3월 3일 광주 일요강의 정리

[배영춘]

인체를 치료하는데 가장 필요한 학문은?

물리학이 제일 필요하다.

계속 스스로 고쳐가는 게 인체기 때문에, 끊임없이 고장 나면 고치고, 최대한 안 끊어지게 고치고, 끊어지면 이어서 고치고 하기 때문에, 물리학적인 해석 방법만이 가능하다.

못 걷는 사람, 일단 10발 걸음만 걷게 만든다. 물리학적으로 가능한 범위만 만든다.

젊은이 4-6주만에도 인대 손상이 치유되지만,

나이든 사람 4~20주까지 걸리기도 한다.

젊은 애들은 3주안에도 좋아질 수 있어요.

인대손상은 6주라는 건 의사들이 일률적으로 하는 얘기예요.

GAGs: gel 이예요.

gel 안에 collagen이 있는 거예요.

앞으로 composition과 histology를 공부 할 거예요.

repair :수복

regeneration: 재생

우리는 repair가 아니라 regeneration을 원하는 것이죠.

젤 필요한 게 뭘까요? “포도당”이죠.

우리 몸의 포도당으로 무조건 GAG 만들어요.

55%는 이거 만들어요.

단백질은 밥 먹으면 알아서 만들기 때문에 거의 공급 되요.

fibroblast는 stem cell 다음 단계기 때문에,

찍어지면 작동해서 얘가 작동해서 GAG, collagen, elastin 만들어요.

안 움직여서 scar 형성 되서 단단한 조직 생기면 healing을 방해한다.

통증은 좋은 거다.

통증을 유발하는 조건을 없애는 거다.

근거 있는 상상을 하면서..

얼마나 인대가 붙었겠다. . 상상을 하면서 치료해 줘라.

dysfucntion(기능부전)

안 움직이면 기능부전이 발생해요.

ROM이 다 안 나오면 기능부전이 있는 거예요.

전 지구인이 기능부전이 있는 거예요.

통증을 없애는 건 2주 만에 가능하고, 걷게 하는 것도 가능하지만,

다시 뛰게 하고, 달리게 하는 것은 어려운 문제다.

이 분의 경우도 일상생활 중 걷고 하는 것은 2주 만에 가능했지만, 다시 축구하고 뛰는 데 까지는 6-8주 걸렸어요.

왜냐면 어마어마한 부하가 걸리거든요.

한발로 서면 체중의 63배까지 걸려요.

그런데, 뭘로 버텨요?

근육, 인대, 연골, 관절낭, 관절낭 안의 물, 근막, 피부, 지방으로도 버티고...

이런 것들로 버텨요. 근육의 힘만으로 안 되요. 절대 근육으로만 버티는 것이 아니죠.

그 모든 것을 한 순간에 여러 조직들이 ‘다다다다’ 분산해서 버티는 거예요.

못 버티면 인대가 찢어지든지, 관절낭이 찢어지든지, 연골이 찢어지든지 하겠죠.

치료는 결국 그걸 버티게 만들어 주는 것이죠.

이 모든 것을 버티려면 그 움직임에 최적화가 되야 하고,

근육은 balance가 맞아야 하고,

인대는 인대대로 맞아야 하고...

모든 기능들이 조합되서 버티게 만드는 거예요.

이걸 어떻게 가능하게 하느냐?

“SPECIFIC GRADED EXERCISE”(이하 SGE)

단계를 계속 주는 것이다.

발목사슬, 무릎사슬, 고관절사슬, lumbo-pelvic-hip 사슬...

사슬로 연결되어 있다.

일차로 상부운동사슬, 하부운동사슬로 나눈다.

상부운동사슬.

열린 사슬 관계다.

앉아서 굴곡하면, hamstring만 굴곡하면 되죠.

닫힌 사슬에서는 발목도 움직여야 하고, 고관절도 움직여야 하고... 환장할 노릇이죠.

사슬관계에서 생각해야 optimal한 움직임을 상상할수 있다.

통증은 왜 발생해요?

염증

유착

overload: 압박부하가 걸리기도 하고, 견인부하가 걸리기도 하고.

신경

움직임의 오류

많은 통증을 염증으로만 생각하니까 못 낫는거예요.

염증 -> free nerve ending-> 통각 수용기 -> action potential 상승

GAG는 물을 잘 함유해요. 손상을 입으면,

물을 함유하는 거 자체가 염증 반응이예요.

염증 생긴 걸 고정하면 어떻게 될까요? 물이 빠지고, 딱딱해져요.

유착이 있으면 항상 통증이 발생하는 건 아니나,

유착 있는 상태에서 움직이려고 하면, 그 유착 자체가 통증이 될 수도 있고, 그 동작을 할 때 아플 수도 있어요.

신경이 직접 눌려도 아프고, 염증이 생겨도 아프다.

당뇨 때문에 아프기도 하고, 술을 마셔도 염증을 증가시키니까, 아프죠.

