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[열린마음으로]

요즘 정치가들이나 재계에서 많이 쓰는 말이 글로벌 스탠더드다. 물론 자신들이 유리할 때만 끌어 오는 말이지만 합당한 기준에는 맞추어가는 것은 타당한 일이다. 의료제도에서의 글로벌 스탠더드는 어떤 것인지 몇몇 나라의 의료제도를 살펴보고 우리나라의 의료현실과 비교해 보는 것이 무상의료의 가능성과 나아갈 바를 고민하는데 도움이 될 것이다.

1. 의료제도의 유형

각론에 들어가기 전에 이해를 돕기 위해 의료제도의 기본적인 형태에 대해서 간략한 설명이 필요할 듯하다. 각국의 의료제도는 각각의 특성이 있어서 몇 개의 테두리 안에 집어넣기는 곤란한 점이 있다. 단지 이해를 돕기 위해 대표적인 유형으로 이야기하고 각 나라별로 실제 현황에 대해 살펴보겠다.

1.1 국가보건서비스 (National Health Service, NHS 영국유형)

영국 및 호주 등 영 연방 국가들과 약간의 차이는 있지만, 이탈리아, 스페인, 덴마크, 아일랜드, 핀란드등에서 실시되고 있는 제도이다. NHS는 국가 내 거주하는 모든 사람들에 지불능력, 신분, 직업, 지위, 성, 연령에 관계없이 포괄적인 의료서비스를 무료 제공한다. NHS의 조직은 전국적으로 통일되어 있고 그 재정은 국가예산에서 관리하며(대개 조세수입), 각 지역별로 지역보건협의회가 구성되어 지역주민들로 하여금 지역보건 서비스가 향상되도록 영향력을 행사할 수 있게 해준다.

의료비의 상승을 억제하면서도 투자비용에 비해 국민 건강수준을 높일 수 있다. 또 질병의 예방에 의사가 노력해야 하는 동기를 부여한다. 또, 모든 국민이 소득이 아니라 필요에 의해 치료를 받을 수 있는 장점이 있는 반면 진료나 수술을 위해 길게 대기해야 하는 경우가 많고 의사가 환자에게 보다 나은 서비스를 제공해야 할 동기부여가 어려워 진료서비스 향상이 어렵다는 점이 단점이다.

1.2 의료 보험 (독일유형)

독일의 질병보험이 효시가 된 사회보험 방식이다. 독일, 프랑스, 벨기에, 네델란드, 오스트리아, 스위스, 대만, 일본, 한국 등 여러 나라가 도입하고 있다. 보험의 방식과 기술을 이용하여 개인적으로 예측할 수 없는 의료비 부담의 위협으로부터 사회 구성원들을 보호하기 위해, 적용대상자 모두를 강제로 가입시켜 피보험자와 사용자가 보험료를 분담하도록 하고 재정의 일부만을 담당하는 정부가 급여의 내용과 방법을 정하여, 비영리 법인인 보험자가 자격관리, 보험료징수 및 급여관리 업무를 담당하고 있다. 이 의료 보험도 보험자와 피보험자, 그리고 의료기관 사이의 관계에 따라 다시 세가지 형태로 나눌 수 있다.

1.2.1 현금 배상형

프랑스, 벨기에, 룩셈부르크 등에서 실시하는 현금 배상형이다. 피보험자(환자)는 자유의사에 따라 의료기관을 이용하고 진료비를 지불한 후 영수증을 보험자(보험공단)에게 주면 일정한 비율의 상환 받는다. 즉, 감기 환자가 어떤 의원이든지 자유로이 이용하고 난 뒤, 그 영수증을 보험공단에 제출하고 나면 그 일부를 돌려준다는 것이다. 이 방식은 환자의 의료기관 선택권을 최대한 보장하지만 보험자가 의료 공급체계에 대해 영향력이 거의 전무하여 의료 공급체계의 합리화를 촉진시킬 수가 없다. 여기에 의료 이용 시 목돈이 있어야 하므로 저소득층에 불리하다.

1.2.2 직접 서비스형

독일, 한국, 일본 등 세계에서 가장 보편적으로 실시되는 방식으로 직접 서비스형이 있다. 환자가 병/의원을 이용할 때 진료비를 부담하지 않거나 일부만을 부담하면, 병/의원이 나머지 진료비를 보험자에게 청구하는 방식이다. 즉, 우리 나라에서처럼 진료비가 10만원이면 그 중 본인 부담은 5만원이고, 나머지 5만원은 병원에서 보험공단에 제출하면 지급하는 방식이다. 의료서비스의 질, 양 및 비용에 대한 영향력을 보험자가 행사할 수 있어 의료 공급체계의 합리화를 촉진시킬 수가 있다. 또 저소득층에 유리하다. 그러나 의료기관과 보험자 사이의 갈등이 생길 소지가 크다.

1.2.3 변이형

변이형 의료 보험은 보험자가 의료기관을 직접 소유하거나 계약하여 피보험자들에게 포괄적인 의료 서비스를 제공함으로써 의료비를 절감하고자 하는 유형이다. 이 형태는 주로 남미 국가들이 채택하고 있으며, 미국의 건강유지기구(HMS)도 여기에 속한다. 직접 서비스형에 비하여 의료인과 보험자간의 갈등, 피보험자들의 의료기관 선택권의 박탈과 의료 서비스 제공량의 최소화 등이 문제될 수 있다. 보험공단이 의료기관을 소유할 경우 원가절감을 위해 노력할 것이며 HMS같이 선불제로 미리 계약하는 경우는 어차피 진료의 양에 관계없이 수가가 미리 주어지므로 가급적이면 최소의 의료 서비스를 제공하려 할 것이다. 즉, 의료 이용을 줄인다는 이야기가 뒤집으면 환자들에게는 최소한의 의료 서비스를 공급하는 것으로 인식되 소비자들의 불만이 크다.

