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[淸 雅]

                      완화적 항암치료

개요

암은 현재 우리 나라에서 사망 1위를 차지할 정도로 무서운 질병이며, 문헌상 히포크라테스 시대에서도 그 단어를 사용할 정도로 굉장히 오래된 질환이다. 일반적으로 비정상적인 세포가 통제를 벗어나 무제한으로 증식하고 확산되어 인체에 변화를 주는데, 종양 세포가 109 세포 이하일 경우는 잘 발견이 안되며 보통 2-10×109부터 종양의 위치와 증상에 따라 진단이 가능하다. 그리고 1012이상일 때는 상당히 진행된 단계로 이야기한다.

암세포와 정상세포의 4가지 큰 차이점이 있는데, 첫째는 클론성으로 암조직을 이루는 수많은 암세포들이 하나의 세포로부터 기원하였다는 사실이고, 둘째는 자율성으로 암세포는 주위 환경의 정상적인 생화학적 생물학적 영향에 의해 분열 및 증식이 조절되지 않는다는 점이며, 셋째는 역형성으로 암 조직에서는 정상조직에서 볼 수 없는 조화된 세포의 분화를 볼 수 없다는 사실이다. 끝으로 넷째는 전이로 암세포는 원발암 조직으로부터 떨어져서 신체의 다른 부위로 퍼지는 능력을 가졌다는 것이다. 만약 이 넷째 특성만 없어도 암으로 인한 사망은 크게 문제가 안될 것이다.

암의 발생 기전

1) 원발성 암
암은 세포의 성장, 분화, 사망의 균형이 변화됨으로써 체내에 비정상적인 종양 세포가 축적되어 생기게 된다. 정상세포가 외부자극(바이러스 감염, 타르 등)이나 손상된 세포의 복구 과정 중에서 이상 세포가 형성되어(initiation) 이 이상세포가 분화과정을 통해 그 수가 증가하여 클론을 형성한다(promotion). 이 클론을 형성한 암 세포는 주위 정상 조직을 침범하며(progression), 혈액, 림프절을 통해 다른 장기로 전이되는 과정을 밟는다(metastasis).

2) 전이 암
암은 주위로 전이될 경우는 직접적으로 되고, 다른 장기 전이는 임파선, 혈액을 타고 전이된다. 새로운 곳에 전이되는 경우는 일반적으로 혈액을 타고 암세포가 다른 장기로 이동하여 거기에 혈소판과 피브린이 침착 되어 새로운 조직 손상이 되며, 주위 조직 실질로 혈관 외 유출이 일어나 새로 전이된 부위에 종양 형성된다.

3) Doubling time(TD)
각 암의 종류에 따라 분열하는 시간에 차이가 있어 전이뿐 아니라 예후에도 큰 차이를 보인다. 그와 더불어 항암 치료에 대한 반응도 다르다.

[표] 암 종류에 따른 doubling time

암의 종류		Doubling time(TD)
폐암	선암	21
유방암	편평 상피암	12
	anaplastic carcinoma	11
유방암	원발성	14
	폐 전이	11
	연화 조직 전이	3
대장항문암	원발성	90
	폐 전이	14
임파선암	임파선	4
폐 전이	음낭	4
	소아 암	4
	성인 육종	7

암에 따른 임상증상과 예후

임종 환자를 보는 의사들은 환자들이 가진 병에 대한 병인력을 알고 적절히 대처하여야 한다. 다음 표는 암의 종류에 따른 임상증상과 예후를 설명한 것이다.

우리나라 실정

우리 나라의 암 환자 발생은 '95년도를 기준으로 110개 병원에서 64719명을 보고하였고, 그중 남자가 35945명, 여자가 28774명으로 남녀 비는 1.25대 1의 비율로 남자가 우위를 보였다. 남자의 경우는 위암(26.1%), 간암(16.3%), 폐암(15.7%), 대장암(8.1%) 순이며, 여자의 경우는 자궁경부암(21.1%), 위암(16.1%), 유방암(11.9%), 대장암(8.4%) 순으로 발생빈도가 높았다.
우리 나라 사망 사인 중 '95년 통계청 자료에 의하면 암에 의한 사망은 49,032명으로 인구 10만 명당 114.5명으로 제일 높다. 사망빈도는 위암이 인구 10만 명당 29.3명으로 제일 높고, 간암이 23.4명, 폐암이 19.1명 순이다.