Gullian Barre Syndrome 같은 병이 있어도 아프고, herpes 같은 바이러스성 질환으로도 신경에 문제를 일으켜서 통증이 발생하지만..

근골격계에서는 주로 신경에 의한 통증은 ‘신경의 compression에 의한 전기전도 장애’ 로 발생해요

그 다음 중요한 게 overload

빠르게 움직여도 괜찮은 상황은 이걸 해야 한다.

overload를 견딜 수 있게 하는 게 아니라...(muscle의 strengthening)

overload를 잘 견딜 수 있는 조건, 환경을 만들어 주는 것이 우리의 치료 목표예요.

muscle의 strengthening(근육의 강화)는 절대 우리의 치료 목표가 아니예요.

overload가 올 수 있는 환경을 바꾸는 것이다.

overload가 오는 malalignment를 개선하는 것이다.

부정렬을 개선하는 방향으로 한다.

head forward position, round shoulder position 등을 교정해준다.

부정렬 있어도 안 아픈 사람 많죠?

완벽한 정렬로도 움직임의 습관을 가지고 부하를 줄 수 있죠?

아들의 마라톤 자세 예시..

팔 흔들 때 다리에 불안정 주면, 그 부하가 10km 뛰는 동안 걸린다.

둘째 아이는, weight distribution을 시켜 주니까, 빠른 시간에 들어오더라.

어디가 아프냐니깐, 대퇴 전면이 아프다고 하더군요.

첫째 아이는 자세가 안 좋은데, 마라톤 끝나고 어디가 아프냐구 하니깐, 어깨가 아프다고 하더군요.

풀코스를 뛸 수 있는 환경을 만들 수도 있다.

근력을 키워서 10km 뛰는 걸 만드는 것보다,

정렬이나 조건을 개선하여 환경을 만드는 것이 훨씬 빨라요.

그 환경 하나만 몰라도 통증은 나을 수가 없다.

모든 관절은 mechanism injury를 입는 방식이 정해져 있다.

흔한 질환을 가지고 배울 것이다.

통증이 발생하면 피하기 위해서 반드시 기능부전이 발생한다.

antalgic gait(병적 보행)를 하게 되죠.

그리고 그 기능부전은 더욱 malalignment를 고착화 시킨다.

collagen은 뼈 강도의 50%의 힘이나 가지고 있어서, 버티는 것이다.

얘는 놀랍게도 가소성을 가지고 있다.

head forward position를 계속 턱넣기(Chin In Ex, Chin Tuck Ex)를 하면 우리 몸은 가소성이 있기 때문에 바꿔줄 수 있어요. 좋아지게 만들 수 있어요.

고착화된 채 3개월 걸어버린 사람(병적 보행)은 re-education 하지 않는 한 고정 되요.

모든 관절의 ROM이 안 나와요.

반드시 기억할 게 ROM 정상이냐, 아니냐를 기억해야 해요.

정상 ROM이 안 나오면 유착이 생기고, 염증이 생기고, 신경 누르고 해요.

따라서 끊임없이 정상 ROM을 만들어 내야 해요.

rhythmical coordination movement (리드미컬한 협응 움직임)을 만들어 내야 하죠.

muscle endurance.(근지구력)도 키우고 해야죠. 나중에는..

하지만 실은 이 용어는 적합하진 않지요. muscle로만 힘 쓰는 게 아니니까요.

head forward position..

첨에는 muscle이 힘을 받아요.

muscle fatigue는 몇 분 안 걸려서 바로 생기죠

muscle 포기하면 다른 조직들이 받는 거예요.

지방, 근육, 근막...

바로 연골에 힘을 가해요.

그래서 좁아지고, 눌려요.

그래서 그 치료의 근본은 이 자세를 바꾸는 거예요.

근력을 만들어서 치료하는 것은 절대로 버리세요.

근력 강화 한다고 치료 되는 게 아니예요.

‘공부 잘하면 서울대 가요?’하고 같은 얘기죠.

절대 공부만 잘해서는 못가요. 가군, 나군 전략 짜서 해야 되요.

치료라는 행위는 이런 것이 해결되면서 염증이 사라지고, 유착이 사라지고, 신경이 풀어지면서, 정상을 회복하고 optimal movement가 가능해지는 거예요.

염증은 3-5일이면 해결되는데, 다시 자꾸 생기는 것은 자꾸 다시 씹기 때문이다.

목 어깨 아프다.

ROM 추정, overload 추정해서 치료해야죠.

마찰열인지, 점액낭염인지 진단하구요.

ROM은 치료의 진단이기도 하지만, 결과기도 하죠. 마지막까지 만들어내는 것이죠.

하지만, 통증 없어졌다고, ROM 좋아졌다고 다 나은 게 아니예요.

다시 염증 발생하면 다시 ROM 안 나와요.

협응 움직임해주고...다른 것도 고쳐 줘야죠.

신경은 자율신경종말(free nerve ending)을 자극 주면 뇌에 전달을 해요

기능부전과 움직임 회복하려면 통증이 전달되는 것만으로 턱도 없다.

