이건 마치 '연애를 글로 배웠어요' 수준인데요.... -_-

[윤구현]

자.... 그래서 2015년 가이드라인에서 간수치 정상일 때 항바이러스제를 쓰라고 권고하던가요?? 말씀하시는 대로라면 바뀌어야 하는데 왜 그부분은 안 바뀌었을까요??

가이드라인에서 '치료 목표'의 {권고사항}은 이렇습니다. (35쪽)

권고 수준이 모두 A1입니다... 이건 뭐냐.... 

권고 수준은 두 가지로 나눕니다. 'A'는 앞으로 바뀔 가능성이 낮다는 의미입니다. "가장 높은 근거 수준"이라는 뜻입니다. '1'은 "강한 권고 등급"이라는 뜻입니다. 

즉 e항원 음성 만성B형간염에서  HBV DNA ≥2,000 IU/mL이고 AST 혹은 ALT가 정상 상한치의 2배 미만인 경우 추적관찰을 하거나 조직검사를 해서 염증이나 섬유화가 심할 때 항바이러스제를 쓰라는 권고는 가장 높은 근거 수준을 가졌고 강하게 권고한다는 뜻입니다.....

HBV DNA가 높으면 모두 치료하라는 내용은 어디에도 없습니다.... 

 붉은 색으로 강조하신 부분을 보죠...

"만성B형간염의 급성기 악화기의 환자들에서는 HBV DNA와 ALT치에 관계없이 치료가 권고되고 있는데, 이런 경우에 비교 대조 연구자료는 부족하지만 항바이러스 치료로 인한 부작용은 거의 없는 것으로 평가되며,"

이 문장에서 'HBV DNA와 ALT치에 관계없이 치료가 권고 되고 있는데'를 중요하게 보셨죠?? 그 앞의 단서를 보셔야죠.... "만성B형간염의 급성기 악화기"가 뭘까요????

그 앞부분을 봐야 합니다. 

"대부분의 진료지침들에서는 급성 간부전, 비대상 간경변증 또는 심한 만성 B형간염의 급성기 악화기의 환자들에서는 HBV DNA와 ALT치에 관계없이 치료가 권고되고 있는데,"

보시다시피 간이식이 필요한 매우 심한 상태를 말합니다..... 간이 더 이상 기능을 하지 않아 간이식을 하지 않으면 단기간에 사망할 가능성이 매우 높은 상태들입니다. 이럴 때는간수치와 HBV DNA에 상관없이 항바이러스제를 쓸 수 있다는 겁니다... 사실 이때가 되면 뭘 가릴 상황이 아닙니다..... 바로 뒷 문장에 '특히 간이식을 요하는 환자에서 바이러스 억제는 이식 후 바이러스 재발의 위험섬을 낮추는 이점이 있기 때문이다'라는 내용이 괜히 있는 게 아니에요... 전격성 간염과 비대상성 간경변증의 제1치료는 간이식이거든요... 

"최근에는 HBV DNA의 감소가 더 중요한 치료제의 목표로 제시되고 있다"

이 문장만 보면 안됩니다.. 이 챕터의 제목은 "B형간염의 치료 목표"입니다... (30쪽) 항바이러스 치료를 했을 때 HBV DNA가 검출되지 않을 때까지 낮아져야한다는 내용이에요..... 

최근에는 HBV DNA의 감소가 더 중요한 치료의 목표로 제시되고 있다. HBV DNA가 증가되어 있는 활동성 간염 환자에게 치료를 통해 HBV DNA치를 감소시키면 조직소견이 호전되고, HBeAg 혈청전환이 가능하며, ALT가 정상화되면서 간염의 진행을 억제할 수 있다. 그러나 비활동성 간염으로 여겨지는 10000 copies/mL 이하의 HBV DNA 범위에서도 간염이 진행하여 간경변증, 간세포암종 등이 발생할 수 있기에 항바이러스제를 사용하는 환자에서 HBV DNA는 불검출될 때까지 감소시키는 것이 권장된다.

