈이 움직임. ·blindness → hearing에 민감. 움직임에 대한 motivation이 無 11.NICU 　 *엄마자궁 속에서 모임 - midline, body image, security(다음 움직임을 시작할 수 있는 E) *공간이 too much wide *prematurity - perception cognition 장애 - MR과 구별(motivation이 無) judgement *prematurity 치료의 key : 엄마 품에서 치료 안정성을 스스로 가질 수 있는 경험과 움직임의 경험을 갖게 하는 것 지속적인 좋은 움직임을 줘야 한다. *·SD prematurity - trunk inactivity - 공간에서의 움직임 부족 - 변비 有 - trunk의 stability를 줘 U/E의 움직임을 pelvic과 leg로 바꾸어야 - hypertonus. asymmetry - contracture 위험 : - ankle은 특히 fixed되어있어 contracture의 위험이 많다. - knee grading을 모른다. - 겁이 많아 standing까지의 시간이 많이 걸린다. - speed를 갖게 되면 긴장도를 줄일 수 없으므로 기능적으로 걷고 서 게 하기 위해 AFO 사용. *·premature → cognition. perception problem 有 upright posture 취해주면 공간에서의 경험부족으로 unstable하며 놀라고 한쪽으로 fixation = New type of premature child. *·옛날 SD 는 prone 싫어했으나 (호흡 때문에) 요즘 SD는 가운데로 모이는 경험부족으로 불안정하고, 처음 태어나 gravity를 받고, 떨어 지는 경험으로 인해 supine 싫어함. ·*premature child - cortex 손상은 X too adult : speech IQ 와 movement IQ사이의 gap - compensation by speech : talkative *·triplegia : diplegia의 한쪽 U/E의 fixation으로 인함. incubator나 home care의 잘못으로 대부분 발생 불안정. upright posture나 공간에서의 경험부족으로 startle해 fixation이 일어나 그 fixation이 오래 지속되면 tri. 　 12.More more Classification 1> Spastic Quadriplegia ; Severe case-survival한 문제해결이 중요 ① Etiology ; microcephalus, hydrocephalus, seizure, etc ② Hearing problem ; deafness ③ Visual(blindness), visual agnosia ④ Feeding problem ; hypersensitivity around oral areas(긴장도가 높으면 sensitivty 도 높다) / inside mouth으l gag reflex와 tonic bite reflex 도 항진 → 따라서 음식을 받아들이기가 힘든다. →gastro-oesophgeal reflex ; reverse action ;식도에서 음식 역류→tube로 음식제공 ⑤ Cyanosis-convulsion / Keep on crying / Seizure ⑥ Constipation ; 변비:장의 방향으로 움직여 준다-abdorminal m의 자극, above iliac crest : H-reflex; zone (감각신경섬유만 자극할 정도의 약한 강도에서 유발되는 단일 연접반사) ⑦ Irregular breathing ; rib cage mobility↓ ; 생존의 문제 ; goal reverse pattern : inspiration 시 diaphragm이 내려가면서 흉곽이 푹 꺼짐-호흡 이 얕고 짧음-O2와 C02의 교환량이 적어 한번씩 큰 숨을 쉰다. ⑧ Sleeping disorder ; sleeping rhythm : homeostasis →잘 때도 긴장은 떨어지지 않고 항상 활처럼 휘어 있다. 계속 움 ⑨ Mental Retardation( learning disability와는 다름) 지능이 low perception & cognition이 low ⑩ Hypertonus / Co-contraction / Great danger of deformities ⑪ Startle Reaction ; poor adaptation; 자기 움직임에 적응하는 능력 ; 안정된다는 것 ; 아동에게 안정성 주면서 움직임을 생각한다. ; goal ⑫ Righting Reaction (-) ⑬ No Voluntary Movement ; 움직임, sequence 없음 ; 거의 E pattern만 가짐 ;E tone강하지만 gravity하에서 V pattern 됨 ; hip dislocation d/t different tone distribution ; hip int. rot/add.시 더욱 노출 ; standing시 hip head 30%노출 ; 움직임 통해서 femur acetabulum 형성, 발달 ; hip flex. 90도/ abd. 30도/ ext. rot. 