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치료방법의 개관 1. 치료과정 대상자의 말 더듬에 평가가 끝나면 이 사람을 치료할 것인가 또는 치료하지 않아도 될 것인가를 결정해야하는데 이 최종적인 결정을 진단 이라한다. 치료를 하기로 진단한 경우에는 직접치료를 할 것인가 또는 간접치료를 할 것인가를 아울러 결정 해야한다. 어린이들의 경우에는 직접치료보다 간접치료가 더 효과적일 때가 많다. 치료방법은 치료실에서 성취한 유창성을 실생활의 여러 대상 및 환경으로 전이하는 방법과 유창성을 실생활에서 계속 유지하는 방법도 포함해야 한다. Van Riper와 Van Riper & Erickson에서는 말더듬의 치료과정을 여섯 단계로 설명하고있다. 말더듬 수정법의 하나이며, 유창한 말더듬 즉 쉽게 말을 더듬는 방법을 가르쳐 주기 위한 것으로 치료의 여섯 단계와 그 순서를 뜻한다. ① 동기 부여(Motivation) - 말더듬이가 언어치료사를 신뢰하고, 말더듬 치료 프로그램에 진심으로 참여할 수 있게 하는 일이 동기 부여의 첫 단계에서 이루어져야 함. 이러한 동기 부여는 말더듬 증상을 언어치료사가 같이 나누어 가짐으로써 이루어질 수 있다. 따라서 언어치료사가 말더듬 증상(만복, 연장 및 부수행동까지)을 가능한 한 정확히 모방하는 것으로 시작한다. 이때 말더듬 증상을 확실히 이해하기 위해서 모방을 한다는 것을 분명히 일러주어야 하고 말더듬이가 이를 관찰하고, 지적하고, 그 느낌을 이야기 해 보도록 한다. 동기 부여가 일단 성공하면, 자신의 유창한 측면의 말이 더 많다는 것을 보여주어야 한다. ㄱ. 더듬었을 때 다시 한 번 똑같이 더듬어 보게 하기 - 다시 해 보면 유창한 말이 나오므로 그리고 더듬으려고 할수록 유창한 말이 나옴을 이해시킨다. ㄴ. 말더듬는 말을 녹음해서 들려주어 확인시키기 ㄷ. 가정에서의 대화 내용을 30분 정도 녹음해 오게 하기 - 유창한 부분이 많다는 것을 확인 시키기. 이러한 동기 부여의 과정에서 MIDVAS 치료 과정을 설명해 주고 이 프로그램의 목표가 "유창한 말더듬(쉽게 말을 더듬는 방법)"이라는 것을 충분히 이해 시킨다. ② 확인(Identification) - 언어치료사의 지도와 도움을 받아서 말더듬이 자신의 말더듬 증상을 찾아내는 것이다. 말더듬의 외현적인 증상(반복, 연장, 부수적 행동) 뿐 아니라 심리 상태(낱말 공포, 상황 공포, 죄의식, 적대 감정 등) 모두를 과제를 내주어 스스로 자신의 말더듬을 찾아내게 하여(self-exploration) 자가 치료(self-therapy) 방법을 터득하도록 기회를 주는 것이다. ㄱ. 처벌(penalties) 빈도에 대한 확인 - 말을 더듬었을 때 다른 사람의 반응은 호의적이건, 비호의적이건 간에 처벌의 효과를 가지므로 구체적인 상황에서 다른 사람이 어떻게 반응하는지, 어느 정도 빈번한지를 구체적으로 확인하고 그때의 느낌을 이야기 해 본다. ㄴ. 대화 환경에서 오는 스트레스의 확인 - 스트레스가 되는 대화 환경에 들어가 말을 함으로써 어느 환경이 말을 더 더듬게 만드는가, 자신이 어떻게 느끼고 있는가를 확인한다. ㄷ. 상황 공포(situation fear)에 대한 확인 - 구체적으로 어떠한 상황에 있을 때 말하기가 두려운지 확인하고, 두렵다고 생각되는 상황을 예측했던 두려움의 정도와 실제 경험했을 때의 두려움의 정도를 비교해 보고 결과와 두려워했던 이유에 대해 토론해 본다. ㄹ. 낱말 공포에 대한 확인 - 두려운 낱말을 써 오게 하고, 두려운 낱말을 처리하는 방법도 함께 이야기해 본다. ㅁ. 자기 능력에 대한 확인 - 말더듬이 인지 및 다른 능력과 상관관계가 없다는 것을 확인시켜 주고(자신의 장점, 약점, 창찬받을 일들을 될 수 있는대로 많이 생각해서 적어오게 하기), 자기 자신과 다른 사람의 유창성에 대해 확인시켜 준다. ③ 둔감화(Desensitization) - 말더듬에 대한 다른 사람들의 반응에 무감각해지게 하는 것이다.둔감화 단계는 MIDVAS 치료법의 중심이 되는 부분으로 말더듬이가 감당 할 수 있는 역치(threshold) 내에서의 과제를 부과해서 감당 할 수 있는 역치를 점점 높여가는 점진적인 과정이다. 