공공의료기관의 민간위탁운영 (병원신문, 2008-04-15 김재선) / 지방의료원 민영화의 폐해와 공공성 추구의 길 (김철웅, 08-06-02)

[새벽길]

 

공공의료기관의 민간위탁운영 (병원신문, 2008-04-15 오전 11:24:24, (주)미래병원경영컨설팅 연구소장/보건학박사 김재선)
  
○들어가는 말
비버리지 보고서(Social Insurance and Allied Service. 1942)에 의하면 보건의료서비스는 국가가 세금에 의해 제공하는 공공서비스의 하나로 취급해 의료보장체계로 인식하고 있다. 국가가 공공의료기관을 설립하여 운영하는 것은 의료시장의 실패로 야기되는 사회적 공평성(Equity)과 공익(Public Interest)에 있다.
 
공평성은 평등주의적 관점에서 모든 물리적 가치는 평등하게 분배되는 것이고, 사회에서 자유시장경제원리가 작동되지 않는 영역을 정부가 제반운영규정과 규칙을 잘 정해 규제를 적절히 하여 공익성의 목적을 달성하는 것이다.
 
류시원 외(2000)는 공공병원이 역사적으로 볼 때 보건의료안전망의 역할을 수행하여 왔으며 특히 의료의 공급이 미약한 시기에는 의료의 중심에 있었으나 민간의료가 점차 확대되고 공공조직으로서의 문제점이 누적되면서 조직의 성과, 조직운영, 서비스평가 등의 측면에서 부정적인 평가를 받고 있는 실정이다. 이와 같은 현실을 감안할 때 정부에서는 정부가 지출하는 의료비용이 폭발적으로 증가함에 따라서 비용ㆍ편익분석(CBA : Cost-Benefit Analysis)과 민간위탁(Contracting-Out) 또는 민영화(Privatization)에 대한 필요성이 지속적으로 제기되고 있는 것이다.
 
○민간위탁의 정의
민간위탁(contracting-out)은 정부가 민간에게 제공하는 서비스를 민간기업에게 위탁하는 제도를 의미한다. 민간위탁은 정부가 공공서비스 공급에 대한 권한을 민간에게 완전히 이양하지 않고 그 권한을 계속해서 유지하면서 민간으로 하여금 정부의 명의와 책임 하에서 해당서비스를 공급하는 방식이다.
 
민간위탁시 발생하는 주요 논쟁은 공공성과 효율성의 목표관리에 있다. 예컨대 공공재(公共財)인 공공의료기관의 체질개선 문제는 효율적관리의 실패에 기인하는 것으로 학자들은 말하고 있다. 즉 바람직한 경제상태란 생산이나 소비의 효율이 높아야 할 뿐만 아니라 소득분배가 공평하게 되어야 하는 것이다. 효율적인 분배는 ‘어떤 사람에게 손해를 끼치지 않고는 사회의 어떤 한 사람의 경제적 후생(厚生)을 증가시킬 수 없는 자원배분의 상태’를 말하는 것이다. 그러므로 업무의 효율성을 증가시키기 위해서는 민간위탁이 비용절감과 서비스의 질 개선의 효과가 크다고 주장하는 견해가 지배적이다(Savas, 1992).
 
황혜신(2005)은 공공의료서비 민간위탁의 성과에 관한 연구에서 세 지방공사의료원의 위탁성과를 평가한 결과 민간위탁이 약속한 비용절감은 별로 나타나지 않았으며 정부가 부담하는 비용과 소비자가 부담하는 비용이 오히려 상승하는 경우가 발생되어 효율성에 대해서 문제가 있고, 공공성은 저해됐다는 결과를 보이고 있다. 즉 정부가 효율성이나 비용절감을 이유로 섣불리 민간위탁계약을 통한 공공의료서비스 공급을 시도하는 것이 최선책이 아님을 주장하고 있다.
 
