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Cerebral Infarction
1.시간 경과에 따른 허혈성 뇌혈관질환의 분류 1) 일과성 뇌허혈발작(TIA) 뇌허혈에 의해 국소적인 신경장애가 발생 후 24시간 이내에 완전히 회복되는 것 대부분은 10-15분이내에 회복되므로 진단에는 병력이 중요 단안실명, 실어증, 국소적 감각마비, 편측 부전마비 등의 증상이 생길 수 있으며 이때는 국소적 뇌허혈을 의심 중요성은 향후 뇌경색의 발생위험이 높다는 것을 나타내는 전조증상으로 약 10-20%에서 뇌경색이 발생
2) 가역성 허혈성 신경학적 결손(RIND) 국소적 허혈증상이 24시간 이상 지속될 수 있으나 3주내에 완전히 회복되는 것을 말함 신경학적 검사상 확실한 이상소견이 있기 때문에 TIA보다는 진단율이 높음
3) 진행성 뇌졸증(progressing stroke) 국소적 뇌허혈증상이 수분에서 수 시간에 걸쳐 악화되는 것을 말함 원인은 이미 연관된 부위의 뇌조직에 뇌허혈이 확장되기 때문이며 이것은 허혈성 뇌부종 에 의해 신경학적 증상이 악회되는 것과는 다름
4) 완전 뇌졸중(complete stroke) 국소적 뇌허혈증상이 발병 후 수일-수주이 걸쳐 신경학적 변화가 없는 경우 2.분류 1) 뇌경색의 형태 ◎ 병리학적 소견에 따른 분류 1 완화된 무자극성 뇌경색 (bland infarct) - 혈전이 원인이 되며 혈관폐쇄가 지속되어 혈액의 재관류가 방해되어 창백하거나 완화된 뇌경색 2 출혈성 뇌경색 (hemorrahagic infarct) - 괴사된 조직속에 2-3개의 점상출혈에서 혈종에 이르는 여러가지 형태의 출혈 2) 허혈성 뇌혈관 질환의 세분형 ① infarct with large artery thrombosis 죽상동맥 경화성 병소로 인하여 발생되는 혈관의 심한 협차이나 폐색에 의해 해당되는 혈관의 말초 부위에 뇌혈류 장애가 초래되며 주로 큰 혈관(내경동맥, 추골동맥, 기저동맥)에 발생되나 뇌의 모든 부위의 혈관에서 발생 ② infarct with tandem arterial pathology 죽상 동맥경화증으로 인한 혈관폐색과 이 병변 부위의 기시부에서 죽종이 떨어져 나가 좀더 말초쪽에 위치한 건강한 혈관 분지에 색전증을 일으켜 경색을 초래하며 주로 중간 크기의 혈관에 발생하며 특히 중대뇌동맥이나 추골-기저동맥계의 주 분지에 발생 ③ lacunar infarction 기저핵, 시상, 내포, 뇌교 등에 공급하는 동맥에 미세죽종이나 lipohyalinosis에 의한 협 착으로 발생되는 병변으로 방사성학적으로 병변의 직경이 1cm 미만으로 CT보다는 MRI가 진단에 용이하며 침범되는 혈관의 직경이 대략 200-400μm로 뇌혈관조영술에서는 대부분 정상으로 나타남
3. 허혈성 뇌혈관 질환의 임상적 평가 1) 병력 및 진찰 발병 당시의 증상 및 시간 경과에 따른 신경학적 장애증상의 변화를 면밀히 추궁하여야 뇌혈류 장애의 원인과 혈류장애가 일어난 부위를 진단하는데 도움이 됨
2) 신경외과 진찰 ① 심장박동 리듬 : 심방세동은 색전증의 원인이 됨 ② 맥박 : 내경동맥의 혐착이 심하거나 폐쇄가 있을 경우에는 외경동맥의 분지인 천측두동맥의 맥박 진폭이 증가. 천측두동맥의 진폭이 감소되어 있을 때는 총경동맥 혹은 외경동맥의 협착 혹은 폐쇄를 의심 ③ 청진 : 잡음은 국소적 혈관 협착 부위, 동정맥기형이 있는 경우, 정상혈관들을 통과하 는 혈류의 증가시에 들림 ④ 혈압 : 혈압측정은 누워 있거나 안거나 선 자세에서 각각 좌우 양측 팔에서 측정해야 함 ⑤ 안과적 검사 ㉠ 시력 및 시야 검사 ㉡ 안구 운동검사 ㉢ 동공검사 ㉣ 안구진탕검사 ㉤ 검안경 검사