점진적인 단계마다 느낌을 이야기 하게 해서 감정이입의 경험을 갖게 하고, 처벌, 당혹감, 걱정, 죄의식, 적대감정, 대화 환경에서 오는 스트레스, 상황 공포, 낱말 공포 등을 둔감화 한다. ④ 변형(Variation) - 둔감화가 이루어지고 나면, 말더듬이 각자가 가지고 있는 말더듬의 정형화된 외현적인 증상과 잘못된 신념체계와 여러 가지 공포들과 심리 상태를 변형시키고, 변형된 다른 행동으로 말을 더듬으면, 말더듬이 훨씬 쉬워지고 긴장과 고통이 덜 해진다는 사실을 깨닫게 해 주는 것이다. ⑤ 접근(Approximation) - 변형의 단계를 더 확대해서 그 방향을 정상적인 말의 형태로 점점 접근시켜 가는 방법으로, ㄱ. 같이 더듬기(stuttering in union) - 언어치료사와 말더듬이가 동시에 같이 말을 더듬는 것으로 똑같이 더듬다가 말더듬이가 사용하는 투쟁행동을 언어치료사가 조금씩 변형시켜 가면서 말더듬에서 빠져나오는 것을 보여준다. 이렇게 반복하면 말더듬이가 효과를 인식하게 되고 좀더 쉽게 말을 더듬는 방법을 스스로 찾게 되는 것이다. ㄴ. 취소기법(cancellation) - 말을 더듬게 되면 그 순간에 거기서 잠시 멈추고(취소하고), 그 낱말을 유창하게 말을 할 수 있을 때까지 여러 번 반복하게 한다. ㄷ. 빠져나오기, 길게 끌어내기(pull-outs) -말더듬이 나타나는 바로 그 순간에 첫 말소리를 부드럽게 이끌며 말하는 것으로 이것은 정형화된 투쟁 행동을 변형의 여러 형태를 시도해서 쉽게 말을 더듬는 상태에서 빠져나와 정상적인 유창성으로 유도하는 방법이다. ㄹ. 준비된 말더듬 수정(preparatory sets) - 말더듬 순간이 미리 예측될 때에 그 낱말의 첫소리를 처음부터 쉽게 더듬는 방법으로 하는 것이다. 말더듬 수정법에서도 유창성 완성법에서와 마찬가지로 쉽게 더듬기 위해 첫소리를 천천히(slow), 부드럽게(soft), 긴장을 풀고 시작하여(easy onset), 길게 끌어주며(prolonged) 말하기 방법을 사용한다. ⑥ 안정화(Stabilization) - 치료실에서 외부로 환경을 확대하고 언어치료사에서 다른 여러 사람으로 확대시켜서 언어치료사의 도움 없이도 자신의 말을 잘 조절하게 하는 것으로 전이와 유지에 효과적인 프로그램으로는, ㄱ. 반향어의 사용(echo speech) - 텔레비젼, 라디오, 다른 사람의 대화 또는 말을 따라서 반복하는 것이다. ㄴ. 거짓 말더듬(faked stuttering) - 일부러 말을 더듬어서 자기 마음대로 거짓 말더듬을 구사할 수 있게 하는 것이다. ㄷ. 스스로의 평가(self-assesment) - 치료가 끝난 뒤에도 자신의 말더듬 상태를 정확하게 살펴 보고 솔직하게 기록하여 변화 과정을 지켜보는 것이 좋다. 예를 들며, 치료 후 2년간은 1개월에 1회 정도 오다가, 그 후에는 2개월에 1회 오다가, 그 후에는 3개월에 1회를 오게 하면서 스스로 평가하는 부분을 늘려간다. 말더듬은 다른 언어장애에 비하여 치료 뒤에 재발하는 확률이 높다. 따라서 치료기간이 충분히 길어야 하고 재발을 대비해야 한다. 중간급 이상의 말더듬 증상을 보이는 어른의 경우 대부분 최소한 1년 이상의 치료기간이 필요하다. 그런데 2-3개월이 지나면 치료실에서는 상항한 정도의 유창성이 회복된다. 이때 대상자는 완치가 되었다고 생각하기 쉽다. 또한 이 기간이 지나면 완치가 되었다는 생각을 하지 않더라도 이제는 치료실에서의 치료를 더 계속하지 안항도 자기 혼자서 스스로 유창성을 완성할 수 있다는 생각을 할 수 있다. 물론 치료를 계속할 경우의 경제적인 부담도 대상자에게는 부담이 된다. 이러한 이유로 치료를 중단한 이후에 많은 경우 말더듬이 재발한다. 언어치료사에게 닥치는 어려운 일 가운데 하나가 이 때에 어떤 방법으로 대상자가 치료를 중단하지 않고 계속할 수 있도록 설득하느냐 하는 문제이다. 2. 치료의 목표 : 자발유창성, 조절유창성 및 수용말더듬 말더듬치료의 이상적인 결과는 자발유창성이다. 이는 정상인의 정상유창성을 뜻한다. 자발유창성에도 때때로 수정, 가벼운 반복 또는 연장, 그리고 간투사가 나타지만 이는 정상인 누구에게나 있을 수 있는 정상비유창성이다. 말의 속도 및 운율도 정상적이다. 