송명섭(2005)은 공공의료기관이 시장원리에 적합한 민간위탁 경영시스템 도입은 경영악화 및 수익성 측면에서 보면 민간위탁을 함으로써 개선이 가능할 것으로 주장하고 있다. 또한 지속적인 장비 및 기술혁신 분야에서 민간 부문은 신속히 선진기법을 받아들이고 있고, 의료의 전문성, 기술성을 활용해 필요한 서비스를 효율적으로 공급할 수 있기 때문에 이를 적극적으로 활용함으로써 효과적인 성과 달성이 가능한 것으로 보고 있다. 관리운영의 전환을 도모할 수 있는 마지막 대안인 민영화는 기업성이 크게 향상될 수 있지만 공공성 측면은 저하될 수밖에 없게 된다. 즉 민영화 체계는 현행체계보다 조직이 동태적이며 다양한 외부환경의 변화에 쉽게 적응 가능한 여러 가지 장점을 가지고 있다. 반면 비영리를 목적으로 사업을 수행하고 있는 공공의료기관의 기능을 민간에게 넘기는 데에는 한계성이 선행 연구에서도 증명이 됐다.
 
한인섭(2006)은 정부직영병원 직접운영방식의 한계성을 공무원신분의 조직구성원의 특수성을 지적하고 있다. 공무원신분을 가진 직원들이 일반 세원에 의존해서 운영하는 한 순환보직 등으로 인해 전문성이 결여되고, 근본적인 문제는 신장보장에 따른 무사안일주의와 무책임성의 원인으로 효율성이 낮아질 수밖에 없음을 말하고 있다.
 
○민간위탁의 긍정적 효과
송명섭(2005)은 DEA(자료포락분석)에 의한 지방공사의료원의 효율성 분석에서 전체의료산업과 비교한 결과 전체의료산업의 평균 60%~70%수준으로 저조했으며 대학병원과의 비교에서도 화폐단위모형에서는 TE(기술효율성)이 7.0%, PTE(순수기술효율성)3.8%, SE(규모효율성)3.4%도 더 비효율적이었으며 실물단위 모형에서도 TE 29.2%, PTE 13.2%, SE 11.7%로 더 비효율적으로 운영결과는 산출되었다. 효율성의 제고방안으로 경쟁적 시장환경조성을 통한 민간위탁방식(contraction-out), 공동생산방식(co-production), 공공-민간협력 방식(public-privation)의 대안을 제시했다. Savas와 같은 민간위탁 찬성론자들은 민간위탁이 비용절감과 서비스질의 개선을 가져와 업무의 효율성을 증가시켜 정부의 예산을 줄일 수 있다고 주장한다.
 
공공의료기관의 민간위탁은 민간병원에 새로운 시너지화를 제공해 민간의 고용을 증대시켜서 민간경제의 활성화를 도모할 수 있고 정부가 직접 서비스를 제공할 때보다 시장경쟁논리에 의거 서비스의 질이 향상될 수 있다고 한다. 즉 공공의료기관이 의료수입의 감소 및 인건비 증가로 인한 비효율성을 제거하기 위해서는 우선 관리와 인력구조상의 문제를 재검토하고 이들 인력구조의 효율적인 재배치를 위해서 민간위탁의 필요성이 긍정적 효과로 나타날 수 있음을 제시하고 있다.
 
○민간위탁의 부정적 효과
Hirsch(1995)는 민간위탁이 비용절감은 인정하지만 이것이 효율성 증가를 의미하지 않는다는 반론을 제시하고 있다. 오히려 비효율과 서비스 공급비용의의 상승, 관리감독 등 사회적 비용의 증가, 서비스의 질적 수준의 저하, 정부의 책임성과 공공성 저하, 사회적 약자의 부당한 해고, 정부의 고용력 저하, 정부의 서비스 관련 전문성의 저하 등의 부작용이 나타날 것이라고 주장하고 있다.
 