세계적으로 보면 우리 나라의 경우 위암은 일본 다음으로 높고, 간암의 경우는 제일 높으며, 폐암은 서양에 비해 낮지만 흡연 인구의 증가로 점점 발생률, 사망률이 증가되고 있는 실정이다.

이렇듯 암 환자수가 매년 증가하고 사망원인 1위를 차지하는 등 국민건강을 위협하는 주요 원인으로 대두되고 있어 국가차원에서 암 정복 10개년 계획 추진을 실시하고 있지만 환자 관리나 임종 관리에 대한 국가차원에서 노력 및 지원이 없어 아쉬운 점이 남는다.

중재적 방사선은 크게 진단과 치료 목적으로 사용하지만 완화의료의 차원에서는 주로 치료목적으로 많이 사용된다. 주로 수술이 불가능한 환자에서 전신 마취나 장기간 입원치료 없이 환자 증상을 완화시키는데 큰 역할을 한다.

중재적 방사선 방법

방 법	기 준
배출	신요로계나 담도계 폐쇄
확장	식도 폐쇄, 상대정맥 증후군
영양공급	Hickman 정맥 수액 공급, 경피성 위루술
제거	정맥 카테터가 남아 있는 경우
투입	항암제의 국소적 선택적 투여
색전화	호르몬을 생산하는 전이성 암, 원발성 간암, 뼈 전이암

항암 치료는 주로 종양 치료에만 목적을 두었지 증상 조절에 대한 연구는 거의 없었다. 초창기 일부 연구에서 종양에 대한 효과는 없지만 통증 조절에 효과가 있다는 보고가 있었다. 일부 항암제(세포독성 약물)는 말초 신경 기능 변화와 혈액-뇌 장벽을 통과할 수 있으므로 말초와 중심의 신경전달 체계에 변화를 가져와 통증 및 증상조절에 효과를 보일 수 있다.

통증 조절에서의 항암 치료 효과

암 종류	통증 부위 및 원인	통증 조절 정도
유방암	궤양/ 흉벽 침범 뼈 전이 팔의 림프부종	★★★ ★★ ★
전립선암	뼈 전이	★★★
림프종	대동맥 주위 선병증(paraaortic adenopathy)으로 인한 배부(back) 통증 상대정맥 폐쇄 척수 압박	★★★★ ★★★ ★★★
백혈병/골수종	골막 자극이나 침범 뇌 연수 압력 증가	★★★ ★★★
고환암	대동맥 주위 선병증으로 인한 배부 통증	★★
구강암	궤양/ 신경 침범	★★
폐암	Pancoast 증후군	★
대장항문암/자궁암/방광암	하복부 통증/ 회음부 통증	★
뇌종양	뇌압 증가로 인한 심한 두통 - 스테로이드 쓴 경우 - 스테로이드 쓰지 않은 경우	★★★ ★

- 거의 완전히 조절 :★★★★

- 잘 조절 : ★★★

- 보통 조절 : ★★

- 거의 조절 안됨 : ★

전이 암에서 항암 치료에 반응

1 그룹	생식 세포 암- 융모막암종 급성 림프구성 백혈병 급성 골수성 백혈병 소아암- Ewing씨 육종, Wilms 종양, 횡문근육종 림프종- Hodgkin's, non-Hodgkin's
2 그룹	전립선암, 유방암, 소세포성 폐암, 만성 골수성 백혈병, 난소암, 방광암, 자궁내막암, 신경내분비암, 카포시 육종, 다발성 골수종, 신경모세포종, 성인 육종, 위암, 자궁경부암, 두경부암, 비소세포성 폐암
3 그룹	식도암, 흑색종, 신세포암, 췌장암, 간세포성 암, 골원성 육종, 대장항문암

암의 종류에 따라 항암 치료에 대한 반응이 다르므로 3가지 그룹으로 나누어 항암 치료 여부를 결정한다. 1 그룹은 항암 치료에 아주 잘 반응하는 암으로 증상 조절을 위해 항암 치료를 고려해 보아야한다. 2 그룹은 일단 전이된 경우에서는 완치할 수는 없지만 증상 조절을 위해 일부 암에서는 고려할 수 있다. 3 그룹은 항암 치료에 큰 반응을 보이지 않거나 임상 시도로서 사용되는 암으로 완화적 치료 목적에서는 고려되지 않는다.