1.2.4 의료 보호

미국과 같이 민간의료보험이 발달한 나라에서 보험료 부담능력이 없는 사람들에 대해서 공적 부조 방식으로 의료를 보장하는 것을 의료보호라 한다. 우리나라에서도 저소득층에게 의료보호의 형태로 의료급여를 제공하고 있다.

2. 각국의 의료제도 - 미국, 영국, 스웨덴, 캐나다, 독일, 대만


2.1 미국의 의료제도 - 최첨단 의학의 빛과 그늘

유럽 국가들과는 달리 사회보장에 대한 개념이 적고, 가능한 모든 것을 시장의 기능에 맡기려고 노력하는 국가가 바로 미국이다. 따라서 미국의 보험제도는 유럽의 국가나 다른 나라와도 많은 차이를 보이고 있다. 미국은 양대 의료 제도인 민간 보험과 의료보호제도가 있다. 민간 보험에 2억 6천만인구 중 1억8천만이 속해 있으며, 의료보호제도에 약 8천만 명이 속해 있다. 이 중 중복되는 경우를 빼고 아무 보험에도 안든 사람이 3500만 명에 이르는 데 이들은 첫째로 보험혜택을 필요로 하지 않는 엄청난 부자거나 혹은 저소득층 중에서 가입하지 않는 사람들이다. 현재도 국가와 민간에서 미국의 의료보호제도와 의료보험제도에 막대한 지출을 하고 있다. 그러나 지출이 커져 가는데도 주요 건강지표에서 하위권을 유지하는 등 성과가 적은 점이 미국보건당국의 고민이다.

사례1:
"스미스씨는 소도시에서 자동차딜러를 하고있다. 연 소득이 미국 가구소득의 평균치보다 조금 많은 43,000달러(약 4천5백만원)정도 된다. 자영업자인 스미스씨는 개인적으로 민간의료보험에 가입했다. 매년 9,000달러(약 940만원)을 내고 있다. 스미스씨가 부담하는 의료보험료는 다른 가구의 의료보험비와 유사한 수준인 연소득의 21%지만 매년 의료보험비가 인상되어 좀 더 저렴한 보험을 생각중이다. 보험이 바뀌었을 때 보험의 적용범위와 상환규모에 대한 규칙도 바뀐다는 것을 잘 알기에 아직 망설이고 있다."

"존스홉킨스병원에 근무하는 케리는 병원원무업무를 맡고 있는데 최근 동료직원이 그만둔 바람에 심한 스트레스를 받고 있다. 새로온 동료가 업무에 익숙하지 못해 일이 가중되었기 때문이다. 하기야 이해가 되기도 하는 것이 존스홉킨스병원은 500가지의 서로 다른 보험제도에 따른 결제방식으로 8,000가지의 요금 분류체계를 갖고 있다. 수십 개의 제도에 따른 다양한 규칙들을 꿰고 있어야 하는데 이들 중 대다수가 종종 바뀐다. 케리가 처음 근무를 시작하였을 때 병원 청구서를 해독하려고 해도 거의 이해할 수 없어 한참을 고생하였던 것이 기억이 난다."

미국인은 고액의 보험료를 지불하면서 의료 보험에 가입되어 있다. 미국에서 대기업이나 공공기관에 종사하는 직장인들에게는 직장 의료보험이 제공되지만 그 외의 일반인들은 개인적으로 의료보험에 가입하여야 하며 그러한 경우 의료 보험료가 매우 비싸게 적용되므로 소규모 자영사업에 종사하고 있는 사람들은 의료보험에 가입되지 않은 경우가 대부분이다.

의료보험은 여러 가지 형태가 있으며 민간 보험 외에 연방정부 산하의 소셜시큐리티 사무국에서 65세 이상을 대상으로 운영하는 메디 케어(Medicare)와 주정부에서 빈곤층을 상대로 제공하는 메디 케이드(Medicaid)가 있다.

메디케어
메디 케어는 65세 이상 혹은 65세 미만이라도 불구에 의하여 특정 대상에 포함된 사람들에게 보장되는 의료보험으로서 Part A는 자격이 있는 사람들에게 무료로 제공되며 병원비가 보장되고 Part B는 의사비용이 보장되는데 보험료를 내야 하므로 선택에 따라 가입을 하지 않아도 된다. 메디 케어는 사회보장국에 신청을 하면 가입이 된다. 
 

메디 케이드
주정부에서 연방정부의 보조금을 받아 운영하는 빈곤층을 위한 의료보험인데 실제 혜택이나 내용은 일반 의료보험과 비슷하다. 가입자는 주정부에서 제공하는 일정 수준이하의 재산을 가지고 있는 사람을 대상으로 하므로 연령의 제한을 받지 않으며 가입자격이 갖추어진 것으로 결정이 되면 가입자는 별도의 부담이 없는 무료 의료보험 제도이다.


사례2
"스미스씨의 아들인 조지가 얼마 전 오른쪽 아랫배가 아파서 의료보험회사가 지정하고 있는 병원을 방문하였다. 급성충수돌기염으로 진단되어 그날 저녁 응급수술을 하고 다음날 오후 퇴원하였다. 수술부위의 통증이 있었지만 맹장수술 후 다음날 퇴원하지 않으면 이틀째부터의 입원비는 보험혜택이 되지않아 퇴원할 수 밖에 없었다. 매달 70만원이 넘는 보험료를 내어 왔지만 퇴원할 때 2,600달러(270만원)정도를 병원비로 내어야 했다. 그래도 스미스씨 부인은 보험이 없으면 13,000달러(천3백5십만원)을 내어야 하였다는 걸 알고는 그나마 다행이라고 생각했다."