De Hoog(1984)는 민간위탁의 결과로 비용이 감소한다고 하더라도 이는 반드시 공공서비스의 최종 수요자가 지불하는 비용의 감소를 의미하는 것은 아니다 라고 할 수 있다. 비용이 절감된 부분은 서비스공급자의 몫으로 환원되고 또 다른 사회적 비용 즉 고객에게 전가되는 고객비용(Client cost)이 발생할 수 있다고 한다. 예를 들면 병원서비스의 경우 내원일당진료비가 증가해 보험급여와 본인부담비용이 증가하는 현상이 발생하는 현상이 나타날 수 있다. 이와 같이 공공의료서비스의 민간 위탁은 효율성만은 강조하면 의료 수익의 증가와 비용절감에 주력해 공공성이 떨어지고 정부의 책임성이 추락해 정부의 부담덜기(load shedding)와 정부의 공동화(hollow state)현상을 가져올 수 있음을 경고하고 있다.
 
황혜신(2005)은 정부가 효율성이나 비용 절감을 이유로 섣불리 민간위탁을 통한 서비스 공급을 시도해서는 안 된다는 사실을 주장하고 있다. 민간위탁은 약속한 예산절감이나 효율성의 증가를 가져오는 만병통치약이 아니며 성공과 실패를 모두 보여주는 다른 정책들과 마찬가지로 다양한 결과가 나타날 수 있다. 정부의 관련 예산이 증가한다거나 일부 국민에게 비용이 전가될 수도 있다.
 
또한 정부의 공공서비스사업의 민간위탁이 아니라 공공서비스책임의 민간위탁이 발생하여 공공성의 저하가 일어날 우려도 있다. 민간위탁도 일반 정책만큼이나 여러 가지 부작용의 우려가 있는 것으로, 공공서비스 공급 상의 문제에 대한 여러 가지 해결책중 하나의 대안인 것이지 유일한 최선의 해답이 아님을 설명하고 있다. 그러므로 공공의료기관의 민간위탁운영 어려움은 경제적 효율성(economic efficiency)과 공평성(equity)의 배분기준 중심점이 어디에 있냐에 달려있다.  
 
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김철웅. 2008. 지방의료원 민영화의 폐해와 공공성 추구의 길. 복지한국연대 칼럼(08-06-02 12:49).
 
지방의료원 민영화의 폐해와 공공성 추구의 길  
김 철 웅 (복지국가소사이어티 정책위원, 건양대학교 의과대학 교수)  
 
민영화 수술대에 눕혀질 지방의료원의 서글픈 운명 
해방 이후 우리나라 공공의료의 핵심적 역할을 담당해오던 지방공사 의료원이 1970년대부터 쇠락의 길을 걸어오다, 이제 본격적인 민영화의 수술대에 눕혀질 서글픈 운명에 처하게 되었다. 지난 4월 16일 경상남도 김태호 도지사는 진주의료원과 마산의료원의 누적 적자 문제를 언급하면서 “2~3년 간 더 운영한 뒤에도 적자 구조가 개선되지 않는다면 민영화를 추진”하겠다고 밝혔다. 다음 날인 17일, 강원도 한봉기 행정부지사는 도내 5개 지방의료원의 적자 수준을 우려하면서 “강력한 경영쇄신 방안을 마련하지 않을 수 없다”고 주장했다. 여기서 경영쇄신 방안이란 지방의료원의 공공성을 약화시키고 수익성을 강조하겠다는 것인데, 그 방안은 역시 민간위탁이나 매각일 공산이 크다. 
 
우리나라의 지방의료원은 광역지방자치단체가 소유하고 운영하는 공공의료기관을 말하는데, 이것을 민영화하겠다는 것은, 소유는 공공으로 두되 운영을 민간에 맡기는 민간위탁 방안, 또는 소유와 운영을 모두 민간에 팔아넘기는 매각 중 어느 하나를 선택하겠다는 것을 의미한다. 급진적 민영화를 선호하는 이명박 정부에서 장차 지방의료원의 민간매각이 일어날 개연성이 없는 것은 아니나, 우리나라에서 지금까지 경험적으로 현실화된 지방의료원의 민영화 방안은 민간위탁이었다. 
 
