국민건강 보험공단이 2011년 7월부터 자궁경부암 무료건강검진을 확대 실시하겠다는 내용을 발표하였다. 이에 따라 직장에 다니지 않는 30대 여성도 자궁경부암 검진을 받을 수 있게 되었다. 이번 메디컬 포커스에서는 암 예방 백신 개발 등으로 관심을 받고 있는 자궁경부암에 대해 알아본다. | |
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정의 / 개요 |
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자궁암은 자궁에 생기는 악성 종양을 말하며 자궁경부암, 자궁내막암이 가장 흔하다. 자궁 경부는 자궁의 제일 아래쪽에 위치하며 바깥쪽으로 질과 연결되어 있으며 주로 근육조직으로 되어 있는 자궁체부에 비하여 좀 더 신축성 있는 조직으로 구성되어 있다. |
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암화과정 : 자궁경부 표면의 정상 상피세포에서 시작하여 미세한 현미경학적인 변화가 발생하는 자궁경부 상피내이형성증(정상조직과 암조직의 중간)을 거쳐, 상피내에만 암세포가 존재하는 자궁경부상피내암(자궁경부암 0기)으로 진행하게 되고, 침윤성 자궁경부암으로 진행한다. 정상 상피세포에서 침윤암이 되는 과정은 수년 내지 수십 년에 걸쳐 서서히 진행된다.
관련통계 : 통계청 자료에 따르면 2008년 여성에게 발생한 암 중 자궁경부암은 6번째로 빈도수가 많으며(4.5%) 10만명당 15.8 명이 발생하는 것으로 나타났다. 전 세계 여성암의 15% 정도를 차지하고 여성에서 발생하는 암 중 2위를 차지하는 자궁경부암은 선진국에서는 조기 검진 체계가 구축되어 사망률 및 발생률이 많이 감소하였으나 선별검사가 잘 이루어지지 않는 국가에서는 더 흔하게 발생한다. |
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암종 |
2007년 |
2008년 |
발생자수 |
상대빈도(%) |
조발생률(명/10만명) |
발생자수 |
상대빈도(%) |
조발생률(명/10만명) |
모든 암 |
78,371 |
100.0 |
319.8 |
85,799 |
100.0 |
348.1 |
위 |
8,873 |
11.3 |
36.2 |
9,180 |
10.7 |
37.2 |
대장 |
8,604 |
11.0 |
35.1 |
9,087 |
10.6 |
36.9 |
간 |
3,905 |
5.0 |
15.9 |
3,887 |
4.5 |
15.8 |
폐 |
5,172 |
6.6 |
21.1 |
5,390 |
6.3 |
21.9 |
유방 |
11,850 |
15.1 |
48.4 |
12,584 |
14.7 |
51.1 |
자궁경부 |
3,719 |
4.7 |
15.2 |
3,888 |
4.5 |
15.8 |
갑상선 |
17,912 |
22.9 |
73.1 |
22,648 |
26.4 |
91.9 |
기타 암 |
4,911 |
6.3 |
20.0 |
5,120 |
6.0 |
20.8 | |
출처: 통계청-암등록통계 |
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원인 |
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1. |
성생활: 자궁경부암과 성생활 사이에 관계가 있다고 알려져 있다. 알려져 있는 주요 위험 요인은 다음과 같다. |
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- |
성관계를 일찍(16세 이전) 경험한 여성 |
- |
성관계 파트너가 여러 명인 여성 |
- |
성관계 파트너의 성생활이 문란한 경우 |
- |
성병 경험이 있는 여성 | | |
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2. |
인유두종바이러스 감염: 자궁경부암의 발생에는 인유두종 바이러스(Human Papilloma Virus, HPV) 감염이 핵심적인 역할을 하는 것으로 생각된다. 인유두종 바이러스는 자궁경부암 환자의 대부분에서 발견되며, 이것이 발견되면 자궁경부암의 발생 위험도가 10배 이상 증가한다고 알려져 있다. 상피내 종양의 90%는 이 바이러스에 의한 것으로 알려져 있다. HPV는 성생활을 활발히 하는 여성에 있어서 감염률이 높은 바이러스이다. 그러나 감염이 된다 하더라도 대부분의 경우 몇 개월에서 몇 년 내에 자연적으로 치유되며 일부만이 암으로 진행된다.
