의료보험제도
1. 의료보험제도의 의의
의료보험제도란 언제 어느때 닥칠지 모르는 질병이나 부상에 대비하여 서로가 평소에 조금씩 보험료를 조합에 내어 공동으로 모아 두었다가 자신이나 이웃 또는 가족들이 병이 났을때 사용함으로써 건강을 유지하고, 질병․부상 등으로 통상의 가계지출 이외에 일시에 많은 지출을 하게되어 가정이 파탄되거나 어려움을 겪는 것을 방지하여 가정생활의 안정을 도모하는 유익한 제도이다.
2. 의료보험제도의 특성
의료보험은 교육보험이나 생명보험과 같은 일반 사보험과는 달리 정부가 법에 의하여 국민복지를 증진시키고자 실시하는 제도이기 때문에 법률이 정하는 일정한 요건에 해당하는 사람은 누구나 의무적으로 가입하여야 한다. 보험료는 모든 사람이 똑같이 부담하는 것이 아니라 부담능력에 따라 차등 부담한다. 보험료를 얼마나 부담했느냐와는 상관없이 질병이나 부상등이 발생된 때 누구나 똑같이 보험급여를 받는다. 의료보험은 법에 의하여 의무적으로 적용되는 것이므로 보험료는 매월 내야 하며 보험료를 장기간 안낼 때에는 법에 의하여 보험료를 강제징수하게 되고 또한 보험급여를 제한받게 된다.
3. 의료보험관리체계
우리나라의 의료보험 관리체계는 보험료 부담의 형평을 기하기 위하여 소득파악이 용이하고 보험료의 원천징수가 가능한 임금근로자와 소득파악이 어렵고 보험료의 원천징수가 곤란한 비임금근로자(농․어민, 도시자영업자)로 구분 적용하고 있다.
4. 임금근로자는 생활상태가 유사한 집단별로 구분하여 사업장 근로자와 공무원(사립학교 교직원 포함)으로 구분 적용하고 비임금근로자는 이를 지역별(시․군․구)로 구분 적용하고 있다.
5. 의료보험 적용대상자
의료보험의 적용대상자는 피보험자 자신과 피보험자에 의하여 주로 생계를 유지하는 피부양자로 이루어지며, 의료보호대상자를 제외한 모든 국민이 의료보험의 적용대상이 된다.
- 직장피보험자(5인이상 사업장 근로자)
- 적용대상자 지역피보험자(지역주민)
- 공무원 및 사립학교 교직원 피보험자
6. 의료보험 자격취득 및 상실
가. 자격 취득
․직장피보험자
- 직장피보험자는 사업장(5인 이상 사업장)에 사용된 날에 의료보험 자격을 취득한다.
․지역피보험자
- 당해지역에 거주하게 된 날
- 직장 피보험자 또는 공무원․사립학교 교직원 피보험자 및 그 피부양자가 자격을 상실한 날
- 의료보호대상자이었던 자가 그 대상에서 제외된 날에 의료보험 자격을 취득한다.
나. 자격 상실
․직장피보험자
- 사망한 때
- 국적을 상실한 때
- 사용관계가 종료된 때
- 의료보호대상자가 된 때
- 국가유공자예우등에관한법률에 의한 의료보호를 받게 된 자로서 의료보험의 적용을 받지 아니하게 된 때에 그 다
음날부터 의료보험 자격을 상실한다.
․지역피보험자
- 사망한 때
- 국적을 상실한 때
- 조합관할 지역에서 퇴거한 때
- 직장피보험자 또는 그 피부양자가 된 때
- 군입영(방위소집제외) 및 수용시설에 수용 또는 수감된 때
- 공무원․사립학교 교직원 피보험자 또는 그 피부양자로 된 때
- 의료보호대상자가 된 때
- 국가유공자예우등에관한법률에 의한 의료보호를 받게 된 자로서 의료보험의 적용을 받지 아니하게 된 때에 그 다
음날로부터 의료보험 자격을 상실한다.
7. 보험급여
가. 보험급여의 종류
․요양급여
피보험자 또는 피부양자의 질병․부상 등에 대하여 급여하는 것으로서 급여의 내용은 진찰, 약제 또는 치료재료의 지급, 처치․수술, 기타의 치료, 의료시설에의 수용, 조합이 인정하는 간호 및 이송 등이 있다.
․요양비
피보험자 또는 피부양자가 긴급․기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관이 아닌 의료기관이나 약국에서 요양을 받았을 경우에는 요양급여에 상당하는 금액을 현금으로 지급한다.
