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[淸 雅]

           통 증 - 개념

말기 환자에서 통증은 굉장히 중요한 문제로 단순히 간과할 수 있는 것이 못된다. 안락사를 원하는 많은 환자들이 고통의 그늘을 해결하지 못하므로 그러한 결론을 유추한다.
국제 통증 연구 협회(International Association for the Study of Pain : IASP)에서는 통증이란 조직 손상에 연관된 불쾌한 감각과 감정적인 경험으로서 주관적이고, 환자가 상처라고 말하는 것을 의미한다고 하였고, 의학대사전에서는 특수한 신경종말에 대한 자극에 의하여 생기는 다소 국소성인 불쾌, 고민의 감각 및 고통으로서 당사자는 그 원인을 피하려고 하기 때문에 방어기구의 역할을 한다고 기술하였다.

그러나 말기 환자에서의 통증은 단순한 조직 손상에 의한 반응으로 설명하기에는 어렵다. 그래서 영국의 Cicely Saunders는 통합 통증(total pain)이란 개념으로 설명하였다. 즉 단순히 육체적 통증이외에도 정신적, 사회적, 영적, 문화적 요인들이 환자의 통증에 관여한다고 설명하였다.

용어설명

통증에 많이 사용하는 용어는 다음과 같다.

통합 통증 (total pain)	말기 환자에서의 통증은 단순히 육체적 뿐만 아니라 정신적 사회적 영적 모든 문제가 함께 관여함
말초성 신경통증 (peripheral sensitization)	유해성이나 화학적 자극에 의해 말초 신경에 손상으로 통증 유발
중추성 신경통증 (central sensitization)	중심 신경의 직접 손상이나 말초 신경 손상이 진행되어 2차적인 손상으로 통증 유발
wind up	중심신경계의 dorsal horn의 NMDA 수용체가 관여하여 보통 자극에 20배 이상의 통증을 유발
무감각 (anaesthesia)	감각 소실
지각감퇴 (hypoaesthesia)	자극에 대한 감각 감소
둔마 (hypoalgesia)	정상적인 통증에 대한 반응 감소
지각과민 (hyperaesthesia)	자극에 대한 감각 증가
통각과민 (hyperalgesia)	정상적인 통증에 대한 반응 증가
이질통 (allodynia)	정상으로 통증을 유발할 수 없는 자극에 의해 통증 발생
지각이상 (paraesthesia)	이상 감각
감각둔감 (dysaesthesia)	불쾌한 이상 감각
구심로차단 (deafferentation)	신경 부위에 통증
감각 역치 (sensory threshold)	인지할 수 있는 최소한의 자극
통증 역치 (pain threshold)	인지할 수 있는 최소한의 통증
통증 내성 정도 (pain tolerance level)	참을 수 있는 최대한 통증

통증의 발생기전

통증이 발생하는 기전은 외부나 내부 자극에 의해 여러 가지 단계를 걸쳐 뇌에서 느끼는 감정이다. 인체가 자극을 받으면 화학 전달 매개체에 의해 수용체가 반응하여 어느 일정 수준까지는 통증으로 인식하지 않는다. 이 상태까지를 통증 역치라고 말하고 이 상태 이상의 자극이 오거나 축적이 되면 신경 전달 체계를 통해 다음 세포로 통증이 전달된다.
통증을 전달하는 신경 섬유에는 A, C-fibers가 있다. A-fibers는 주로 조직 손상의 경우에 많이 작용을 하고, 50m/초 이상의 빠른 속도로 전달하며, 날카롭고 찌르는 듯한 통증을 유발한다. C-fibers는 화학적, 온열적, 물리적 자극에 주로 작용을 하고, A fibers에 비해 상대적으로 속도는 느리지만 통증 전달에 가장 중요하다.

A와 C-fibers에 의해 전달된 자극은 척수의 dorsal horn에 있는 laminae I-II에서 substantia gelatinosa와 결합하여 통증 조정이 일어난다. 이 자극은 상행 경로를 통해 중추신경계에서 통증으로 감지하여 반응을 나타낸다.

통증 조정은 발생 부위에 따라 크게 말초성 통증 조정과 중추성 통증 조정 (척수, 대뇌 피질)으로 나눈다. 말초성 통증 조정은 주로 gate 이론과 교감 신경 섬유가 관여하는데, gate 이론은 큰 자극에 의해 통증 전달이 감소되며, 교감 신경 섬유는 염증에 의해서 자극이 유발되어 오히려 통증 역치를 낮추어 통증을 증가시킨다. 중추성 통증 조정은 척수와 대뇌 피질로 나눈다. 척수는 내인성 opioid 분비와 serotonin 억제에 의해서 통증을 감소시킨다. 대뇌 피질은 감지능력을 통해 통증의 전달을 조절하며, 주로 예기불안이나 정신적인 통증에 관여한다.