움직임에 관해서 이해해야 한다.

뇌가 인식하니까, 한발로 서서도 움직일 수 있는 것이죠.

신경 없이 한 발로 서는 게 가능해요?

자극이 뇌에 반응해서 근육의 길이, 인대의 움직임의 방향

서 있는 환경이 되게 반응을 해 준 거 자나요?!

근육만 반응한 게 아니라.. 피부, 건, 인대, 관절낭 등등이 모두 반응해 준거죠.

그래서 이걸 다 알아야 해요.

움직임에 자극이 주어지면..

muscle spindle, muscle mechano-receptor

근육의 길이, 장력과 움직임을 뇌에 전달하는 거예요.

그 관계를 제대로 하게 해줘야 제대로 움직일 수 있겠죠?!

그다음 인대는 bone to bone으로 연결해요.

뼈 강도의 50% 정도로 단단하게 잡아줘요.

적절한 길이를 가지고, 움직임의 크기와 방향을 모니터링 해줘요.

너무 단단해도, 너무 물러도 안 되요.

인대 손상되면 먼저 단단함을 회복해야 하고(안정성), 모니터링 기능을 회복해야 되요.

그걸 회복하는 방법은 가능한 빨리 인대의 방향대로 움직여주는 거예요.

관절낭은 움직임의 크기와 방향과 진폭(amplitude)을 직접 조절해요.

구축되어 버리면 그걸 잃어버리겠죠.

관절낭을 lubricant하게 만들어줘야 한다.

직접 조절하고, quick change, acceleration, decelleration을 할 수 있게 해줘야 한다.

medical Ex 몇 개 주면 바로 금방 회복해요. 안 주면 절대 회복 못 해요.

피부는 인장강도, 탄력성을 가져야 해요.

피부아래, 근막, 근육 있고, 근육은 또 세 개의 막으로 되어 있는데, 이게 붙어요.

connective tissue massage 해 주고,

근막은 결합 조직인데, 사이사이를 구분 짓는 역할도 하고, 그 사이에 fat이 있기도 하고,

얘도 적절한 신장성을 가지기도 하고, 버티기도 한다.

얘도 통증이 많다.

근육은 안 쓰면 Ca가 침착 되기도 하고..

근육은 일이 많다.

하지만 우리가 하는 이런 치료는 근육이 있기 때문에 가능하죠.

다른 조직은 더 강하게 만들 수 없다. 배열과 기능만 좋게 만들 수 있어요.

근육은 놀랍게도 아놀드 슈왈츠제네거를 만들 수 있다.

굉장히 중요한 치료의 타겟이면서..

건과 근육은 직렬 연결이죠.

musculo-tendino junction이 있어요.

인대와 아주 단단한 결합을 하구요.

건은 golgi tendon organ 존재하여, 장력만 담당하죠.

건염이 생기면 근육과 건의 연결 속에서 장력을 제대로 인지할 수 잇는 환경을 만들어야 한다.

건은 근육에 종속되면서 존재하므로, 건염, 건병증은 반드시 근육을 치료해야 되요.

그런데 one joint, two joint를 넘어서므로, 여러 관절을 해결하지 못하면, 치료를 할 수 없다.

치료의 타켓은 장력을 회복하는 것이고, 이것도 움직임으로 치료한다.

점액낭은 물 주머니에 불과하고, 수도 없이 많이 존재한다.

마찰열을 주면 문제를 일으킨다.

점액낭의 septic buristis이 아니면 쉽게 치료 가능합니다.

연골은 이 모든 조직은

neurovascular complex. 신경과 혈관의 구조는 늘 같이 간다.

연골은 신경도 없고, 혈관도 없다. 하지만 끊임없이 영양을 받는다.

모든 뼈의 끝에 연골이 있다.

초자연골과 섬유연골이 있다.

초자연골은 잘 깨져요.

섬유연골은 meniscus, 디스크. 아주 단단해요.

뼈는 말 그대로 골격이구요.

인체의 가능 많은 fibroblast가 있어서 뼈가 깨지면 다다다다 회복을 해요.

다 안정성 만들었는데, 힘의 균형이 깨졌다.

muscle로만 균형을 만들지 않는다.

대퇴의 경우, 대퇴근막장근처럼 짱짱한 인대가 만들기도 한다.

우리는 정상 구조, 정렬을 하고 싶어요. 정상 움직임을 알고 싶어요.

하지만, 우리는 비정상 구조, 부정렬을 배울 거예요.

정상 구조를 모르고 optimal한 움직임을 만들려고 하니, 미칠 노릇이죠.

이거 외에 심리적인 문제로 아파요.

노화와 질병.

어디까지 정상 노화고 질병인가?

ROM이 떨어져요.

젊은 사람은 collagen은 elasticity도 좋고 단단함도 좋아요.

나이 든 사람은 collagen이 많아져요. 그래서 유연성이 계속 떨어져요.