즉, crawling시 hip 가장 안정된 자세 　 2> Spastic Quadriplegia ; Moderate case ① Poor Adaptation ㄱ. poor head control ㄴ. insecurity ㄷ. poor self adjustment ㄹ. poor experience of movements ② Hypertonus ㄱ. moderate spsticity ; 쉬고 있을 때/자고 있을 때 긴장도 없음 ㄴ. asymmetric distribution ; 패턴으로 움직임 ㄷ. associated reaction ; 움직임 방향 바꿔 주어야 함 ㄹ. moves in total pattern ; poor dissociated movement ③ Co-contration ㄱ. lack of movement ㄴ. small range of movement ; slow하게 움직인다. ㄷ. change of direction of movement ; esp. standing 방향 다르다. ④ Great Danger of Deformity ㄱ. biomechamical alignment ㄴ. change of direction ⑤ Associated Problems ㄱ.vision ㄴ.breathing(rib-cage, pattern) ㄷ.oromotor ㄹ.hand function ⑥ 움직이지만 자기 range안에서, 자기 pattern(V,E)안에서 total하게 같이 움직인다. ⑦ Tx -움직임을 easy하게 하는 법을 가르쳐 줌 rot.의 움직임이 無-ext 과 flex만 이용 -rolling teaching -sequence를 만들어 줘야 한다. 　 3> Spastic Diplegia-V pattern이나 E pattern이란 말 사용X ① Inactive Trunk ㄱ. lack of sensory-motor experience ㄴ. it reinforces increasing tonus of the pelvic & legs(U/E) and compensatory movement of head & arms(L/E) trunk의 안정성이 있어야 줄어든다. ㄷ. poor arm and hand movts. ㄹ. poor concentration(trunk의 안정성 hand free 놀이에 흥미 집중) / adaptation ㅁ. insecurity -trunk에 안정성이 있어야 head 와 arm의 compensatory movement가 줄어든다. trunk에 안정성 →hand free →놀이에 흥미 →집중 ② Hypertonus on Pelvic and Legs ③ Asymmetry d/t Different(altered) Distribution of Postural Tone ④ Poor Dissociation between Pelvic and Legs ; leg movement depend on pelvic movement Poor Mobile Wt. Bearing ⑤ Contractures ; poor biomechanical movements-ankle에서 가장 위험도가 높다. ⑥ 엄마들에 의해 많이 발견된다. ⑦ Tx ㄱ. pelvic주위의 spasticity↓ ㄴ. 상지의 움직임↓ ㄷ. leg 움직임↑ ㄹ. trunk activation↑ ㅁ. standing direction change ; w/s되지 않고, rot.대신 flex. 사용함 ; ext.(ankle elongation, knee control) → w/s → rot.→ gait ; ankle 문제 해결 → trunk active → knee jt. grading → gait 　 4> Spastic Hemiplegia ① Main problems ㄱ. lack of sensory-motor experiences ; affected side 사용할 필요 없다고 생각함 ㄴ. too much asymmetry ㄷ. associated reaction; tone increase ㄹ. associated movement ; tension ; compensation으로 인한 것 ㅁ. poor concentration ; two-hand activities↓ ; play가 재미없어진다. ㅂ. less affected side로 stability / mobility를 모두 사용한다. ∵more affected side의 w/s 중요 ; play방향 　 ② 0-1mon. : Basically low tone ; no A.R 1-3yrs : Hyperkinetic Normal child same 5-6yrs. : Clumsy 10-12yrs. : Child-self need ③Tx ㄱ. 아동의 movement를 만드는 것이 아니라, movement의 경험을 주는 치료 ㄴ. functional goal을 고려하여 치료 *처음에 mobility와 stability를 따로 경험할수 있도록... 치료사는 아동의 trunk elongation , pelvic을 열어 줘야 한다. less affected side로 play하고 동시 에 affected pelvis로 stability를 가질수 있도록 하고 associated movt.