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1. 질병기간중 다음 중 최소한 하나가 있을 때 ① 괴상한 망상들 ② 신체적,과대망상적,종교적,압세적 망상, 또는 피해 또는 치매의 내용이아닌 기타 망상들 ③ 피해 또는 치매의 내용의 망상이 어떤 형이든 환각을 수반하여 일어날 때 ④ 환청이 그 개인의 생각이나 행동을 지속적으로 논평하거나 두개 이상의 목소리가 서로 말을 주고받는 경우 ⑤ 간헐적인 환청이 하나 또는 둘 이상의 단어로 구성되면서 우울이나 앙양된 기분과 관계가 없을 때, ⑥ 支離滅裂: 현저한 연상의 解離, 현저한 비논리적 사고, 또는 언어내용의 현저한 빈곤이 최소한 다음 중 에서 한가지와 함께 나타날 때 ⅰ) 둔화되거나 부적합한 情動 ⅱ) 망상과 환각 ⅲ) 긴장성 또는 기타 심하게 해체된 행동 2. 작업, 사회관계, 자신의 보살핌에서 과거의 기능수준으로부터 약화된 경우 3. 최소한 6개월의 지속적인 병증 4. 주요 우울 또는 造成症候群이 있다면 어떤 정신병적 증상 뒤에 발생하거나 1의 정신병증상이 나타나는 기간에 비해서 짧은 기간동안 있는 경우 5. 병의 前驅期 또는 활성기의 발병연령이 45세 이전일 것 6. 기질적 정신장애와 精神遲滯에 의한 병이 아닌 경우 |
* 미국식 개념과 영국식개념.
Ⅲ. 정신분열증의 임상적 증상들.
1) 사고의 장애 (Thought disorder).
- 일관성의 결여. - 신조어(neologism).
- 복합음연합(clang associations). - 언어의 빈약성
- 보속증(perseveration). - 차단현상(blocking).
- 사고장애는 형태에서보다는 그 내용에서 보다 잘 나타난다.
- 망상적 지각
2) 지각과 주의 장애.
- 환각(hallucination)
- 환시보다는 환청이 현저하게 많이 온다.
- 망상과 마찬가지로 환각은 다른 정신병에서 보다 흔하게 나타나기 때문에 정신분열증을 진단하는데 매우 중요한 단서가 될 수 있다.
3) 근육운동장애.
- 긴장성무운동(catatonic immobility)=
- 납굴증(Waxy flexibility).
4) 정동장애.
- 외부 자극에 전혀 정서적 반응을 하지 않거나 부적절한 정서적 반응을 한다.
Ⅳ. 정신분열증의 유형.
1) 혼란형 정신분열증(disorganized): 퇴행성 증후 수반
2) 긴장형 정신분열증(catatonic): 근육긴장이 두드러짐.
3) 망상형 정신분열증(paranoid):매우 흔하다, 망상이 두드러짐.
편집성 정신분열증(paranoid schizophrenia)은 매우 흔하다. 무엇보다도 망상이 두드러지게 나타나는 것이 주된 특징으로 볼 수 있다. 주로 피해망상이 두드러지게 많은데, 과대망상이 지배적인 환자도 있다. 자기 자신의 중요성, 권력, 지식 및 신분을 과시하는 경향이 있다. 이들이 때로는 치매망상(delusional jealousy)에 사로잡혀 자신의 배우자가 자신에게 매우 불성실하다고 불평한다. 생생한 幻聽과 幻視가 두드러지게 나타난다. 이러한 환자들은 關係妄想(idea of reference)으로 발전하게 된다. 그들은 하찮은 일까지도 자신의 망상관계 속으로 끌어들여서 생각하는 경향이 있다. 남이 이야기하는 것을 엿듣고는 그것이 자기와 어떤 관계가 있는 것으로 생각하며, 다른 사람이 무심코 걸어가는 것을 보고도 자기를 감시하고 있지 않은가 하고 생각한다. TV의 화면에서 본 것이나 신문 및 잡지에서 읽어 본 것이 모두 자기와 관계가 있는 것으로 생각한다. 편집성 정신분열증은 흥분과 분노가 심하고 때로는 격렬한 행동을 한다. 얼른 보기에는 매우 냉정하고 딱딱한 것 같이 보이지만 정서적 반응도 할 수 있다. 다른 정신분열증 환자에 비해서 정신적으로 해이한 점이 적은 것이 특징이다. 망상적으로 사고하는 경향이 있기는 하나 분단적인 특징은 전혀 찾아 볼 수 없다.