그리고 말을 할 때 정신적 ? 육체적 노력은 거의 없다. 자발유창성으로 말을 하는 사람은 발음, 낱말, 문장구조 등 말과 언어 자체에는 신경을 쓰지 않고, 오직 말의 내용만을 생각하며 말을 한다. 그런데 어린이들을 포함한 말더듬치료의 대상자들 가운데는 이상적인인 치료를 받아도 그 결과가 자발유창성에 이르지 못하는 경우가 많다. 특히 진전된말더듬 단계에 있는 청소년 이상 연령의 대상자들은 더욱 그렇다. 이들에게는 조절유창성 또는 수용말더듬이 현실적인 목표가 되어야 할 때가 많다. 조절유창성은 말을 더듬는 사람이 자신의 말의 일부를 조절하여 겉으로는 자발유창성에 버금가는 유창성을 보이는 상태를 뜻한다. 말의 계속성은 자발유창성과 같지만 정상적으로 들리게 하기 위하여 대상자가 의도적으로 자기의 말을 감시 하고 말더듬이 일어나는 순간을 조절하여야 한다. 말더듬의 전문가가 아니면 조절유창성을 사용하는 사람의 말에서 이상한 증상을 발견할 수 없을 때가 많다. 이들의 말에서 말더듬의 외형적인 모습은 눈에 띄지 않기 때문이다. 그러나 말을 하는데 드는 노력과 부담은 대단히 클 수밖에 없다. 유창성을 보이기 위하여 대상자는 끊임없이 자기의 말을 감시해야 하고 말을 더듬을 가능성이 있는 순간들을 의도적으로 조절하여 더듬지 않고 넘어가야 하기 때문이다. 수용말더듬이라 함은 눈에 띄지만 그리 심하지 않은 비유창성을 보이는 말더듬을 뜻한다. 그리고 대상자는 비록 말을 더듬되 편안한 마음으로 더듬는다. 즉, 말을 더듬는 사실로 인하여 당황하거나 말을 더듬을까봐 두려워하거나 공포를 느끼지 않는다. 자기의 말을 감시하거나 조절할 필요도 없다. 그러기 때문에 말을 하는 데 드는 노력과 심리적 부담은 최소화된다. 말더듬의 결과가 위에 설명한 자발유창성, 조절유창성 또는 수용말더듬 가운데서 어떤 것이 되어야 하는 것은 치료방법과 언어치료사의 생각에 따라 달라질 수 있다. 한 가지 기억해야 할 것은 많은 경우에 자발유창성을 치료의 목표로 한다고 해서 이것이 이루어지는 것이 아니다. 수용말더듬 또는 조절유창성을 달성한 사람이 스스로 자신의 언어치료사가 되어 자기의 말을 개선하는 노력을 꾸준히 계속할 때 이들에게도 자발유창성의 가능성이 찾아올 수 있다. 3. 말더듬치료법의 두 주류 말더듬에 대한 평가가 끝나면 평가결과에 따라 다음 사항들에 대한 언어치료사의 해결방법 또는 태도가 결정되어야 한다. 즉, (1) 치료의 목표 행동은 무엇으로 할 것인가? (2) 현실적인 유창성목표, 즉 자발유창성, 조절유창성 및 수용말더듬 가운데서 어느 것을 치료의 목표로 할 것인가? (3) 치료대상자의 말더듬에 대한 느낌(심리) ? 태도를 어떻게 그리고 어느 정도 다루어야 할 것인가? (4) 어떤 치료과정 및 방법/전략을 사용하여 대상자가 계속해서 말더듬을 줄여갈 수 있게 할 것인가? (5) 치료대상자가 말더듬 이외에 말 또는 언어장애를 가지고 있을 때 이를 어떻게 할 것인가? (6) 구체적인 치료방법을 어떻게 할 것인가? 즉, 도구적 조건화 또는 조작적 조건화 및 프로그램 학습의 원칙들을 따르는 치료를 할 것인가, 그렇지 않으면 부수행동과 느낌(심리) ? 태도를 일차적인 치료목표로 삼고 덜 조직화된 치료방법을 선택할 것인가를 결정해야 한다. 말더듬에 대한 평가가 끝나면 평가결과에 따라 다음 사항들에 대한 언어치료사의 해결방법 또는 태도가 결정되어야 한다. 위의 여섯가지 관점을 종합적으로 생각하면 말더듬의 치료방법은 크게 두 가지 부류로 구분할 수 있다. 이 두 부류의 치료방법을 각각 “더 유창하게 말을 더듬게 하는 방법” 및 “더 유창하게 말하게 하는 방법”이라고 부르기도 하지만, 최근에 와서는 전자를 “말더듬수정치료법”, 그리고 후자를 “유창성완성치료법” 이라고 부르는 사람들이 많아 졌다. 이 두 말더듬치료방법은 (1) 치료의 목표로 하는 유창성 행동 (2) 느낌(심리) ? 태도를 다루는 비중 (3) 치료방법 (4) 목표로 하는 유창성의 수준 및 (5) 유창성의 유지방법에서 차이
