Re: Paradoxes in Acupuncture Research: Strategies for Moving Forward(진행중)

2007년 11월에, the Society for Acupuncture Research (SAR)은 1997년 침에 대한 NIH Consensus Development Conference의 10주년을 기념할 만한 국제 심포지엄이 열렸다. 심포지엄 presentations은 침구 연구 영역의 상당한 성숙을 밝혔으나, 그러나 두가지 자극적인 역설이 대두되었다. 첫째로, 잘-디자인된 임상 연구의 다수가 침(true)이 usual care보다 우위에 있지만, sham보다 유의하게 우수하지 못했고, 이는 경혈 특이적인 전통이론들에선 매우 뜻밖의 발견이었다. 두번째로, 동물과 사람의 실험적 모델을 사용한 많은 연구들이 침구 parameters의 기능의 다양한 생리적 효과를 보고했지만, 이러한 임상에서 치료 결과에 영향을 미치는 parameters들의 범위는 불명확하다. 이 글은, SAR Board of Directors들의 공동저작으로, identifies gaps in knowledge underlying the paradoxes and proposes strategies for their resolution through translational research. 우리는 침구 치료가 (1) 전체-구성의 "whole-system" 개입으로써의 "top down" 그리고 (2) 임상적 그리고 생리적 결과로 상호작용하고, 영향을 주는 개개 치료 구성물들에 대한 이해에 초점을 맞춘, 기전연구로써의 "bottom up" 으로 연구되어야 한다고 추천한다. 이러한 전략은, 유효성, 효율성 그리고 질적 측정의 통합적 고려로 침의 복잡한 개입을 위한 근거(evidence base)를 강화할 것이다.   ------------------------------------------------ -------------------------------------------- BOX 1: Summary of conclusions emerging from the 2007 Society for Acupuncture Research Conference   Clinical research:  (i) 몇몇 만성 통증 상태에서 침구 치료가 usual care 보다 우위에 있다는, large-scale effectiveness trials 근거가 증가하고 있다.  (ii) 그러나, 종합적으로(overall), 침구 치료는 기껏해야, sham acupuncture보다 약간 더 효과적이다.  (iii) 치료를 하지 않을 때와 비교하면, sham acupuncture는 전통 플라시보를 비-치료와 비교했을 때보다 더 큰 효과 크기와 연관된다(더 큰 효과를 보인다).  (iv) 침구 치료의 개별적 성분들(components)이 치료적 이득과 직접적으로 연관된다는 결정적인 근거는 없다.   Basic research:  (i) 주로 동물과 건강한 개체에서, 기초 과학 연구들은 침구 자침이 침 자입 깊이, 종류(type), 침 자극의 폭(amplitude)와 빈도를 포함하는, needling parameters에 의한 논증가능한(demonstrable) 생리 효과를 가진다는 점을 보였다.  (ii) 동물 모델에서, needling parameters은 analgesia, anti-hyperalgesia, decreased tissue inflammation, decreased elevated blood pressure 그리고 altered gastrointestinal motility와 같은, 치료적으로 타당한 결과들(relevant outcomes)과 연관되어 나타난다.  (iii)  정확한 자침 위치(e.g., 경혈 vs. 가까운 비-경혈점)가 생리적 반응에 미치는 범위는 아직 불분명하지만, 그럼에도 불구하고 동물모델에서 다른 신체 영역에 자입된 자침이 다른 효과를 보인다고 증명되었다(e.g., 복부 vs. 수족(limb)).    * (Citations refer to SAR conference summary articles, as well as more recent systematic reviews) -----------------------------------------   1. 서론  침에 대한, 1997년 NIH consensus development conference는 침구연구의 역사에서 landmark event였다. 이 consensus statement는 "침의 사용을 전통적인 의료에 확대할만한 그리고 생리적, 임삼적 가치의 나은 연구를 장려할, 침의 가치의 충분한 근거가 있다."