* 양적증상(positive symptoms)과 음적증상(negative symptoms)
양적증상 : 환각, 망상, 기괴한 행동같이 지나친 측면의 증상.
음적증상 : 행동상의 결손(정서 둔화, 표현불능, 무의지 무감동, 무쾌락주의-비사교성,주의력손상)
* 과정형(process) - 반응형(reactive) 차원.
과정형 : 뇌를 포함한 생리적 기능장애를 지칭하는 것으로, 잠재적으로 발전하는 정신분열증
(조발성치매와 비슷)
반응형 : 환경적 스트레스를 받고 갑자기 나타나는 경우.
발병전 적응 상태가 좋은 사람들은 단지 일화적인 문제로 그치기 쉽고, 그 예후가 좋을 가능성이
크다.
Ⅴ. Etiology(원인론).
1).유전:정신분열증에 대한 사전경향성이 유전된다는 견해를 지지하고 있다.
2).생화학적 및 생리학적 요인:
과잉 dopamine가설(정적증상을 갖고 있는 환자에게만 적용되는 것 같다.
정신분열증환자의 뇌실이 확장되어 있음이 밝혀졌다(CAT)
전두엽이상 나타냄(EET)
3).심리학적, 사회문화적 요인.
가장 낮은 사회 경제적 계층의 정신분열증 발병율이 높다.
1. 사회계층과 정신분열증
A. 사회원인가설(sociogenetic hypothesis)
사회계층이 낮다는 것 그 자체가 정신분열증을 야기시킨다.
즉 낮은 사회계층 속의 사람들이 다른 계층의 사람들로부터 받는 격이 낮은 대우, 낮은 수준의 학력, 보상 및 기회가 적게 주어져있는 것 등은 가장 낮은 사회 계층의 구성원들에게 정신분열증을 발달시키는 스트레스 경험을 가져다 줄지 모른다.
B. 사회적 이동가설(Social-drift theory)
정신분열증환자들은 병의 진행도중에 도시 속의 가난한 지역으로 이동해 갈지 모른다. 이 사람들을 점진적으로 괴롭히는 인지적 및 동기적 문제들이 이들의 생계유지 능력을 크게 손상시켜서 가난한 지역 이외에는 살 수 없게 되어 이주하게 될지 모른다. 또한 정신분열증환자들은 직장 측면에서 볼 때 하향이동함이 발견되었다.
2. 가족의 역할.
- 모자관계가 정신분열증 발달과정에서 핵심적이다.
* 정신분열증을 유발하는 어머니(schizophrenogenic mother) : FriedaFromm - Reichmann용어.
자식에게 정신분열증을 유발시키는 냉정하고, 지배적이며, 갈등을 심어주는 가상적 母를 말하는데, 배척하는 태도, 과잉보호 적이며, 자기 희생적이고, 타인의 감정을 받아들이지 않으며, 성에 대해서 엄격하고 도덕적이며, 밀접한 관계를 형성하는 것을 두려워한다.
* 이중속박(double bind) 가설:Bateson과 그의 동료들(1956).
* Brown과 그의 동료들의 실험:
환자가 퇴원 후 환자에 대한 비판적 언급, 적대감표현.
낮은 정서표현 가족에게 되돌아간 환자(10%재발)
높은 정서표현 가족에게 되돌아간 환자(58%재발)
Ⅵ. 치료
1) 신체적 치료법.
* 전두엽절제술(1935), 전가충격요법(1938)등이 사용되었으나 항정신병약물(anti- psycotic drug)로 대치되었다. 전기충격요법(ECT)은 아직 우울증환자에게 쓰이고 있다.
* Chlorpromazine : 정신병환자의 행동 및 정서적 흥분을 통제할 뿐 아니라 환자들의 사고 장애를 향상시킨다
2) 심리학적치료법.
* 미국의 정신과 의사인 Harry Stack Sullivan(1923)은 정신분열증이 초기의 아동기의 의사소통 형태로 퇴행한 것을 반영한다고 생각했다. 그러므로 환자가 성인의 의사소통 형태를 학습하고 현재의 문제에 대한 과거의 역할을 통찰하도록 돕는 정신분석적 치료법을 개발하였다.
Reichmann : 자아분석적 접근 방법 (ego-analytic)
John Rosen(1946) : 직접적 분석(direct analysis)
* 가족치료 : 퇴원 후에 가정으로 돌아온 환자가 스트레스를 덜 받도록 한다.
