자동차보험 진료수가에 관한 기준(2012.4.19, 일부개정)

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자동차보험진료수가에관한기준

[시행 2012.4.19] [국토해양부고시 제2012-197호, 2012.4.19, 일부개정]

국토해양부(자동차운영과), 02-2110-8709

       제1장 총칙

제1조 (목적) 이 고시는 자동차손해배상보장법(이하 "법"이라 한다), 동법 시행령(이하 "영"이라 한다) 및 동법 시행규칙(이하 "규칙"이라 한다)에서 자동차보험 진료수가에 관하여 위임된 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 그 목적으로 한다.

제2조 (정의) 이 고시에서 사용하는 용어의 정의는 다음 각 호와 같다.

1. "자동차보험"이라 함은 상법 제726조의2의 규정에 의한 계약을 내용으로 하는 보험업법에 의한 보험과 여객자동차운수사업법·화물자동차운수사업법 및 건설기계관리법에 의한 공제를 말한다.

2. "자동차보험 진료수가"라 함은 법 제2조제7호에서 정하는 바에 의한다.

3. "교통사고환자"라 함은 자동차의 운행으로 인한 사고(이하 "자동차사고"라한다)로 말미암아 의료기관에서 진료를 받았거나 받는 자를 말한다. <개정 2004.7.29>

4. "교통사고환자 진료비"라 함은 교통사고환자가 자동차사고로 인한 상병(상병 : 부상으로 인한 제 증상을 말한다)을 진료하기 위하여 소요된 비용을 말한다.

5. "의료기관"이라 함은 의료법 제3조, 제3조의2, 제3조의3, 제3조의4 및 제3조의5에 따른 "의료기관"과 국민건강보험법 제40조제2항에 따른 "전문요양기관"을 말한다. <개정 2001.1.22, 2010.1.1>

6. "보험회사 등"이라 함은 다음 각목의 1에 해당하는 자를 말한다.

가. 보험업법에 의한 보험회사(이하 "보험회사"라 한다)

나. 여객자동차운수사업법 · 화물자동차운수사업법 및 건설기계관리법에 의한 공제사업을 하는 자(이하 "공제사업자"라 한다)

다. 법 제45조제1항의 규정에 의하여 동항 제2호의 업무를 위탁받은 자 (이하 "자동차손해배상보장사업자"라 한다)

제3조 (적용범위) ① 이 고시는 다음 각 호의 경우에 이를 적용한다.

1. 법 제10조제1항 또는 법 제11조제1항의 규정에 의하여 보험회사 등이 보험금(공제금을 포함한다. 이하 "보험금등"이라 한다) 또는 가불금의 지급청구를 받아 피해자에게 교통사고환자 진료비를 직접 지급하는 경우

2. 제1호의 보험금등 또는 가불금의 지급을 받았거나 이를 지급받을 교통사고환자가 의료기관에게 진료비를 변제하는 경우. 다만, 국민건강보험법령 또는 산업재해보상보험법령에 의하여 보험 처리될 수 있는 비용은 제외한다. <개정 2000.1.22>

3. 의료기관이 교통사고환자 진료비를 법 제12조제2항의 규정에 의하여 보험회사 등에게 지급청구하거나, 보험회사 등이 의료기관에게 그 진료비를 지급하는 경우

4. 의료기관이 법 제12조제5항 단서의 규정에 의하여 교통사고환자에게 직접 진료비의 납입을 청구하는 경우. 다만, 국민건강보험법령 또는 산업재해보상보험법령에 의하여 보험 처리될 수 있는 비용은 제외한다. <개정 2001.1.22>

5. 법 제17조의 규정에 의한 자동차보험 진료수가분쟁심의회(이하 "심의회"라 한다)가 법 제20조제1항의 규정에 의한 심사·결정을 하는 경우

제3조의2 (기준의 운용 등) 심의회는 이 기준에 규정된 사항이나 그와 직접적으로 관련된 사항의 적용 및 시행에 관하여 보험회사 등 및 의료기관에 대하여 법령의 범위 안에서 필요한 구체적인 지침을 발하거나 유권해석 또는 분쟁의 조정 등을 행할 수 있다. <본조신설 2000.4.12>

       제2장 진료의 기준 및 진료수가의 인정범위

제4조 (진료의 기준) 의료기관은 교통사고환자의 조속한 원상회복을 위하여 필요한 진료에 최선을 다하되, 그 진료는 보편 · 타당한 방법·범위 및 기술 등에 따라 이를 행하여야 한다.

