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[이수현]

간질환에서 가장 많은 발생을 보이고 또 가장 중요한 질환은 간염(肝炎: heaptitis)입니다.
간염이란 말 그대로 '간에 염증이 생긴 상태'로,
특히 간세포(hepatocyte)가 손상되면서 파괴되는 질환을 말합니다.
('간·담·췌·비(1)-간의 구조와 기능'편 참조)
간염은 크게 급성간염(acute hepatitis)과 만성간염(chronic hepatitis)으로 나눌 수 있는데,
대개 급성간염이 낫지않고 4~6개월간 지속되면 만성간염이라고 합니다.
일부는 이 만성간염을 거쳐서 간경변증(liver cirrhosis)으로 진행되고
결국에는 간암(liver cancer)으로까지 진행되기 때문에,
간염은 모든 간질환의 시작이라고 해도 과언이 아닙니다.

간은 장에서 흡수된 영양분을 가공하고 저장하는 일 외에
각종 약물과 세균, 바이러스, 이물질 등을 중화하거나 제거하는 일도 하기 때문에
그만큼 유해한 물질에 많이 노출됩니다.
('간·담·췌·비(1)-간의 구조와 기능'편 참조)
따라서 간염을 일으키는 원인도 매우 다양하고
그 원인에 따라 병증의 경과나 예후도 달라지게 되므로,
급성과 만성의 구분 외에 원인에 따라 간염을 구분하여 명명합니다.

간염중에서도 바이러스가 원인이 되는 바이러스성 간염(viral hepatitis)이 가장 많은데,
특히 그중에서도 간염바이러스(hepatitis virus)에 의한 간염이 대부분이고,
간염바이러스중에서도 우리나라의 경우에는
B형간염바이러스(hepatitis B virus)에 의한 간염이 가장 문제가 됩니다.
이 B형간염바이러스에 감염되어 발생한 간염을 B형간염(hepatitis B)이라고 하고,
병증이 진행되는 기간에 따라
급성B형간염(acute hepatitis B)과 만성B형간염(chronic hepatitis B)으로 구분할 수 있습니다.
('간·담·췌·비(2)-바이러스성 간염'편 참조)
이러한 구분은 바이러스성 간염 뿐 아니라 다른 원인에 의한 간염에서도 동일하게 적용됩니다.

바이러스성 간염에 대해서는 전편에서 다루었기 때문에
본 글에서는 다른 원인에 의해 발생하는 간염에 대해서 알아보도록 하겠습니다.


중독성 간염(Toxipathic Hepatitis)

바이러스성 간염 다음으로 많이 발생하는 간염을 든다면
간세포에 장애를 주는 어떤 물질에 의해 발생하는 간염인
넓은 의미의 중독성 간염(中毒性肝炎: toxipathic hepatitis)을 들 수 있습니다.
여기에는 원래 간독성이 있는 약제나 화학 물질 등에 의해 발생하는
독성 간염(toxic hepatitis, 좁은 의미의 중독성 간염)과,
치료를 목적으로 쓰인 약제가 특정인에게 간염을 일으키는
약물 유도성 간염(drug-induced hepatitis),
몸 안에서 만들어진 대사산물이나 호르몬 등의 내인성 인자(intrinsic factor)에 의한 간염 등이 있으며,
알코올성 간염(alcoholic hepatitis)도 이 중독성 간염에 포함 시킬 수 있습니다.
사실 중독성 간염이라는 용어는 매우 광범위한 의미를 포함하고 있기 때문에
바이러스를 비롯하여 세균이나 원충 등의 감염에 의한 간염을 제외한 나머지 원인의 간염은
거의 대부분 넓은 의미의 중독성 간염이라고 해도 과언이 아닙니다.

독성 간염(Toxic Hepatitis)과 약제 유도성 간염(Drug-Induced Hepatitis)
외부에서 섭취된 약물에 의해 중독성 간염이 발생하는 방식은
'중독성 간 장애'에 의한 경우와 '알레르기성 간 장애'에 의한 경우 두 가지가 있습니다.