* 행동치료법 : 조작적 조건 형성
token economy
사회학습이론
자기표현 훈련
* 약물요법은 환각이나 망상을 중단시키고 사고 과정을 명료하게 해주는 역할을 한다.정신 분열증은 사전 경향성을 갖고 있는 특정한 사람들이 스트레스를 받을 때 걸리기 쉬운 질병이므로 그들의 정서적 반응을 좀더 잘 통제할 수 있도록 효과적인 적응 기술(coping skills)을 가르쳐야 한다.
Ⅶ. 참고
*.정신분열증 및 신경증 환자의 자아방어기전 비교
정신분열증 환자는 자기애적 방어기전인 부정(denial)을 더 많이 사용하는 것으로 나타났다.
부정은 발달 단계 중 최초의 가장 원초적인 방어기전의 하나이다.
의식화된다면 도저히 감당을 못해, 어떤 생각,욕구, 충동,현실적 존재를 비의식적으로 부정하는 것을 말한다.부정의 방어기전을 사용하면 현실을 지각하고는 있으나 마치 그런 현실이 존재하지 않는 것처럼 행동하게 된다. 이러한 부정이 높을 경우 신경증적 상태를 넘어 정신병적 상태가 되어 망상이 검토된다.
또한 성숙 방어인 억제,예견을 더 많이 사용하였다. 이러한 억제 예견을 지나치게 많이 사용할 경우 회피적 행동과 현실 도피를 초래할 수 있게 된다.
신경증 환자는 신체화,해리를 더 많이 사용하였다.
*.오늘날의 정신질환 치료약물과 앞으로의 전망.
chlorpromazine(thorazine)이 정신분열증에 가장 흔히 사용되고 있다.
항정신성 약물은 정신분열증의 음성적 증상(자폐증과 긴장성 정신분열증)에는 거의 효과가 없지만 급성의 양성적 증상(행동이 거칠거나 환각,망상)에는 치료 효과가 크다. 이 약물은 정신분열증 환자의 초기 발작과 그 다음 재발을 중단시켜 사실상 정신분열증의 진행을 막는다. 그러나 정신분열증의 필연적인 악화를 예방하지는 못한다.
*.양성및 음성정신분열증 환자의 이야기 기억과 이해과정
정신분열증환자는 원인에 대한 기억만이 유지될 뿐 사건과 결과를 연결시키는 인과적인 기억체계에는 결함을 나타내었다.
인지적 통제는 음성집단이 양성집단보다 심각한 것으로 나타남.
*.갱년기 정신질환.
이 시기에 의처증이나 의부증 형태로 망상이 나타나는 수가 있으나 초기에는 행동변화가 두드러지지 않기 때문에 잘 발견되지 않는다. 이들은 자기 문제를 결코 인정하지 않는 방어적인 특징을 지니며, 무언가 비밀이 많지만 잘 표시를 하지 않고 의심이 많으며 남에게 투서하는 경향이 있다.
지지적 정신치료를 약물과 병행해야 하는데,이들은 자신의 문제를 인정하지 않기 때문에 치료시작이 쉽지 않으며 초기에는 가족들의 협조를 얻기도 힘들다.
사례연구
Identification Data
성명 : Bill MsClary 성별: 남 / 연령:25세
직업: 고교 졸업후 은행원(2년간)근무후 사직, 그후 엘리베타 운전기사(1년간)해고당함., 현재는 무직
함께 사는 사람들 : 누이:Collen / 매형 : Roger그리고 3아이들
- 치료를 받게 된 동기:
Bill이 정신건강센터에 발을 딛은 것은 그의 누이의 간청에 의한 것이었다. 그와 18개월을 살아온 그의 누이는 그의 이상한 행동과 사회적 고립에 대해 걱정이 되어 계속해서 그에게 전문가의 도움을 받아 보기를 격려했다. 그는 대부분의 시간을 낮잠으로 보냈고 종종 이해할 수 없는 말을 하곤 하였다. Bill은 자신이 보다 규칙적인 생활과 책임성 있는 일을 하여야 한다는 것에는 동의했지만, 자신이 전문적인 치료를 받을 필요는 없다고 생각했다. 그러나 누이의 간청과 3 자녀에게 영향을 주는 Bill의 행동을 걱정하는 Roger을 안심시키기 위해 정신 건강센터를 찾게 되었다.
