백내장 수술 실비청구 어떻게 해야 하나요?

[유병규]

오늘 7월 3일 기사를 보다보니 ‘백내장 보험금 어쩌나-앞으로 백내장 수술 못 받는 건가 NEWSIS ’라는 기사가 눈에 들어옵니다.

신문기사-newsis-백내장보험금어쩌나-2022-07-03.pdf

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저도 보험설계사이기에 기사를 쭉 읽어봅니다.

기사 마지막에 ‘보험업계 관계자는 “다초점렌주 수술자라 하도라도 입원이 필요해 6시간 이상 입원실에 머무른다면 입원수술당(최대5,000만원)을 받을 수 있다. 이번 대법원 판결로 인해 보험사가 백내장 수술 환자들에게 보험금을 지급하지 않겠다는 입장은 아니다.”고 말했다’ 라는 글귀가 있긴 합니다.

그러나 기사 전체 내용을 보면 지난 2022. 06. 16. 대법원의 판결로 백내장 다초점렌즈 수술에 대해서는 입원이 아닌 통원으로 보장된다는 듯한 늬양스입니다.

다른 뉴스 기사를 검색해 봐도 비슷한 늬양스로 보험사의 입장을 대변한 듯 한 내용이네요.

이러면 고객들은 불안해하죠.

백내장으로 백내장 수술을 할때 단초점렌즈 수술을 하든 다초점렌즈 수술을 하든 그것은 고객의 상황에 맞게 의사의 처방에 의하여 진행되잖아요?

의사가 여러 검사를 통해 질병명이 확정되고 단초점렌즈든 다초점렌즈든 치료를 안내하면 고객은 의사의 말을 따르게 되잖아요?

치료 후에는 실비가 있다면 실비청구를 하는 것이죠.

입원을 했으면 입원실비로 청구할 것이구요.

그런데, 지난 대법원의 판결이 마치 백내장 수술은 입원이 아닌 통원으로 인정되는것으로 호도되고, 실제로 입원이 아닌 통원으로 인정된다면 보통 실비의 통원 보상 한도가 25만원이나 그 이하일텐데 그러면 제대로 보상을 못받는 것 아냐 하는 불안감이 드는 것이죠.

정말 그럴까 싶어 자료를 더 찾아봤습니다.

우선, 대법원에서 지난 16일 판결한 것이 어떤것인지 확인해봤습니다.

확인해보니 지난 16일의 대법원 결정은 대법원에서 판결을 한 것이 아니라 심리불속행기각을 했다 하네요.

심리불속행기각은 대법원의 심리 없이 사건을 기각하는 것으로, 2심(서울고등법원 2021나2013354)의 결과를 그대로 확정하겠다는 뜻인 것이죠.

이는 대법원 판결과는 달라서 판례의 효과는 없는, 즉 2심의 판례가 되는 것입니다.

정확히는 서울고법 2021나2013354 특정 사건에 국한된 결과라는 것이죠.

즉, 백내장 수술을 통원으로 인정해야 한다가 아니라, 해당 사건의 입원치료가 인정이 되지 않는다는 것입니다.

판결문 전문을 다운받으려 했는데, 개인정보 보호를 위한 비실명 처리중이라면서 판결문 열람이 안되네요.

열람이 가능하면 판결문 전문을 첨부하도록 하겠습니다.

해당 사건의 내용은 이렇습니다.

H사를 상대로 A씨가 백내장 수술(다초점렌즈)을 하고 입퇴원확인서를 첨부해서 입원실비로 보험금 청구를 했는데, 보험사가 보험금 지급을 안하자 소송을 했고..

1심은 보험가입자인 A씨 승,

2심은 보험사 H사의 승입니다.

2심에서는 A씨가 하루 2시간 정도 수술을 제외하고는 병원내에서는 구체적인 기록이 없고, 해당 병원은 입원실을 운영하지 않고 있어 단순히 입퇴원확인서가 발급됐다는 사실만으로는 입원치료라고 단정 지을 수 없다고 판사한 것입니다.

앞으로 보험사는 2심의 판결을 들이밀며 백내장수술은 입원이 아닌 통원으로 보상하려고 할수도 있잖아요?

그걸리는 없지만 그럴려고 한다면...

그러면 제 개인적인 생각으로 이렇게 하면 어떨까 싶습니다.

첫 번째로 6시간 이상 진료받은 것을 입증하면 되잖아요?

보통 진료기록부(진료챠트)에 언제 내원하고 퇴원했는지 확인할수도 있고 그것이 어렵다면 병원CCTV로도 확인할수도 있을 것입니다.