피부는 그 반대, collagen이 떨어져요.

어디까지 인지.. 상상하면서 가야한다.

전체적으로 통합해서 봐야 무엇을 치료할 것인가가 나와요.

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무릎의 감별진단.

흔한 무릎 질환에 대하여. Arun J Mehta

http://cafe.daum.net/panicbird/OTNi/235

http://cafe.daum.net/panicbird/ORJ1/61

1. 점액낭염

무릎 주변의 점액낭

suprapatella bursa 슬개골상 점액낭: 무릎의 5-7cm

(subcutaneus) prepatella bursa 슬개골전 점액낭

(subcutaneus) infrapatella bursa (천)슬개골하 점액낭

(deep) infrapatella bursa (심)슬개골하 점액낭

subsartorial(pes anserine) bursa 거위발 점액낭

Baker's cyst 베이커 낭종

semimembranosus bursa

진단

위치를 정확히 알면 촉진할 수 있어요.

대퇴직근과 점액낭 구별해야죠.

대퇴직근에 슬개골이 부착되어 있죠.

점액낭의 역할은 움직임에 의해 발생하는 연부 조직 간의 마찰열을 제거하는 것이다.

그러므로 감염성 등 다른 원인이 없는 점액낭염은 마찰열만 줄여주면 된다.

점액낭염의 증상은 painful swelling이다.

ice pack 3일이면 통증은 사라진다.

이후 activity modification을 통하여 같은 현상이 재발하지 않도록 교육해야 할 것이다.

치료는 icepack, 사용제한, 염증 제거하는 치료를 한다.

2. meniscus 손상

meniscus 초기 손상시 flexion은 주면 안 되요.

meniscus은 깨지면 안정화 만드는데 시간이 오래 걸려요.

meniscus이 어디가 찢어지면 어디가 아프게 되는가?

meniscus 손상의 통증 기전에 대해 알 필요가 있어 보인다.

meniscus은 섬유연골이다.

섬유연골은 주변에 작은 혈관만을 포함하며 신경이 없다.

바깥쪽 1/3은 혈관이 존재하고 안쪽2/3은 혈관이 없다.

anterior horn, body, posterior horn으로 구성되어 있다.

그래서 통증이 유발되거나 고유감각기능에 참여하지 않는다.

그래서 meniscus 미세손상의 경우 환자가 통증을 호소하지 않는 경우도 있다.

그렇다면 meniscus 손상으로 인해 무엇이 발생하여 아프게 되는가의 기전을 알아야한다.

meniscus 손상으로 인해 meniscus이 충분히 충격을 흡수하지 못하기 때문에 양측 뼈가 맞닿아 관절연골이 손상될 것이고 그 압력으로 인해 주변 통증 수용기가 반응 할 것이다.

meniscus 손상을 일어나게 하는 잘못된 움직임 습관

medial meniscus은 무릎을 굴곡한 상태에서 대퇴골이 회전할 때, 대퇴골과 경골사이에서 압박을 받으면서 찢어질 수 있다.

이 상황은 닫힌 사슬움직임에서 발이 발바닥에 단단히 고정되고 몸통을 회전할 때 발생한다.

이 때 medial collateral lig.는 함께 손상될 수 있다.

무릎이 약간 굴곡된 상태에서 몸통이 회전할 때는, meniscus의 anterior horn이 찢어질 수 있고, 무릎이 135도 완전 굴곡상태에서는 posterior horn이 찢어진다.

joint line을 촉진하는 것이 중요하다. 해부학에 대한 정확한 이해와 상상이 필요하다.

medial meniscus이 잘 찢어진다.

medial meniscus은 무릎관절낭, MCL과 서로 붙어 있고, 비교적 고정되어 있어서,

medial meniscus의 움직임은 적고 잘 손상된다.

그래서 medial meniscus은 lateral meniscus 손상보다 2배 흔하다.

lateral meniscus는 관절낭과 LSL와 떨어져 있고 움직임이 유동적이어서 잘 파열되지 않는다.

meniscus injury의 증상

삼출, 통증, ROM 제한, 무릎 잠김현상

meniscus injury의 진단

meniscus가 씹히는 각도를 만들어서 부딪히게 하는 방식으로 테스트한다.

Apley`s test

환자를 엎드려 눕게 한 상태에서 슬관절 90도 굴곡, 검사자는 자신의 슬관절을 이용해 환자의 대퇴를 고정시키고, 양손으로 환자의 발을 잡아서 상방으로 당겨 내외회전을 시키고, 이상이 없다면 하방으로 눌러 내외회전 시킨다.

슬관절의 MCL, LCL의 손상과 medial & lateral meniscus의 손상을 동시에 검사할 수 있다.

meniscus은 연골, 혈관은 바깥 1/3은 혈관이 존재하고 안쪽 2/3는 혈관이 존재하지 않기 때문에, 회복이 잘 되지 않는다.

조직이 찢어지면 종이 찢듯이 찢어지는 것이 아니고, 보풀이 일어나듯이 찢어진다.