- 치료과정 속에 드러난 증상
치료자는 Bill이 조용히 이야기하고 있지만, 화제에 초점을 맞추기 위해 종종 눈을 깜박거리고 머리를 흔드는 것에 주목하였다. 치료자가 그의 이상한 경련(twitch)에 코멘트를 했을 때 그는 정중히 사과했지만, 이것이 어떤 의미를 나타내는 것은 아니라고 부인하였다. 초기의 치료session동안 그는 매우 경계적이었고, 자신의 문제는 낮잠을 안자고 보다 규칙적인 생활을 영위한다면 모든 문제가 해결된다는 것을 치료자에게 확신시키려고 하였다.
몇 주 후,그는 사회적 접촉과 성문제에 대해 이야기하기 시작하였다. 그는 몇 명 안되는 친구가 있지만, fleeting한 성체험이 있다.이런 성체험은 모두 변태적이거나 동성애적인 것이었다. 이 주제는 여러주 동안 계속되었다.
Bill의 낮잠에 대해서도 상세하게 추적되었다. 이것은 그의 일상활동을 방해하는 중요한 자료이기 때문이었다. 그는 간격이 불규칙적이지만, 자신이 충동적이고 반복적인 생각에 의해 혼란을 초래한다는 것을 알았다. 이 생각은 매우 단순하고 대부분 자신의 가치체계와는 다른 것이었다. 예를 들면,그는 갑자기 자신에 대해 “Dame,God"이라는 생각이 들었다. 받아드릴수 없는 생각인지를 알았지만,최초의 충동적인 생각을 교정하려는 자기 진술의 반복을 강요받는다는 것을 느꼈다. 그래서 이런 충동적인 생각을 교정하는 주문인 ”scruples"을 불렀다. 그는 또한 이상하리 만치 눈을 깜박거리고 머리는 흔드는 것이 충동적인 생각과 연관이 있음을 시인하였다.
6개월 후,치료자는 Bill의 이상한 생각의 출처가 널리 확산된 망상적 신념체계(delusional belief system)에 기인함을 깨달았다. 이같은 사실은 다음과 같은 것이었다. 그의 누이의 집으로 이사한 직후,사람들이 자신에 대해 특별한 관심을 갖고 자기 등뒤에서 말하고 있음을 알게 되었다. 이상한 상황이 계속되자 그는 점점 걱정과 의심이 증가하게 되었다. 어느 날 밤 Bill이 T.V.를 보고 있는데,갑자기 깨닫게 되었다. 그는 음모자의 집단이 비밀리 자신의 동성애적 경험을 담은 기록필름을 퍼트린다고 믿게 되었다. 고교시절의 몇 친구와 먼 친척들이 그의 다른 남자와의 동성애적 만남을 몰래 카메라를 통해 찍는다고 믿게 되었다. 그들은 그 필름을 통해 천만 달러를 벌어 무기와 군수품을 구입하기 위해 아일랜드 군대로 송금한다는 것이였다. 그는 최근 여러 차례 이일랜드에서 있었던 폭파 사건으로 죽은 수십 명의 죽음에 대해 책임이 있다고 생각했다. 이같은 것이 치료자와 그의 매형인 Roger에게 매우 이치에 맞지 않는 것이었지만 Bill의 확신은 진지한 것이었다. 그래서 그는 죄의식을 갖게 되었고,또한 자기가 필름에 대해 눈치를 챈다면 음모자들은 자신을 죽일 것이라고 믿게 되었다. 이같은 사실이 Bill이 현재 두려워하는 것이었다.
Bill의 두려움은 지난 몇 주 동안 들여온 목소리에 의해 더욱 악화되었다. 그는 그의 성적 행동과 그를 벌해야 한다고 다투는 남성의 목소리를 자주 들였다. 이 목소리를 그는 거의 매일 들어왔다.
망상적 체계의 자세한 것은 매우 세련되게 현실과 상상적 사건이 복잡한 거미망같이(a complex web)드러났다. 예를 들면,비밀 필름은 추측컨대 "Honor Thy Father"이였지만, Bill은 필름 속의 이름이 Gay Talese라고 말했다. 사실 "Honor Thy Father"은 Gay Talese에 의해 쓰여진 인기소설로 Bill의 망상이 전개되기 전 몇 년 전에 출판된 책이였다. Bill의 신념체계에 따르면, 그 필름의 제목은 그의 아버지에 대한 불경을 암시하고 필름 속의 그의 이름은 "gay tease"로서 그의 명성에 관한 것이라는 것이었다. 그는 또한 그의 사진이 지난 수년 전에 Gay Talease 라는 이름으로 TIme잡지의 표지에 나왔다고 생각했다. 또한 2년전 우연히 지하철에서 만난 그의 사촌에 대해 그의 사촌은 자신을 끊임없이 감시하는 사람의 한 명이라고 생각하고 엘리베타 운행기사의 오랜 눈빛도 자신의 성적 행동을 필름을 통해 알고 있기 때문이라고 생각하였다. 그래서 그는 개인적인 두려움 속에 살고 있는 것이었다.