<표 1> 말더듬 수정치료법과 유창성완성치료법의 비교 1) 말더듬 수정법(Stuttering Modification Therapy = Iowa Therapy) 말더듬은 말소리의 반복이나 연장 그 자체보다는 더듬지 않으려는 회피노력 때문에 더 악화되므로 말더듬 수정법은 말더듬에 더 익숙해지고 어떻게 하면 더 쉽게 더듬는가를 가르쳐서 말더듬의 형태를 수정해가는 방법이다. 따라서 말이나 상황을 피하지 않고, 공포 낱말이나 상황에 대처하는 방법을 가르쳐서 말더듬에 대한 공포감과 그 공포와 관련된 회피를 줄여서 말하는 것에 대해 긍정적인 태도를 갖게 한다. 또한 말더듬이의 사회적, 정서적, 적응 능력을 길러 주어서 유창성을 유지시킨다. 말더듬 수정법에서는 말더듬과 함께 나타나는 조음.언어 문제, 억양, 말의 조직성 등의 문제는 말더듬의 문제가 어느 정도 감소된 후에 비로소 주의를 기울이라고 하며, 치료자와의 상담이 주요 방법이며, 개관적인 자료 수집보다는 말더듬이에 대한 인상과 묘사에 중요성을 두어 치료프로그램도 말더듬이와 치료자의 상호작용(덜 구조화된 상호작용)에 따라서 상당히 융통성 있게 진행된다. 치료에 목표가 되는 언어행동은 말더듬는 순간이며, 말을 더듬는 순간에 무엇을 하는가, 어떤 감정을 겪는가 하는 현재 일어나고 있는 행동에 관심을 둔다. 그리고 그 공포에 직면하게 해서 그것을 통제하는 방법을 배워 마음놓고 쉽게 더듬게 한다. 말더듬 수정법에서 유창성의 목표는 ① 자발적인 유창성(Spontaneous fluency) - 아무런 언어 교정 방법의 적용이 필요 없는 정상적인 유창성을 말한다. ② 잘 조절된 유창성(Controlled fluency) - 정상적인 유창성은 아니더라도 말더듬을 길게 끌어내기(Pull-outs)나 준비된 말더듬 수정(Preparatory sets ; prep sets)이나 유창성 증진 방법들(FEBS)을 사용하여 비교적 정상에 가까운 유창성을 유지하고 있는 것을 말한다. ③ 수용 가능한(받아들일 만한) 말더듬(Acceptable stuttering) - 눈에 띄게 말더듬이 나타나지만 경한 정도의 말더듬이며, 이에 대해 아주 편하게 느끼는 것을 말한다. 이처럼 유창하게 되거나 유창하지는 못하더라도 스스로 유창함을 조절할 수는 있게 되거나 그렇지 못하더라도 즉 더듬더라도 덜 민감한 정도로 느끼게 즉 쉽게 더듬게 하는 것을 목표로 하고 있다. 말더듬 수정법에서는 감정과 태도의 변화에 큰 중점을 두며, 말더듬 수정 기술의 유지와 감정과 태도의 변화를 강조하고 있다. - Van Riper의 MIDVAS 치료법 - 말더듬 수정법의 하나이며, 유창한 말더듬 즉 쉽게 말을 더듬는 방법을 가르쳐 주기 위한 것으로 치료의 여섯 단계와 그 순서를 뜻한다. ① 동기 부여(Motivation) - 말더듬이가 언어치료사를 신뢰하고, 말더듬 치료 프로그램에 진심으로 참여할 수 있게 하는 일이 동기 부여의 첫 단계에서 이루어져야 함. 이러한 동기 부여는 말더듬 증상을 언어치료사가 같이 나누어 가짐으로써 이루어질 수 있다. 따라서 언어치료사가 말더듬 증상(만복, 연장 및 부수행동까지)을 가능한 한 정확히 모방하는 것으로 시작한다. 이때 말더듬 증상을 확실히 이해하기 위해서 모방을 한다는 것을 분명히 일러주어야 하고 말더듬이가 이를 관찰하고, 지적하고, 그 느낌을 이야기 해 보도록 한다. 동기 부여가 일단 성공하면, 자신의 유창한 측면의 말이 더 많다는 것을 보여주어야 한다. ㄱ. 더듬었을 때 다시 한 번 똑같이 더듬어 보게 하기 - 다시 해 보면 유창한 말이 나오므 로 그리고 더듬으려고 할수록 유창한 말이 나옴을 이해시킨다. ㄴ. 말더듬는 말을 녹음해서 들려주어 확인시키기 ㄷ. 가정에서의 대화 내용을 30분 정도 녹음해 오게 하기 - 유창한 부분이 많다는 것을 확 인시키기. 이러한 동기 부여의 과정에서 MIDVAS 치료 과정을 설명해 주고 이 프로그램의 목표가 "유창한 말더듬(쉽게 말을 더듬는 방법)"이라는 것을 충분히 이해시킨다. ② 확인(Identification) - 언어치료사의 지도와 도움을 받아서 말더듬이 자신의 말더듬 증상을 찾아내는 것이다. 말더듬의 외현적인 증상(반복, 연장, 부수적 행동) 뿐 아니라 심리 상태(낱말 공포, 상황 공포, 죄의식, 적대 감정 등) 모두를 과제를 내주어 스스로 자신의 말더듬을 찾아내게 하여(self-exploration) 자가 치료(self-therapy) 방법을 터득하도록 기회를 주는 것이다. ㄱ. 