제5조 (진료수가의 인정범위) ① 교통사고환자에 대한 진료기준과 진료에 따른 비용의 인정범위는 보건복지가족부장관(보건복지가족부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다)이 일반환자의 진료에 관하여 의학적으로 보편·타당한 방법·범위 및 기술 등으로 인정한 진료기준(고시 및 지침을 포함한다) 및 국민건강보험법 제42조제1항과 동법시행령 제24조의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 고시하는 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(이하 "건강보험기준"이라 한다)에 의한다. 다만, 다음 각 호의 사항에 대하여는 해당 기준에 의한다. <개정 2001.1.22>

1. 건강보험기준 또는 응급의료에관한법률에 의하여 보건복지가족부장관이 고시한 응급의료수가기준(이하 "응급의료기준"이라 한다) 과 달리 규정할 필요에 의하여 별표 1에 규정된 사항  <개정 2000.4.12, 2001.1.22>

2. 건강보험기준에 규정되지 아니하여 별표 2에 규정된 사항 <개정 2001.1.22>

3. 별표 1 및 별표 2에 규정되지 아니한 사항에 관하여 심의회가 별도의 진료기준 및 수가를 정한 사항

② 제1항의 규정에 의하여 인정되는 범위내의 비용인 경우에도 다음 각 호에 해당하는 진료비는 그 인정범위에서 제외된다.

1. 명백히 당해 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비. 다만, 당해 자동차사고 당시에는 증상이 없었으나 환자에게 고의 또는 중대한 과실이 없으며 의료기관 또한 고의 또는 과실없이 진료 중에 발생한 증상("합병증"을 말한다)에 대한 진료비는 그러하지 아니하다.

2. 당해 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상("기왕증"을 말한다)에 대한 진료비. 다만, 기왕증이라 하여도 당해 자동차사고로 인하여 악화된 경우에는 그 악화로 인하여 추가된 진료비는 그러하지 아니하다.

3. <개정 2000.4.12, 2001.1.22, 삭제 2004.7.29>

4. 교통사고환자의 요구에 의하여 상급병실을 사용하였거나 치료이외의 목적의 진료를 행한 경우에 일반병실료와의 차액 및 치료이외의 목적의 진료로 인한 비용. 다만, 보험업법에 의하여 인가된 자동차보험약관 또는 심의회가 정하는 기준에 의하여 부득이 상급병실의 사용 또는 치료목적이외의 진료비로 인정되는 경우에는 그러하지 아니하다.

5. 교통사고환자가 제16조제1항의 규정에 의한 의료기관의 퇴원 또는 전원(轉院) 지시에 불응하는 경우에 그 지시일의 다음 날부터 그 의료기관에서 입원함으로 인하여 증가된 진료비. 이 경우 통원치료 또는 다른 의료기관으로 전원하는 경우에도 필요한 진료항목에 대한 진료비는 이에 산입하지 아니한다.

③ 교통사고환자가 의료법 제46조제5항의 규정에 의한 선택진료를 받은 경우의 비용의 인정범위는 다음 각 호와 같다.  <신설 2004.7.29>

1. 선택진료에 관한 규칙(보건복지가족부령) 별표 「추가비용을 징수할 수있는 선택진료의 항목과 추가비용의 산정 기준」중 다음 각목의 항목에 대하여는 동 규칙에서 인정한 추가비용을 산정한 진료비

가. 진찰(한방 포함)

나. 방사선특수영상진단료(일반전산화단층영상진단 및 자기공명영상진단 제외)

다. 마취

라. 수술

2. 선택진료에 관한 규칙(보건복지가족부령) 별표「추가비용을 징수할 수 있는 선택진료의 항목과 추가비용의 산정 기준」중 제1호 외의 항목에 대하여는 추가비용을 산정하지 아니한 진료비