인유두종 바이러스는 암 발생 기전과 관련하여 고위험군(high risk group)바이러스와 저위험군(low risk group) 바이러스로 나뉜다. 대개는 저위험군 바이러스로 인체 표피에 사마귀를 만들며 일시적으로 지나가는 감염으로 시간이 지나면 소실된다. 반면 고위험군 바이러스(HPV type 16, 18, 32, 33 등)는 지속적인 감염상태를 유지하여 자궁경부암의 전단계인 자궁경부이형성증으로 발전, 이 중 일부가 자궁경부암으로 진행된다고 알려져 있다. 이 중 자궁경부암에서 가장 많이 발견되는 유형인 HPV type 16, 18은 편평상피세포암에서는 50~80%, 침윤암에서는 90%까지 발견된다. 인유두종 바이러스에 감염된다 하더라도 많은 경우 저절로 치유되고 일부만이 암으로 진행되기 때문에 암으로의 진행에 있어서 다른 주요 인자가 관여할 것으로 추측된다. |
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- |
고위험군 인유두종 바이러스의 종류, 암으로 진행될 위험이 높은 것으로 예측되는 지속감염 및 바이러스 감염 기간 |
- |
2회 이상의 출산 경험, 좋지 못한 영양상태 등 환자의 면역상태 저하 |
- |
흡연, 경구 피임약 사용 또는 비타민 결핍 등 환경적 요소 | | |
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3. |
인체면역결핍바이러스(HIV, human immunodeficiency virus) 감염: 자궁의 발병에 있어서 인체면역결핍바이러스의 역할에 대해 완전히 밝혀지지는 않았으나 인유두종 바이러스 검사에서 HIV 음성인 여성보다 HIV가 양성으로 나타난 여성에서 HPV 감염 유병률이 더 높다는 연구가 있다. | |
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증상 |
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자궁경부암 대부분의 경우 초기에는 증상이 전혀 없다. 나타날 수 있는 증상은 다음과 같다. |
1. |
질출혈: 자궁경부암의 가장 흔한 증상은 비정상적 질출혈이다. 폐경기 이후 출혈이 나타나거나 페경 이전 여성의 경우 생리기간이 아닌데도 출혈이 불규칙하게 나타날 수 있다. 특히 성관계 후 나타나며 심한 운동 후, 대변을 볼 때, 질 세척 후 나타날 수 있다. |
2. |
질 분비물 증가: 암덩어리가 2차적으로 감염이 되거나 암 덩어리 자체에 괴사가 생기면 악취가 나는 분비물이 생기고 질 분비물도 증가한다. |
3. |
골반통, 요통: 자궁경부암이 상당히 진행되어 주위 장기를 침윤하면 요관이 패쇄되어 신장이 부어 허리가 아프거나 골반 좌골신경이 침범되어 하지 방사통이 있을 수 있다. 방광, 직장으로 전이된 경우에는 배뇨곤란, 혈뇨, 직장출혈, 변비 등의 증상이 있을 수 있다. | |
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[자궁경부암의 단계별 증상 및 증후] |
초기(Early stage) |
중기(Middle stage) |
진행된 단계(Advanced stage) |
ㆍ |
증상이 없는 경우가 흔함 |
ㆍ |
불규칙 출혈, 지속되는 질 출혈, 붉은 질분비물 |
ㆍ |
성교 후 출혈 | |
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ㆍ |
체중 감소 |
ㆍ |
악취를 동반하는 혈성 분비물 |
ㆍ |
심한 골반통, 요통 | | |
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병기 |
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국제산부인과 학회(The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)는 임상 검사와 영상학적 연구, 진행에 기초하여 4단계로 나누었다. 2009년 개정된 자궁경부암 병기는 다음과 같다. 단 0기는 상피 내에만 암세포가 존재하는 경우로 상피내암이라고도 하며 다른 곳으로 전이되지 않기 때문에 암의 분류에 속하지 않는다. |