지방의료원 민영화(민간위탁)의 목적은 경영 적자를 줄이는 것, 이는 소탐대실
지난 1990년대 말에 마산의료원(1996년 11월, 경상대학교 병원), 이천의료원(1998년 4월, 고려대학교 병원), 군산의료원(1998년 11월, 원광대학교 병원)이 경영 적자를 줄이고 의료서비스의 질을 향상하겠다는 명분으로 각각 대학병원에 위탁되었다. 이들 지방의료원에서는 민간위탁이라는 민영화 조치 후 어떤 변화가 일어났을까?
 
민영화 이후, 이들 의료원 중 일부에서 경영수지의 적자폭이 줄어들었다. 수입이 늘어난 것이다. 그런데, 그 수입의 증가는 어디서 온 것이었을까? 기실, 수입 증가의 대부분은 환자수의 증가에 의한 것이 아니라 환자 1인당 부담 진료비의 증가에 기인한 것이었다. 
 
마산의료원은 민간위탁 직후 1-2년 동안 입원 환자 1인 1일당 진료비가 민간위탁 이전에 비해 2.8배 증가하였고, 이천의료원은 2배 증가하였다. 외래 환자의 경우에도 동일한 양상을 보였다. 이들 공공병원들은 민간위탁 이후에는 동일한 규모의 민간병원들보다도 진료비 수준이 더 높아졌던 것이다. 이에 비해, 민간에 위탁되지 않았던 지방의료원들의 진료비는 뚜렷한 증가 없이 일정한 수준으로 유지되고 있었다. 
 
민영화(민간위탁) 이후에 나타나는 이러한 환자 1인 당 진료비 증가의 경향은 의료급여(의료보호) 환자의 경우에서도 동일하게 나타났다. 지방의료원이 추구해야 할 최소한의 공공성 기능인 저소득층에 대한 의료적 지원 기능마저 훼손된 것이다. 민간위탁 이후 의료급여 환자의 진료비는 마산의료원에서 3.1배, 이천의료원 2.1배, 군산의료원 1.2배 각각 증가한 것으로 나타났다. 반면, 민간에 위탁되지 않았던 지방의료원들의 의료급여 환자 진료비는 같은 기간에 정체되거나 오히려 줄어들었다. 
 
정리하자면, 민간위탁의 결과로 지방의료원의 경영 적자폭은 줄어들었으나, 이는 공공의료를 주로 이용하던 저소득층 환자를 포함한 어려운 서민들의 호주머니에서 추가로 나온 돈으로 메워냈던 것이다. 즉, 의료급여 환자에 대한 진료 비중을 줄이고 환자 당 진료비를 대폭 늘리는 등 민간의료기관과 별 다름없는 진료 행태를 보임으로써 얻어낸 경영 성과였던 것이다. 이는 의료 공공성이라는 소중한 사회적 가치를 희생해서 얻어낸 작은 경영 성과에 불과한 것으로 소탐대실의 전형이다. 
 
지방의료원 경영 적자의 가장 큰 이유는 업무의 공공성 때문
우리나라에서는 값비싼 건강보험 비급여 진료, 상업적 진료를 많이 하지 않는 이상, 의료기관이 경영 적자를 면할 수 없는 구조다. 더구나 진료비 부담능력이 취약한 의료급여 환자를 많이 진료하는 공공의료기관의 경우에는 ‘수익성’이 더 떨어질 수밖에 없다. 연구기관의 통계자료에 의하면, 지방의료원 의료급여 환자 1인당 평균진료비는 비슷한 규모의 민간병원에 비해 입원의 경우 62.8%, 외래의 경우 79%에 불과하였다. 그런데, 지방의료원은 전체 환자 가운데 의료급여 환자의 비율이 평균 24.0%로, 비슷한 규모 민간병원의 의료급여 환자 비율 14%에 비해 크게 높았다. 공공의료기관으로서 값비싼 진료를 하지도 않고, 돈 안 되는 의료급여 환자를 많이 진료하는 상황에서 지방의료원의 경영 적자가 발생하는 것은 당연한 것이다.  
 