'중독성 간 장애'란 약물 자체가 간독성이 있어서
일정량 이상이 투여되면 반드시 간조직에 염증이 발생하는 경우를 말하고,
'알레르기성 간 장애'란
주로 치료를 목적으로 투여된 약물이
특정한 체질을 가지고 있는 사람에게서 알레르기 반응을 일으켜서
결국 간조직에 염증이 발생하는 경우를 말합니다.
중독성 간 장애는 투여 용량에 따라 간 독성이 증가하기 때문에 어느 정도 예측이 가능하지만,
알레르기성 간 장애는 일종의 특이반응으로 예측이 어렵다는 특징이 있습니다.
즉, 알레르기성 간 장애에서는 동일한 약이라 하더라도 투여받는 사람에 따라서 그 반응이 다르게 나타나며,
심지어는 동일한 사람에게서도 상황에 따라 다른 반응을 보이기도 합니다.
이와 같은 이유로
독성 간염은 대부분 중독성 간 장애에 의한 간염이라고 할 수 있지만,
약제 유도성 간염은 중독성 간 장애에 의한 것인지 알레르기성 간 장애에 의한 것인지
명확하게 구분하기 힘들 때가 많습니다.
알레르기성 간 장애에 의한 약제 유도성 간염을 일으키는 대표적인 약물로는
흡입 마취제로 사용하는 할로탄(Halothane)을 들 수 있습니다만,
대부분 치료 등을 목적으로 사용한 약물에 의해 발생한 간염은
독성 간염과 약제 유도성 간염의 구분 자체가 모호할 때가 많습니다.
때문에, 어떤 식으로든지 간에 장애를 일으키는 것으로 알려진 약물을 투여할 때에는
항상 그 투여량에 주의를 기울이며,
필수적으로 간기능검사 등, 간에 대한 지속적인 추적검사를 시행해야 합니다.
  
대표적인 알레르기성 간 장애를 일으키는 약물인 흡입 마취제 할로탄(Halothane)
이러한 간 독성 때문에 최근에는 거의 사용하지 않는다.

독성 간염을 일으키는 대표적인 물질로는
드라이클리닝에 사용되는 사염화탄소(Carbon tetrachloride)를 비롯하여
클로로포름(chlorform), 트리클로로에틸렌(Trichloroethylene), DDT, 시너(thinner) 등의 화학물질과
버섯독인 아마톡신(Amatoxin), 조류독인 실린드로스페르몹신(Cylindrospermopsin) 등의
천연 독성물질 등이 있습니다.
또한 두통약으로 사용하는 아세타아미노펜(acetaminophen)을 비롯하여
몇 종류의 약물도 과용을 함으로써 독성 간염을 일으킬 수 있습니다.

이 외에 간염을 일으킬 수 있는 약물의 종류에는 다음과 같은 것이 있습니다.

Allopurinol ; 통풍(gout) 치료제

• Amitriptyline ; 항우울제(antidepressant)

• Amiodarone ; 항부정맥제(antiarrhythmic)

• Azathioprine ; 면역억제제(immunosupressant agent)

• Halothane ; 가스형 흡입 마취제(anesthetic gas)

• 호르몬 피임제제(hormonal contraceptives)

• Ibuprofen, indomethacin; 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)

• Isoniazid(INH), rifampicin, pyrazinamide ; 항결핵제(tuberculosis-specific antibiotics)

• Ketoconazole ; 항진균제(antifungal agent)

• Methyldopa ; 항고혈압제(antihypertensive agent)

• Minocycline ; 테트라사이클린(tetracycline) 계열의 항생제(antibiotics)

• Nifedipine ; 항고혈압제(antihypertensive agent)

• Nitrofurantoin ; 항생제(antibiotics)

• Phenytoin, valproic acid ; 항전간제(antiepileptics)

• Zidovudine ; 에이즈(AIDS) 등의 치료에 사용되는 항바이러스제(antiretroviral agent)

• 몇 종류의 한약제제(herbs) 및 영양제(nutritional supplements)(출처; Wikipedia, the free encyclopedia)