고 결론지었다. 또한, 대부분 상태에 대한, 침의 효율성 안정성에 대한 결론이 low number of methodologically sound reserch trials에 의해 상당히 제한된다고 강조했다.  2007년 11월, SAR은 NIH consensus development conference 이후 10년동안, 침구 연구의 발달을 소개하고, 토론하기 위한 목적으로 international symposium을 개최했다. 그들의 출판된 서머리들뿐 아니라, symposium presentations은 침구연구 영역이 1997년 이래로 상당히 확장되고, 성숙되었음을 명확하게(unequivocally) 보였다. Phase II/III sham-controlled clinical trials이 성공적이로 완료되었고, 그리고 넓은 범위의 기초연구에서 침의 수많은 생화학적, 생리학적 상관관계가 입증되어왔다(see BOX 1. 2007 symposium의 임상적 그리고 기초연구 소개의 서머리의 결론을 개략). 그러나 흥미로운 paradoxes가 심포지엄 그리고 summaries를 쓰는 중 나타났다. systematic reviews로 부터의 발견의 종합과 2007년 컨퍼런스의 회의록은 2008년, 10월에 a structured SAR Board workshop(held a Georgetown University and facilitated by Aviad Haramati, a non-SAR member)에서 논의 되었다. 워크샵은 이 white paper의 개요인, 두 primary paradoxes로 귀결되었다. 이 글의 초안은 all board members와 외부 리뷰어들의 투입을 더한, subset of the authors에 의해 쓰여졌다.    The emergent potential paradoxes that frame this paper are the  (1) 잘-디자인된 임상 연구의 많은 수가 true acupuncture가 usual care보다 우위에 있다고 보고하지만, 그러나 sham acupuncture보다 유의하게 뛰어나지는 않았고, 이 발견은 경혈 특이성과 침구 기술(needling technique)에 대한 전통적 이론에서 보면 뜻밖이었다.  (2) 동물과 사람실험 모델의 많은 연구들이 needling parameters(e.g., needle insertion depth, mode of stimulation) 작용에 따른 다양한 생리적 효과를 보고해왔으나, 임상 실험에서 이러한 parameters가 치료적 결과에 영향을 미치는 범위는 불분명하다.    이 white paper의 목표는 문헌의 자세한 리뷰의 소개가 아니다. 오히려, 이러한 paradoxes를 뒷받침하는 현재 지식의 결함을 인지하고 그리고 이를 해체하고 해결하는데 도움이 되는 연구 전략을 추천하고자 한다. 우리는 paradoxes의 해결이 a bidirectional translational research approach의 적용에 달려있다고 제안한다, 이 임상 연구 디자인은 침구 기저의 기전의 지식과 "real world" 임상 실제의 실용적인 연구의 결과로 보고된다. 이 접근법을 가지고, 임상연구의 결과는 our evolving health care system에서 침구의 역할을 더 잘 알려줄 것이다.   2. Key Acupuncture-Related Definitions  침구 연구 영역에는 "acupuncture"  라는 단어가 있음에도 불구하고, 혼란을 야기하고, 진행(progress)을 방해하는 다양한 용어(terms)을 포함한다. "acupuncture" 라는 용어는 침을 자입하는 단순 과정을 수행하는 것 뿐아니라, 전통적인 시험(exam), 진단 그리고 마사지와 뜸과 같은 추가적인 방식(modalities)의 혼합을 포함하는 더욱 복잡한 개입(intervention)을 묘사하는데 사용되어왔다. "Sham acupuncture" 와 "acupuncture points"는 문헌에서 혼란을 내포하는 다른 용어의 예이다. (see Box 2 for definitions of four key terms and concepts that we rely on in this paper.)   --------------------------------------------------- Box 2: Acupuncture-related definitinos   Acupuncture Treatment Versus Acupuncture Needling  The term "acupuncture"  in and of itself is ambiguous. 