처벌(penalties) 빈도에 대한 확인 - 말을 더듬었을 때 다른 사람의 반응은 호의적이건, 비호의적이건 간에 처벌의 효과를 가지므로 구체적인 상황에서 다른 사람이 어떻게 반응하는지, 어느 정도 빈번한지를 구체적으로 확인하고 그때의 느낌을 이야기 해 본다. ㄴ. 대화 환경에서 오는 스트레스의 확인 - 스트레스가 되는 대화 환경에 들어가 말을 함으로써 어느 환경이 말을 더 더듬게 만드는가, 자신이 어떻게 느끼고 있는가를 확인한다. ㄷ. 상황 공포(situation fear)에 대한 확인 - 구체적으로 어떠한 상황에 있을 때 말하기가 두려운지 확인하고, 두렵다고 생각되는 상황을 예측했던 두려움의 정도와 실제 경험했을 때의 두려움의 정도를 비교해 보고 결과와 두려워했던 이유에 대해 토론해 본다. ㄹ. 낱말 공포에 대한 확인 - 두려운 낱말을 써 오게 하고, 두려운 낱말을 처리하는 방법도 함께 이야기해 본다. ㅁ. 자기 능력에 대한 확인 - 말더듬이 인지 및 다른 능력과 상관관계가 없다는 것을 확인시켜 주고(자신의 장점, 약점, 창찬받을 일들을 될 수 있는대로 많이 생각해서 적어오게 하기), 자기 자신과 다른 사람의 유창성에 대해 확인시켜 준다. ③ 둔감화(Desensitization) - 말더듬에 대한 다른 사람들의 반응에 무감각해지게 하는 것이다. 둔감화 단계는 MIDVAS 치료법의 중심이 되는 부분으로 말더듬이가 감당 할 수 있는 역치(threshold) 내에서의 과제를 부과해서 감당 할 수 있는 역치를 점점 높여가는 점진적인 과정이다. 점진적인 단계마다 느낌을 이야기 하게 해서 감정이입의 경험을 갖게 하고, 처벌, 당혹감, 걱정, 죄의식, 적대감정, 대화 환경에서 오는 스트레스, 상황 공포, 낱말 공포 등을 둔감화한다. ④ 변형(Variation) - 둔감화가 이루어지고 나면, 말더듬이 각자가 가지고 있는 말더듬의 정형화된 외현적인 증상과 잘못된 신념체계와 여러 가지 공포들과 심리 상태를 변형시키고, 변형된 다른 행동으로 말을 더듬으면, 말더듬이 훨씬 쉬워지고 긴장과 고통이 덜 해진다는 사실을 깨닫게 해 주는 것이다. ⑤ 접근(Approximation) - 변형의 단계를 더 확대해서 그 방향을 정상적인 말의 형태로 점점 접근시켜 가는 방법으로, ㄱ. 같이 더듬기(stuttering in union) - 언어치료사와 말더듬이가 동시에 같이 말을 더듬는 것으로 똑같이 더듬다가 말더듬이가 사용하는 투쟁행동을 언어치료사가 조금씩 변형시켜 가면서 말더듬에서 빠져나오는 것을 보여준다. 이렇게 반복하면 말더듬이가 효과를 인식하게 되고 좀더 쉽게 말을 더듬는 방법을 스스로 찾게 되는 것이다. ㄴ. 취소기법(cancellation) - 말을 더듬게 되면 그 순간에 거기서 잠시 멈추고(취소하고), 그 낱말을 유창하게 말을 할 수 있을 때까지 여러 번 반복하게 한다. ㄷ. 빠져나오기, 길게 끌어내기(pull-outs) -말더듬이 나타나는 바로 그 순간에 첫 말소리를 부드럽게 이끌며 말하는 것으로 이것은 정형화된 투쟁 행동을 변형의 여러 형태를 시도해서 쉽게 말을 더듬는 상태에서 빠져나와 정상적인 유창성으로 유도하는 방법이다. ㄹ. 준비된 말더듬 수정(preparatory sets) - 말더듬 순간이 미리 예측될 때에 그 낱말의 첫소리를 처음부터 쉽게 더듬는 방법으로 하는 것이다. 말더듬 수정법에서도 유창성 완성법에서와 마찬가지로 쉽게 더듬기 위해 첫소리를 천천히(slow), 부드럽게(soft), 긴장을 풀고 시작하여(easy onset), 길게 끌어주며(prolonged) 말하기 방법을 사용한다. ⑥ 안정화(Stabilization) - 치료실에서 외부로 환경을 확대하고 언어치료사에서 다른 여러 사람으로 확대시켜서 언어치료사의 도움 없이도 자신의 말을 잘 조절하게 하는 것으로 전이와 유지에 효과적인 프로그램으로는, ㄱ. 반향어의 사용(echo speech) - 텔레비젼, 라디오, 다른 사람의 대화 또는 말을 따라서 반복하는 것이다. ㄴ. 거짓 말더듬(faked stuttering) - 일부러 말을 더듬어서 자기 마음대로 거짓 말더듬을 구사할 수 있게 하는 것이다. ㄷ. 