Mcmurray's Test

미소타기 무릎meniscus의 기능과 손상 매커니즘

http://wkhanbang.tistory.com/641

meniscus 손상 후 2주동안 무릎굴곡운동을 제한해야 하는 이유는?

http://wkhanbang.tistory.com/642

순간중심 이동으로 바라본 무릎의 안정성과 meniscus 손상

http://wkhanbang.tistory.com/637

다음 무릎 meniscus(내외측) 손상 환자

http://cafe.daum.net/panicbird/Qibc/43

3. 인대 손상

무릎 주요 인대는 ACL, PCL, MCL, LCL

진단: 주로 MCL과 ACL 손상이 많고, LCL, PCL 손상이 적다.

MCL, LCL: 무릎은 25도 flexion로 열린 자세에서, 안에서 밖으로, 밖에서 안으로 누를 수도 있고, 밀수도 있다.

LCL: 잘 손상 안 된다.

ACL: anterior drawer test

PCL: 잘 손상 안 된다.lachman's test 로 ACL, PCL 검사. ACL: 당기는 걸 막고, 경골의 내회전을 막는다.

인대 끊어져서 수술할 때 initial goal(첫번째 목표)은 ROM 확보.

full extention과 90도 flexion은 1주일 이면 가능하다.

빨리 치료할 수 있는 부분을 못 치료하니까 제대로 진단이 안 된다.

빨리 줄일 수 있는 것부터 치료해라.

MCL, LCL, ACL, PCL

LCL는 기본적으로 반대쪽 다리가 보호를 해주고 뼈대와 약간 떨어져있기 때문에 손상이 잘 일어나지 않는다.

반면 MCL는 관절낭과 간격 없이 붙어있기 때문에 외부의 압력을 받으면 쉽게 찢어지게 된다.

MCL은 넓은 영역에 걸쳐 부착되기 때문에 완전 파열은 잘 일어나지 않고, 부분적으로 찢어지며, 이것도 보풀이 일듯이 찢어진다.

인대의 안정성 검사는 loose-packed position에서 한다.

무릎을 신전한 상태에서는 이미 뼈와 관절낭 등 주변 구조물로 인해 안정성이 확보된 상태이기 때문에 인대가 손상이 되었는지 알기 어렵다.

중간 범위에서 불안하게 만든 뒤 검사해야 정확한 검사를 할 수 있다.

ACL은 경골의 전면, 약간 내측 -> 대퇴골 외측 후면에 붙는다.

비골두의 위치와 더불어 좌우를 구분하는 방법의 한 가지이다.

반드시 외워야 한다.

① ACL은 경골의 전면에 부착해서 대퇴골의 외측 후면에 붙는다.

② MR에서 fibular head 쪽이 lateral이 된다.

인대의 기능은 bone to bone을 강하게 연결한다.

인대가 끊어지면 인대의 또 다른 기능인 움직임의 크기와 방향을 모니터링 하는 기능이 손실된다.

인대가 뼈와 뼈를 연결하는 기능은 수술을 제외하곤 자연회복을 바라는 수밖에 없지만, 움직임의 방향을 monitoring 하는 것은 도와줄 수 있다.

할 수 없는 것을 공부하지 말고, 무엇을 도와줄 수 있는지 생각해야 된다.

인체가 스스로 하는 것을 해결하려고 공부하면 끝이 없다.

후방십자인대 부분파열(grade 2) 10일만에 통증없이 20보 보행가능한 치료사례

http://cafe.daum.net/panicbird/Qibc/24

5월 22일 전방십자인대 파열 수술 재활치료 과정

http://cafe.daum.net/panicbird/Qibc/17

무릎 전면부 통증의 진단과정과 치료사례

http://cafe.daum.net/panicbird/HCsV/249

4. 골절

흔하지만 pass

5. 탈구

탈구는 통으로 탈구는 필요 없고, 슬개골 탈구만 기억하자.

탈구되면 주로 바깥으로 탈구된다. 굉장히 중요해요.

슬개골은 굴곡 신전하면서 7~8 cm정도 움직인다.

그런데 그 주행이 중앙으로 가야하는데, 항상 바깥으로 나가려고 한다.

그러므로 vastus medialis의 oblique fiber를 강화시켜주어야 patella tracking이 잡힌다.

maltracking을 정확한 tracking으로 만들어야 안 아프다.

무릎 질환은 거창한 것을 생각하는 데, 실은 제일 많은 것은 “patella mal-tracking”이다.

즉, “patella- femoral joint” 문제가 제일 많다.

구부릴 때, patella 에 힘이 가해지면서, 염증이 발생되고, chondromalacia 발생한다.

6. 감염성 관절염

감염성 관절염은 무릎에서 제일 많다.

감염성 관절염이 발생한 경우, 전신적으로 열이 나지 않고 국소에만 열이 나는 경우가 있는데, 이를 방치하고 antibiotics 안 쓰면, 관절 안의 모든 결합조직들이 녹아서 망가진다.