․분만급여
피보험자 또는 피부양자가 요양기관에서 분만하게 될 때 행하는 급여를 말한다.
․분만비
피보험자 또는 피부양자가 요양기관 외의 장소에서 분만한 때에는 보건복지부장관이 정하는 일정액을 현금으로 지급한다.
․장제비
피보험자 또는 피부양자가 사망하였을 경우 장제를 행한자에게 일정액의 현금을 지급하는 급여로서 그 지급액은 조합정관으로 정한다.
나. 요양급여기간
????96. 1. 1부터는 피보험자(피부양자 포함)가 요양급여를 받을 수 있는 기간은 1인당 연간 240일로 하며 폐결핵으로 요양급여를 받은 경우, 65세 이상의 노인, 등록 장애인, 국가유공자중 상이자에 대해서는 연간요양급여기간제한을 철폐하였다. 또한 요양급여기간이 210일에 달하더라도 보험자(조합)가 부담하는 요양급여비용이 연간 120만원이 될 때까지 요양급여기간이 연장된다.
다. 진료비용의 본인 일부 부담
피보험자 또는 피부양자가 요양급여와 분만급여를 받은 때에는 진료비용의 일부를 본인이 부담한다.
․외 래
종합병원 : 진찰료 총액과 진찰료를 제외한 진료비 총액의 55%
병 원 : 진찰료 총액과 진찰료를 제외한 진료비 총액의 40%
※ 단, 군지역 소재 종합병원, 병원에 대해서는 진료비 총액이 10,000원이하(치과는 12,000원 이하)일 경우
의 원 : 진찰료를 포함한 진료비 총액의 30%
※ 단, 진료비 총액이 10,000원이하(치과는 12,000원 이하)일 경우
입 원 : 진료비 총액의 20%
라. 보험급여의 제한
보험급여를 받을 자가 다음 사항에 해당하는 경우에는 보험급여를 제한한다.
․자신의 범죄행위 또는 고의의 사고에 의한 보험사고의 경우
․요양에 관한 지시에 따르지 않는 경우
․강제진단 등 기피의 경우
․다른 법령에 의하여 요양 또는 요양비를 받은 경우
․업무상 재해의 경우
․사위 기타 부정한 방법으로 급여를 받았거나 받게하는 경우
․2월이상 보험료를 체납한 경우
8. 의료기관 이용절차
전국을 생활권에 따라 중진료권과 대진료권으로 구분한다.
- 중진료권 : 인근 시․군을 묶어 138개로 구분
- 대진료권 : 도 단위로 8개로 구분
의료기관은 진료권에 따라 단계별로 이용해야 한다.
․1차진료
의료보험증에 표기된 중진료권내에 있는 요양기관에서 진료를 받을 때, 다만, 3차진료기관은 5개진료과(안과, 이비인후과, 피부과, 가정의학과, 재활의학과)만 해당. 치과진료 및 한방진료는 의료보험중에 표기된 대진료권내에 있는 치과 및 한방요양기관에서 진료를 받을 때
․2차진료
1차진료를 받을 수 있는 요양기관 이외의 요양기관에서 진료를 받을 때. 피보험자가 2차진료를 받고자 할 때에는 의료보험증과 주민등록증 이외에 담당의사의 진료소견이 기재된 진료의뢰서를 지참하여야 한다. 분만, 긴급․기타 부득이한 사유(출장․여행등)로 인한 긴급진료의 경우는 이러한 진료절차에 관계없이 모든 의료기관의 이용이 가능하나 4일이상 계속진료시에는 당해 요양기관에서 수진자 소속보험자에게 진료사실통보서를 작성하여 통보토록 하여야 한다.
9. 보험료 부과․징수
․직장의료보험
표준보수월액에 대하여 2~8% 범위내에서 조합정관으로 정하는 보험료율을 적용․부과한다. 근로자와 사용자가 각각 일부를 부담한다. 매월의 보험료는 그 다음달 10일까지 납부하여야 한다.
․지역의료보험
농어민과 도시자영업자는 봉급생활자와는 달리 소득의 정확한 파악이 곤란하므로 보험료부과의 형평성을 제고하기 위하여 소득 이외에 재산, 가족수 등도 고려하여 부과한다. 정부에서 보험재정의 50%를 지원한다. 매월의 보험료는 그달 말일까지 납부하여야 한다.
․공무원․사립학교 교직원 의료보험
표준보수월액에 대하여 3.8%의 보험료율을 적용․부과한다. 정부와 공무원이 각각 50%씩 부담한다. 매월의 보험료는 그달 보수지급일로부터 5일 이내에 납부하여야 한다.