【위독환자 간호】
※위독시
1. 의식상태(젖꼭지 꼬집어 보기)
2. 활력증상(v/s, cheyne-stokes 유, 무)
3. pain(동공상태 확인)
4. fluid, O2 연결
5. position (Semi fowler's)
6. 관찰
7. Doctor 연락
Expire 시간
(fluid, foley, ekg monterting, O2 removed)
「위독 환자 간호 시 제일 먼저 의식 상태를 확인한다.
즉 mental이 alert한지 drowsy인지 semi-coma 또는 coma를 적는다.초 롱초롱한지 졸리는듯한 반의식불능 ,의식불능
1시간 간격으로 V/S(B/P, P, R, BT)를 적는다. 단 상태는 30분 간격으로 살핀다.
시간이 경과(위독)할수록 B/P는 낮아지고 P는 빨라진다. R도 입 벌리고 헐 떡이며 숨가빠한다.
또한 목에서 SECRETION이 생긴다.
가래가 목에서 그러렁거리고 특유의 냄새가 난다.
혀가 마르고 입술이 마르기 때문에 거즈로 물을 적셔 대준다.
삼키면 숟가락으로 조금씩 물을 떠 먹인다.
환자는 임종직전까지 귀로는 99% 듣기 때문에 (청각이 제일 늦게 까지 있다) care시 이름을 부르며 간호한다.
호흡이 가쁘다가 크게 몰아 쉬기 시작하면 그러렁거림과 동시에 chdyne stokes respiration seen.체인스 톡(임종호흡 보임)
마지막 힘 모아 쉬기 때문에 임종 직전 일시적으로 v/s가 올라갔다 내려온다.
secretion and dyspnea분비물과 호흡곤란
pain으로 몸부림치다
semi-folower's position
babinski's reflex바빈스킨 반사
tachycardia arrhythmia seen얕고 빠른 불규칙적인(=급속적인 부정맥) 보임
pupil reaction and babinski sign negative동공반응과 말초신경반사 외부자극반사 (-)
heart rate and respiration irregular.심장 속도와 호흡 고르지 못하다(불규칙적이다)
swallawing(-)삼키다
pupil reaction: trace동공반응(찾아내다. 추적하다)
leg and arm are petechia seen팔과 다리에 점상출혈(일혈점)보임
arrhythmia(+)부정맥 (+)
임종chart (ex: 10시기준)
6p: 호흡 약간 불안정
b/p ↓, p 약하게
7p : 호흡이 6시경보다 더 가파르고 b/p잡기 어려움. bt: (저 체온 chart)
p: 점점 약해서 잘 안 잡힘.
8p: 산소 keep-임종호흡(체인스톡)
9p: v/s 거의 다 안 잡힘
9p 30: 임종호흡(체인스톡)
동공 확대-불빛 반응 없음
10p : expire (fluid, foley, o2,ekg) remove
가족, 상조 연락
간병사- 환의 탈의 대시트 pt 싸놓음.