7. 류마티스 관절염

감염성과 류마티스는 병력청취로 진단한다.

관절낭 안에서 질병을 이해하기 위해서 끌어다 논 거 뿐이예요.

퇴행성은 부하를 받아서 반원팔이 깨지던지, 연골이 닳아지던지 해서 관절낭 안에 염증을 일으키지만,

류머티스는 활액막에서 염증이 생겨서 끊임없이 문제를 일으키는 것 이예요.

8. 퇴행성 관절염

관절의 모든 문제는 퇴행성 관절염으로 종결된다.

Synovitis가 지속되면 마지막 종착역이다.

퇴행성 질환은 나중에 모아서 한꺼번에 살펴보자.

X-ray상 진단할 때 KL grade알아두면 (보험사에서 쓸데없이 시비걸 때) 좋다.

http://cafe.daum.net/panicbird/HCsV/249

KL grade(Kellgren & Lawrence grade) :

X-ray 를 이용해 퇴행성 관절염의 정도를 측정하는 방법

grade 0 - normal - 골관절염의 소견이 없음

grade 1 - doubtful - 골극이 의심됨

grade 2 - minimal - 골극이 확실히 보임

grade 3 - moderate - 관절강이 적당히 좁아졌음

grade 4 - severe - 관절강이 매우 좁아졌으며, subchondral bone에 경화가 있음

9. 슬개골 연골연화증

진단

patella compression test: 슬개골을 눌러본다.

애매하게 아픈 무릎의 통증의 경우, 가장 먼저 연골연화증을 의심해본다.

걷거나 앉고 일어설 때 통증이 없을 수도 있다.

patella tracking, 관절음(따그닥 따그닥) 등을 느낄 수 있다.

무릎이 구부러질 때, compression force 때문에 손상된다.

염증이 생기면, collagen fiber가 밖으로 나온다. 너덜너덜하게 보인다. 내시경으로 보면 보인다.

관절 안에 synovial fluid가 있어서 이게 접착제 역할을 한다.

눌렀다 안 눌렀다하면, 이게 딱 붙어서 통증 사라진다.

tracking 정렬하고, shear force 안 주고 치료한다.

Big 3 Ex:

http://wkhanbang.tistory.com/634

pillow push, terminal knee extention, heel slide.

⓵ Pillow Push 5-6초, 8-10회, twice a day

⓶ Knee Extention 45회 3세트

당일 즉시 바로 통증이 가라앉는다. 슬관절의 부종(혈종까지도) 잘 빠진다. 이후 ICE PACK

⓷ Hill slide (중력이 가해지지 않는 상황에서) sling을 이용하는 것이 좋으나, 옆으로 누워서 해도 된다. quadriceps에 힘을 주면 Hamstring은 따라간다.

Core Ex,

Lunge(근력 + 밸런스)

쪼그려 앉지 말도록 한다.

Taping 등으로 교정한다.

10. 유리체

가장 흔하게 발생되는 관절낭 질환이다.

knee buckling

무릎을 굴곡하는 과정에서 일정 각도에서 갑자기 힘이 빠지는 현상

병력 청취상 걷다가 갑자기 힘이 빠지는 현상, 무척 위험한 상태이다.

무릎관절낭 내에 유리체, 반달연골 손상, 추벽증후군, 박리성 연골, 염좌 등이 있을 때 발생한다.

이것을 이해하려면 관절기원성 근억제(arthrogenic muscle inhibition, AMI)에 대해서 알아야 한다.

AMI는 주로 무릎 관절에 부종이 생긴 경우에 주로 발생하는데, 평상시에도 quadriceps의 활성화를 억제시켜 재활치료를 방해하고 quadriceps의 근위축을 유발할 수 있다.

icepack으로 AMI를 줄일 수 있다는 연구논문이 있다.

buckling, 관절기원성 근억제와 연관된 무릎손상 기전

http://wkhanbang.tistory.com/658

11. Osgood Schlatter's Disease

경골 조면의 박리성 골단염

배드민턴 선수처럼 무릎을 과도하게 굽히면 경골조면부가 당겨지면서 발생할 수 있고 족궁이 무너지면서 발생할 수도 있다.

시진상 경골조면에 부종, 융기가 관찰 된다.  

촉진상 tenderness가 발생하며,

x-ray 상으로 fragmenttation of the apophysis가 관찰된다.

치료는 plantar arch을 유지해주고,

골반 돌아가지 않도록 하며

shear force를 발생시키지 않도록 activity modification을 한다.

12. 슬개하 지방패드 증후군,

=Hoffa's fat pad

13. 장경인대 증후군

무릎의 통증을 직접적으로 유발한다.

Big 3 Ex를 시행하면 어떤 점이 좋아질까?

⓵ Coordination이 좋아져서 Rhythmical하게 움직일 수 있다.

⓶ viscoelasticity가 좋아진다.(관절?근육?관절강액? 어디의????)