위에 열거된 약물 외에도 간 독성이 있는 약물은 무수히 많으며,
거의 모든 약물이 어느 정도의 간독성이 있다고 여기는것이 더 타당합니다.
때문에 중독성 간염의 증상은
원인이 되는 약물(혹은 독극물 등의 화학물질)의 종류나 양 뿐만 아니라
환자의 상태 등 여러 가지 요인에 의해서 다르게 나타날 수 있습니다.
그러나, 대개는 급성 바이러스성 간염(acute viral hepatitis)에서와 같은 증상이 나타나는데,
식욕부진(anorexia)·오심(nausea)·구토(vomiting)·설사(diarrhea)·복통(abdominal pain)등의 위장관 증세와
피로·무력감·권태감·발열·두통(headache) 등의 전신증상이 주로 나타나고,
황달(jaundice)과  간종대(肝腫大: hepatomegaly) 등이 나타나는 경우도 많습니다.
이 외에 피부의 소양감(itching sense)을 호소하기도 하고
폐쇄성 황달(obstructive jaundice)에서 나타나는 백토색의 변을 보기도 합니다.
그런데, 중독성 간염은
원인 약물의 종류와 양에 따라 간손상이 급격히 진행되는 경우가 많기 때문에
바이러스성 간염과는 달리 이러한 증상이 갑자기 심해질 수 있으며, 
대개의 경우 간 뿐만아니라 신장·골수·중추신경 등에도 동시에 손상을 주기 때문에,
단백뇨(poteinuria)·출혈경향(hemorrhagic tendency)·빈혈(anemia)·의식장애(mental disturbance) 등의 증상이
동반됩니다.

간 독성이 있는 약제를 사용한 과거력이 있거나 현재 사용 중일 때 위와 같은 증상이 나타난다면
중독성 간염을 의심할 수는 있지만,
이를 확진하기는 쉽지 않습니다.
특히 약제 유도성 간염의 경우에는
사용한 약물이 간염의 실제 원인인지를 규명하는것은 대단히 어려운 일입니다.
의심이 가는 약물로 피부반응 및 피내반응 검사를 실시하고
동물실험을 거쳐서 간 독성 여부를 확인하거나,
환자의 간기능이 정상화된 후에 원인이라고 생각되는 약물을 극히 소량 투여하여
다시 간기능이 악화되는가의 여부를 시험해 보는 수도 있지만,
현실적으로는 거의 불가능한 방법입니다.

때문에 중독성 간염이 의심된다면
조금이라도 의심이 가는 약물은 모두 투여를 중단하는것이 첫번째 치료 원칙입니다.
더불어서 고칼로리·고비타민 식이요법과 적절한 수액요법을 실시하고
필요에 따라 부신피질호르몬제 등을 투여하기도 합니다.
만약, 자살 목적으로나 과실로 간독성이 있는 약물을 일시에 다량 섭취했다면,
즉시 위세척(gastric lavage)을 실시해줘야 합니다.


알코올성 간염(Alcoholic Hepatitis)

장기간 과량의 음주후에 발생하는 알코올성 간 질환에는
초기의 알코올성 지방간(alcoholic fatty liver)으로 부터 시작하여
알코올성 간염(alcoholic hepatitis)과 알코올성 간경변증(alcoholic liver cirrhosis)까지 진행될 수 있습니다.

알코올성 간염도 알코올(에탄올, ethanol)이라는 약물을 과량 복용해서 발생하기 때문에
넓은 의미의 중독성 간염이라고 할 수 있습니다.
그러나, 대부분 알코올성 간염을 중독성 간염과는 다른 별개의 질환으로 여기고 있는데,
이는 알코올에 의한 간 손상이
간 독성이 있는 다른 약물에 의한 간 손상과는 다른 양상을 보이기 때문입니다.

알코올은 체내에 저장될 수 없으며 90~98%까지 완전 산화되어 배출됩니다.
알코올 대사는 거의 대부분 간에서 일어나는데,
먼저 아연을 함유한 알코올 탈수소효소(alcohol dehydrogenase, ADH)에 의해
아세트알데히드(acetaldehyde)로 대사됩니다.
이 아세트알데히드는 알데히드 탈수소효소(aldehyde dehydrogenase)에 의해
아세트산(acetic acid)으로 변화했다가,
궁극적으로는 이산화탄소와 물로 산화됩니다.
이러한 알코올의 산화과정에 부수적으로 지방산이 생성되고 말초로부터 지방의 이동이 촉진되어
간에 과도하게 지방이 축척되게 됩니다.
또한 이 과정에서 나타난 아세트알데히드는 간 독성이 있어서
간세포에 직접적인 손상을 주기도 합니다.

알코올에 의한 간 손상을 조직학적으로 관찰해 보면 다음과 같은 경과를 거치게 됩니다.