통증의분류

구 분	분 류
시간	급성 만성
병태생리학	외상수용 신경병증 정신적	체성의 내장의 중추성 말초성 교감신경성
원인	암에 의한 경우 치료에 의한 경우 암과 무관한 경우
지속성	지속적 간헐적
부위 수	한 곳 여러 곳

골절 지수에 따른 실제 골절 정도

구 분	분 류	만 성
발생시점	명확	불명확
기간	2주 이내	2주 이상
원인	급성 질환이나 손상	만성 진행 과정
생리적	통증으로 인지할 정도로 심한 자극	통증으로 인지하기 힘든 경미한 자극
감정적	불안, 울음, 찡그림	우울, 피곤, 슬픔, 고요
인지적	일시적 질환으로 인해 생긴다고 생각	통증 이해 부족
행동적	해결될 때까지 활동 불가능	생활 양상 변함 수행 능력 변함 퇴행
치료	손상이나 질환 치료 일시적으로 진통제 사용	원인 치료 규칙적 진통제 사용 정신사회적

② 병태생리적

외부수용이나 생리적 통증은 조직에 존재하는 특별한 감각 수용체나 외부수용체의 자극에 의해서 생긴다. 피부나 표피에서 생기는 체성 통증(somatic pain)은 보통 잘 구분되며 지속적으로 날카롭고 눌리는 듯한 통증으로 표현하고, 심부 장기에서 생기는 내장성 통증(visceral pain)은 잘 구분이 안되며, 넓은 부위에서 느끼며 피부 부위로 자주 통증이 전이된다. 장기의 막을 침범하면 심부 동통이나 박동성 통증으로 나타나고, 소장이나 대장이 막힐 때는 산통(coliky pain)으로 나타난다.

신경병증 통증은 말초나 중추 신경계 손상에 의해서 생긴다. 통증은 손상된 신경이 자극이나 전극에 대해 비정상적인 반응으로 나타나는 것이다. 환자들은 타는 듯 하거나 찌르는 듯한 통증으로 호소한다. 말초 신경병성 통증은 peripheral sensitization이라고 말하고, 이것은 말초 신경의 손상이나 염증에 의해 유발된다. 중심 신경병성 통증은 central sensitization으로 말하며 주로 직접 중추 신경계에 손상이 되거나 peripheral sensitization으로 인한 2차적 반응으로 유발된다. 교감 신경 손상은 타는 듯한 통증과 이질통증 (allodynia)로 나타난다. 교감신경 통증은 약물에 반응을 안하고 국소적 교감 신경 차단에 의해 해결된다.
정신적인 통증은 신체적 손상 없이 생기는 것을 말하나 정신과 질환을 가지지 않는 이상 진정한 정신적인 통증은 거의 없다. 다만 다른 통증이 있을 경우 그 통증의 정도를 증가시킨다.

③ 원인별

암 환자에서의 통증은 대부분 직접적인 암에 의해서 생기며, 그 외 암 치료나 암과 무관한 질환이나 손상에 의해 생길 수도 있다.

※ 통증 종류

직접적인 암에 의한 경우 -----------------------	85%
암 치료에 의해 생긴 경우 ----------------------	10%
암과 무관하게 생긴 경우 -----------------------	5%

직접적인 암의 침범에 의해서 유발되는 경우는 뼈로 전이에 의해 생기는 경우, 신경 손상에 의한 경우, 연하 조직 침범에 의한 경우, 내부 장기 침범에 의한 경우를 들 수 있다. 뼈에 의한 통증은 지속적인 통증으로 이동과 체중이 실리는 경우 더욱더 심해진다. 신경에 의한 통증은 지속적인 표재성 타는 듯한 통증으로 때때로 지각과민, 감각둔감, 찌르는 듯한 통증이 동반된다. 연하 조직 침범에 의한 통증은 보통 둔감하고 지속적인 양상을 띠며, 2차 감염이나 신경과 혈관을 누른 경우 더욱더 심해진다. 내부 장기 침범에 의한 통증은 넓은 부위에 심부 지속적 통증으로 자주 전이성 통증을 동반한다.

치료에 의한 경우는 수술, 항암 치료, 방사선 치료에 의해서 생긴다. 수술에 의한 경우는 thoracostomy, neck dissection, mastectomy 후 생기는 신경병성 통증과 절단 후 생기는 환상 통증 등을 들 수 있다. 항암 치료에 의한 경우는 점막염이나 정맥염, 혈관외 출혈에 의한 조직 괴사 등을 들 수 있다. 특히 vinca alkaloids계는 신경병성 통증을 유발할 수 있고, 스테로이드 중단에 의한 근육통이나 관절통이 생길 수 있다. 방사선 치료에 의한 경우는 점막염, 신경병증, 척수증 등을 들 수 있다.

암과 무관한 경우는 주로 다른 질환이 합병된 경우를 의미한다. 예를 들어 욕창, 식도염, 방광 수축 등을 들 수 있다.

⑤ 수

unifocal 통증은 말 그대로 한곳에서 생기는 것을 말하고 mutifocal 통증은 여러 부위에서 동시 다발적으로 생기는 것을 말한다. 즉 mutifocal 통증은 주로 전이에 의해서 생긴다.

2) 빈 도

통증의 빈도는 발생부위와 암의 stage에 따라 다양하다. 진단시 30-40% 환자는 중등도 이상의 통증을 호소하고, 말기 환자의 경우는 60%이상이 중등도 이상의 통증을 가졌다. 대부분의 환자는 1개 이상의 통증을 호소하며, 4개 이상의 통증을 가진 경우도 1/3이상이나 된다.

※ 원발성 암의 종류에 따른 통증변도

통증빈도	암 종류만 성
> 80	뼈, 췌장, 식도
71-80	폐, 위, 간-담도, 전립선, 유방, 자궁, 난소
61-70	구강인두, 대장, 뇌, 신장, 방광
51-60	림프종, 백혈병, 연하 조직

                                 [ 한국호스피스완화의료학회 자료실에서 ]