항암 치료는 일반적으로 반응을 잘 하는 암에서 환자의 수행 능력 상태(Karnofsky 점수 <70)가 좋은 경우에만 시행할 수 있다.

모든 종양의 50% 이상에서 방사선 치료를 받으며 그중 50%는 완치가 아닌 증상조절 등 완화를 위한 목적으로 사용되고 있다. 방사선 치료는 방사선이 세포내 DNA에 손상을 주어 암치료 효과를 나타내는 것으로, 완치 목적의 방사선 치료가 정상 조직의 손상을 최소화하면서 종양에 최대한의 방사선량을 조사하여 종양을 완전히 제거하고자 하는 데 반하여 완화적 방사선 치료는 환자의 전신 상태 및 잔여 생존 기간을 고려 짧은 기간내 방사선을 조사하여 급성 방사선 반응을 최소화하면서 국소적 증상을 조절하고자 하는 것이다. 따라서 완치목적의 방사선 치료는 5-7주간 50-70Gy의 방사선을 조사하는 반면, 증상 완화 목적의 방사선 치료는 1-3주간 20-30Gy의 방사선량이 조사된다. 항암제 치료의 경우와 마찬가지로 암의 종류에 따라 방사선 치료에 대한 효과가 다르다. 1 그룹은 방사선에 민감한 종양들로서 치료에 빠른 반응으로 종양 크기가 줄어들며, 2 그룹은 중등도의 방사선민감도를 보이는 종양들로 반응이 느리지만 종양 크기를 줄이고, 3 그룹은 거의 반응이 없거나 나중에 나타나는 경우이다.

전이 암에서 방사선 치료에 대한 반응

1 그룹	백혈병, 림프종, 소세포성 폐암, 정상피종, 골수종
2 그룹	생식 세포 암, 편평 상피암, 유방의 선암, 다른 부위 선암의 뼈 전이
3 그룹	선암, 악성 흑색종, 뼈와 연화 조직의 육종, 신세포암

이러한 방사선감수성을 고려할 때 방사선치료에 반응이 좋은 암은 치료 도중 혹은 끝날 때 통증이 감소되기도 하나 그렇지 않은 경우 약 한 달 혹은 그 이후 통증이 완화되기도 한다. 방사선량은 보통 2주간 30Gy 혹은 3주간 37.5Gy를 조사하나 환자들의 전신적인 상태가 불량한 경우 8Gy 1-2회 조사 혹은 1주간 20Gy를 조사하는 방법도 사용된다. 그러나 방사선 생물학적으로 1회 방사선량이 클수록 만성 합병증의 발생빈도가 높아지므로 전이성 유방암, 전립선암, 갑상선암, 선낭암종(Adenoid cysytic ca)과 같이 전이 후에도 1년 이상 생존 가능한 암의 경우 1회조사량이 3Gy를 넘는 것은 바람직하지 않다.

방사선 치료의 기준

부위	기준
뼈	통증/ 예방/ 병적 골절
뇌 및 척수 신경계	척수 압박/ 뇌 전이/ 원발성 뇌종양/ 뇌수막전이/ 뇌신경 마비/ 말초 신경 증상
심혈관	종격동 압박/ 상대정맥 증후군
폐 및 가슴	객혈/ 악성 호흡기 폐쇄
소화기계	소화불량/ 위장관 출혈
비뇨 생식기	악성 요로 폐쇄/ 질출혈
피부	부종/ 국소적 종양

1) 뼈 전이

: 뼈 전이 환자에서 방사선 치료를 하는 경우는 통증 조절, 통증 예방, 병적 골절을 막기 위해 시행한다.

① 뼈통증

원발성이건 전이성이건 직접 골 조직을 침습하였을 때는 골막을 팽창시킴으로서 통증이 유발된다고 믿고 있으며 방사선 치료는 종양의 크기를 줄임으로서 통증 완화의 효과를 보인다. 국소적 뼈 전이성 통증에는 방사선 치료가 가장 효과적으로 80%에서 치료 후 통증 감소를 보인다. 보통 방사선 치료 후 70%에서 2주 내에 증상 조절이 나타난다. 전신적으로 파급된 골 전이 양상을 보이는 경우, 비록 국소적 치료보다는 부작용 빈도가 높고 심각할 지라도 넓은 부위의 방사선 치료를 고려해 보아야하는데, 반신 방사선 조사(hemibody irradiation)가 이용된다. 반신 조사의 경우 24-48시간 내 통증 감소의 효과를 보고 임종할 때까지 80% 환자에서 지속적인 통증 조절이 된다고 한다. 임상적으로 항암제 치료에 저항성을 보이는 다발성 골수종, 폐암, 전이성 유방암 그리고 전립선암 등에서 비교적 좋은 효과가 인정되고 있다.