이는 침구 자침 또는 병력청취(history taking), 진단 그리고 교육을 포함하는 multicomponent 치료를 포함하는 specific procedure를 언급하는데 사용되어왔다. 몇몇 상황에서는, 경혈에 수행되는 nonneedling procedures(e.g., laser, TENS) 역시 acupuncture로 언급된다. 모호함을 최소로 하기 위해, "acupuncture"라는 용어를 이 글에서는 사용하지 않았다. 오히려, 우리는 "acupuncture needling" 또는 "acupuncture treatment"로 언급할 것이다. 우리는 침이 없는 경혈의 자극의 테크닉을 논하지 않을 것이다.   Components of Acupuncture Treatment  이 문서의 기초가 되는 가정은 침치료들이 multicomponent interventions이라는 점이다. 연구 요점을 따라, 우리는 침구 치료의 components를 4 그룹으로 나눴다(그림 1): (1) needling components(i.e., needle size, depth, stimulation, location), (2) TCM의 진단과 촉진과 같은 전통적으로 치료적 가치가 있다고 생각되는, specific(침구 이론-연관) nonneedling components, 그리고 (3) 의사와 환자의 믿음과 기대, 치료적 세팅, 시간 그리고 교육과 같은 침구 치료에만 국한되지 않는, 일반적인 nonspecific nonneedling components. 이러한 구분은 sham controls을 사용한 연구들의 해석 그리고 특이 vs. 비특이 효과의 구분에 관한 논쟁의 토론과 연관된다. 이러한 구분들은 침구의 components이 가지는 "active" physiological effects를 우리가 충분히 이해하지 못했다는 사실에 의해 더욱 복잡하다.   Sham acupuncture  "Sham" 이란 용어는 침구 치료 components의 평가를 위해 디자인된 controlling 과정에서 사용된다. 사람 임상 시험에서, Sham acupuncture의 목적은 개체는 침구치료라고 믿는 "흉내낸 치료"로 대개 수행되지만, 그러나 이론은 효과를 가진다고 생각되는, 적절한 needling and/or specific nonneedling components 전부 이해하진 못하고 있다. 임상연구에서 (alone or in combination)으로 조절되어지는 components의 예들은 needle location(e.g., 비경혈점 또는 치료적으로 무관하다고 믿어지는 경혈점의 사용), degree of needle insertion(e.g., 자입하지 않거나, suboptimal 이라고 믿어지는 깊이), needle stimulation(e.g., 수기 또는 전기 자극이 없거나 suboptimal) 그리고 전통적으로 침구 치료에 필수적이라고 생각되는 patient/practitioner 상호작용의 components (e.g., 제한된 촉진 또는 TCM 관련 문답을 제한)를 포함한다. 동물연구에서, sham control의 목적은 동물을 일반적으로 다루는데 위에 언급된 needling components가 더해진 효과를 제한하는 방식의 수행이다.    Acupuncture Points  역사적 문헌들을 근거하면, 경혈은 acupuncture needling, acupressure 그리고 다른 조치들의 중심(focus)으로, 몸에 위치한다. 침구 이론에 따르면, 경혈뿐 아니라, 특정 경락과는 연관되지 않는 수많은 "경외 기혈"과 연결되는 "meridians" 또는 "channels"을 따라 배열되는 수백개의 acupuncture point가 있다. 주요 경혈의 개략적인 위치에 대한 acupuncturists 간의 일반적인 일치가 있음에도, 실험적 연구에서 정확한 경혈 위치는 practitioners들간의  상당한 다양성을 보인다. 더욱이, 경혈과 비경혈간의 구분을 지지하는 과학적 이론은 아직 거의 없다(little). 경혈은 몇몇 anatomical correlations(e.g., 신경, 결합조직, gap junctions)과 bioelectrical properies를 가진다고 가설로 여겨오고 있지만, 그러나 제한적 systematic research들이 이러한 이론들을 지지한다. 경혈이 무엇이고, 무엇이 아닌지의 이해의 부족은 경혈과 비경혈을 비교하는 임상연구의 결과를 해석하는 우리의 능력에 부정적 영향을 준다(impact). -------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------