와 reaction을 깨는 자세를 치료사가 가르쳐야 한다. 5> Athetoid ① Etiology ; RH incompatibity, anoxia ② 침범 범위 ; quadri / hemi ; rare ③ Involuntary movement ; 무언가 할려고 할 때 나타남 Mobile spasm ; distal ; ankle, hand 의 움직임 Fleetting ; 컵쥘 때 고정된 손가락 / Irregular localized contraction ; face ④ General Feature ㄱ. Postural tone ; unsteady & fluctuating = unsustained 1) postural tone 자체의 unsustained 2) stability(fixation) ; proximal coactivation이 안되기 때문에 mobility 문제도 가진다. 3) posture가지지만 antigravity posture 없다. ㄴ. lack of fixation -어떤 자세로도 유지가 되지 x no co-contraction proximal stability 부족 ㄷ. no or insufficient grading -reciprocal interaction 부족 movement 동안 grade antagonistic activity 의 inability movement는 jerky uncontrolled & extreme in range mid range position의 movement control 부족 poor or no ability to place ㄹ. involuntary movement -아이의 alignment를 P.T가 따라 가야지 P.T가 애들을 고정하려 하면 안된다. -proximal 의 grading -아이의 움직임을 최대한 줄이는 치료 ㅁ. movement pattern 1)total pattern으로 움직인다 ; grading movt를 할 수 없다. non-control(특히 antagonist) 2)midline orientation을 배우기 힘들다. 3)움직임의 대부분을 할 수 있지만 control 이 어렵다 ㅂ. Postural pattern 1) head부터 asymmetry ; poor head(trunk) control 2) can do all movement unless spasticity 3) primitive pattern ; uncontrolled 4) lack of the sustain/ fixation/ co-activities 5) jerky ; quick ; movement 구분시 사용되는 용어 6) 반항적 성격 ; 서로 마주보는 것이 어렵고 소리를 낼때마다 불 수의적인 움직임이 나타나 두려움이 많기 때문. ; communication problem ㅅ. contracture & deformity -scoliosis , windswept hips , flexor deformity of hip, knee, elbow, wrist , hip D/L(90flex, 30ext.rot, add---hip이 가장 안정된 자세) ㅇ. breathing irregular breathing pattern difficulty in coordinating phonation with respiration ㅈ. speech -initiated sound가 어려움 often dysarthric-cannot coordinate speak on inspiration difficulty to sustain sound speech often explosive ㅊ. oral motor -control 부족 ㅋ. hearing - high frequence loss(they can hear but not listen) ㅌ. vision -monocular ㅍ. emotional 폭발적 　 6> Athetosis with spasticity - U/E와 L/E의 침범 정도 비슷 ① Spasticity ; moderate or mild ; proximal ; esp. shoulder & pelvic ② B/R 가질 수 있으나 spasticity에 영향을 받는다. ③ Spasticity 줄이면서 involuntary movement 감소시키는 것이 goal ④ Asymmetry posture는 spasticity로 fixation시킴 ; one side로만 고정 ; two-hand activity ; 스스로 획득하는 과정을 느끼도록 한다. ⑤ Arm, hip, flexor contracture ⑥ Spinal scoliosis ; hip subluxation ⑦ Ankle plantar flexion ; total pattern을 사용하기 때문 ⑧ Movement pattern에 spasticity(esp. pelvic & shoulder)요소가 있다. ⑨ Spasticity에 involuntary movement 겹쳐져 있다. ⑩ 움직임 작아지면서 점점 flexion tone/ pattern이 증가하며 U/E도 동시에 안좋다. ---sequence갖는 것이 힘들다. 　 7> Atetosis with intermittent tonic spasm -U/E > L/E ① Total pattern ; selective 안된다. ② 앉기 어렵다. ; Long-sitting이 특히 어렵다. ③ Severe한 경우 아주 조심스럽게 접근하여야 한다. ; 예: Tx. : side-lying ④ Distal part ; mobile spasm ; involuntary movement ⑤ Proximal part ; tone fluctuation 　 8> Choreo-Athetosis ① Windswept ② Lat. 