직접적으로 방사선을 체외 조사하는 것 외에 방사성 동위 원소를 이용하는 방법이 있다. 전신적으로 파급된 골 전이 양상을 보이는 전립선암 혹은 유방암에서 호르몬치료, 항암제치료에도 효과가 없는 경우, 골이나 골 형성 조직에 친화성을 나타내는 방사성 동위 원소를 골 전이 암 치료에 이용할 수 있다. 주로 strontium(89Sr)이 사용되며 rhenium(186Re)의 사용도 최근 보고되고 있다. 골 친화성 방사성 동위원소가 전이된 골종양에 침착 되어 발산하는 β-선 이 종양 세포에 작용하여, 80%에서 통증 조절 효과를 본다. 외래에서 1회 주사로 2-3개월 동안 통증 조절을 할 수 있지만 가격이 비싸다는 단점이 있다.

② 통증 예방

뼈 전이로부터 생기는 통증을 예방하기 위해 국소적 방사선 치료를 하기도 한다. 앞에서 기술한 것처럼 광범위 전이된 경우에는 반신 방사선 조사나 strontium(89Sr) 같은 방사성 동위 원소를 사용하여 통증의 감소와 다음 통증의 발생 시간이 늦어지는 경향을 보이는 연구들이 보고되고 있는데 아직은 논의 중이다.

③ 병적 골절

뼈 전이 부위에서 병적 골절은 자연적으로나 경미한 손상에 의해 생길 수 있다. 말기 암 환자에서의 병적 골절은 남아있는 생존 기간중 심각한 삶의 질의 저하를 초래한다. 뿐만 아니라 간호하는 가족에게도 큰 어려움을 초래 할 수 있어 골절 예방에 신경을 써야한다. 특히 하중을 받는 뼈의 경우 방사선 치료만으로 골절 예방은 어려우며 골절 예상치(표)가 8 이상인 경우 정형외과적 내고정(internal fixation)을 시행후 방사선 치료 받기를 권장된다. 예상 잔여 생존 기간이 1개월이 넘는다면 삶의 질을 고려 수술을 권장한다. 하중을 받는 부위 이외의 병소는 방사선 치료를 함으로써 통증 해소뿐만 아니라 뼈를 유합시켜 골절을 예방할 수 있다.

병적 골절을 예상할 수 있는 지표(Mirels et al)

부위	점 수
	1	2	3
부위	상지	하지	대퇴골두의petrochanter
통증 정도	경미	중등도	심함
방사선 소견	모세포성(blastic)	혼합성	용해성(lytic)
크기(% of Shaft)	0-33	34-67	68-100

골절 지수에 따른 실제 골절 정도

골절 지수	대상 환자수	골절율(%)
7 이하	30	0-5
8-9	19	33-57
10 이상	18	100

2) 뇌 및 척수 신경

① 뇌종양

수행 능력이 좋은 환자에서 비교적 45-60Gy의 고선량을 4-6주간 조사함으로서 증상 조절과 생명 연장의 효과를 일부에서 볼 수 있다. 그러나 60세 이상이고 수행 능력이 나쁜 환자에서는 증상 완화 목적으로 치료 기간을 단축하는 것이 좋다.