사례3
"얼마 전 멕시코에서 미국으로 이주해온 리카르도씨는 일정한 직업이 없어 무보험 상태다. 메디케이드라는 제도가 있다는 애기를 듣고 주정부의 메디케이드 사무실에 서류를 제출하였지만 아직 심사중이다. 며칠 전부터 계속된 가슴통증을 견딜 수 없어 동네에 있는 클리닉을 방문하였는데 보험도 없고 예약이 안된 상태라 한참이나 대기해야 했다.진찰을 받고 협심증이 의심되어 몇 가지 검사를 권유 받았으나 비용문제로 약 처방만 받았다. 진찰비와 처방료만 50달러(5만2천원)이 나왔다. 처방을 받았지만 약값이 부담되어 메디케이드 등록증이 나올 때까지 참고 견디기로 했다.".

미국의 의료비는 아주 비싸다. 보험 없이 출산을 하다가는 파산하기 십상이라는 말도 나오고 아무리 아파도 구급차타고 응급실은 가지말라는 말도 있다. 보험이 있어도 병원에 내는 돈이 상당한 수준이고 보험에 따라 적용되는 검사와 치료의 정도와 진료 가능한 병원이 달라 병원을 이용하기도 복잡하다. 국가전체로 봐서도 의료비의 부담이 만만치 않다. OECD 국가의 국민의료비 지출 평균은 8.0%이고, 국가별로 보면, 영국 (6.9%), 노르웨이 (7.5%), 일본 (7.4%), 캐나다 (9.3%), 프랑스 (9.6%), 독일 (10.6%)이다. 미국은 이들을 훨씬 뛰어넘는 14%이다.

그렇다면 비용이 비싼 만큼 의료의 질과 효용성은 어떠할까? 물론 미국은 최첨단 의학의 산실이다. 그렇지만 미국민들의 의료만족도는 낮다. 1990년 10개국을 대상으로 한 자국의 의료시스템에 대한 만족도 설문에서 미국은 10위였다. 캐나다는 1위를 차지하였고 독일은 3위, 영국은 8위였다. 의료의 질을 평가하는 또 하나의 척도인 영아사망률은 1995년 1000명당 미국이 8.0명, 캐나다 6.3명, 영국 6.2명, 독일 5.3명이었다. 한국은 6.2명, 쿠바는 7명이었다.

의료비의 지출 규모는 세계 최대이면서도 실제 성과는 독일이나 영국은 물론 일본에도 미치지 못하고 있다. 여기에 공공 의료 보장인 medicare와 medicaid에 대한 연방정부의 지출 수준은 이미 국방비의 수준을 넘어 5년 후엔 거의 국방비의 2배에 이르게 되어 국가 재정에 막대한 부담이 되고 있다.

현재 미국의 의료 보장은 기로에 서 있다. 미국의 보험제도는 특히, 공공 의료 보장제도는 많은 변화를 겪고 있는데, 과중한 의료비의 부담을 줄여 보고자 여러 가지 시도를 하고 있다. 클린턴행정부때 전국민의료보험제도를 도입하려고 하였으나 민간의료보험업자와 의료자본의 로비를 받은 공화당의 반대로 무산된 것으로 보아 미국의 의료보장제도의 개혁이 간단해 보이지는 않는다.


2.2 영국형 의료제도 - 내 몸을 잘 아는 의사

영국의 의료제도는 사회복지제도의 일부이며, 그 제도의 근간은 “요람에서 무덤까지” 라는 내용을 담은 베버리지 보고서가 그 근간이라고 할 수 있다. 20세기 초부터 발달해 온 영국의 복지제도는 1948년 NHS(National Health Service)의 탄생으로 의료복지제도를 포함하는 포괄적인 의미의 사회복지제도로 완성되어 오늘까지 발전을 거듭하고 있다. NHS는 모든 시민에게 동등한 의료 서비스를 제공하기 위한 조직으로, 정부의 재정적 능력과 관계없이 “필요에 의하여” 설립되었다.

사례1
"로드릭씨는 영국북부에서 작은 자전거가게를 운영하고 있다. 그는 부인과 두 자녀와 함께 살고 있으며 그의 여동생 제니퍼는 스코틀랜드에서 변호사를 하고 있다. 남동생은 옥스퍼드에서 공부를 하고 있으며 그의 홀어머니는 영업사원으로 있다가 은퇴하여 런던에 살고 있다. 그의 사촌인 앤은 자동차사고로 전신마비상태로 누워있으며 15년 전 미국으로 이민간 친척이 최근 돌아와서 앤을 간병하고 있다.

이 모든 사람들, 자영업자나 노동자나 학생이나 은퇴한 사람이나 불구자나 외국인이거나 간에 영국에서는 세금에 기초한 의료혜택을 받고 있다. 이것이 국가보건서비스(NHS)다."

영국에서는 의료 수가가 모두 일반세를 통하여 주로 정부에서 지급되므로 환자들이 직접 부담은 하지 않는다. 대개의 의료 서비스는 주로 정부 소유의 병원이나 개원의를 통하여 이루어진다. 이런 체계는 의료비용 비용을 절감하는 데 매우 효과적이다. 일단 2,3차 진료를 담당하는 병원 의사는 봉급을 받으면서 일하는 체계이기 때문에 쓸데없는 진료를 해도 전혀 수입증가로 이어지지 않으며, 1차 진료를 맡은 개업의 역시 인두제의 방식으로 사람 숫자에 따라 수가를 받기 때문에 가급적 진료를 적게 할수록 좋다. 따라서 쓸데없는 진료를 줄이고 의료비 상승을 억제하면서도 질병의 1차 예방을 통해 투자비용에 비해 높은 의료 수준을 구현하는데 성공하고 있는 것이다. 실제 영국은 NHS를 실시하면서 의료비를 GDP의 6% 이내로 고정시킬 수 있었고, 다른 OECD국가들 보다 높은 의료 수준을 보장하고 있다.

"로드릭씨의 가족들은 브로드맨이라는 주치의에 등록되어 있다. 어느날 로드릭씨의 아들이 축구를 하다 다리를 다쳐 주치의 브로드맨씨를 방문했다. 주치의는 경골골절로 진단하고 구급차를 불러 정형외과 전문의인 페티본씨에게 전원하여 입원치료를 하였다.