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만성 B형간염 환자에서 항바이러스 치료의 목표는 HBV 증식을 억제하여 염증을
완화시키고 섬유화를 방지하여, 간기능 손상, 간경변증, 혹은 간세포암종의 발생을
예방함으로써 간질환에 의한 사망률을 낮추고 생존율을 향상시키는 것이다.141-145 이
러한 목표는 지속적인 바이러스의 증식과 간세포 염증을 억제함으로써 얻을 수 있다.
가장 이상적인 치료 목표는 HBsAg의 혈청소실이지만, 치료에도 불구하고 핵 내의
covalently closed circular DNA (cccDNA)는 지속되기 때문에 HBV의 완전 치료확률
은 기대치만큼 높지 않으므로 현실적인 간염 치료의 목표는 바이러스반응의 지속이
다.146

임상에서 치료반응에 대한 대체지표로 HBsAg 혈청 소실 및 전환보다는 ALT 정상
화, 혈청 HBV DNA의 불검출, HBeAg의 혈청소실 혹은 혈청전환, 조직 소견의 호전
등을 이용한다. 대부분의 진료지침들에서는 급성 간부전, 비대상 간경변증 또는 심한
만성 B형간염의 급성기 악화기의 환자들에서는 HBV DNA와 ALT치에 관계없이 치료
가 권고되고 있는데, 이런 경우에 비교 대조 연구자료는 부족하지만 항바이러스 치료
로 인한 부작용은 거의 없는 것으로 평가되며,147 특히 간이식을 요하는 환자에서 바
이러스의 억제는 이식 후 바이러스 재발의 위험성을 낮추는 이점이 있기 때문이다.148

HBV DNA와 HBeAg은 바이러스의 증식, 활동성 간염의 지표로서 혈청 HBV DNA
치가 높고 HBeAg 양성인 B형간염은 간경변증이나 간세포암종의 위험을 증가시킨
다.57,59,74 B형간염의 자연 경과에서 HBeAg의 혈청소실이나 전환이 이뤄진 환자는 간
경변증이나 간세포암종의 발생 빈도가 낮아 장기예후가 좋은 것으로 알려져 있다.26,149
인터페론 알파 치료를 통해 HBeAg 양성 간염에서 HBeAg의 혈청전환이 이뤄진 환자
들도 간경변증 및 간세포암종 등의 합병증 발생이 감소되고 생존율이 증가되는 효과
가 있었다.53,150 따라서 HBeAg 양성 활동성 간염 환자의 항바이러스 치료에서 HBeAg
의 혈청소실 혹은 혈청전환은 중요한 치료 목표가 된다.
최근에는 HBV DNA의 감소가 더 중요한 치료의 목표로 제시되고 있다.

HBV DNA

가 증가되어 있는 활동성 간염 환자에게 치료를 통해 HBV DNA치를 감소시키면 조
직소견이 호전되고, HBeAg 혈청전환이 가능하며, ALT가 정상화되면서 간염의 진행
을 억제할 수 있다.151,152 그러나 비활동성 간염으로 여겨지는 104 copies/mL 이하의
HBV DNA 범위에서도 간염이 진행하여 간경변증, 간세포암종 등이 발생할 수 있기
에 항바이러스제를 사용하는 환자에서 HBV DNA는 불검출될 때까지 감소시키는 것
이 권장된다.153

｢권고사항｣
1. B형간염 치료 목표는 HBV 증식을 억제하여 염증을 완화시키고 섬유화를 방지하여,
간경변증과 간세포암종 발생을 예방함으로써 간질환에 의한 사망률을 낮추고 생존
율을 향상시키는 것이다. (A1)
2. 이상적 치료 목표는 HBsAg 혈청소실이므로, HBsAg 소실을 위해 HBV DNA 불검
출 상태를 지속적으로 유지한다. (B1)
3. HBeAg 양성 간염환자의 최종 치료 목표는 정상 ALT치, HBV DNA 불검출과 HBsAg
및 HBeAg의 혈청소실 혹은 전환이고, HBeAg 음성 간염환자에서는 정상 ALT치,
HBV DNA 불검출과 HBsAg 혈청소실 혹은 전환이다.

[윤구현]

저는 B형간염보유자입니다. 과거에는 항바이러스제를 먹었죠...

[아사미르]

윤구현님과 아무 상관없는 제가 보기에 과학적으로 잘 설명 되었네요