방향으로의 rot. movement를 갖는다. ; ataxia ; ant.-post. sway ③ 움직임 범위 크다. ; 빨리 움직인다. ④ 자기 ROM 충분히 다 쓴다. ⑤ R/R & E/R ; delay ; 즉, 걷긴 걷는데 늦게 걷는다. ⑥ 구축의 위험은 없으나 subluxation의 위험은 있다. ⑦ athetosis dancing(proximal-dancing type) ⑧ trunk tone ↓ 　 9> Pure Athetosis ① 가장 nomal에 가까운데, fine motor가 떨어진다. ② Mobile spasm이 facial에 나타난다. ③ Gross motor 문제 없지만, near normal하게 본다면 많은 문제들이 내재 되어있다. 　 10> Ataxia ① Pure ataxia ; MR group(motivation↓)에 많다. ② Ataxia with spasticity ; proximal esp. flexor M. ; mild~moderate 정도 ③ Ataxia with Athetosis ; ataxia에 숨어있다. ☞ Ataxia ; proximal part의 instability문제 ; 움직이려 할 때 조절되지 않는 sway athetosis ; proximal part의 co-activity의 문제 ; 움직이려 할 때 일어나는 athetosis ④ 임상적인 분류 ㄱ. Pure ataxia ; rare ㄴ. Ataxic diplegia with spasticity ; 문제 심각 ㄷ. Dysequlibrium syndrom ; U/E:good, L/E, trunk:problem↑ ⑤ Etiology ㄱ. Genetic determined malformation of the CNS ㄴ. Family history ㄷ. Abnormal event during pregnancy & labor ⑥ General Feature ㄱ. Postural tone ; low tone ㄴ. Lack of co-activity ; proximal ㄷ. Coordination of movement에 문제점 ㄹ. Disturbed reciprocal innervation ; 스스로는 잘 할 수 있다고 생각한다. 1) intention tremor 2) truncal sway 3) dysmetria 4) titubation of head ; 계속 흔들면서 소리 형성 5) nystagmus 6) jerkiness of movement ㅁ. B/R problem ↑ ; timing, direction, speed맞지 않아 coordination서툴고 거칠다. ㅂ. Joint range를 넓게 사용한다. ㅅ. Rot. 개념 없다. ; weight-shift 안됨 ; COG인식 잘 못한다는 의미 ㅇ. 두려움 많아 새로운 도전 하지 않고 falling 자체에 두려움 갖고 있다. ㅈ. Wide-base를 가진다. ⑦ Stato-Kinetic Reaction 모두 문제 ㄱ. Stability ; 멈출 수 없다. ∵ trunk stability↑ ㄴ. Mobility ; trunk stability↓ ; midline은 가진다. ∵ mobility 범위 ↑ ; 그러나 벗어나려 하지 않는다. ; hand는 support하는데서 떠나지 못한다. 　 11> Floppy Child ① Pre-term child에 있어서 transient ; pre-spasticity/ athetosis/ ataxia ② Muscular problem 가지고 있는 경우 있다. ; D/D 필요 ③ Survival적인 문제 ; main ④ Alignment보다는 긴장도 높이는 것에 초점 ㄱ. proximal part set up/ hold ㄴ. abdominal M.에 pressure 주면서 움직인다. ㄷ. 아동의 activity를 통해서 pressure ㄹ. 공간에서 일을 하도록/ awake 하도록 pump ⑤ General Feature ㄱ. Threshold is abnormally high ; 엄마와의 관계 형성에 어려움↑ ㄴ. Lack head/ trunk control ; antigravity에 대한 움직임 만들 수 없다. ㄷ. Hypermobility of the joint ; 중력과 함께 바닥에 붙어 있다. ㄹ. Posture tone으로 moving 만들기 어렵다. ㅁ. Lack alignment ; upright 어렵다. ㅂ. survival function 문제 ⑥ Tx. ㄱ. Tone↑ ㄴ. Head/ trunk alignment experience를 준다. ㄷ. Eating/ breathing ㄹ. Antigravity movement 만들어 주고 적당한 자극 주어서 자극 역치↓