로드릭씨의 어머니는 심한 대퇴부 퇴행성 관절염을 앓고 있는데 약 1년째 주치의가 약물치료를 해 오고 있다. 증상이 심해져 고관절 대체수술을 위해 정형외과 전문의에게 의뢰했고 정밀검사 결과 수술이 필요한 것으로 확인되었으나 급한 수술이 아니라 수술대기자로 등록되었다. 대기기간은 약 6개월이 걸렸다. 부인의 부유한 친구는 민간의료보험에 들어있어 3주정도에 수술을 받을 수 있었다."

영국의 의료 제도, 특히 NHS를 말할 때 빼놓을 수 없는 것이 바로 인두제 이다. 일단 가정의가 의원을 개업하면 3,500명까지 환자를 자기 환자로 등록하게 한다. 이 과정에서는 환자에게 선택권이 주어진다. 그러면 등록된 사람의 숫자와 연령에 따라 수가가 지급된다. 이렇게 일정한 수가가 지급되면 그것을 가지고 의사는 진료도 하고 여기에서 자기의 이익도 남겨야 하기 때문에 가급적 쓸데없는 고가의 진단 장비나 필요 없는 처치는 안 하기 위해 노력한다. 환자를 진료하는 데서 남는 돈은 모두가 의사의 수입이므로 의사는 어떻게는 등록한 사람이 환자가 되지 않도록 하는 것이 좋다. 따라서 1차 진료를 담당하는 가정의들에게 질병을 예방하려는 노력을 경주하도록 만들 수 있다. 이들은 지역주민의 위생 수준을 높이고 사전에 질병에 걸리지 않게 하는 데에 주력하여 결국 보건의료의 질을 높인다.

그렇지만 이것은 이상적인 경우이고 이 제도도 사람이 만든 것인 이상 여러 가지 문제점이 없을 수 없다. 우선 의사들로 하여금 환자 진료를 최소화하도록 만들어 필요한 처치나 진단도 못하게 되는 수가 있다. 또 진료를 더 한다고 수입이 생기는 게 아니라 없어지므로 의사들의 진료가 형식적일 수 있다. 그리고 영국의 장기간 경기침체와 보수당의 장기집권으로 말미암아 의료 분야에 제대로 투자할 수 없어서 현재 시설면에서 많이 부족한 게 현실이다. 업무 처리 속도가 매우 느린 병원에 환자까지 몰려 특정한 수술을 받기 위해서는 매우 긴 시간을 대기해야 한다. 이 과정에서 국민들의 불만이 커져 갔고 결국 영국 정부는 NHS에 대한 개혁작업을 시작하게 된다. 가장 큰 변화는 지금까지 지역의 인구수에 따라 사전에 할당된 재원을 할당하는 방식에서 벗어나 응급의료나 장기이식, 노인/정신보건 서비스 등을 제외한 일반 의료 서비스에 대해 실제로 환자를 진료한 실적에 따라 비용을 지불하는 방식으로 바뀐 것이다. 여기에 해당 지역이 아닌 다른 지역의 NHS 병원과는 물론 민간 병원과도 계약을 맺어 대기 시간을 줄이기 위해 노력하였다. 또한 진료의 질을 높이기 위해서 동료 전문의에 의한 의료 감사체계를 만들고 장기적으로 전문의의 수를 늘리기 위해 노력하였다.

영국의 의료 제도를 정리하자면 과거 제도 하에서는 의료비의 절감과 비용 대 효율면에서 그리고 소득이 아니라 필요에 따른 의료의 이용이라는 형평성 면에서는 매우 만족스러운 제도였으나 장기적인 경기침체라는 경제환경의 변화와 관료적인 통제등에 의한 경직성과 효율성 저하로 인해 국민들의 불만이 생겼고 그에 대한 해결책을 고민하는 과정에 있다는 것이다.


2.3 스웨덴의 국가보건서비스(NHS) 제도 - 지역중심의 의료 체계

복지국가의 대명사로 일컬어지는 스웨덴의 의료보장제도는 국가보건서비스방식(National Health Services)으로 운영된다. 국가보건서비스제도는 총체적인 적절한 의료를 제공하여 국민의 건강을 보장하는 것을 목적으로 국민 보건복지위원회의 감독 하에 21개 주정부가 담당하고 있으며, 지방자치단체가 자체 조세권에 의해 조달된 조세 수입으로 보건서비스를 제공한다.

사례1
"젊은 시절 광고회사에 다니던 헤딘씨는 수입의 약 33%를 세금으로 내었으며 현재는 은퇴 상태라 국가에서 연금을 받고 생활하고 있다. 직장 다닐 때는 수입 중 많은 부분이 세금으로 나가 부담이 되기도 하였으나 요즈음 연금으로 돌려 받고 더구나 나이가 들수록 병원이용이 잦아지지만 병원비 부담이 없어 젊었을 때 낸 세금을 돌려 받는 기분이 든다."

주정부는 중앙정부와 마찬가지로 거주지역 주민에 대한 소득세 부과권을 갖고 보건서비스 제공 등 지방자치단체 운영에 필요한 소요재원을 조달하고 있다. 물론 중앙정부의 재정지원이 있기는 하나 극히 제한적이다. . 2002년 현재, 스웨덴 각 주 정부가 주민에게 부과하는 소득세율은 평균 10.2%(Municipal은 19%)이고 지방자치단체의 경우 전체 수입의 85%이상이 보건서비스를 제공하는 데 사용되고 있다.

사례2
"헤딘씨는 전립선암이 간으로 전이되어 큰 수술을 받았다. 수술과 입원에 드는 모든 비용은 무료다. 헤딘씨가 병원에 지불하는 돈은 하루 13,000원의 병실비와 식사비가 전부다. 병원 서비스에 대해서도 만족하고 있으며 무엇보다도 치료 이외에는 다른 걱정이 없다."