가장 먼저 간세포(hepatocyte)의 세포질(cytoplasm)에
H&E 염색(Hematoxylin and Eosin (H&E) stain)에서 분홍빛으로 염색되는
프리-케라틴 필라멘트(pre-keratin filament)라는 단백질(protein)이 축적되는것을 관찰할 수 있는데,
이를 말로리체(Mallory body)라고 합니다.
(말로리체는 말로리 유리질(Mallory's hyaline) 혹은 알코올 유리질(alcoholic's hyaline)이라고도 합니다.)
이 말로리체는 알코올성 간 질환의 특징적인 소견이기는 합니다만,
윌슨씨 병(Wilson's disease)이나 일차성 담즙성 간경변증(primary biliary cirrhosis) 등의
다른 간 질환에서도 관찰될 수 있습니다.

이어서 지방(fat)과 수분, 단백질 등이 간세포 내에 과도하게 축척되어
간세포가 풍선처럼 부풀게 되고,
마침내는 간세포에 괴사성 손상(necrotic damage)이 일어나게 됩니다.
이러한 상태를 팽창성 변성(ballooning degeneration)이라고 하며,
이 때의 간 상태를 지방간(fatty liver)이라고 합니다.
더불어 팽창한 간세포가 주변의 담관(biliary duct)을 폐쇄시켜서
광범위한 담즙정체(cholestasis)도 발생하게 됩니다.
 
팽창된 간세포내에서 관찰되는 말로리체(Mallory body)

괴사된 간세포의 찌꺼기들(debris)을 제거하기 위해
간소엽(lobule) 내로 백혈구(특히 호중성 백혈구(neutrophil))들이 모이기 시작하는데
이를 염증반응(inflammatory reaction)이라고 합니다.
원래 괴사된 간세포의 잔여물을 제거하는 역할은
간조직내에 존재하는 쿠퍼세포(Kupffer cell)가 담당하지만,
간세포의 괴사가 광범위하게 발생하기 때문에 백혈구가 동원되는 것입니다.
이 때가 바로 알코올성 간염으로 진행되는 상태로,
단순히 금주를 하는것만으로도 충분히 정상으로 회복될 수 있는 시기입니다.

그러나 이러한 간염이 오랫동안 지속되게 되면
간조직내에 섬유화(fibrosis)가 발생하고,
이 섬유화가 광범위하게 진행되면
간조직은 정상적인 간세포 대신에 단단한 결체조직(connective tissue)으로 대체되어
드디어 간경변증(liver cirrhosis)이 되는것입니다.
섬유화가 진행된 후 부터는 비록 회복이 된다고 하더라도
완전히 정상적인 상태로 될 수는 없고,
이미 형성되었던 반흔조직(scar tissue)은 영구히 남게 됩니다.
 
알코올에 의한 간 손상의 과정

이러한 과정은 일차적으로 알코올의 섭취량과 밀접한 관계가 있습니다만,
만성적인 과다 음주자 모두에게서 알코올성 간 질환이 발생하는것은 아닙니다.
대체로 알코올성 지방간(alcoholic fatty liver)은
만성적인 과다 음주자 거의 대부분(90~98%)에서 발생하고,
이 중 10~35%에서 알코올성 간염으로 진행하게 되고,
8~20%만이 간경변증(liver cirrhosis)까지 진행한다고 합니다.
그러나, 미국과 유럽 등의 서구 사회에서는
말기 간 질환으로 인한 사망의 50%가 알코올에 의한것으로 알려져 있을 만큼
알코올성 간 질환은 이미 심각한 수준을 넘어서고 있습니다.
우리나라는 만성간염(chronic hepatitis) 환자 중에서
70% 정도가 B형간염(hepatitis B) 환자이고 15% 정도가 C형간염(hepatitis C) 환자로
바이러스성 간염(viral hepatitis)이 85% 이상으로 대부분을 차지하고 있기 때문에
상대적으로 알코올성 간염에 대한 비중이 덜하기는 합니다만,
실제 임상에서는알코올성 간 질환 환자를 상당히 많이 접하게 됩니다. 

