요양방법이 요양급여의 범위에 해당하는지 여부의 판단 기준

[INSU]

서울행법 1998. 11. 11. 선고 98구6127 판결：확정

[추가상병불승인처분취소 ][하집1998-2, 501]

【판시사항】

[1] 요양방법이 요양급여의 범위에 해당하는지 여부의 판단 기준

[2] 업무상 재해로 상실된 구강기능의 원상회복을 위한 인공치근이식술에 필요한 비용이 요양급여의 범위에 포함된다고 한 사례

【판결요지】

[1] 산업재해보상보험법시행규칙과 요양급여산정기준(보건복지부고시 제 1997-58호), 진료수가산정기준(보건복지부고시 제1997-59호) 및 산업재해보상보험 요양급여산정기준(노동부고시 제1997-10호) 등은 그 성질 및 내용으로 보아 구체적인 요양급여액의 결정을 위한 행정청 내부의 사무처리준칙을 정하고 있는 것에 불과하여 적어도 요양급여 대상인지 여부에 관한 한 법원이나 일반국민을 기속하는 효력이 없는 것이므로, 요양급여의 범위에 해당하는지 여부는 여전히 업무상 부상을 입은 근로자에게 그 상병치료에 필요한 의학적 조치를 취하거나 그에 소요된 비용을 지급함으로써 상실된 근로자의 노동력의 회복을 목적으로 하는 요양급여제도의 취지나 산업재해보상보험법 제40조 제1항, 제3항 제3호의 규정 취지에 적합한 요양방법인지 여부에 따라 판단하여야 할 것이다.

[2] 업무상 재해로 상실된 구강기능의 원상회복을 위한 인공치근이식술에 필요한 비용이 요양급여의 범위에 포함된다고 한 사례.

【참조조문】

[1] 산업재해보상보험법 제40조 제1항, 제3항 제3호, 제4항, 산업재해보상보험법시행규칙 제17조
[2] 산업재해보상보험법 제40조 제1항, 제3항 제3호, 제4항, 산업재해보상보험법시행규칙 제17조

【전 문】

【원 고】 원고

【피 고】 근로복지공단

【주 문】

1. 피고가 1997. 10. 25. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.

2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.

【청구취지】

주문과 같다.

【이 유】

1. 처분의 경위

갑 제1 내지 3호증, 을 제1, 2호증, 을 제3, 7호증의 각 1 내지 3, 을 제4 내지 6호증의 각 1, 2의 각 기재, 이 법원의 카톨릭대학교 성가병원장에 대한 사실조회 결과에 변론의 전취지를 종합하면 아래 각 사실이 인정된다.

가. 원고는 1996. 2. 10.부터 산업재해보상보험법의 적용대상 사업장인 월성산업에 입사하여 근무하다가 같은 해 4. 22. 10:30경 물건납품을 위한 출장업무 수행 도중 화물용 호이스트에 부딪쳐 '우측안면 함몰골절, 11, 21번 치아파절, 비골골절, 31 내지 36번과 41 내지 45번 치아결손, 상악골골절, 구개골정출골절, 하악골 분쇄골절 및 전방수, 안면하악부결골상'의 부상을 입게 되었다.

나. 원고는 피고로부터 위 병명으로 요양승인을 받아 카톨릭대학교 성가병원에서 안면골 골절부위의 정복과 하악골 결손부위에 대한 유리비골이식을 통한 재건시술을 받았으나, 안면에 추형이 남게 되고 하악의 13개 치아상실, 구강전정부의 소실로 인하여 제대로 씹고 말하지 못하는 등 구강기능에 중대한 장애를 보임에 따라 그에 대한 치료가 필요하였으나, 원고의 경우 하악골 자체가 없어서 틀니를 유지할 만한 잇몸부위가 절대적으로 부족한 데다가 치조골의 높이와 형태가 불량하고 치은전정과 구강저가 소실되어 틀니의 안전성을 얻을 수 없는 상태라서 통상적인 가철성 틀니에 의한 보철치료는 불가능한 상태이었다.

다. 원고는 1997. 10. 14. 위 병원의 담당의사로부터 통상적인 방법으로는 정상적인 구강기능의 회복이 어려우므로 골결손부에 대한 골이식과 인공치근(임플란트) 이식을 통하여 보철물을 제작하여야 할 것이라는 소견을 받고, 같은 달 18. 피고에게 그에 대한 요양급여의 지급을 구하는 취지의 추가상병승인신청서를 제출하였으나, 피고는 같은 달 25. 원고에 대하여, 요양급여의 범위와 비용에 관하여 규정하고 있는 산업재해보상보험법(이하 '법'이라고만 한다) 제40조 제4항, 같은법시행규칙(이하 '시행규칙'이라고만 한다) 제17조 제1항에 따른 보건복지부고시 제1997-58호의 요양급여산정기준 및 제1997-59호의 진료수가산정기준 또는 시행규칙 제17조 제2항에 따른 노동부고시 제1997-10호의 산업재해보상보험 요양급여산정기준에는 외상성 탈구 치아의 경우에 치근을 완성한 후 치아를 다시 심어주는 치아재식술만을 요양급여의 대상으로 인정하고 있으므로 인공치근이식술은 이에 해당하지 아니하여 요양급여의 대상이 아니고 그 치료효과도 불확실하다는 사유를 들어 '추가상병불승인통지서'라는 서면으로 위 신청을 불승인하는 내용의 이 사건 처분을 하였다.