3) 뇌경색의 신경방사선적 진단 a. doppler ① carotid doppler ultrasound 혈류속도 변화를 측정하여 죽상동맥경화증에 의한 협착 유무를 검사 ② transcranial doppler ultrasound 뇌혈관의 협착을 발견하거나 내경동맥, 추골동맥, 쇄골하동맥의 협착이나 폐색시에 측부 순환의 양상과 정도 평가하고 지주막하출혈후의 혈관연축과 같은 혈관수축의 평가와 추적검사등 에 사용 b. CT와 MRI 뇌경색의 진행과정 ① 발병 1주 세포의 부종에 따라오는 뇌회질 세포내 팽화 : 경색 + 허혈성 뇌부종 종괴 효과, 고랑소멸 생화학적변화(유산산성화, 세포막손상, leukotrienes,sodium-potassium shifts, calcium hifts) 세포의 손상, 팽화, 허혈, 더욱 세포의 손상 등의 cycle ② 발병 1-3주 모세혈관의 증식 혈뇌장벽의 비정상적 투과성 허혈성 부종의 출혈과 소실 조기 융해 ③ 발병 3-4주 응고성 괴사 식세포의 식작용 모세포의 증식 혈뇌장벽의 누출 ④ 발병 5주 이상 공동화 말초모세혈관과 신경교의 증식 위축 및 왈러변성 부종은 없음 혈뇌장벽의 정상화 c. CT 소견 저흡수영역를 나타내나 급성기(12-24시간), 아급성기, 만성기에 따라 차이가 남 12시간이내에는 CT에서 이상소견을 발견할 수 없다고 알려져 있으나, 수시간 이내에도 hyperdence middle cerebral artery, 기저핵 또는 도피질등에 국소적인 경미한 저음영 뇌고랑이나 수조의 소실, 정상적인 회색질-백질의 구분의 소실 등 뇌조직의 국소적 부종 소견이 나타날 수 있음
*출혈성 뇌경색은 병리학적으로 발병후 12-24시간이 지나야 발생 *모든 뇌경색의 거의 반정도가 출혈성이나, 추적 CT검사상 출혈성 뇌경색의 발견은 5-10%정도 에 불과함 *아급성기는 일반적으로 발병 후 4-6주 동안 지속 *이시기에 CT소견을 보면 증상발생 후 24시간 경에서 시작되어 점차적으로 증가되는 저흡수 영역은 좀 더 현저해지고 경계가 좀 더 뚜렸해짐 *이런 현상은 세포독성 부종과 혈관기인성 부종에 기인 *만성기는 발병후 5-6주 이후에 해당되며 종괴효과는 사라지고 조영증강은 나타나나 저흡수영역 은 좀더 약화되어 뇌척수액의 농도에 도달(fogging effect) *괴사성 뇌경색이 낭포성 공동을 형성하고 흔히 동측뇌실의 국소적 확장을 나타냄 *CT혈관조영술은 폐색된 중대뇌동맥의 발견, 측부순환의 유무등을 알아내는데 유용
d. MRI 소견 *뇌경색을 진단하는데 있어 가장 예민한 특수 검사 *두개골에 의한 인공음영이 없으므로 뇌간, 소뇌, 측두엽부위에 발생된 뇌경색의 발견이 용이하고 또한 조기발견, 공간적 위치확인, 뇌회에 발생된 출혈의 검색, 작은 혈관의 질병으로 나타나는 허혈성 변화의 발견, 그리고 MR angiography를 이용하여 혈관의 협착이나 폐색의 비침습적 진단등에 용이함 *발병 후 6-12시간내에 허혈된 부위의 저직은 물을 축적 *intermediate weighted와 T2-weighted image에서 해당되는 혈관분포 부위에 고신호강도를 나타냄 *T1-weighted image상에서는 약간 저신호강도를 보임 *시간이 더욱 경과하면 T1WI는 저신호강도가 점점 더 명료해지나 T2WI상에는 변함없이 