④ 제2항의 규정에 의하여 자동차보험 진료수가의 인정범위에서 제외되는 비용은 교통사고환자 등에게 청구할 수 있다. 다만, 제2항 제1호 단서 중 의료기관의 고의 또는 과실로 인한 합병증에 대한 진료비는 그러하지 아니한다. <단서신설 1999.12.6, 개정 2004.7.29>

⑤ 제3항의 규정에 의하여 자동차보험 진료수가의 인정 범위에서 제외된 비용을 교통사고환자에게 청구할 수 없다.  <신설 2004.7.29>

       제3장 진료수가 산정방법

제6조 (진료수가의 산정방법) 자동차보험 진료수가는 진료료, 약가, 진료재료대 및 기타 비용으로 구분하여 제7조 내지 제10조의 규정에 의하여 각각 산정된 금액의 합계로 한다.

제7조 (진료료의 산정) ① 진료료는 건강보험기준에 정한 진료료에 대하여는 그 금액에 따른다. 이 경우 건강보험기준의 제1편 제1부 일반원칙 Ⅱ. 요양기관 종별가산율 제1항중 가목의 가산율은 45%, 나목의 가산율은 37%, 다목의 가산율은 21%, 라목의 가산율은 15%로 하여 이를 산정한다.  <개정 2001.1.22, 2001.10.8, 2002.4.25, 2010.1.1>

② 제1항에 의한 진료료의 산정에 있어 건강보험기준의 산정지침중 별표 1에 열거된 진료항목에 대하여는 그 표에서 규정하는 바에 의하여 이를 달리 적용한다.  <개정 2001.1.22>

③ 건강보험기준에서 정하지 아니한 진료항목에 대한 진료료는 별표 2에 의하고, 별표 2에서도 규정되지 아니한 진료항목에 대한 진료료는 건강보험기준에서 가장 유사한 분류항목을 준용하여 진료료를 산정한다. 다만, 준용하기 곤란한 특수한 진료행위이거나 새로운 진료행위인 경우에는 심의회가 정한 진료료에 의하며, 심의회가 정한 진료료가 없는 경우에는 당해 진료에 소요되는 실제비용으로 이를 산정한다.  <개정 2001.1.22>

④ 개별 의료기관이 진료료에 관하여 별도로 정한 금액이 제1항 내지 제3항의 규정에 의하여 산정한 금액보다 낮은 금액인 경우에는 제1항 내지 제3항의 규정에 불구하고 그 금액을 진료료로 산정한다.

제8조 (약가의 산정) ① 진료에 수반되어 사용된 의약품의 가격은 건강보험기준에 의하여 이를 산정한다.  <개정 2001.1.22>

② 제1항의 의약품의 가격이 건강보험기준에서 정하지 아니한 경우에는 의료기관이 당해 의약품을 구입한 가격으로 이를 산정한다. 다만, 보건복지가족부장관의 승인을 받은 가격이 있는 경우에는 그 승인가격에 의한다. <개정 2001.1.22>

제9조 (진료 재료대의 산정) 진료에 사용된 재료대는 다음 각 호의 가격에 의하여 산정하되, 복수의 가격이 존재하는 경우에는 각호의 순서에 의한다. 다만, 심의회가 별도의 가격을 정한 경우에는 그 가격에 의한다.

1. 건강보험기준에서 별도로 산정할 수 있도록 규정한 경우에는 그 산정방법에 의한 가격 <개정 2001.1.22>

2. 삭제  <2001.1.22>

3. 별표 2중 비고 3의 규정에 의한 가격

4. 의료기관이 실제구입한 가격

제10조 (기타 비용의 산정) 제7조 내지 제9조의 규정에 의하여 정해지지 아니한 진료에 관한 비용은 당해 의료기관의 실제비용에 의한다. 다만, 심의회가 별도의 산정기준을 정한 경우에는 그 기준에 의한다.

       제4장 진료수가의 청구·지급절차 및 방법 등

제11조 (진료수가의 청구 등) ① 법 제12조제2항의 규정에 의하여 의료기관이 보험회사 등에 대하여 자동차보험 진료수가를 지급청구할 때는 교통사고환자별로 별지 제1호서식의 자동차보험 진료수가 지급청구서에 의한다.

