보험사기 및 불법개설 의료기관 근절을 위해

제목 ; 보험사기 및 불법개설 의료기관 근절을 위해「공‧민영보험 공동조사 협의회」와 의료계가 함께 나선다- 건보공단 ‧ 금감원 ‧ 생손보협회, 경남의사회와 보험사기 예방을 위한 업무협약 체결 - 1. 업무협약 개요. □ 국민건강보험공단‧금융감독원‧생손보협회*는 불법 의료기관의 보험사기 근절을 위해 경상남도 의사회와 업무협약(MOU)을 체결 * 동 기관들은 ‘21.3월 「공‧민영보험 공동조사 협의회」를 출범하여 보험사기 근절을 위한상호협력 체계를 구축, ’21.9월 공동조사를 통해 25개 의료기관의 보험사기 233억원 적발 ◦ 그간 동 의사회는 ‘의료기관 자정위원회’출범과 불법 의료기관 제보등을 통해건전한 의료환경 조성 및 보험사기 근절에 적극 기여 ◦ 동 의사회가 보유한 의학적 전문지식과 범죄 의심 의료기관 정보를효율적으로 활용할 수 있는 상시 협력체계를구축함으로써불법의료기관 조사 강화 및공‧민영보험 재정 누수 예방을 추진 2. 업무협약의 주요 내용 □ (협약내용) 각 기관의 전문성과 업무 경험을 최대한 활용하여 경남의사회가 제보한 의료기관에 대한 공동조사 착수 및 수사의뢰 ◦ 경남의사회는 보험사기 및 불법 개설 의심 의료기관 제보와 혐의 입증에 필요한 의료자문 제공 □ (의의) 의료계와 공고한 협업을 통해 불법 의료행위를 자행하는 문제 병원에 대한 전방위적 보험사기 감시망 구축 ◦ 의료인단체가 제보하는 의료기관의 사기 의심 정보는 정황 증거가구체적이고 명확하여 조사‧수사 단서로써 정보 가치가 높음 □ (기대효과) 선제적 대응 강화로 불법 의료기관과 보험 가입자의 보험사기 시도 자체를 억제함으로써 날로 고도화‧지능화되는 의료기관 연계 조직형 보험사기를 효과적으로 예방 ◦ 신속한 조사를 통해 무면허 의료행위, 과잉진료 등의 부적정한의료행위를조기 차단함으로써 의료의 질 향상 및 공공성 제고 ◦ 그간 보험제도의 존립 기반을 위협해 온 보험사기 근절을 통해 공‧민영보험의 재정 건전성 개선및 보험료 인상 요인 억제 3. 향후계획 (정보공유 강화) 각 기관이 보유한 보험사기 조사 자원 및 기법 등의 공유를 통해 공동의 목표 달성을 위한 긴밀한 유대관계 지속 □ (MOU 확대) 의료계 전반으로 MOU 참여를 확대하여 보험사기로 인한 공‧민영보험 재정누수 방지 및 선량한 의료인의 피해 예방을 위한 협력 기반 강화 참고 사무장 병원의 주요 보험사기 수법 <떠돌이 의사 고령의사 명의대여를 통해 비의료인이 병원 개설> □ 병원 사무장 A는 사무장병원을 운영하기 위해 직접 병원을 개설할 경제적 능력이 없는 떠돌이 의사 5명을 고용하여 4년 동안 4회에 걸쳐 개·폐원을 반복하며 단속을 피해 불법 의료행위 지속 □ 병원 사무장 B는 노환으로 진료를 보기 어려운 고령의사 5명의 명의를 빌려 요양병원을 개설하고, 인근 종합병원에서 암치료를 받는 환자들을 유치하여 실제 입원한 사실이 없음에도 허위진단서 및 입·퇴원확인서를 발급하는 방법으로 건강보험 요양급여 및 민영보험금을 편취 <허위 진단서 및 영수증 발급> □ C병원은 환자의 통원횟수를 부풀리거나 C병원에서 치료받은 사실이 전혀 없는 환자에게도 진단서 및 진료비 영수증을 허위 발급하는 수법으로 건강보험 요양급여 및 실손보험금 부당 편취 □ D병원은 ‘가상병실(9999호)’을 운영하면서 실제 입원치료를 받지 않은 환자들이 입원보험금을 청구할 수 있도록 입·퇴원확인서 등 보험금 청구에 필요한 서류를 허위 발급 <무면허 의료행위> 병원 사무장 E는 70대 의사 F의 명의를 빌려 기존에 내과, 정형외과, 재활의학과를 주로 진료하던 병원 G를 인수한 후 피부비만센터로 운영하며 비용 절감을 위해 의사를 고용하지 않고 피부관리사 또는 간호조무사가 피부 레이저, 점 제거 등의 시술을 하는 무면허 의료행위를 통해 요양급여 부당 편취