스스로의 평가(self-assesment) - 치료가 끝난 뒤에도 자신의 말더듬 상태를 정확하게 살펴 보고 솔직하게 기록하여 변화 과정을 지켜보는 것이 좋다. 예를 들며, 치료 후 2년간은 1개월에 1회 정도 오다가, 그 후에는 2개월에 1회 오다가, 그 후에는 3개월에 1회를 오게 하면서 스스로 평가하는 부분을 늘려간다. 2) 유창성 완성법(Fluency Shaping Therapy) 행동수정 이론을 적용한 치료로써 조작적 조건화와 프로그램의 원리를 기초로 하고 있으며, 좀 더 유창하게 말하는 방법을 가르치는 것이다. 그러므로 통제된 상황하에서 강화와 접근법으로 유창한 말을 형성시킨 다음에 이것을 일상생활에서도 사용하도록 일반화시켜 나간다. 유창성 완성법에서는 공포와 회피를 치료의 직접적인 목표로 삼지 않고, 유창성이 증가하면 공포감도 더불어 감소되어서 자연히 말에 대한 태도가 긍정적으로 바뀐다고 생각한다. 그래서 말더듬이의 태도, 공포, 적응은 다루지 않고 말을 느리게 하거나 부드럽게 시작하는 등의 방법을 사용한다. 이렇게 치료실에서 유창한 말을 형성한 다음에 일상생활로 일반화를 시켜나간다. 그러므로 엄격하게 통제된 상황에서 특별한 교수법(유창성 완성 기술)과 자료에 의해 치료를 진행시켜 나가며 정상적인 언어에 가까워 지도록 언어 패턴을 형성시켜 간다. 행동수정 이론에 근거를 두므로 객관적이고 신뢰할 만한 자료 수집을 중요시하고, 정반응, 오반응, 감소 비율 등이 중요하고, 타이트하게 구조화된 치료 상황이나 활동을 강조하며, 단계를 조작적으로 주고 단계를 따라가며 치료를 진행한다. 유창성 증진 방법들(FEBS, Fluency Enhance stutter's Behaviors)의 기술에는 천천히(slow rate) 말하기(느린 움직임), 부드럽게 말하기(gentle & soft contack, 가벼운 조음기관의 접촉), DAF(지연 청각 회귀장치)의 사용, 쉽게 더듬기 등이 있다. 이렇게 첫소리를 천천히, 부드럽게, 긴장을 풀고 시작하여 길게 끌어주며 말하는 것을 발화의 전체 패턴에 모두 적용을 해서 유창하게말하면 말 전체의 유창성이 증진된다고 하고 있다. - Ryan의 체계적인 프로그램 교수법(Systematic Programed Instruction) - 행동주의 이론에 입각한 프로그램 학습법을 말더듬 치료에 적용하여 말더듬을 학습된 행동으로 보고 바람직하지 못한 행동을 외적으로 조작하여 변화시키려 하였다. 이 프로그램의 절차를 살펴보면, ㄱ. 설정(establishment) - 치료실 상황에서 유창한 말을 개발하는 단계로 DAF와 GILCU가 사용됨. GILCU(Gradual Increace in Length and Complexity of Utterance)란 한 번에 한 음절씩 읽는 것에서 출발하여 점차 유창한 대화 수준으로 발전시켜 가면서 유창하게 말하는 방법으로 연령이 어리고 말더듬이 덜 심한 아동에게 효과적이다. ㄴ. 전이 - 치료실 밖의 상황에서도 유창하게 말을 하도록 일반화 시키는 과정이다. ㄷ. 유지 - 여러 다양한 사람과 환경에서 유창한 말이 지속적으로 이루어지게 하는 것이 다. Ryan은 개선된 말 행동이 긍정적인 태도에도 영향을 미친다고 보고 말더듬 치료의 결과에서도 직접적인 측정 방법을 제시하였다. 그는 1분 동안에 더듬는 낱말 수(sw/M)와 1분 동안에 말하는 낱말 수(ws/M)를 사용하고 말더듬 백분율도 사용하였으며, 정상적인 유창한 말은 0.5 sw/M 이하와 130(+ 20) ws/M 혹은 0.4%라고 하였다. 참고 : 말더듬 치료에 사용되는 보조장치들 DAF( Delayed Auditory Feedback) : 이는 자신의 말소리를 마이크와 이어폰을 통해 약 0.2에서 0.5초정도 늦게 지연시켜 듣게 하는 장치다. 실험을 통해 약간의말의 유창성을 유발한다는것이 확인되었다. 그러나 그 효과는 개인마다 달라 어떤이는 아무런 효과도 없는 것으로 보고된 적도 있다. 단지 보조 수단으로 봐야한다. 말을 더듬지 않는 사람에게 DAF효과를 적용하면 오히려 말더듬이 유발된다는 실험결과도 있었다. 현재 미국의 몇몇 회사에서 휴대용 장치등으로 판매하고 있다. 