② 의료기관은 제1항의 지급청구를 할 때에는 반드시 당해 교통사고환자에 대한 진료기록부 등의 기록내용에 근거하여 청구서를 작성하여야 한다.

③ 의료기관이 다음 각 호의 진료비를 청구할 때에는 제1항의 청구서에 그 내용·근거 및 진료비용에 관하여 객관적으로 알 수 있도록 소명하여야 한다. 이 경우 그 소명이 없거나, 소명된 내용·근거 및 진료비용이 객관적으로 인정될 수 없는 부분의 진료비는 당해 의료기관에 대하여는 이 고시에 의한 교통사고환자 진료비의 인정범위에서 제외된다.

1. 제5조제2항 각호의 단서에 해당하는 진료비

2. 별표 1에 명시된 진료항목(입원료는 제외한다)에 대한 진료비중 건강보험기준을 초과하는 진료비

제12조 (진료기록의 확인청구) ① 보험회사 등은 제11조제1항의 청구를 받은 때에는 법 제14조제1항의 규정에 의하여 의료기관에 대하여 관계진료기록의 열람 또는 자료의 제출을 청구할 수 있다. 이 경우 그 청구는 별지 제2호서식의 교통사고환자 진료기록 확인청구서에 의한다.

② 의료기관은 제1항의 규정에 의한 보험회사 등의 확인청구내용이 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 법 제14조제1항 후단의 규정에 의하여 관계진료기록의 일부만을 확인하게 하거나 그에 응하지 아니할 수 있다. 이 경우 의료기관은 보험회사 등에게 그 사유를 소명하여야 한다.

1. 진료에 관한 사실확인 및 진료수가의 산정에 필요한 범위를 명백히 초과한 것으로 판단되는 경우

2. 당해 진료기록의 누설로 인하여 교통사고환자의 질병 · 증상이 심히 악화되거나 명예가 손상될 것이 명백히 예상되는 경우

제13조 (진료수가 지급청구액의 조정협의) ① 제11조제1항의 지급청구를 받은 보험회사 등은 의료기관의 그 지급청구에 이견이 있을 경우 불필요한 분쟁발생을 예방하고 당사자 간의 자율적 해결을 도모하기 위하여 법 제19조제1항의 규정에 의하여 심의회에 심사청구를 하기 전에 의료기관에게 별지 제3호서식의 자동차보험 진료수가 지급청구 검토서에 의하여 그 이견을 통지할 수 있다.

② 의료기관이 제1항의 통지를 받은 경우에는 보험회사 등의 이견을 지체없이 검토하여 보험회사 등의 이견 중 전부 또는 일부가 타당하여 이를 수용할 경우에는 별지 제4호서식의 동의서에 의하여 그 의사표시를 하여야 한다. 이 경우 의료기관이 보험회사 등의 이견을 전부 수용한 때에는 보험회사등은 더 이상 의료기관의 그 지급청구내용에 대하여 자동차보험 진료수가기준을 부당하게 적용한 것으로 주장할 수 없다.

③ 보험회사 등은 의료기관에게 제1항의 통지를 한 날부터 7일 이내에 제2항의 동의서를 받지 아니한 경우에는 심의회에 법 제19조제1항의 규정에 의한 심사청구를 할 수 있다.

④ 보험회사 등은 제1항 내지 제3항의 규정을 의료기관의 진료수가 청구액을 삭감 또는 지급지연하는 수단으로 이용할 수 없다.

제14조 (기간의 계산) ① 법 제12조제4항 및 법 제19조제1항의 규정에 의한 기간의 계산은 보험회사 등이 의료기관으로부터 자동차보험 진료수가의 지급청구를 받은 날부터 기산한다.

② 제13조제2항의 규정에 의하여 의료기관이 보험회사 등의 이견에 대하여 동의(일부 동의를 포함한다)의 의사표시를 한 경우에는 의료기관이 보험회사 등에게 본래의 지급청구를 한 날부터 7일이 경과한 날을 법 제12조제4항 및 법 제19조제1항에서 지급청구일로 본다.