사례3
"마가레따씨는 당뇨합병증으로 신장이식수술을 받았고 술 후 합병증으로 뇌에 이상이 생겨 식도마비증세가 있어 위로 직접 관을 삽입하여 유동식을 먹고 있다. 입원하고 있을 때 약 13,000원 정도의 병실비를 내었으나 지금은 집에서 무료로 가정간호를 받고 있으며 남편인 페르손씨가 휴직을 하고 정부로부터 90시간의 주급에 해당하는 간병비를 지급 받고 있다. 당뇨도 있고 뇌 손상도 있어 하루에도 10여 가지의 약을 복용하고 있지만 약값 상한제를 적용 받아 1년에 1400크로나(약21만5천원)만 부담하고 있어 큰 부담이 되지는 않는다."

지방자치단체가 제공하는 의료서비스는 일차의료, 입원진료, 응급의료, 약제로 나뉘며, 지방자치단체가 직영하는 병원, 보건소, 민간 개업의 또는 민간 병원을 통해서 관할 지역 주민에 대한 의료 서비스를 총체적으로 제공한다. 의료서비스를 받을 수 있는 수급기간에 제한은 없다. 환자의 의사 선택의 자유가 보장되며, 일반의의 진료의뢰 없이도 거주지역 관할 내의 전문의 진료 및 병원진료를 받을 수 있다.

국가보건서비스 제도이기는 하나 의료 이용의 남용을 막기 위해 본인부담제도를 시행하고 있으며 주마다 본인부담률이 다르다. 주별 본인부담률 차이는 최고 20%에 이르고 있다. 의사진료의 경우 방문 당 100크로나에서 최고 140크로나(약 2만 천원)를 부담하도록 하고 있으나 12개월 동안 총 900크로나(약 14만원)를 상한으로 설정해 놓고 있다. 응급진료의 경우 20세 미만은 본인부담이 없다. 약제비의 경우 환자는 첫 900크로나까지는 전액부담하고 그 금액을 초과하는 경우에는 구간별로 약제비금액에 따라 본인부담률이 다르다. 또한 입원의 경우 24시간 당 80크로나만 환자가 부담한다. 환자의 자산상태에 따라 입원비는 경감되기도 한다.

국가보건서비스제도의 문제점으로 지적되고있는 운영의 비효율성과 소비자 선택권 문제, 의료인력의 병원편중 현상을 해결하기 위해 1992년부터 대대적인 개혁에 착수하였다. 스웨덴의 보건서비스분야의 주요 현안과제는 약제비의 증가, 긴 진료대기기간으로 요약되는데, 인구의 노령화(노인인구비율 18%)와 신약제의 개발에 따른 약제비 증가가 지속적으로 발생하여 전체 의료비 지출 중 약제비가 차지하는 비율이 2000년 기준, 15%를 상회하고 있다. 지방분권화 된 국가보건서비스제도를 운영하고 경쟁체제를 도입하고 있지만 국가보건서비스제도가 지닌 속성에서 비롯되는 의료기관운영의 비효율성 문제와 장기간의 환자 대기문제의 해결에 노력하고 있다.


2.4 캐나다의 의료 보장제도 - 만인에게 평등한 의료제도

미국과 지역적으로나 경제적으로 가까우면서도 의료제도에서는 유럽의 제도와 유사한 캐나다의 의료제도는 건국 당시부터 국가보건서비스의 형태를 가진 것은 아니다. 1946년 사스케치완주에서 의료보험제도를 공약으로 낸 협동조합공동체연맹이라는 신생정당의 당수인 토미 더글라스가 주지사로 당선되면서 포괄적 의료보험제도가 시행되었고 이후 캐나다 전역으로 확대되어갔다. 결국 1958년 캐나다 연방정부가 전국적 의료보험제도를 시행하여 오늘에 이르게 되었다.

사례1
"메이플 가족은 소도시에서 작은 신발가게를 가업으로 하고 있다. 할아버지 메이플씨는 심장병으로 정기적으로 주치의인 레베카씨를 방문하고 있다. 나머지 가족들은 모두 건강해서 가끔 감기나 건강상담, 예방접종 등을 위해 주치의를 방문하고 있다. 메이플씨 가족 중 누구도 병원비나 의료보험에 대해 걱정하지 않는다. 그들은 지방정부로부터 플라스틱카드를 지급 받고 의사를 만날 때 그걸 보여주기만하면 된다.

메이플씨네는 세금문제는 걱정이다. 개인소득세, 지방세, 부가세 등을 합쳐서 가족소득의 40%정도를 세금으로 내고 있다. 그렇지만 가족들은 그들의 의료제도를 벗어나는걸 고려하지 않고 있다."

캐나다는 영 연방 국가로 영국과 같이 국가 재정에서(즉, 국민의 세금으로) 보건의료 재원을 조달하지만 대개의 병원이 국가에 속하는 영국과는 달리 서비스는 민간에서 제공하는 것이 특징이다. 즉 고용의사가 아닌 일반의가 의료 서비스를 제공하는 것이다. 연방정부가 아니라 각 주에서 보건의료 서비스에 대한 관할권을 갖고 있지만 실제로는 각 주가 전주민의 외래와 입원진료의 모든 비용을 부담하는 공공상환체계를 운영하고 있다.