그 밖의 DSA(digital speech aid) 등이나 Masking 장치등도 이어폰을 통해 자신의목소리를 시간적지연 ,음조의 변화,주파수변조를 통한방법으로 변조시켜 들려주는 방법을 주로 사용한다. 4. 두 치료방법의 통합 말더듬 수정치료법과 유창성완성치료법이 서로 배타적인 치료방법으로 이해되기가 쉽다. 그러나 이 두 치료방법은 오히려 상호보안적인 면이 많다. 그래서 Guitar는 두 치료법을 통합하여 말을 더듬는 사람들을 치료할 것을 주장하고 있다. 중간급말더듬과 진전된말더듬을 치료할 때 두 치료방법의 차이가 많이 나타나지만, 이들의 경우에도 말더듬수정치료법이 주장하는 말을 좀더 “쉽게 더듬도록 하는 방법”과 유창성완성치료법이 따르는 ‘유창성향상/유도방법“을 모두 가르치는 것이 효과적일 때가 많다. 경계선말더듬 및 초기말더듬 단계에 있는 어린이들에게서는 두 치료방법이 큰 차이를 보이지 않는다. 중간급 및 진전된 말더듬 단계에 있는 사람들에게는 조절유창성 또는 수용말더듬이 현실적이라고 믿어지며, 이들에게 중요한 것은 “유창성” 자체가 아니라 “의사소통”이라는 것을 강조할 필요가 있다. 말을 더듬더라도 “마음의 부담 없이 편하게 더듬고” 자기의 뜻이 대화상대자에게 충분히 전달되는 것이 우선하는 마음가짐과 태도를 갖도록 해야 한다. 경계선 또는 초기말더듬단계에 있는 어린이들의 치료목표는 당연히 자발유창성이 되어야 한다. 네다섯 살 또는 여섯 살밖에 안 되는 어린이가 자신의 말을 계속 감시하면서 조절유창성 또는 수용말더듬을 지속하도록 하는 것은 크게 잘못된 것이라고 생각한다. 치료의 결과가 이들 어린이들이 조절유창성이나 수용말더듬을 사용하게 하는 것이라면 치료방법과 과정이 잘못된 것이다. - 통합적 접근법 - 말더듬은 기질적인 요인과 환경적, 심리적인 요인들이 서로 통합, 교류하는 과정에서 생기는 것이므로 말더듬 수정법이나 유창성 완성법 어느 한가지 방법으로는 부족하며, 절충한 통합적인 방법이 필요하다는 것이다. 따라서 더욱 유창하게 말하기 위해서 말더듬 수정법으로 말더듬의 순간을 수정하고, 특정한 유창성 완성법으로 특정한 유창성 증진 기술들을 가르쳐야 한다. - 통합된 치료 절차 ① 말더듬을 이해하기 ② 부정적인 감정과 태도를 줄이고 회피행동 없애기 ㄱ. 터놓고 말더듬에 대해 토의하기 ㄴ. 공포를 느끼는 단어나 그러한 상황에 가서 회피행동을 없애기 ㄷ. freezing - 말을 더듬었을 때 그 상태를 그대로 유지해서 자신의 말을 본인이 조절할 수 있을 것이라는 느낌을 갖게 한다. ㄹ. 일부러 더듬어 보기(거짓 말더듬) ③ 유창성 증진 기술들을 사용하고 말더듬는 순간을 수정하기 ④ 유지하기 - 부정적인 감정, 태도, 회피를 줄이고 유창성을 증가시킨 것을 모든 말하는 상황에서도 유지되게 그리고 앞으로 남은 치료 기간 동안에도 더 나아지고 유지되게 하는 것이다. ㄱ. 자신이 self-clinician이 되게 하는 것. ㄴ. 장기간의 유창성 목표를 세우는 것 - 오랜 기간이 필요하며, 지금은 그 과정 중에 있으므로 목표를 세워 꾸준히 전진할 수 있게 하는 것. - Hugo Gregory의 이론 - 통합이론 지지자인 그는 4가지 영역의 치료 활동을 언급함. ㄱ. 말더듬이의 태도 변화시키기. ㄴ. 과도한 신체 긴장 줄이기. ㄷ. 말을 분석하고 수정하기. ㄹ. 새로운 언어 패턴을 수립하고, 말하는 기술 개선하기. Gregory는 긴장을 이완시키고, 천천히 반복하고, 그 밖의 비숫한 다른 기술들(ERA-SM)을 사용해서 말더듬을 수정하려 하였다. ERA-SM(Easier, more Relaxed Approach with Smooth Movement) : 이완되고 부드러운 움직임을 낱말에서 우선 연습하고 구, 연결 구어 등에서 연습하는 것으로 정상적인 유창함을 강화하는 것을 강조했으며, 정상적인 말 속도 조절, 크기, 말로 표현하기, 운율 체계 등을 목표로 했다. - C. Woodruff, Starkweather의 이론 - 통합 이론의 지지자로서 말더듬을 여러 조건화 과정(조작적 조건화, 고전적 조건화, 회피 조건화 등) 때문에 생긴다고 보았다. 그러므로 여러 과정의 행동적 접근을 사용하였다. 치료의 5가지 목표 ㄱ. 조건화 과정을 최근의 유지하기(maintaining) 장애로 바꾼다. ㄴ. 