지방의료원 경영 적자의 또 다른 원인은 의료수가의 적용을 받지 않은 예방사업의 수행인데, 병원 방문이 불가능한 이들을 위한 무료 방문 진료나 알코올 상담센터의 운영, 무료 건강검진 등 민간병원이 담당할 수 없는 의료서비스를 수행하는 것도 지방의료원의 적자를 키우는 한 요인이다. 이런 사업은 정부 지원이 필요하나, 실제로는 지방의료원이 예산의 대부분을 댄다. 충남 홍성의료원은 2005년 치매 환자 관리, 무료 방문 진료, 건강 강좌 등에 7억6천여 만 원을 썼지만 이 중 88%인 6억7천여 만 원을 의료원이 부담했다. 
 
불행하게도, 지방의료원에 대한 중앙정부의 지원이 미약한 상황에서 ‘수익성’을 강조하는 지방정부의 경영수지 개선 압력은 계속되고 있다. 때문에 대부분의 지방의료원들은 본래의 공공성 목적에 충실하기는커녕 수익을 위해서는 비용-효과가 증명되지도 않은 진료를 남발한다든지 장례식장이나 매점의 경영과 같은 의료 외 수익추구로 경영수지의 개선을 도모하고 있는 실정이다. 수익성을 추구하느라 이렇게 일그러진 지방의료원의 현재 모습은 우리가 추구하는 공공의료의 참모습이 아니다.
 
지방의료원을 양질의 지역거점 공공병원으로 발전시켜야 
지방의료원은 민간병원이 수익성 때문에 포기하는 진료 활동 등의 공공성 기능을 수행한다는 점을 고려할 때, 중앙정부의 획기적인 재정지원과 공적 투자가 필수적으로 요구된다 하겠다. 더 나아가 시설과 장비 측면에서도 획기적인 개선이 필요하다. 적절한 진료의 질을 확보하고 인력 및 장비 운용에 있어서 규모의 경제를 달성하기 위해 병상수를 300병상 이상으로 확보해야 하고, 최고의 대우를 제시하여 양질의 의료 인력을 초빙해야 한다.
 
우리나라는 세계에서 공공의료의 비율이 가장 낮은 나라다. 시장주의 의료제도의 종주국인 미국도 전체 병상의 33%를 공공병상으로 가지고 있는데, 우리나라의 공공병상 비율은 겨우 18%에 그치고 있다. 그런데 이것마저 계속 줄어들고 있다. 그런데 지방의료원마저 민영화가 속속 진행된다면, 도대체 우리나라 의료의 최소한의 공공성은 어디서 찾는단 말인가?
 
공공의료의 영역은 사적 경영을 하는 곳이 아니다. 그러므로 여기다 대놓고 경영수지의 적자 여부를 논하는 것 자체가 난센스다. 우리나라 공공부분에 대한 정부 인식의 신자유주의적 천박함이 여기서 여실히 드러난다. 공공부문에서는 공공성을 얼마나 잘 견지하고, 공공성의 목표를 얼마나 잘 달성하였는지를 엄밀하게 평가하여 공공기관 경영 성과를 논하는 것이 올바른 접근법이다.
 
지금 지방의료원을 위시한 우리나라 공공의료기관들은 경영수지를 맞추기 위한 수익성의 추구나 민간위탁 등 민영화의 추진이 아니라 더 많은 공공성, 과감하고 적극적인 재정투입과 공적투자를 필요로 한다. 지방의료원을 양질의 지역거점 공공병원으로 발전시키려는 혁신적 공적 투자를 시작하는 데서부터 우리나라 공공의료 강화의 첫 걸음을 내딛도록 해야 한다.