앞서 언급한것처럼 알코올에 의한 간손상은 알코올의 섭취량과 관계 있으며,
술의 종류와는 무관합니다.
따라서 비싸고 좋은 술을 마신다고 해서 간 손상이 적게 오는 것은 아닙니다.
알코올성 간 질환을 일으킬 수 있는 알코올 섭취량은
 대개 하루 40~80g 이상의 알코올을 매일같이 10년 이상 마셨을 때에 해당한다고 합니다.
현재 시중에 유통되는 소주가 20% 알코올 300ml 용량으로
1병에 60g의 알코올이 들어있기 때문에,
이 소주를 날마다 1병씩 10년을 마실 때에 알코올성 간 질환이 발생할 수 있다는 말이 됩니다.
그러나 여기에는 개인차이가 많기 때문에
더 적은 양에서도 알코올성 간 질환이 발생할 수도 있고,
더 많은 양을 섭취해도 큰 이상을 보이지 않을수도 있습니다.
더군다나 이러한 상한선을 초과하여 알코올을 섭취했을 때에
간 질환의 중증도와 알코올의 섭취량과의 비례 관계가 일치하지 않는것으로 알려져 있습니다.
이러한 점을 미루어볼 때,
알코올성 간 질환의 발생에는 알코올 섭취량 외에
개인의 유전적 요인이나 환경적인 요소도 많은 영향을 미칠 것으로 여겨지고 있습니다.

알코올의 섭취가 지나치게 되면
알코올성 간 질환에 C형간염(hepatitis C)이 복합 감염되는 경우가 자주 발생하는데,
과다 음주자에게 이러한 C형간염의 복합 감염은
간경변증으로의 진행을 가속화 시키기 때문에
특히 서구 사회에서 문제가 되고 있습니다.

알코올성 간염은 개인의 감수성에 따라 다양한 증상을 보입니다.
먼저, 알코올성 간염으로 진행되기 전인
알코올성 지방간(alcoholic fatty liver)인 상태일 때에는,
대부분 아주 경미한 증상이 있거나 아예 아무런 증상이 없이
위염(gastritis)이나 췌장염(pacretitis) 등의
알코올에 의한 다른 문제 때문에 병원을 방문했다가 발견되거나,
건강검진을 통하여 우연히 발견되는 경우가 많습니다.
대개 간기능검사(ALT/AST) 수치도 정상을 보이거나 약간 상승된 정도이기 때문에
주로 간초음파 검사를 통해서 알코올성 지방간을 진단하게 됩니다.

알코올성 간염의 증상은
얼마나 많은 간세포가 파괴되어 섬유조직으로 대체되느냐에 따라 달라지는데,
심하고 오래된 알코올성 간염일 수록 간내 섬유화가 광범위하게 일어나기 때문에
실질적인 간경변증과 감별이 힘들 정도로 심한 증상이 나타나기도 하며,
간성 혼수(hepatic coma)에 빠지거나
간부전(hepatic failure) 상태로 진행되어 사망에 이를 수도 있습니다.

그러나, 대개는 단순한 불쾌감이나 무력감 등의 가볍고 비특이적인 증상이나
일반적인 급성간염에서 나타날 수 있는 피로·발열·두통 등의 증상과 더불어 
식욕부진·오심·구토·설사·복통 등의 위장관 증상 등이 주를 이룹니다.
간혹 간세포의 팽창성 변성(ballooning degeneration)이 좀 더 광범위하게 일어나면
담즙정체(cholestasis)가 심해져서 황달이 나타나기도 하며,
압통(tenderness)이 있는 간종대(hepatomegaly)가 관찰되기도 하고,
비장종대(splenomegaly)가 동반되기도 합니다.

여기서 잠깐만 몇 가지 용어에 대한 설명을 하고 넘어가겠습니다.
환자를 진찰할 때 '증상(symptome)'과 '징후(sign)'라는 용어를 사용합니다.
'증상(symptome)'은 환자 스스로가 느끼는 것을 말하고,
'징후(sign)'란 진찰자가 환자에게 어떤 진찰 행위를 함으로 환자에게 나타나는 것을 말합니다.
대표적인 예로 '통증(pain)'과 '압통(tenderness)'을 들 수 있는데,
'통증(pain)'이란 환자가 스스로 아프다고 느끼는 것을 말하기 때문에
'증상'에 해당되고,
'압통(tenderness)'이란 진찰자가 환자의 특정 부위를 누를 때 환자가 아프다고 느끼는 것을 말하기 때문에
'징후'에 해당됩니다.