회피 행동을 없앤다 - 회피를 줄이는 방법으로는 회피행동에 기초한 두려움 줄이기(확인, 둔감화의 절차 사용), 거짓 말더듬, Freezing기법 등을 사용한다. ㄷ. 비정상성을 줄이기 위해 말더듬을 수정하기. ㄹ. 속도 감소 또는 조절하기. ㅁ. 속도 감소와 상황의 조절. - 고려해야 될 사항들 - 말더듬이건 아니건 간에 말을 유창하게 하지 못할 때 아이에게 반응을 해 줄 경우 고려해야 되는 있는 내용들을 살펴보면 다음과 같다. ① 천천히, 부드럽게, 그리고 정확하게 말한다. 부모나 교사는 좋은 말의 시범을 보여 주고, 적절한 태도로 아이를 지지해 주면서 대화를 하려고 노력해야 한다. ② 잘 들어줘야 한다. 아이가 무언가를 말하려고 할 때 아무리 말을 답답하게 하더라도 중간에 끼어들어서 말하거나, 말을 중단시키지 않으며, 하던 일을 멈추고서라도 꼭 인내심을 가지고 들어주고, 아이의 말에서 틀리는 발음이나 말더듬에 주의를 두지 말고 말하고자 하는 내용에 관심을 두어 아이의 말을 잘 알아듣고 있다는 수용하는 태도를 취해서 아이의 말에 관심과 흥미를 가지고 있다는 것을 보여주어야 한다. ③ 일일이 아이의 말을 고쳐주거나 간섭하지 않는다. '천천히 해라' 라든가 '차분히 생각 좀 해보고 말해라' 또는 '다시 따라 해 봐' 등 일일이 아이의 말을 지시적으로 무리하게 고쳐주려고 연습을 시키기 보다는 오히려 좋은 말의 시범을 보여주고 적절한 태도로 아이를 격려하며 대화를 나누려는 자세를 갖도록 노력한다. ④ 아이에게 말의 부담을 주지 않는다. 다른 사람들 앞에서 이야기해 보라고 강요하거나, 지나치게 어려운 질문을 하거나, 하고싶어하지 않는 노래를 부르게 하거나 하는 것을 억지로 시키지 않는다. 어른들도 자신의 말이 유창하지 않다는 것으로 비웃음을 당하거나, 하찮은 일로 야단맞는 것을 좋아하지 않듯이 아이도 마찬가지라는 것을 명심하여 아이의 감정을 고려해 주어야 한다. ⑤ 아이의 언어 상태를 "말더듬"으로 표현하는 것을 삼가한다. 아이가 자신의 말이 유창하지 못함을 알고 있는데, 유창하게 말을 하지 못함을 다른 사람들 앞에서 주목시킨다면 다른 사람들로 하여금 아동에게 말하는 것을 피하거나 잘못 반응하는 나쁜 결과를 초래할 수도 있기 때문이다. ⑥ 아이가 말할 때 불만스러움을 나타내지 않는다. 아이가 말을 더듬는다고 때리거나, 그만 더듬으라고 소리를 치거나, 벌을 주거나, 부모가 끼어들어서 대신 말을 해 버리거나, 무시하거나, 깔보는 인상을 주거나, 화를 내거나, 재촉하거나, 걱정스러워 하거나, 동정심을 보이는 등의 태도를 나타내지 않는다. ⑦ 모든 것을 말더듬과 연관지어 야단치지 않는다. 아이가 말을 했을 때 모든 관심이 더듬는 것에 있으므로 다른 잘못을 했을 때 말더듬과 무관한 것임에도 불구하고, 그것을 말더듬과 관련지어 야단치기가 쉬우므로 유의해야 한다. 아이가 못하는 부분만 들춰내려 하지 말고 칭찬에 인색하지 않으며, 아이가 더듬지 않고 말해보는 기회가 많이 생기도록 노력한다. ⑧ 말하는 것이 재미있는 경험이 되게 한다. 아이와 이야기하는 시간을 더 많이 갖고, 책을 읽어주고 이야기를 해 준 후에 아이가 그 이야기의 끝맺음을 하게 하거나, 재미있는 그림을 보고 이야기를 함께 해 보거나, 비디오를 함께 보면서 이야기를 하거나, 아이가 좋아하는 과제들을 함께 하는 시간을 많이 갖되, 말하는 것에 대해 부담을 느끼지 않고, 말을 잘 하는 경험이 축적되게 즐거운 시간이 되도록 많이 노력해야 한다. ⑨ 가정내에서의 문제점을 고치려고 노력한다. 아이는 부모의 행동이나 말을 보고, 듣고 자신의 말하는 태도를 발전시켜 나간다는 것을 항상 기억하고, 또한 환경적-심리적인 요인들도 말더듬을 진전시키는데 중요한 역할을 하므로, 부모의 행동이나, 가정 불화, 아이를 대하는 태도, 야단치는 방법, 말, 성격, 가족간의 화목함 등을 늘 점검 해 보고 영향을 줄 만한 요인들을 고치려고 노력해야 한다. * 하지 말아야 할 것들 - 말을 하는 도중에 끼어들기, 말을 중단시키기, "천천히 해라", "생각해 보고 해라", "숨을 깊게 들이 마시고 해 봐라" 따위의 지시적인 말들, 많은 질문이나 암송하게 강요하는 것, 더듬는다고 꾸짖거나 때리는 것 등은 하지 말아야 한다. |
출처: 올림 원문보기 글쓴이: 올림이