Social History
Bill은 네 자녀중 막내로 뉴욕에서 자났다. 그의 양친은 아일랜드 1세였다. 그는 아버지보다 어머니와 가까웠고 어머니의 보호 속에 생활하였다. 그의 어머니는 그를 지나치게 사랑하여 다른 어린이와 사회적 활동을 시키지 않았다. 그의 부모는 Bill 때문에 싸움을 하였는데, 그의 아버지는 그의 어머니가 Bill을 너무 아낀다는 이유였다. 반면 그의 어머니는 그의 아버지가 맏아들과 대부분의 시간을 보낼 뿐 Bill을 따돌린다는 것이었다. 마치 Bill때문에 그들의 부부불화가 생기는 것 같았다. Bill은 후에 자기 아버지가 다른 여자와 관계를 맺음을 알게 되었다. 그는 자기 아버지를 미워하게 되었고 그의 증오는 죄책감과 뒤섞였다. 그의 아버지는 그가 바란 대로 12살 때 죽었다.
그는 친한 어린이가 없었고 다른 친구와 놀지도 않았다. 그는 친구대신 어머니와 함께이거나 홀로 있는 것을 좋아하는 서툴고 계집애 같은 자신을 기억한다.
그는 착실한 학생으로 우수한 성적으로 고교를 졸업하였다. 직업을 선택하는 것은 그에게 불길한 과업 이였지만, 그는 졸업 후 은행 서기로서 직장을 잡았다. 그의 상사들은 그가 무언가 이상하지만 성실하다고 생각하였다. 그는 이 직업이 자신의 미래에 대해 생각할 충분한 시간적 여유가 없다고 생각해 2년 후 사직하기로 결심했다. 곧 엘리베타 운전기사로 취업했지만, 자주 업무시간에 늦고 징계를 무시해 1년 후 해고당했다. 은행에서 일할 때 알게 된 40대 중반의 남성과 알게 되어 친하게 되었고 그후 2년 동안 소수의 남성과 몇 명의 여성과 성관계를 갖게 되었다. 어느 경우든 그의 성관계는 상대방이 주도권을 취했고 오직 한 명의 관계가 며칠 지속되었을 뿐이었다.
해고후 그는 그의 어머니의 아파트로 이사했다.그는 거의 외출하지 않았고 T.V.앞에서 낮잠만 잤다.그의 사회적 고립은 그의 어머니의 관심이었지만,그녀는 그가 양성에 관심이 있는지 몰랐다.결과적으로 그들의 긴장은 점점 커져 그의 누이의 집으로 옮겼다.
Conceptualization & Treatment
전통적인 진단에 의하면,Bill 의 처음의 증상들은 정신분열형 성격(schizotypal personality) 을 가리킨다. Meehl(1964)에 의해 제시된 전형적인 sign들은 다음과 같은 것을 포함한다. anhedonia(즐거움을 경험하지 못함), interpersonal aversiveness, ambivalance 이다. Bill은 거의 재미를 못 느끼고,홀로 있기를 지나치게 좋아한다. 또한 그는 치료자에게 의존함에도 불구하고,치료자를 불신하고 질문에 답하는데 있어서 경계하는 듯이 보였다. 인지적 혼란의 패턴은 해석하는데 어려움이 있다. 그의 “scuples"은 강박적인 것과 비슷하지만, Schneider의 정신분열증의 첫 번째의 증상인 thought insertion과 유사하다. 이같은 문제들을 고려할 때 Bill이 치료를 받아야함은 확실했다.
치료 (Treatment)
치료자는 사회학습적 관점에 초점을 맞추어 그의 문제를 해결하려고 하였다. 초기의 치료 session는 동성애에 대한 Bill의 관심에 대해 이야기하였다. 치료자는 Bill이 성적 활동을 즐기지 못하고 지속적인 관계형성을 하지 못하는 것에 관심이 있었다. 치료자는 수동적이고 비지시적인 방법을 취했지만, Bill은 긴장하고,터놓지 않고(reserved), 불신하는 분위기였다. 치료자는 Bill이 주제에 대한 그의 관심을 탐색하는 것을 돕고,그가 갖고 있지 않은 정보를 제공하고 그의 사회적 여성과 남성과 관련된 성적 관계를 개선하는 기술을 발전시키려 노력했다.