② 뇌 전이

10% 정도에서 뇌로 전이가 되며 그중 폐암과 유방암의 전이가 제일 많다. 뇌 전이의 경우 종양의 진행보다는 부종에 의한 뇌압 증가에 의해 주로 증상이 나타나므로 가능한 빨리 방사선 치료를 고려하는 것이 바람직하다. 보통 전체 뇌에 2-3주간 30-37.5Gy의 방사선 치료는 증상 조절뿐만 아니라 신경학적 손상의 호전이나 예방에도 탁월한 효과를 보인다. 특히 35-55% 사이의 완해를 보인 환자의 80%에서 두통, 운동과 감각 소실, 의식 혼탁 등에 호전을 보였다고 한다. 전이성 뇌종양의 치료 방침에 있어 뇌에만 국한된 전이 인지 혹은 뇌 전이 자체도 단일 병변인지 여부에 따라 차이가 있으며, 예상 잔여 생존 기간에 따라서도 달라진다. 비교적 생존 기간이 긴 유방암의 경우 통상적 분할 조사(1.8-2Gy/일)로 4-5주간 40-50Gy의 방사선량을 조사하기도 하며 뇌에만 국한된 병변의 경우 정위적 방사선수술치료(stereotactic radiosurgery)가 최근 시도되어 한 번의 치료로 약 85%의 국소 제어율을 보고하기도 한다. 또한 단일 병변의 경우 수술적 절제와 방사선 치료를 병행하므로 생존 기간이 평균 10개월 정도로 보고하고 있다.

뇌 전이에 대한 방사선 치료 후 평균 생존 기간은 6개월 미만이다. 이것은 뇌 전이에 의해 생존 기간이 짧아지기보다는 전신 상태가 안 좋거나 다른 부위의 전이로 인한 것으로 생각한다. 그렇기 때문에 방사선 치료의 방침을 정할 때 환자의 상태를 충분히 고려함이 바람직하다.

③ 뇌신경 마비

주로 뇌 혹은 두개 기저부 전이에 의해 신경이 눌려 생기는 데 전두통, 안두통, 후두통 및 뇌신경 장애가 초래되는데 방사선 치료 후 50-78%정도가 증상의 호전을 보이며, 그중 80%는 임종할 때까지 큰 문제없이 지낼 수 있다고 한다. 일반적으로 두개 기저부의 전이가 중추신경계 전이보다 예후가 좋으며, 보통 평균 생존 기간이 10-20개월이다.

④ 눈 및 눈 주위 전이

눈과 눈 주위의 전이는 흔하지는 않지만 안구돌출, 통증, 시야 장애, 심하면 실명을 가져온다. 보통 방사선 치료에 잘 반응하여 70-85%에서 시력의 회복을 볼 수 있다. 일단 실명이 되면 회복이 되기 어려우므로 증세가 있으면 빨리 방사선 치료를 권장한다.

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⑤ 말초 신경 증상

말초 신경 증상은 신경 통증과 운동 기능 장애로 주로 척수 신경 압박에 의해 생긴다. 방사선 치료에 잘 반응하며, 요추천골의 신경병증 통증은 85-100%, 골반의 신경병증 통증은 80%에서 효과를 보인다.

⑥ 뇌수막 전이

뇌수막 전이는 소세포폐암 혹은 악성림프종의 말기에 나타나며 주로 뇌압 상승에 따른 증상이 있거나 말초 신경이나 뇌신경 마비 증세가 나타난다. 대부분은 치료와 상관없이 몇 주내 사망한다. 제한적으로 증상 조절을 위해 전뇌 방사선 치료를 시행하며 척수강내 Methotrexate를 병행하기도 한다.

⑦ 척수 압박과 cauda equina 압박

척수강내에 종양의 성장으로 척수나 cauda equina 압박되어 임상 증상이 나타나는 응급 상황이다. 흉부 척수가 70%, 요추천골부 척수가 20%, 경부 척수가 10% 순으로 발생한다. 척수 압박이 온 환자의 45-80%는 더 이상 걸을 수 없는 것으로 보고되었으며, 초기 진단 상태가 환자의 예후를 결정하므로 가능한 빨리 치료하는 것이 좋다. 거동이 가능한 시점에서 방사선 치료를 시작하면 79%에서 지속적으로 거동이 가능하며, 다리에 마비가 온 경우에서 방사선 치료를 시작하면 단지 42%만 거동을 할 수 있고, 20-25%는 심각한 신경학적 이상을 남긴다. 통증이 있는 경우 75%에서 방사선 치료 후 해소된다. Laminectomy는 압박 부위를 빨리 감압시키는 효과가 있으나 침습적인 방법인 점을 고려 환자의 전신 상태 예상 생존 기간 혹은 종양의 방사선에 대한 민감도 등을 고려하여 결정하는 것이 바람직하다.