제15조 (진료수가의 지급) ① 보험회사 등은 의료기관의 제11조제1항 및 제13조제2항 전단의 지급청구에 이견이 없거나 제13조제2항 후단의 동의서(보험회사 등의 이견을 전부 수용하는 의사표시)를 받은 경우에는 법 제12조제4항 본문 및 영 제16조제1항의 규정에 의하여 그 지급청구액을 의료기관에게 지급한다.

② 보험회사등과 의료기관은 법 제21조의 규정에 의하여 심의회의 심사·결정이 있는 경우에는 법 제19조제2항 및 영 제16조제2항의 규정에 의하여 그 때까지 지급되지 아니한 금액을 지급하거나 초과된 지급액을 반환한다.

③ 법 제20조제1항 단서의 규정에 의하여 심의회의 합의의 권고를 받아 보험회사등과 의료기관간에 합의가 이루어진 경우에는 그 합의의 내용에 따른다.

       제5장 보칙

제16조 (교통사고환자의 퇴원·전원 지시) ① 의료기관은 입원중인 교통사고환자가 수술·처치 등의 진료를 받은 후 상태가 호전되어 의학적인 판단상 더 이상 그 의료기관에서의 입원진료가 불필요한 경우에는 당해 교통사고환자에 대하여 퇴원 또는 하급의료기관(국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙상 1 · 2단계 진료기관을 말한다)으로의 전원(轉院)을 지시할 수 있다. 이 경우 의료기관은 당해 환자(보호자를 포함한다) 및 법 제12조제1항의 규정에 의하여 자동차보험 진료수가의 지급의사를 통지한 당해 보험회사 등에게 그 사유를 서면에 의하여 설명·고지하여야 한다.  <개정 2001.1.22>

② 의료기관은 제1항의 규정에 의하여 교통사고환자가 다른 의료기관으로 전원한 경우 새로운 의료기관이나 담당의사가 진료기록, 임상소견서 및 치료경위서의 열람이나 송부 등 진료에 관한 정보의 제공을 요구한 때에는 지체없이 이에 응하여야 한다.

제17조 (전자문서교환방식의 표준화) ① 국토해양부장관은 보험회사 등, 의료기관 및 심의회가 다음 각 호의 업무를 효율적으로 처리하기 위하여 필요한 경우에는 전자문서교환(Electronic Data Interchange, EDI)방식의 표준을 정할 수 있다.

1. 법 제12조제1항의 규정에 의한 보험회사 등의 의료기관에 대한 자동차보험 진료수가의 지급의사유무 및 지급한도 등의 통지

2. 법 제12조제2항, 이 고시 제11조제1항 및 동조제2항의 규정에 의한 의료기관의 보험회사 등에 대한 자동차보험 진료수가의 지급청구

3. 법 제12조제5항의 규정에 의한 보험회사 등의 의료기관에 대한 자동차보험 진료수가의 지급의사의 철회

4. 법 제14조제1항 및 이 고시 제12조의 규정에 의한 보험회사 등의 의료기관에 대한 관계진료기록의 확인청구 및 그 확인청구에 대한 의료기관의 보험회사 등에 대한 의사표시

5. 제13조의 규정에 의한 보험회사등과 의료기관간의 자동차보험 진료수가 지급청구액의 조정협의에 관한 통지

6. 법 제19조제1항의 규정에 의한 보험회사 등의 심의회에 대한 심사청구

7. 법 제21조제1항의 규정에 의한 심의회의 심사청구 당사자에 대한 결정내용의 통지

8. 법 제21조제2항의 규정에 의한 심의회의 결정내용에 대한 당사자의 수락 또는 거부의 의사표시

9. 법 제22조의 규정에 의한 심의회의 관계자에 대한 의견 등의 수집

10. 기타 제1호 내지 제9호의 업무를 위하여 필요한 사항

② 보험회사 등, 의료기관 및 심의회가 제1항의 규정에 의한 전자문서교환방식에 의하여 통지 등을 행한 경우에는 법, 영, 규칙 및 이 고시에 적합한 것으로 본다.

제18조 (재검토기한) 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2012년 8월 23일까지로 한다.

부칙 <제2012-197호, 2012.4.19>

 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

[별표 1] 건강보험기준 및 응급의료기준 중 .hwp

[별표 2] 건강보험기준에 규정되지 아니한 진.hwp