그들의 관계가 보다 신뢰하게 되자, 치료자는 적극적이고 지시적인 역할을 취했다. 관심의 첫 번째 영역은 Bill의 일상적 schedule 이었다. 일반적으로 치료자는 그의 누이 Colleen에게 적절한 행동에 대해서는 강화를,부적절한 행동은 가능한 무시하도록 가르쳤다. 그러자 Bill은 보다 규칙적인 생활을 하기 시작했다(예: 아침식사 시간).
Bill은 기회만 있으면,낮잠을 잤다. 그는 그가 즐길 어떠한 활동이 없었다. 즐거움을 느끼지 못하는 것은 Bill의 행동에 가장 문제가 되는 것중의 하나였다. 그래서 치료자는 가능한 많이 어린이들과 같이 활동하게 하고(막내 조카딸인 Susan의 숙제를 저녁식사후 돕게 함) Colleen과 그녀의 남편에게 칭찬과 무시를 사용하도록 코치하였다. 몇 주 후,이 집안에서의 프로그램은 긍정적인 변화를 가져왔다.
치료자는 Bill의 두 가지 문제 -중얼거림과 동년배와의 사회적 접촉의 부족-를 해결하려고 하였다. 빌이 홀로 있는 경우 자주 일어나는 중얼거리는 행동에 대해 치료자는 자극적인 통제절차를 고안했다. 치료자와 Bill은 낮잠과 중얼거림의 장소로 세탁방이 선정되었다. 이 프로그램 역시 긍정적인 결과를 가져왔지만, self-talk을 완전히 제거하지는 못했다. 대인관계적 행동도 사회학습관점에서 치료하려고 하였다.
Bill은 그의 누이의 집으로 옮긴 후 자기연배와 거의 만나지 않았다. 그래서 Bill에게 친구를 부르게 하고 몇 회에 걸쳐 전화나 일어날 대화를 연습하였다(rehearsal). 그리고 가까운 술집왕래나 친구를 만드는 것에 대한 토의,누이의 가족들의 파티에 참석시키는 등의 사회접촉에 대한 과제를 제시했다. 가까운 술집에서 Bill은 Roger에게 상상적인 필름영화에 대해 이야기하였다. 치료자가 이런 생각과 환청(auditory hallucinations)에 대해 알았을 때, 치료자의 치료계획은 수정되었다. 왜냐하면 정신분열증이라는 증거가 확실했기 때문이었다. 그래서 정신과의사에게 진단과 정당한 Mellaril(one of the standard phenothiazines)사용에 관한 처방을 위해 정신과 의사를 만나도록 주선했다. Bill의 행동은 위험할 정도는 아니고 그의 누이가 그의 행동을 감독할 수(supervise)있어 입원까지는 할 필요가 없었다. 다른 프로그램은 모두 계속되었다.
약물치료에 대한 Bill의 반응은 긍정적이었지만, 놀랄만한 것은 아니었다. 가장 효과적인 것은 그의 중얼거림(self-talk)이었다.
Bill의 생각중의 하나는 Tlme잡지의 표지에 나온 자신의 사진이었다. 그래서 치료자는 Bill에게 다음 session전에 공공 도서관을 찾아가서 확인해 보도록 했다. 물론 Bill은 자신의 사진을 발견하지 못했다. 그럼에도 불구하고 그의 확신은 강했다. 그는 음모자들이 도서관에 가는 길을 지켜보고 있었고 자기를 때릴 것이고 자신이 원본을 발견하기 전에 잡지표지를 바꿀 것이라고 확신했다. 치료자는 다음주에도 두곳의 도서관을 찾아보도록 했다. 생각이 모순된 증거라는 것을 알게 하는 모든 노력은 완강한 저항에 부딪쳤다. 약물치료는 긍정적 효과를 가져왔지만 다른 부작용을 가져왔다. 대표적인 부작용은 근육경직이었다. Bill은 그의 발과 팔이 경직됨과 그의 손들이 저절로 떨린다고 호소했다. Bill은 그의 신념에 대해 보다 유연해지고,두려움이나 죽음의 위험에 대해 많은 진보가 있었지만 그는 계속해서 특별한 지지적 환경이 필요하고 적어도 가까운 시일 내에 정상적인 직업이나 사회적 역할을 행하는데는 어려움이 있어 보인다.