3) 기타 부위

① 종격 압박/ 상대정맥 증후군

상대 정맥 증후군은 외부 압박, 혈전, 혈관 벽의 직접적인 침범에 의해서 생기는데 주로 종격내 악성 종양에 의해 발생한다. 폐암 환자의 3%에서, 림프종 환자의 8%에서 생기며, 상대 정맥 증후군 중 75%가 원발성 폐암(40%는 소세포 폐암)이고, 15%가 종격 림프종이다. 원인이 소세포 폐암, 생식 세포암, 림프종의 경우는 방사선 치료에 빨리 반응하며 항암제치료 역시 효과적이다. 보통 3-4Gy로 2-4회 치료 후 통상적 분할 조사로 총 30-50Gy 조사하며, 50-95% 정도에서 2주내 효과를 본다. 예후는 상대 정맥 증후군보다는 원래 원인 암과 전신 상태에 의해서 결정된다.

② 폐 허탈(lung collapse)

폐 허탈은 주로 폐암이 기관지를 눌러 기관지가 폐쇄되어 생긴다. 림프종이나 소세포 폐암의 경우는 항암제 치료를 하고 그 외 폐암의 경우는 방사선 치료를 시행한다. 대부분의 경우 종격 림프절병증을 동반하므로 완화적 체외 방사선 치료를 시행한다. 일반적으로 폐암에서 완화적 방사선 치료를 하는 경우는 폐 허탈, 객혈, 기침, 통증, 연하곤란 등이다. 기관지내 근접 치료(endobronchial irradiation)를 시행할 수 있으며 기관지경을 이용하여 기관지 폐쇄 부위에 고선량률 방사성 동위 원소를 이용하여 근접 치료를 시행한다.

③ 객혈

폐암 환자의 50%에서 발생하는 흔한 증상이지만 큰 혈관을 침범하지 않는 한 생명에는 지장이 없다. 국소적 방사선 치료에 의해 80%가 조절 가능하다.

④ 연하 곤란

연하 곤란은 식도 내벽 침범이나 주위 조직 압박에 의해서 생기는데 80%가 식도암에서 기인한다. 방사선 치료에 의해서 80% 이상 효과를 보이며 부작용으로 경미한 식도염을 유발하기도 하나 1-2주내 소실된다. 심한 경우 천공과 누공 같은 심각한 합병증을 발생할 수 있으므로 재발된 식도암의 경우 특히 주의를 요한다.

⑤ 위장관 출혈

주로 원발성 위장관 암에 의해서 출혈이 발생하는데, 대장항문암에 의한 경우 방사선 치료에 효과적이다. 위의 경우는 구조가 비교적 유동적이며, 주위 조직(간, 소장, 신장 등)에 손상을 주므로 치료가 어렵고, 소장의 경우는 위장관의 경우와 비슷한 이유로 치료가 어려우며, 또 오심, 구토, 설사 등을 유발시킬 수 있다.

⑥ 혈뇨

혈뇨는 방광암, 전립선암, 신세포암, 자궁암, 항문암에 의해서 발생할 수 있다. 수술이 불가능한 경우에 방사선 치료를 시행하는 데 방광암 환자의 52-65% 정도에서 효과를 본다고 한다.

⑦ 자궁과 질 출혈

질 출혈은 대부분 소량이지만 간혹 응급을 요할 만큼 과다하게 출혈되는 경우도 있다. 일반적으로 초기에는 질내 packing을 하고 수액이나 수혈 등을 공급한다. 체외 방사선 치료 혹은 질내 cone을 이용하여 전자선 치료를 시행한다.

⑧ 요로 폐쇄

원발성이나 전이성 암에 의해서 신우부터 요도 중 어느 부위에서든 요로 폐쇄는 발생할 수 있다. 일반적으로 수술적 접근 (nephrostomy, ureteric stents, transurethral resection)이 원칙이며, 수술적 접근이 불가능한 경우에 한해서 방사선 치료를 한다.

⑨ 부종

방사선 치료를 하는 경우는 주로 액와부, 서혜부, 골반부위의 림프절이 커져 림프관이 막혀 생기는 경우에 효과적이며 방사선 치료 후 재발되었거나 수술로 림프절 절제가 시행된 후 재발된 경우 효과적이지 못하다.

 [ 한국호스피스완화의료학회 자료실에서 ]