Stage I |
I |
암종이 자궁 경부에서만 확인됨 |
IA |
깊이 5mm 이하, 가장 넓은 너비가 7mm 이상으로 현미경 검사로만 진단할 수 있는 침윤성 암종 |
IB |
임상적으로 병변이 자궁경부에서만 보이고 잠복기 암이 IA기보다 큼 |
Stage II |
II |
자궁경부암이 자궁 외까지 침윤되었으나 골반벽 또는 질 하부 1/3까지는 침범하지 않은 상태 |
IIA |
주위조직 침윤이 없는 경우 |
IIB |
주위조직 침윤이 명백한 경우 |
Stage III |
III |
종양이 골반벽 그리고/또는 질 하부 1/3까지 침범 그리고/또는 수신병증 또는 신장기능상실을 일으킴 |
IIIA |
종양이 질 하부 1/3까지 침범하였으나 골반벽으로 침범하지는 않음 |
IIIB |
골반벽까지 침범 그리고/또는 수신병증 또는 신장기능상실을 일으킴 |
Stage IV |
IV |
병변이 진성골반을 벗어나거나 직장 또는 방광 점막을 침범한 상태 |
IVA |
주위 장기까지 침범 |
IVB |
멀리 있는 장기까지 침범 | |
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진단 |
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자궁경부암의 정밀검사는 자궁경부 병변이 보이느냐에 따라 달라진다. 자궁경부 내 병변이 보이지 않는 환자는 1A기를 진단하기 위해 원추 생검법이 필요하다. 자궁내 병변이 있는 환자는 병력과 신체검사, 생검, 방광경 검사, 결장경 검사, 영상학적 검사를 이용하여 접근한다.
자궁경부암의 감별진단으로는 자궁경부염, 질암, 자궁내막암, 자궁체부암, 골반 염증성 질환 등이 있다. 감별 진단을 위해 팝도말, 자궁경부 질 확대경 검사 및 펀치 생검, 자궁경관내 소파술 , 전산화단층 촬영이나 자기 공명 영상같은 영상학적 검사 등을 통해서 정확한 진단이 가능하다. |
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치료 |
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고려사항 자궁경부암의 치료는 병기에 따라 다양하다. 자궁경부암 초기인 경우에는 수술을 하게 되며 좀 더 진행된 경우에는 화학요법과 방사선 요법을 병행한다. 전이성 암 환자의 경우 화학요법 또는 방사선 요법으로 증상이 일시적으로 해소될 수 있다. |
전암성 병변 (자궁경부이형성증/ 자궁경부상피내암) |
ㆍ |
원추절제술, 국소파괴요법(동결요법, 고주파요법, 레이저요법), 단순자궁적출술 |
ㆍ |
아이를 더 원하거나 자궁을 보존하기를 원하는 경우 자궁경부를 원추형으로 절제하여 진단과 치료를 병합하는 원추절제술 시행 |
ㆍ |
자궁을 보존하기를 원치 않거나, 병변이 원추절제된 자궁경부의 조직경계를 침범한 경우, 혹은 더 진행된 암이 발견된 경우 등은 암에 침범된 자궁을 적출하는 자궁적출술 시행 | |
침윤성 자궁경부암 |
ㆍ |
1기와 2기 초인 경우에는 자궁, 나팔관, 난소, 자궁주위 조직, 질 상부, 골반림프절까지 절제하는 광범위 자궁적출술 (radical hysterectomy)을 시행 |
ㆍ |
2기 말부터는 항암화학요법과 방사선치료 병행 | |
재발성 자궁경부암 |
ㆍ |
골반 내 국소 재발의 경우: 골반장기적출술, 방사선요법, 동시항암화학방사선요법 |
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- 골반장기적출술: 자궁, 질, 하부결장, 직장, 방광을 같이 제거 | | |
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방사선 요법 합병증 |
골반 방사선 요법의 경우 장, 방광, 회음부 등 주위의 정상 조직이 영향을 받을 수 있다. 급성 소화기 부작용으로는 설사, 복부 경련, 직장의 불편감, 출혈 등이 있다. 방광요도염이 일어날 수 있으며 이는 배뇨곤란, 빈뇨, 아뇨증 증상이 나타날 수 있다. 회음부는 위생적인 상태를 유지해야 한다. 방사선 요법의 후반기 후유증은 보통 치료 1~4년 후 나타난다. 주요 후유증은 직장/질 협착층, 소장 폐색, 흡수장애, 만성 방광염 등이 있다. |