간종대(hepatomegaly)란 간이 커진 것을 말하며,
비장종대(splenomegaly)란 비장이 커진 것을 말합니다.

따라서 위 본문의 글을 아주 쉽게 풀이하자면
'...간이나 비장이 커질 수도 있는데,
특히 커진 간이 있는 부위를 누르면 아픔을 느끼기도 한다'는 말이 됩니다.

원래 '일(의학 이야기)'를 쓰는 의도가
어려운 의학 이야기를 쉽게 풀어 써서
일반인들이 이해하기 편하도록 하고자 하는 것이었는데,
글이 계속될 수록 점점 그 한계가 느껴지는것 같아서 여담으로 몇 자 적었습니다.
 
문맥순환의 모식도

다시 본론으로 돌아가서,
간이 커지는 간종대의 영향으로 간을 거쳐가는 문맥순환(portal circulation)이 원할하지 못하여
문맥고혈압(portal hypertension)이 발생하고
그 영향으로 비장이 커지는 비장종대가 발생하는 것입니다.
이러한 문맥순환의 장애로 피부에 거미혈관종(spider angioma)이 나타나거나
식도정맥류(esophageal varices)나 위정맥류(gastric varices)가 발생하기도 합니다.
('varix'는 단수형이고 'varices'는 복수형입니다.)
('위장관질환(10)-급성위장관출혈'편 참조)
  
다양한 형태의 거미혈관종(spider angioma)

더욱 더 심한 알코올성 간염으로 진행되면 결국에는 간에서 단백질의 합성이 저하되어
전신 부종(edema)이 발생하거나 복수(acsite)가 차게되고,
혈액응고에 관여하는 단백질도 부족해지기 때문에 출혈성 경향도 발생하게 됩니다.
또한 암모니아를 요소로 바꾸는
오르니틴 회로(ornithine cycle, 요소 회로(urea cycle))가 제대로 작동하지 않기 때문에
독성물질인 암모니아가 체내에 축적되어
간성혼수(hepatic coma)가 발생할 수도 있습니다.
('간·담·췌·비(1)-간의 구조와 기능'편 참조)
이러한 간성혼수는 간성뇌증(hepatic encephalopathy)의 주요 증상으로
알코올 자체에 의한 만취상태나 금주 후에 발생하는 금단현상과 감별이 어려울 때도 있습니다.

알코올성 간경변증(alcoholic liver cirrhosis)으로 진행되는 경우에는
대개 급격히 악화되는 증상을 보이기 보다는
완만하고 서서히 진행되는 증상을 보이는데,
간 장애에 대한 직접적인 증상 보다는
음주 자체로 인한 영양 결핍으로 체중감소 및 근위축 등이 나타납니다.
그러다가 말기에 이르면,
황달, 복수, 정맥류 출혈, 간성뇌증 등의 간기능 부전과 연관된 증상이 나타나게 됩니다.

 이와 같이 알코올성 간 질환의 진행 정도에 따라 증상이 다르게 나타나듯이
검사소견 역시 다르게 나타납니다.
알코올성 지방간인 경우에는
간기능검사(liver fuction test, LFT) 소견 중 AST 수치가 약간 상승할 수도 있으나
대부분 정상 소견을 보입니다.
알코올성 간염으로 진행된 경우에도 경증인 경우에는 역시 정상의 소견을 보일 수 있으나,
심하게 진행된 알코올성 간염이나 알코올성 간경변증에서는 다양한 간기능검사 소견의 이상을 보이는데,
혈중 AST와 ALT를 비롯하여 알칼리 포스파타아제(alkaline phosphatase, ALP),
감마지티피(γ-GTP(gamma glutamyl transpeptidase)), 빌리루빈(bilirubin) 등이 상승하기도 하고,
알부민(albumin) 수치가 감소하거나
프로트롬빈 시간(prothombin time, PT)이 증가하기도 합니다.
여기서 잠깐 위에서 언급한 간기능검사(liver fuction test, LFT) 종목에 대해
상세히 알고 넘어가도록 하겠습니다.
(AST/ALT에 대한것은 '간·담·췌·비(2)-바이러스성 간염'편에도 설명되어 있습니다.)

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