각 주마다 약간씩 차이는 있고 주별로 보건의료서비스가 제공되지만 캐나다 보건의료체계는 모든 주들이 지켜야 할 네 가지 원칙을 갖고 있다.
- 모든 사람은 평등한 기간과 조건으로 진료를 받을 수 있다.
- 필요한 비용은 모두 다 지불한다.
- 급여는 각 주로 옮겨질 수 있다.
- 비영리 기준으로 서비스를 제공한다. (공공운영과 공공행정관리)

사례2
"메이플씨는 아침에 일어나보니 심장이 심하게 뛰기 시작해서 주치의에게 전화를 걸었다. 주치의는 즉시 방문할 것을 권했고 심전도 검사에서 심방세동으로 진단되었다. 주치의는 강심제를 처방하면서 가까운 도시의 심장전문의에게 의뢰서를 적어주었다. 장전문의는 정밀검사 후 심장혈관이 좁아져 있으니 심혈관 수술을 할 것을 권유했다. 메이플씨의 수술은 그다지 급한 것은 아니라 지방수도의 대학병원에 의뢰되어 예약대기 되었다. 약 1달 뒤 메이플씨는 새벽에 심한 흉통을 호소하였고 구급차로 대학병원 심장센터로 이송되었다. 흉통이 안정화된 후 메이플씨는 다음날 수술을 받았고 열흘 후 집으로 귀가하였다. 현재 수술부위의 통증이 남아있으나 흉통도 없어지고 병원비 걱정도 없어 기분이 좋다.

수술이나 특수시술의 예약대기 기간이 길다. 온타리오주의 경우 무릎의 인공관절대체술이 약 8주정도 걸린다.(미국의 경우 평균3주) 그러나 백혈병환자의 골수이식은 공여자만 있으면 바로 시행된다."

캐나다에서 병원은 비영리를 기반으로 이사회에서 운영하고 병원 자본의 획득은 주정부의 승인을 받아야 하지만 대부분의 의사는 민간의사이다. 따라서 영국처럼 국가에서 의사의 수가를 정해줄 수가 없다. 병원의 경우 주정부에서 총액 운영예산을 받는다. 이 예산에는 의사 서비스 비용은 들어 있지 않다. 즉 병원 운영비용은 국가에서 그냥 주지만 의사들의 경우에는 주정부와 협상을 통해 행위별 수가제에 따라 지불 받는 것이다. 환자는 의료보험 급여대상이 아닌 서비스 비용만을 지불한다.(안경이나 외래 처방 약 등이 여기 속한다.) 공공보험에서 포괄하지 않는 서비스 비용을 포괄하기 위해 민간 보험에 가입할 수도 있다.

한가지 짚고 넘어갈 것은 독일편에서 다루어질 수가계약제가 여기에서도 일부 주에서 적용된다는 것이다. 방금 말했듯이 의사들은 인두제가 아니라 주정부와 수가를 계약하고 행위별로 지급 받는다. 따라서 실제로 국가 재정에서 부담한다고 해도 영국과는 이점에서 많이 다르다. 이러한 방식은 국가가 의사나 병원을 강제 지정하는 영국식과는 달리 환자에게 선택의 폭을 넓히고, 일부 행위별 수가제를 인정함으로써 환자나 의사가 필요하다고 느끼는 처치를 용이하게 할 수 있다. 또 의사가 공무원에 가까운 영국과는 달리 대개 민간 의사임으로 열심히 일할 동기가 부여되어 진료 생산성이 높다. 실제 캐나다는 의료 서비스에 대한 국민들의 만족도 면에서도 매우 높은 것으로 알려져 있다. 캐나다는 미국보다 절대적, 상대적으로 적은 재정으로 질 높은 진료에 대한 보편적 접근을 제공하는데 성공했다는 평이다.


2.5 독일형 의료 보장제도 - 의사소통을 통한 협력과 자치

전세계에서 가장 먼저 강제적 의료 보험을 실시한 국가이다. 실제로 역사적으로 보면 산업화가 한창 진행되던 비스마르크시기에 독일에는 사회주의자들이 새로이 형성된 노동자 조직에 막강한 영향력을 행사하고 있었는데 이 시기의 비스마르크는 유화 정책의 일환으로 이들을 회유하고자 각종 사회보험을 제정하였고, 이것이 독일이 복지국가로 나아가는데 기반을 마련하였다. 따라서 이 시기부터 생겨난 의료보험은 거의 100년의 역사를 가지고 발전해 왔으며 상당히 지방자치적 이고 독일만의 특성을 가지고 있다.

사례1
"한스씨는 서부독일의 은행원이다. 그의 가족들은 질병금고에서 의료보험혜택을 받고 있다. 한스씨는 월급의 6%를 질병금고에 내고 있고 나머지 6%는 은행에서 내고 있다. 질병금고는 90년대 후반 11%를 12%로 인상하였다. 다른 지역의 질병금고에 속한 한스의 친구는 16%의 기여금을 회사와 친구가 반씩 부담하고 있다. (보통 4-8%)

한스의 아버지인 피터씨는 제철소직원으로 일하다 은퇴하였는데 은퇴 후에도 의료보험혜택에서 달라진 점은 없다. 피터씨가 속한 질병금고에서 60%의 비용을 제공하고 피터 씨의 퇴직연금에서 40%를 부담하고 있다.

한스씨의 사촌인 게오르그는 주유원으로 일하였으나 지금은 실직 상태이다. 그러나 실직 후에도 질병금고에 속해있으며 그가 질병금고에 내어야 할 기여금은 정부에서 내어주고 있다. 한스의 절친한 친구도 림프종에 걸려서 전혀 일을 할 수 없는 상태가 되었지만 그는 계속 같은 질병금고에 속해 있으며 그가 내어야할 기여금을 정부에서 내어주고 있다.

한스의 삼촌인 카를씨는 은행 부 지점장으로 연봉이 약5천만원이 넘는다. 그는 질병금고에 가입할 필요성을 못 느껴서 민간건강보험에 가입하고 있다. 그가 민간건강보험에 가입하게 되면 앞으로는 질병금고에 다시 가입할 수 없게 된다. 그래서 대부분의 고소득 노동자들은 여러 가지 종류의 질병금고에 남아있다.

독일국민의 90%는 질병금고에 속해있고 8%는 민간건강보험에 속한 상태이며 2%는 군인이나 경찰관련 의료혜택을 받고 있으며 0.2%는 무보험 상태에 있다."