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수술 합병증 |
근치자궁절제술의 가장 흔한 합병증은 방광배뇨근의 부분탈신경으로 인한 배뇨장애이다. 그 외 합병증으로는 질 축소, 요관질루, 출혈, 감염, 장 폐색, 장 협착/섬유증 등이다. |
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화학요법 |
화학요법은 IB~IVA기의 대부분 환자에서 방사선 치료와 함께 시행된다. Cisplatin이 가장 많이 사용되며 5-fluorouracil 역시 자주 사용된다. 전이성의 경우 Cisplatin과 함께 Topotecan, Ifosfamide, Paclitaxel이 사용된다. Topotecan과 Cisplatin은 생존율을 향상시킬 수 있으나 급성 독성도 함께 증가한다. |
약물 |
설명 |
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DNA와 교차결합하여 DNA합성을 저해하고 이중나선을 변성시키며 DNA염기에 공유결합하여 DNA기능을 방해한다. 방사선 요법과 병행하여 사용된다. |
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Fluorouracil은 Pyrimidine의 유도체이다. Thymidylate 합성효소를 저해하여? 종양세포의 DNA 합성과정 중 deoxyuridynic acid가 thymidylic acid로 합성되는 과정을 억제하고 RNA 합성을 억제한다. |
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핵산 또는 다른 세포내 구조물에 결합하여 DNA에 삽입되어 단백 합성 및 DNA 합성을 저해한다. |
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tubulin dimers의 활성을 증가시켜 microtubule 형성을 활성화시키고 안정화시켜 해체를 방해하여 세포 주기의 후기 G2 세포 분열을 방해, 이를 통해 세포 복제를 저해한다. |
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Topotecan은 Topoisomerase I 저해하여 DNA 복제 및 번역(translation)을 저해한다. 이전에 화학요법을 받은 환자는 초회용량을 낮추어 시작한다. | |
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예방 / 조기검진 |
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예방 |
1. |
안전한 성생활: 인유두종바이러스(HPV)는 성 접촉에 의해 감염되기 때문에 첫 성경험 나이를 늦추고, 성상대자수를 최소화하는 등의 안전한 성생활을 유지하는 것이 도움이 된다. |
2. |
금연:흡연은 자궁경부암 발생 위험을 높이는 요소이므로 금연한다. |
3. |
백신 |
- |
HPV 예방백신이란? HPV 백신은 인유두종바이러스의 감염을 예방하여 나아가 자궁경부 전암성 병변 및 자궁경부암을 예방할 수 있다. HPV는 L1 단백질에 기초한 실제 바이러스와 거의 흡사한 바이러스양입자(virus-like particle, VLP)를 이용하여 면역을 갖게 된다. 현재 접종 가능한 가다실과 서바릭스는 자궁경부암에서 가장 많이 발견되는 고위험군인 HPV 16과 HPV 18을 함유하고 있다. 따라서, 모든 자궁경부암이 아닌 HPV 16, 18형과 관련된 자궁경부암을 예방할 수 있으며 이론적으로 자궁암의 70%를 예방할 수 있다. 현재 두 종류의 HPV 백신 (2가백신 : HPV 16과 18 예방, 4가 백신 : HPV 16, 18, 6, 11 예방)이 식약청 허가를 받아 의료기관에서 접종 가능하다. |
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접종대상 권장접종연령: 9~26세 가능하면 성생활이 시작되기 전에 접종하는 것이 가장 효과적이다. 성경험이 있는 경우 이미 HPV에 노출되어 있을 가능성이 있으므로 그 효과는 성경험 이전에 접종하는 것보다 떨어질 수 있으나 예방 효과를 기대할 수 있다. 2009년 FDA는 여성과 같은 연령인 남성에 대해서도 승인한 바 있다. |