⓷ 부종이 빠진다.

⓸ ROM이 증진된다.

⓹ 회복이 빨라진다. 근력과 근지구력이 회복된다.

⓺ 통증이 그 자리에서 줄어든다.

⓻ Neuromuscular efficacy가 호전되고 Inhibited Muscle이 활성화된다.

⓼ 고유수용감각기능이 좋아지고, Sensory motor control이 좋아진다.

⓽ Muscle의 Balance가 좋아진다.

⓾ Reaction 반응시간이 좋아진다.

*무릎 전면부 통증

상슬개점액낭염

전슬개점액낭염

슬개하점액낭염

오스굿병

슬개골연골연화증

meniscus anterior horn tear

*무릎 내측 통증

내측측부인대 파열

내측 meniscus 파열

거위발점액낭염

퇴행성관절염

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2013/03/04

오후 강의

염증이 생기면 인체가 알아서 한다.

여러분이 안 도와도 알아서 치료해요.

염증은 필요해서 발생한 거예요.

빨리 없애줘야 회복을 빨리 해요.

인체가 알아서 할 일은 인체가 알아서 하기 때문에 여러분이 공부할 필요가 없어요.,

유착도 보호할려고 생기는 거예요.

너무 헐렁해서 계속가면 손상이 되겠다.

염증시 물이 빠지면서 유착이 생기죠.

물을 적당히 함유한 인대와 건의 상태, 장력을 만들어 줘야 한다.

적절한 점탄성을 만들어 줘야 한다.

부종을 빼기 위해서는 완전히 힘을 빼고 움직여야 한다.

악화인자가 체중부하예요.

체중부하를 빼줘야 한다.

목발을 주던지, 옆 사람이 업고 다니게 하던지..

술먹으면 부종이 더 생기므로, 혈관 확장 하니까,

그걸 없애야지..

그 다음에 움직임이 가능한 사람은

heel slide: 정렬을 먼저 맞춰라. 방향이 중요하므로 심지어 팔까지 정렬을 바르게 일렬로 맞춰라. heel slide할 때 허리 안정화 시키고 진행한다. 즉 상체가 누운 상태에서 좌우로 왔다 갔다 하면 안 된다.

이것도 부하가 있기 때문에, 옆으로 누워서 하면 더 좋다.

옆으로 누워서 하는 운동도 마찰 부하가 있으므로, Sling에서 해라.

sling에서 하면 마찰 부하가 없다.

45회 3세트를 20분 걸리게 해라. 매우 매우 천천히 해라.

리드미컬한 움직임으로 해라.

icepack: 최소한 40분해라. 가장 아픈 부위에 해라.

냉장고에서 바로 꺼낸 상태에서는 너무 피부에 붙으니까, 약간 녹여서 말랑할 때 대주면 동상 없이 계속 대어 줄 수 있다.

보통 우리가 찬 데 있다 들어오면 얼굴이 반사적으로 오히려 빨게 지는데, 이것은 recirculation 때문이다. 따라서, recirculation 되기 전까지 해주는 정도로 ice pack을 해준다.

행동수정을 제대로 주지 않고 디디지 마라고 하면 안 된다.

무릎의 행동수정은 목발을 해라.

조금 디딜만 해요. 이제..

그럼 Taping으로 보정해도 되겠죠.

인대를 대신하고 싶고, 건을 대신 하고 싶어요.

내측 인대 문제가 생겼어요.

SGE를 만들고 싶죠?

그냥 당기는 수준에서 Taping 해 주세요. 이걸 무시하지 마세요.

전거비인대도 중립자세 만들어 주고, 좌우 세로로 붙여주세요.

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무릎의 구조 및 생체 역학

여성들은 valgocity(외반)가 더 있다.

어깨 너비로 벌려라 하는 것은

mechanicla axis와 일치 시키게 하기 위해서 이다.

중력선

골소주

뼈의 collagen fiber의 방향

compressive force는 AP (anterior to posterior)방향의 force를 말하죠.

닫힌 사슬에서 flexion시 심해진다. 

물론 extension시에도 생긴다.

patella가 발꿈치 앞으로 나오면 shear force(전단력: 어긋나서 생기는 힘)가 생긴다.

아까 환자에게는 쪼그려 앉지 마라.

shear force는 안 주고, compressive force로 바꾸는 것이다.

행동수정은 집에 모두 의자 생활로 바꿔라.

보호자와 상담해서 해주면, 의자 생활로 바꿔야 한다고 해주세요.

mal-tracking 안 주고, 일상의 활동이 Ex가 되게 해준다.

무릎 굴곡시 meniscus은 따라 움직인다.

초기에 찢어진 경우 십자인대 끊어진 것보다 더 늦게 운동을 만들어 낸다.

초기에 스쿼트 하면 더욱 씹힌다.

초기에 ROM을 빨리 만들면 안 된다.

하려면 sling 걸어서 해야 한다.

연골이 깨졌다면 같이 붙어있는 인대도 G1 sprain 정도는 되겠구나...라고 생각해 줘야 한다.