독일은 각 지역별로 의료보험 진료의사회(Kassenarztliche Vereinigung)가 기본단위로 조직되어 있다. 이 의사회가 의료보험 자격인 질병금고(보험공단)로부터 예약에 의하여 진료비를 일괄 수령하고, 개원의로부터 진료비 청구를 받아 심사 후에 지급한다. 좀 더 쉽게 예를 들어 설명하면 우리 나라의 의료 보험공단에 해당되는 질병금고가 있고 각 지역별 의사회는 질병금고와 총액으로 보수를 일괄 체결한다.

앞의 총론에 나온 내용 중 의사와 의료보험이 매년 계약을 해서 정해진 보험료를 국민이 납부하면 의사들은 진료량에 따라 이를 배분 받는다는 것을 기억할 것이다. 이것이 바로 점수제인데, 앞에서 말한 대로 예를 들면 감기 환자는 10점, 치질 환자는 50점 하는 식으로 진료량에 따라 각 의사의 점수를 매기고 매년 총계를 내서 A의사는 1만점, B의사가 2만점이고 계약 총액이 3억원이면, A의사는 연봉으로 1억원, B의사는 2억원을 받고, 만약 두 의사의 점수가 같다면 똑같이 1억 5천만원을 받는 식이다.

따라서 모든 의사가 열심히 일하면 결국 각 진료에 지불하는 액수가 줄어드는 결과가 될 것이며 일부만 열심히 일하면 그들만 동료보다 더 많은 돈을 받는다. 점수제는 의료비의 상승을 억제하면서 의사들에게 근로 의욕을 불러 일으켜 의료 생산성은 높이면서 의료비는 줄이겠다는 발상인 것이다. 이러한 방식은 캐나다의 일부 주에서도 하고 있는 데, 단 독일에서는 국가재정과는 무관한 보험조직에서 이를 의사와 계약하는 것이다.

따라서 의료비가 국가의 재정상태에 무관하게 정해질 수 있다. 독일의 의사회는 강력한 공공조직이다. 의사회가 담당하는 일은 소속 의사들의 소득향상이 아니라 적정한 의료 서비스의 공급이며, 자치기구로서 질병금고가 의사에게 부여한 임무 완수에 대한 감독권과 징계권까지 가지는 법적 단체이다. 독일의 의사는 질병금고나 환자에게 진료비를 청구할 수 없으며, 모든 진료비의 청구는 의사회에 한다. 실제로 의료에 대해 잘 아는 의사들이 진료비를 배분하기에 갈등의 소지가 적고 말썽이 생기지 않는다는 것이 큰 장점이다.

사례2
"한스씨가 흉통이 와서 친구의 소개로 일반의사를 방문하였다. 의사는 한스를 협심증으로 진단하고 먹는 약과 저지방식을 처방 하였다. 그러나 한스씨는 며칠 후 이른 아침 흉통이 점점 심해져서 의사에게 전화를 하였다. 의사는 구급차를 한스집으로 보내어 가까운 병원의 심장전문의에게 의뢰하여 입원시켰다. 2주후 퇴원한 한스씨는 다시 일반의사를 방문하면서 약을 타고 있다. 이 과정에서 한스씨는 어떠한 청구서도 받지 않았다. "

독일의 의료 보장제도는 캐나다와 마찬가지로 국민들의 만족도는 높은 편이나 전체적으로는 비용절감에 영국처럼 효과적이지는 않다. 그래도 전체적인 평은 일단 질 높은 진료를 보장하고 의사가 받는 진료수가의 상승을 조절하면서도 환자들에게 선택을 제공하는 데는 성공하였다는 것이다. 이러한 독일의 의료 제도는 법적 규제와 전통이 혼합되어 100년 이상 독일의 실정에 맞게 발전되어 온 것이다


2.6 대만의 건강보험 제도 - 국민을 위한 전민건강

대만 정부는 지난 1995년 ‘전국민의 건강을 보호하고 모든 국민에게 동등한 의료보험 혜택을 제공하겠다’는 취지로 10여개 의료보험을 통합해 우리나라의 건강보험과 비슷한 ‘전민건강보험’(전민건보)을 발족시켰다.

사례1
 

대만의 건강보험 제도 - 국민을 위한 전민건강
대만 정부는 지난 1995년 ‘전국민의 건강을 보호하고 모든 국민에게 동등한 의료보험 혜택을 제공하겠다’는 취지로 10여개 의료보험을 통합해 우리나라의 건강보험과 비슷한 ‘전민건강보험’(전민건보)을 발족시켰다.

"린메이윈씨는 자식들은 장성해 외국에 체류 중이고 남편과 함께 타이베이 근교에서 살고있다. 자영업자라서 지역가입자로 매달 604대만달러(약2만원)의 건강보험료를 동사무소에 납부하고 있다. "

전민건강보험은 가입자 소득의 4.55%를 건강보험료로 부과하고 있다. 우리나라의 건강보험요율 4.21%와 큰 차이가 없지만 보험료 산정방식이 우리나라와 달라 부양가족 수에 비례해 보험료가 늘어나게 된다. 또한 가입자·사용자·정부 3자간 보험료 기여비율은 각각 30%, 60%, 10%로 우리나라의 가입자 50%, 사용자 50%에 비해 사용자와 정부의 기여도가 높다.
대만 소득 수준이 한국에 비해 조금 높지만, 건강보험 가입자들이 직접 부담하는 1인 당 보험료는 1만6천원 안팎으로 비슷한데도 불구하고 대만의 의료 보장성 수준이 월등히 높다.
이 이유로는 대만은 무엇보다 보험재정에 대한 정부와 사용주의 기여비율이 우리나라보다 훨씬 높고, 총액예산제와 포괄수가제 등을 도입해 지출증가율을 연 4% 미만의 적정수준으로 통제하는데 성공하고 있다는 것이다.

