보험사고 발생시 소비자가 공정·신속하게 보험금을 지급받을 수 있도록 관련 제도를 정비하고, 청구 편의성도 대폭 제고

[채채파더]

(별첨2)보험업 대국민 신뢰도 제고방안.hwp

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240808 (보도자료) 1500_보험산업이 신뢰받는 국민동반산업으로 변모해 나갑니다. -「신뢰회복」과 「혁신」을 위한 「보험개혁회의」 2차 회의 (1).hwp

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(별첨3)국민체감형 상품 개선방안.hwp

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(별첨4)서면안건.hwp

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(별첨1)보험개혁회의 운영방향 (1).hwp

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1. 부당한 보험금 지급거절 방지

◈ 보험사고 발생시 소비자가 공정·신속하게 보험금을 지급받을 수 있도록 관련 제도를 정비하고, 청구 편의성도 대폭 제고

1. 의료자문 관행 개선

□ 의료자문 제도가 보험금 지급거절 수단으로 악용되지 않도록 의료자문 기관 및 자문의 선정의 공정성 제고

ㅇ (의료자문 기관) 진료·진단 받은 의료기관 보다 상급 기관*에서만 의료자문을 실시하도록 제한

* 단, 상급종합병원 건은 주치의 상세소견을 우선 확인

의료기관	의료자문 의뢰 가능	비고
의원병원	종합·상급종합병원 소속 전문의	※ (현행) 별도 규정은 없으나, 대부분 종합·상급종합병원 소속 전문의에게 의뢰
종합병원	상급종합병원 소속 전문의
상급종합병원	(주치의 상세소견 확인)

ㅇ (자문의) 중립적이고 전문성 있는 종합·상급종합병원 전문의로 자문의 Pool을 별도 구성하여 의료자문 실시

□ 의료자문 제도의 국민신뢰도 제고를 위해 보험사 내부통제 강화 및 의료자문 공시제도 개편

ㅇ (내부통제) 의료자문 남발, 자문의 편중 방지 등을 위해 현행 ｢의료자문 표준내부통제기준｣ 내용 중 필요사항*을 법제화

* ➊자문 단계별 절차 및 준수사항, 자문의 선정기준·절차 마련 및 사후관리 의무
➋의료자문관리위원회 설치·운영 및 역할 등

ㅇ (공시) 의료자문 실시 사유별로 공시(의료자문을 통한 부지급, 일부 지급건수)를 세분화하여 의료자문 제도 투명성 확보

☞ (要조치사항) 보험업감독규정(§7-49),시행세칙<별표14> 개정

 2. 소비자 권익 제고를 위한 손해사정 제도 개선

□ 객관적 손해사정을 위해 도입된 독립손해사정사* 제도 내실화

* 보험사의 고용이나 위탁이 아닌 소비자가 별도로 선임하는 손해사정사

ㅇ 독립손해사정사를 선임할 수 있는 상품대상* 및 보험사에 요청하는 선임기한**(3영업일 → 10영업일) 대폭 확대

* (기존) 실손보험 청구 건 → (개선) 손해사정이 필요한 모든 보험상품

** 보험금 지급 지연을 방지하기 위해 소비자가 요청한 경우에 한하여 적용

- 보험사가 사전에 소비자에게 독립손해사정사 선임 및 동의기준* 등을 구체적으로 안내하도록 의무화

* 소비자가 독립손사 선임을 요청할 경우 보험사는 원칙적으로 동의

□ 손해사정업자의 지점 축소 방지를 위해 지점에 대한 내부통제 강화*를 전제로 지점 소속 손해사정사의 상근의무 완화

* 지점에 대한 관리·감독체계 마련, 高난이도(고액화재건 등) 청구건에 대한 손해사정사 현장조사 의무화, 보험회사의 손해사정 업무위탁 평가기준 반영 등

☞ (要조치사항) 보험협회 및 손사회·손사법인협회 자율규제 개정

3. 보험금 청구 편의성 제고

□ 소비자가 쉽고 간편하게 보험금을 청구할 수 있도록 관련 인프라 개선

- 모바일을 통한 보험금 대리청구시 본인 인증수단을 다양화


* (기존) 인감증명서로만 인증 → (개선) 전자적 방식의 모바일 본인인증도 가능


- 대리청구에 따른 금융사고 방지방안 마련


* 수익자 사전동의 의무화, 고액 청구권은 콜센터를 통해 보험금 입금 확인 등 2중 안전장치 마련 등

* 실손 청구 전산화는 ‘24.10월말 개시 목표로 준비 중

☞ (要조치사항) 보험업감독업무시행세칙 별표15(표준약관) 개정,
보험협회 가이드라인 신설

➡ 정당한 보험금 청구에 대해서는 신속하게 약속된 금액을 지급하는 관행을 철저히 확립하여 보험산업에 대한 국민 신뢰 회복