병리학 결핵성 척추

[spine73]

결핵성 척추 (Tuberculous Spondylitis, Pott's Disease)

 일명 Pott씨 병이라 불리우며 호발 부위는 하흉추 및 흉추부로 약 50%가 요추에, 40%가 흉추에, 10%가 경추와 천추에 발생한다. 척추 결핵은 대개 다른 원발성 병소로부터 혈행성 전파에 의해 발생된다. 대체로 소아에 호발하나 성인에서도 자주 발견된다

1.  임상 증상

 보통은 잠행성으로 서서히 발병하는 특징을 보이는데, 식욕 부진, 체중 감소, 미열, 피로감, 의욕 감퇴 등의 전신적 증상을 보인다. 병변 부위는 압통을 보이며 동통과 근육의 긴장으로 척추 운동 제한이 나타나고 척추 강직 소견을 보인다. 병변이 경과하면서 척추 변형 특히 척추 후만 변형이 유발되고 부위에 따른 농양이 형성된다 요추 결핵에서는 장요근을 따라 장요근 장골 와 농양 형성을 하여 피하로 촉지할 수도 있다. 요근 농양이 형성되면 고관절의 굴곡 구축이 일어나는데 이는 요근의 긴장성 수축으로 고관절을 굴곡시켜 굴곡 구축 또는 굴곡 변형 상태를 보이게 된다. 이러한 경우는 화농성 고관절염 또는 하복부 종양 등과 감별을 요한다.

 척추 병변이 진행되면서 척추 결핵으로 하반신 마비가 오는 경추도 있는데 이를 특히 Pott마비 (Pott's paraPlegia)라고 부른다. Pott마비는 척추 결핵 병발증 중 가장 심각한 합병증 중의 하나이며, 약 10-30%에서 나타난다. 흉부 상중부 결핵시 호발하는데 이는 흉추 상중부가 척추관이 척수에 비해 좁고 흉추는 후만되어 척수에 공급되는 혈류가 상대적으로 부족하기 때문이다. 하반신 마비는 조기 발현형과 지연 발현형으로 나눌 수 있는데, 조기 발현형의 원인으로는 감염성 혈전증에 의한 척수의 혈액 공급 장애, 농양, 육아 조직, 골편 또는 추간판의 병적 탈구에 의한 직접 압박, 척수 부종등을 생각할 수 있다. 지연 발현형의 원인으로는 결핵의 재활성화, 육아 조직의 섬유화, 점진적 척추 후만의 증가 등을 생각할 수 있다. 신경 증세로는 족근 관절 간대성 명련(ankle clonus)이 가장 먼저 나타나는 소견이며, 다음 운동 마비가 나타나고 후에 지각 신경 장애가 나타난다. 운동 마비는 근력 약화. 경련성 마비(spastic paralysis), 심건 반사 항진, 협조 운동 불능(Coordination), 신전 근력 약화, 굴곡 근력 약화, 배뇨, 배변 장애, 마지막으로 이완성 마비 (flaccid paralysis)로 진행된다. 회복 시는 역 순서로 진행하며 회복된다.

 척추 결핵에서 보이는 Pott삼증후군(Pott's symptom triad)은 척추 후만 변형, 한냉 농양. 척추 마비를 말한다. 과거 척추 결핵 환자는 Pott증후군을 주소로 내원하는 환자가 많았으나, 최근 결핵의 감소와 함께 조기 치료로 Pott증후군을 보이는 환자는 드물다.

2. 방사선 소견

  초기 변화는 추간판의 간격이 좁아지고 주위 추체의 음영이 감소되며, 척추 체 전방에 불규칙한 골 위축과 골 흡수의 소견이 나타난다.

 병변이 진행되면 척추체의 파괴가 나타나고, 척추 후만 또는 측만 변형이 생기며 전후면 방사선 사진상 방추형 척추 주위 농양의 음영을 볼 수 있다. 특히 요추부 결핵시는 한냉 농양이 생기면서 장요근의 종창과 팽대를 보여 요추 전후방 사진상 장요근의 팽대된 음영을 볼수 있다. 한냉 농양내 또는 추체 파괴 병소 내에서 석회화 음영도 흔히 관찰된다. 대부분은 추체 전방의 파괴가 심하여 추체는 측면 사진상 쐐기 모양으로 보이며 척추는 후만 변형(Pott's kyphosis)을 나타낸다.

3. 치료

  환자의 나이, 전신 상태, 병의 진행 정도 등에 따라 여러 가지 치료 방법이 사용될 수 있다.

 항결핵제의 투여와 함께 보존적 또는 수술적 요법으로 치료할 수 있다. 물론 전신적 건강 상태를 개선하기 위한 영양 개선, 안정은 기본적으로 이루어져야 한다

 보존적 치료는 석고 붕대나 보조 장구로 병변 척추를 외고정하고 항결핵 요법을 병행하면서 보행은 허용한다. 소아나 골 파괴가 적은 초기 환자에 좋은 적응이 된다.

 수술적 치료로는 과거에 후궁 절제술, 척추 후방 고정술, 병소 소파 및 배농술, 늑골 척추 횡 돌기절제술(costotransversectomy)등이 사용되었으나 최근에는 거의 사용되지 않으며, 가끔 다른 수술법과 병행하여 사용되기는 한다. 현재 주로 이용되는 수술 방법은 추체 병소 절제 및 전방 유합술(curettage of vertebral body and anterior interbody spinal fusion), 척추 전후방 유합술 등이 있다.

 (1) 추체 병소 소파 및 전방유합술

 가장 널리 쓰이는 수술 치료법이다. 항결핵제의 투여에 반응이 없고 병변이 진행하거나. 척추 주위농양의 음영이 증가하거나, 누공을 통한 지속적인 배농 심한 척추 체의 파괴로 현저한 불판정성이 발생되거나, 척추 후만 변형이 증가하는 경우, 신경 증세가 나타나는 경우 등에서는 전방 유합술이 적응된다. 이는 병변에 직접 접근하여 병소를 제거하고 척추 변형을 교정하며, 척수에 대한 압박 요인을 제거하고 골 결손 부위에 골 이식을 함으로써 안정성과 골 유합을 도모할 수 있다는 장점이 있다. 결핵성 하반신 마피는 조기에 척수 전방 감압 및 병소 제거와 함께 전방 유합술이 가장 좋은 치료법이다. 전방 유합술은 3-4개월간 석고 고정과 그후 수개월간 척추 보조기의 착용이 필요하다.

 (2)척추 전후방 유합술

 소아 척추 결핵에서 전방 유합술을 시행한 경우 척추 후만도가 증가하는 경우가 많다. 특히 경흉추부(cervico-thoracic region), 흉요추부(thoracolumbar region)에서든 척추 후만도가 증가되기 쉬우므로, 척추 전후방 유합술을 시행하여 척추 후만도의 증가를 효과적으로 예방할 수가 있다. 결핵이 진행하여 척추 후만도가 심하게 증가되거나 척추 변형이 심한 경우 하반신 마비와 심폐 기능의 감소가 우려되므로, halo-골반견인(halo-distraction)을 이용한 후만 변형을 교정할 수 있다.

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