사례2
"중대상병카드를 재발급 받기 위해 타이베이 분국을 방문한 린메이윈은 지난 1995년 유방암으로 오른쪽 유방절제수술을 받았다. 그는 절제수술 뒤 10년간 대만 최고 수준의 국립대만대학 부속병원에서 추적치료를 받고 있다. 부속병원에 직접 지불하는 돈이 한 달에 고작 100대만달러(약 3200원) 밖에 안된다. 100대만달러의 내역은 다음과 같다. 린메이윈씨처럼 유방암 수술환자는 한 달에 한번씩 추적검사를 받아야 하는데 여기서 이상이 발견되어 최근 6개월간 24차례 주사를 맞게 되었지만 한 달치 병원 비는 100대만달러가 전부라는 것이다. 즉 한 달에 4차례 부속병원에 가 3차례는 주사만 맞고 한 차례는 주사와 함께 한달 치 약을 타왔는데, 주사 맞을 때는 무료였고, 약을 타올 때만 진찰료로 100대만달러를 지불했을 뿐이다."

사례3
"백혈병으로 골수이식을 해야 했던 양위칭씨는 발병 후 이식수술에 이르기까지 전민건강보험으로부터 1인 당 보통 200만 대만달러(약 6천5백만원)에서 최고 400만 대만달러의 비용을 지원 받을 뿐만 아니라 이식 후 추적치료에 대해서는 중대상병 혜택까지 누리고 있다."

대만에서 진찰료는 등록비라고도 불리는데 동일질병에 대해 의료기관 첫 방문 때 한번만 내며 비급여 항목으로 금액은 의사가 마음대로 정할 수 있다. 그러나 의원급은 50대만달러(약1,600원), 병원급은 100대만달러가 보통이고 한푼도 안받는 곳도 있다.
중대상병카드는 지난 8월 현재 전민건강보험 전체가입자 2100만여명중 3%에 해당하는 68만여명에게 발급되어 사용되고 있는 것으로 집계되고 있다. 전민건강보험은 2003년 한해동안 중대상병카드 보유자들의 외래·입원 진료비를 의료기관에 지불하기 위해 총지출의 4분의1에 해당하는 859억6천만 대만달러를 투입했다. 전민건강보험 재정의 25%를 전체가입자의 3%에 불과한 중대상병 환자들이 쓰고 있는 것이다. 이에 따라 중대상병카드 보유자는 보험 당국으로부터 일반 가입자의 10배에 이르는 1인당 연평균 15만5천 대만달러의 의료비 지원을 받고 있다.

 
2002년도 12월말 현재 건강보험적용률은 전체 인구의 약 96.7%에 달하고 있다. 한편, 저소득계층의 경제적인 부담을 덜어주기 위해 건강보험료를 무이자로 대출해주는 등 저소득 계층을 위한 여러가지 지원사업을 실시해 오고 있으며, 보험료가 연체된 실직자들도 건강보험급여를 받을 수 있도록 건강보험카드를 발급하고 있다.

최근 대만은 노인인구의 급속한 증가, 신의료기술의 발달 등으로 인해 건강보험에 대한 수요가 급속히 증가함에 따라, 1998년 초부터는 건강보험의 지출이 수입을 초과하는 현상이 발생되었으며, 이로 인해 제도 초기부터 시행되어 오던 4.25%의 건강보험료율을 인상하여야 하는 사태가 발생하였다. 이때부터 대만 중앙건강보험국은 새로운 보험료 부과자료 확보와 지출 감축으로 재정위기를 극복하기 위한 계속적인 대책에 마련중이다.


마치며.

몇 년전 영국에서 블레어정부가 의료개혁을 한답시고 본인부담금을 올린다고 했을 때 영국 의사들은 하루파업을 했다. 그때 영국 의사들 중 한 사람이 이런 인터뷰를 했다고 한다. 왜 파업을 하느냐는 질문에 그 의사는 "어떻게 아픈 사람에게 돈까지 받을 수 있는가?"

이 기사를 보고 확 깨는 느낌이었다. 달라도 이렇게 다를 수가! 의료가 돈벌이인 나라와 공공재인 나라의 차이가 절절히 느껴지는 인터뷰였다.

의료의 공공성을 강조하는 대부분의 나라들에서 의료에 대해 합의된 인식은 의료가 사회적 재화라는 것이다. 즉 예방서비스와 치료서비스는 사회적 재화이므로 개인에게 이 서비스를 제공하면 생활조건과 사회적 연대감이 높아져 사회에 편익이 된다고 생각한다. 또 하나의 공감대는 의료와 복지를 통한 사회적 연대다. 재원조달과 서비스 제공체계는 과거로부터 지속된 사회적 원칙인 연대에 근거를 두고 있다. 연대의 핵심은 모든 시민은 동일한 대우를 받아야 한다는 것이다.

영국, 캐나다, 독일, 스웨덴 등 대부분의 OECD가입국들과 우리와 비슷한 경제수준, 의료보험으로 정부에서 국민에게 의료혜택을 적극적으로 제공하고 있는 대만, 경제력이 한참 떨어지지만 무상의료를 실현하고 있는 스리랑카나 쿠바를 보라. 이 대부분의 나라에서 의료는 공공의 것으로 인식되고 무상의료 혹은 무상의료와 가까운 의료제도가 시행되고 있다. 이것이 글로벌 스텐더드다. 미국이나 우리나라의 상업적 의료와 소위 산업화된 의료가 수준이하, 상식이하임 알 수 있다.

이제 무상의료가 허황하거나 실현가능성이 떨어진다는 편견이 이 땅에서 사라지게 해 버리고 무상의료를 어떻게 실현해 나갈지를 고민해 보자

참고자료
세계의 의료제도: 건강보험공단 영상자료
OECD 국가의 의료보장제도: 국민건강보험공단 2004
Thomas S. Bodenheimer, MD: Understanding Health Policy, Applet‎!on & Lange
대만의 의료제도, 한겨레신문 2004년 10월 12일