라. 일반적으로 인공치근이식술이란 결손된 자연치아의 뿌리부분에 타이타늄으로 대체한 인공치근을 심고 연결기둥을 이용하여 구강 내로 연결시킨 후 가공치아를 다시 연결기둥에 고정하여 자연치아와 동일한 형태와 기능을 재현할 수 있는 보철치료방법을 말하는데, 원고의 경우 먼저 앞서 재건된 하악골에 부분적인 늑골이식을 통하여 치조골의 양을 증대시킨 뒤 치조골에 인공치근이 삽입될 수 있는 구멍을 뚫고 이를 매식하고 봉합한 후 6개월 정도 지나서 점막부위를 개방하여 지대치를 만들고 여기에 보철물을 제작하는 순서로 시행될 예정이어서 고난도의 시술에 해당하고 그 치료비도 인공치아 1개당 금 2,000,000원 내외가 소요되는 실정이나, 한편 위와 같은 시술방법은 이미 국내외에서 구강암 등으로 하악골이 절제된 환자의 말하고 씹는 기능을 회복시키기 위하여 여러 차례 시행된 바 있고 그 성공률 또한 높아 외국문헌에서는 하악의 경우 80% 이상이 성공한다고 하며, 그 치료효과도 시술 후 정상적으로 관리되어진다면 반영구적인 보철수복 방법으로서 씹고 말하는 등 정상적인 구강기능의 회복에 크게 도움이 될 것이 예상되며, 특히 씹는 능력은 약 90% 가까이 회복된다고 하고, 사용 도중 탈락될 가능성이나 잇몸의 통증도 적어질 것으로 의학계에 알려져 있다.

2. 처분의 적법 여부

가. 살피건대, 앞서 본 바와 같이 비록 위 인공치근이식술은 기존의 치료방법보다 고난도의 의학적 기술이 요구되고 비교적 최근에 소개되어 그 성공률에 관한 일반적인 검증이 이루어지지 아니한 상태이며, 그에 따라 요양급여의 범위와 비용을 정한 시행규칙 제17조 제1, 2항이나 그에 따른 위 요양급여산정기준, 진료수가산정기준 또는 산업재해보상보험 요양급여산정기준에 인공치근이식술에 관한 정함이 없다고 하여도, 위 시행규칙 및 고시는 그 성질 및 내용으로 보아 구체적인 요양급여액의 결정을 위한 행정청 내부의 사무처리준칙을 정하고 있는 것에 불과하여 적어도 요양급여 대상인지 여부에 관한 한 법원이나 일반국민을 기속하는 효력이 없는 것이므로, 요양급여의 범위에 해당하는지 여부는 여전히 업무상 부상을 입은 근로자에게 그 상병치료에 필요한 의학적 조치를 취하거나 그에 소요된 비용을 지급함으로써 상실된 근로자의 노동력의 회복을 목적으로 하는 요양급여제도의 취지나 법 제40조 제1항, 제3항 제3호의 규정 취지에 적합한 요양방법인지 여부에 따라 판단하여야 할 것이다.

나. 그런데 이 사건의 경우 위에서 인정한 사실에 의하면, 원고는 업무상 재해로 위와 같이 정상적인 구강기능을 상실하게 된 이상 법 제40조 제1항, 제3항 제3호에 의하여 피고에게 그 회복에 필요한 의학적 처치·수술 기타 치료에 소요된 비용을 요양급여로 청구할 수 있다고 하겠고, 원고에게 있어서 산업재해로 인하여 상실된 구강기능의 원상회복을 위하여 위 인공치근이식술이 절대적으로 필요하며 이를 대체할 만한 다른 치료방법이 없는 형편인 데다가 상당한 정도의 성공률과 치료효과가 예상된다는 의학적 소견도 있으므로 결국 위 인공치근이식술은 업무상 재해로 상실된 원고의 노동력을 원상회복하는 데 필요하고 상당하다고 인정되는 의학적 처치 내지 수술에 해당한다고 보아야 하고, 따라서 그에 필요한 비용은 요양급여의 범위에 포함된다고 하겠다.

3. 결 론

그렇다면 위 인정사유를 들어 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사   김정술(재판장) 정기돈 이정석