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접종방법 HPV 백신은 3회 근육주사한다. 4가 백신(HPV 16, 18, 6, 11 예방)의 경우 2차 접종은 1차 접종으로부터 2개월 후, 3차 접종은 2차 접종으로부터 4개월 후에 한다. 접종 예정일을 지키지 못하는 경우 1차 접종과 2차 접종 사이에는 적어도 4주간의 간격이 있어야 하며 2차 접종과 3차 접종 사이에는 적어도 12주간의 간격을 두어야 한다. 접종시기를 놓친 경우에는 남은 주사를 가능한 빨리 맞으며 처음부터 다시 시작하지는 않는다. |
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유의사항 HPV 백신은 DPT같은 다른 백신과 동시 접종이 가능하다. HPV 백신 접종 후에도 자궁경부암 선별검사를 정기적으로 받는다. 임신 중 백신접종은 권장되지 않으며 알게 된 경우에는 나머지 접종은 출산 뒤로 미룬다. 수유 중에는 백신 투여가 가능하다. 부작용: 실신, 현기증, 주사부위 통증, 전신 불쾌감, 발열, 구토, 인후두염 등 | | |
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조기검진 |
자궁경부암은 어느날 갑자기 생기는 것이 아니라 상피세포 내 신생물 단계를 거쳐 오랜 기간 동안 서서히 변화를 거쳐 암으로 진행되는 것이기 때문에 정기적 조기검사가 중요하다. 자궁경부암 정기검진의 시작은 이를수록 좋으며, 30대가 되면 반드시 년 1회, 40대 이후에는 년 2회 정기 검진을 받는 것이 좋다.
국민건강보험공단은 2011년 7월부터 자궁경부암 검진대상을 모든 30대 여성까지 확대하여 실시한다. 이제까지는 같은 30대 여성이라 하더라도 직장여성만 자궁경부암 검강검진을 받을 수 있어 피부양자인 가정주부 등은 건강검진을 적기에 받을 수가 없었다.
국민건강보험법시행령이 2011년 6월 30일 개정되면서 검진기회가 없었던 120만 명에게도 암 검진 표준 권고안에 따라 2년 주기로 자궁경부암 검진을 실시하게 됐다.
이번에 암 검진표가 발송되는 대상은 그 동안 자궁경부암 검진대상에서 제외됐던 직장에 다니지 않는 30대 여성 중 홀수년도(1973, 1975, 1977, 1979, 1981년생) 출생자이다. 단 짝수년도 출생자는 2012년부터 2년마다 실시할 예정이다.
자궁경부암 검사는 자궁경부 표면에서 떨어져 나오는 세포를 채취하여 유리 슬라이드에 바른 후, 현미경으로 세포의 이상 유무를 검사한다. 자궁 경부의 표면적인 변화를 보는 자궁 확대경이나 자궁경을 보조적으로 함께 사용하기도 한다. |
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자궁경부암 검사 시 주의사항 |
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검사 1~2일 전에는 질 세척을 하지 않는다(외음부 세척은 무방함). |
ㆍ |
질정이나 질 안에 삽입하는 피임 등을 사용하지 않는다 |
ㆍ |
생리기간 중에는 가급적 피하는 것이 좋으며 가능하면 생리 시작일부터 10~20일 사이에 받는 것이 가장 좋다. | | |
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자궁경부암을 예방하기 위해서 대한산부인과학회와 국립암센터에서 공동주관하여 마련한 자궁경부암 조기검진 권고안은 다음과 같다. |
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자궁경부암 조기검진 권고안(대한산부인과학회, 국립암센터, 2001) |
▶ 검진 연령: |
성경험이 있거나 만 20세 이상의 모든 여성 단, 성경험이 없을 경우에는 자궁경부암 조기검진 대상자에 포함되지 않음 |
▶ 검진 주기: |
1년 간격 단, 진단, 치료, 추적검사의 필요성에 따라 산부인과 전문의의 판단에 의하여 조절 될 수 있음 |
▶ 검진 방법: |
자궁경부세포검사(Pap Smear) | | |