분쟁이 된 것이 6시간 이상 치료가 있어야 입원으로 보는데, A씨의 경우 수술은 2시간 가량 걸렸는데 수술 후 처치나 관리를 했다고 인정할 만한 내용이 없다는 것이 입원으로 보기 어렵다는 판단의 근거였잖아요?

그러면 병원에서도 앞으로는 환자가 내원하고 진료받을 때 진료 접수시간과 진료비납부시간 등을 기록하는 동시에 진료시간에 어떠한 진료를 했는지 진료내용도 같이 기록하는 과정이 있을 것 같아 보입니다.

또하 그래야 병원의 자료로도 입원을 입증할 수 있다 싶어집니다.

6시간 인정 기준은 병원에 진료접수기간부터 퇴원시간(진료비납부시간)까지이며, 그 시간이 6시간 이상이라면 통원이 아닌 입원으로 처리가 될 것이니까요.

두 번째로 가능하다면 입원실이 있는 안과병원에서 진료받으세요.

제 개인적인 입장으로는 꼭 입원실이 있어야 하는 것은 아니라고 봅니다.

중요한 것은 6시간 이상 진료를 받았느냐가 핵심이니까요.

A씨를 진료했던 병원에 입원실이 없었다고 하지만, 입원실 유무가 입원을 했는지 안했는지를 결정하는 것은 아니라고 봅니다.

실제로 진료가 6시간 이상을 했느냐가 관건이라고 봅니다.

예를 들어 백내장 수술 후 탈수증상이 있어 의사의 처방하에 수액을 받다보니 진료시간이 6시간을 초과할 수도 있잖아요? 

하지만 보험사가 서울고등법원의 판결을 근거로 주장하면서 보험가입자가 입원실이 없는 안과에서 진료를 받아 6시간 이상을 진료받아 입원실비를 청구하려 할때  입원실이 없는 안과에서의 입원은 통원으로 인정한다라는 근거로 악용이 될까 싶어 심히 걱정이 됩니다.

물론, 입원실이 없는 안과에서 진료를 받았다 하더라도 6시간 이상 진료받았을 경우에는 입원실비로 청구하는 것이 맞다고 봅니다만, 가능하다면 입원실이 있는 안과에서 진료를 받아보시길 조심스럽게 안내드립니다.

세 번째로, 가장 중요한 것인데.. 의사의 소견서입니다.

의사의 소견서에 ‘백내장 수술의 필요성과 백내장 수술이 예방목적이나 시력교정목적이 아닌 보험약관에서 정한 직접치료에 해당하는 것’이라는 내용이 들어가야 한다는 것이죠.

물론 이러는 과정에 여러 검사를 하고 최종적으로 의사가 처방한 것을 소견서에 옮기는 것이잖아요?

보통 세극동현미경 영상 촬영으로 핵, 피질, 후낭화 3가지를 종합하여 적정성을 판단하고 수술방법도 단초점으로 할지 다초점으로 할지 결정하죠..

그래서 보험사도 세극동현미경검사 영상자료를 보험청구시 첨부해달라고 하는 거 잖아요?

어쨋든 고객의 입장에서는 의사로부터 소견서를 받을때

소견서 내용에 위의 문구를 적어서 발급받으면 어떨까 합니다.

보험사의 입장이야 당연히 그리고 어쩔수 없이 지급해야 하는 것은 지급하겠지만...

지급하지 않아도 될 것이면 어떻게하든 지급을 안하는 방법으로 하겠죠.

그것이 고객의 부당한 청구라면 몰라도 정당한 청구에까지 그러면 안되는 것이잖아요?

지난 6월 16일 대법원의 판결이 마치 최종 판결을 한 것처럼 호도해서, 백내장 수술 입원치료를 통원치료로 몰고 가려 한다면 그것이야말로 부당한 것입니다.

보험사야 보험사의 일을 한다치고...

고객은 고객의 보험권리를 받기 위해서는...

치료는 당연히 의사의 처방에 의해서 제대로된 치료를 받으시고

보험청구는 제대로된 서류를 준비해서 제대로 보상을 받길 바랍니다.

여러분의 치료가 정당한 치료라면 보험사는 당연히 보험약관에 의거해서 보상해줘야 합니다.

불안해하지도 마시고 당당하게 청구하세요~~

보험청구하는 과정에 여러분의 보험설계 담당자가 여러분에게 힘이되길 바랍니다만, 그러지 못할 경우에는 주변의 전문가나 손해사정사분들의 도움을 받아보시길 바랍니다.

저도 보험설계사라 한계는 있지만 문의해주시면 성심껏 안내해드리겠습니다.

유병규 010-5668-7776