관절낭 6주면 구축된다.

정형외과가 인대가 끊어진 것만을 회복하기위해서 얼마나 많은 것을 버리고 있는 가를 알아야 한다.

frozen shoulder 뜯으려면 얼마나 힘들어요?!

무릎의 내회전, 외회전은 안 시키는 이유는

굴곡 신전으로 충분하기도 하고, 나중에 상황에 맞게 따로 시키면 된다.

발목과 허리의 문제가 해결되어야 무릎의 문제가 해결된다.

장경인대는 떼어 주고,

내측도 떼어 주고,

quadriceps은 강화하고,

hamstring은 스트레칭한다.

그런데 일명 “Back Knee”(Knee Hyperextension)의 경우는

quadriceps도 이완해야 하고,

hamstring도 강화하는 운동해야 한다.

무릎의 역학은 외전근 3: 내전근 1 정도 이다.

내전근이 모니터링 할 수 있는 힘을 줘야 한다.

최초의 사건은 내측광근과 슬개골을 안으로 당겨서(Taping으로 내측으로 당겨준다)

굴곡 신전 운동 시키고

adductors도 강화하고, abductors도 강화하고, hamstring도 풀어주고, quadriceps도 강화한다.

닫힌 사슬과 열린 사슬 운동이 합쳐진 게 머예요?

‘보행’ 이예요. 그래서 나중에 보행까지 가야 합니다.

Knee Buckling

ACL가 굴곡 90도까지 과도한 힘이 안 생겨요.

1주일에 90도 굴곡을 목표로 운동해야 한다.

열린 자세

looded packed position

runner's knee: 비골두 전면 통증, 장경인대 증후군

jumper's knee

내측 측부인대

상당히 넓고 크다.

손상부위가 위일 수도 있고, 중간일 수도 있고, 아래 일 수도 있다.

무릎의 통증은 대부분 전면의 통증, 내측의 통증.

대부분 patella 통증이다.

치료는 patella tracking 잡아주고, 아이스팩 해주고, 운동시켜주고...

외측부 통증

외측 meniscus 손상

퇴행성 관절염

외측은 degeneration 상태로 서서히 깨진다.

KL grade

무릎 전체의 통증

삼출물의 경우는 삼출물이 조금 있으면, milky test 하라고 했지만 이 검사로 잘 알 수 없고, 부종이 움직이는 것이 잘 안 보이므로, 반드시 ROM으로 봐라.

부종

국소적 부종

전면부 부종

슬개상 점액낭 5-7cm인데, 슬개골 상연 위 2cm정도에서 찾아라.

무릎 내측의 부종 중에는 meniscal cyst도 있다.

무릎 후면의 부종은 Baker's cyst

Buckling과 Locking의 구분해라.

경골조면의 골단염

patella tracking이 잘못 되는 습관으로 발생한다.

테니스, 펜싱, 검도 선수처럼 한발을 앞으로 내미는 스포츠에서 많다.

순간 중심 이동

인대에 촘촘하게 침놓으면, heat shock protein (열충격 단백질)을 촉진한다.

화침이 좋다. 촘촘하게 인대에 놔준다.

고주파로 해줘도 되고..

Intermittent Compression and Releasing (이하 ICR)

약간 아플 정도.

이건 많이 해봐야 한다.

치료사례 기록을 통한 학습법/치료사례

양식에 맞춰서 기록해 보시고 올리세요.

Muscle play: skin rolling 해서 본다.

이걸 해서 안 떨어지면 문제가 있는 것이다.

피부와 근육을 떼는 것은

Rolfing도 좋고..

떼려도 되요.

오일 바르고, 압력 가해서 떼도 된다.

foam roller로 떼 봐도 된다.

대퇴근막장근 밑에 foam roller를 두고, 그 위에 누워서 살살 위 아래로 비벼서 뗀다.

이걸 떼 주고 움직임을 유발해야지, 안 떼고 하면 더 아프게 된다.

[문형철]

와우 대박...

[육동일]

뜨아..감사합니다 ^^;

[윤연우]

대단하세요..감사합니다~~

[(眞聲)최동호]

역시 배원장 ^^ 파이팅~!!! 많이 공유하는 시간 되시길 바래요.
조만간 만나요 ^^

[오탁근]

와우 대박이네요. 이건 거의 강의록 수준이네요^^

[유유자적]

따봉. 대박 . 울트라 킹왕짱... 정리하고 공부하는데 많이 도움되요.. 베리땡큐감사합니다.

[가나다]

bjj bro fighting...!!!

[로드맨]

화이팅

[류명환(생명평화 혜미올)]

감사해요~~!! 정리 잘셨네요 ^^

[기차소리]

일요일 그 시간 그 장소의 생생함이 다시 느껴지네요^^ 감쏴 ~ 해요

[황승연]

역시 정리 짱^^

[신침]

대단하십니다... 수업을 다시 듣는 느낌이에요ㅎ