고신호강도를 보이게 됨 *응고성 괴사나 공동형성등을 나타내는 만성적 경색시에는 T1WI는 더욱 경계가 뚜렷한 저신호강도를 보여주므로 발병시기를 알기 위해서는 T1WI는 매우 중요한 역할을 함 ․급성출혈은 deoxyhemoglobin의 영향이 우세하여 T1WI상 약간의 저신호강도, T2 spin-echo & gradient-echo image상 현저한 저신호강도 그리고 T2WI상 주위 백질내에 저신호강도 즉 부종을 나타냄 *아급성출혈은 methemoglobin 영향이 우세하여 T1WI 그리고 T2 spin-echo image 양쪽 다 현저한 hyperintensity를 보여줌과 동시에 2-3주 후에 뇌부종은 서서히 소실됨 *만성출혈은 hemosiderin과 ferritin-laden macrophage의 영향이 우세하여 T2 spin-echo와 gradient-echo image상 현저한 저신호강도를 장기간 남김 4. 치료 1) 예방 a) 일차적 뇌졸중 예방 : 수정할 수 있는 위험인자들을 인지하고 이들의 제거에 노력해야 한다, ① 고혈압 *연령 다음으로 가장 강력한 위험인자 *140/90mmHg 이상인 사람들은 그이하인 사람들에 비해 4배정도 뇌졸중이 다발 ② 심장질환 *심방세동이 있는 환자에서 약 5배정도 뇌졸중 발생율이 높음 *관상동맥질환은 약 2배, 심부전시 약 4배정도 뇌졸중 발생유이 증가 ③ 당뇨병 *1.5내지 3배 정도 뇌졸중이 더 발생 ④ 혈청 지질의 비정상치 ⑤ 흡연 ⑥ 일시적 허혈 발작(TIA) ⑦ 무증상의 경동맥질환 b) 이차적 뇌졸중 예방 ① 아스피린 투여 ② 티크로피딘 2) 급성뇌경색에 대한 내과적 치료 a) 응급소생술 시도 b) 허혈된 뇌부위에 혈류의 재관류 시도 ① 혈전 용해제 치료 Urokinase, streptokinase, rtPA등은 혈전된 뇌혈관을 재관류시키는데 사용하여 효과가 있 는 경우가 있는 경우가 있는 경우가 있으나 증상 발현 6시간 이내에 투여를 하여야 하고 또한 뇌출혈이 발생되는 위험이 있다. ② hypervolemic hyperdilution therapy 뇌혈과 연축에 의한 뇌허혈의 효과적인 치료임 ③ anticoagulation 빈번한 TIA가 발생되는 cresc두애 TIA나 진행성 뇌졸중인 환자에서 헤파린이나 와파린을 투여
c) 뇌대사요구의 감소를 시도 ① 저체온법 ② 바비튜레이트
d) 허혈후 초래되는 여러 가지 해로운 부산물의 생산 및 작용 억제를 시도 ① 칼슘길항제 투여 ② excitatory amino acid antagonist ③ free radical scavenger ④ apoptosis의 억제 3) 허혈성 뇌혈관질환의 외과적 치료 a) 급성기의 외과적 치료 ① 색전이나 전색으로 막히거나 좁아진 뇌내동맥에 직접 thrombolytic 약제를 투입 ② 좁아진 혈과에 balloon 이나 stent를 ?潔? 넓히는 방법 ③ 미세 현미경 수술로 중대뇌동맥 내의 색전을 제거하는 방법 ④ 뇌경색으로 인한 뇌부종이 심하여 뇌압상승, 뇌허니아가 발생된 경우 뇌압 하강제투여로도 효과가 없을 경우 외과적 뇌압감압술을 시행하여 구명을 하거나 신경학적 결손을 완화시킴
b) 아급성 및 만성기의 외과적 치료 ① 내경동맥 내막 절제술(carotid endarterectomy) ② cerebral revascularization ③ 추골 기저동맥 영역의 뇌허혈 ④ balloon angioplasty, stent |
출처: ♥하늘이보내준선물♥ 원문보기 글쓴이: ☆어리버리☆
