|
lumbar study-1 학습목표
Ⅰ. disc 질환과 disc로 오해하고 있는 것들 - ** 6가지를 외워보자! (1은 진짜 disc, 2는 disc 이긴 하지만 다른 접근이 필요, 3,4,5,6은 disc 와는 완전 다른 질환) 1. 순수한 nucleus pulposus type(HNP: 수핵탈출증)(321page) ① 메카니즘: annulus fibrosis 찢어져서 수핵이 탈출된 것(20-30대 초반에서 많다.) 디스크와 신경이 만나면 둘 사이에 유착을 만들어 버린다. 이러한 유흔 조직들은 움직임을 제한시키는 요인이 된다. fibroblast가 발생하면서 작은 자극에도 자꾸 염증을 발생시킨다.(염증 = 통증)
디스크가 터져서 신경을 건드리게 되면 통증이 심하고 염증이 굉장히 심하게 되는 이유 - necleus pulposus 에 들어있는 muco-polysaccharides라는 물질과 - 신경 주위에 nerve 와 blood supply가 대단히 잘 되어 있기 때문이다. ② 증상: 다리가 저리다. (MRI상 디스크 진단이 나오더라도 증상이 없는 경우가 많다)
③ 치료: 염증을 빨리 가라앉혀 주는 것이 매우 중요하다. 염증을 빨리 가라앉혀 줘야 그나마 신경의 치유가 빨리 이루어진다. (손가락 관절의 예) 그래서 스테로이드라든가 약(진통소염제)이라든가 얼음 치료가 초기에 매우 중요하다. ** 수술 여부는 상당한 주의 요망: large protrusion, medial type, cauda equina syndrome, 소대변 장애, 심한 muscle weakness가 있다면 의사에게 빨리 보내야 한다. 2. disc 내장증(bulging disc)- instability의 개념으로 이해해야 한다.(297page) (spondylosis, spondylolysis, spondylolisthesis(318page)는 instability의 전형이다.) 3. 50살이 넘어서 많이 오는 spondylosis(퇴행성 척추염) - 대부분 instability 이다. ① 메카니즘: degeneration of intervertebral disc(디스크의 퇴화) : 염증(chemical stress)이 일어날 때 신경을 자극해서 다리가 저린 경우도 있다. 퇴행성 척추증은 조금만 자극돼도 염증성인 퇴행성 척추염으로 발전할 확률이 높다. ② 증상: 골반이 좌우로 많이 빠져도 다리 안저린 경우가 많다. (dural space가 좁혀져서 기침할 때 아프다.- valsalva maneuver) ③치료: - 염증(chemical stress)을 가라앉히는 치료와 - 잔근육들의 조절력을 키우는 치료 두가지 다 해야 하고 - mechanical stress를 가라앉히는 치료도 해야 한다. . lumbosacral fascia 가볍게 늘려주고, . gluteus maximus eccentric contraction 해줘서 허리에 가는 stress를 줄여 줘야 한다. 4. stenosis(325page) age: 60세 넘으면 퇴행성 디스크 + spondylosis + stenosis 섞여 있는 경우가 많다.
⒜ central stenosis - bilateral stenosis를 많이 가져온다. old age ① 메카니즘 : 염증이 그렇게 심하지 않다(mechanical stress) - hypo mobility다. ② 치료: traction이 그나마 효과가 있다. flexion exercise, 복근 강화 운동(rectus abdominalis 과도하게 강화시키면 kyphosis가 과도해진다. - 그러나 central stenosis 환자들은 이걸 만들어 줘야 한다.)
⒝ peripheral stenosis- bilateral, unilateral ① 메카니즘: young age: . 손상이나 자세에 의한 mechanical stress 때문에 온다. 자세와 연관이 있다. . sway back 인 경우 l5-s1의 양쪽 구멍이 좁아져 있다. (bilateral) . 자세가 삐뚫어져 있거나 . 한쪽으로 찌그러져서 일을 하는 경우 한쪽 구멍만 좁아져 있는 경우도 있다.(unilateral) - disc로 오진하는 경우가 많다. ② 치료: 자세를 바꿔주는 것이 치료다. 등에 있는 lumbosacral fascia, latismus dorsi stretch가 중요하다. gluteal fascia, gluteus maximus stretch 5. facet joint problem: hypomobility(294,312,284page) - 항상 disc와 연계되어 있다. 6. S-I joint problem(329page) : 무릎 부위까지 저리다. disc로 오해하기 쉽다. lumbar는 S-I joint와 hip joint를 항상 같이 생각해 줘야 한다. Ⅱ. bulging disc (disc 내장증) disc: spine 길이의 20-25%를 차지하고 있다. nucleus pulposus: (297page321page) . 태어날 당시에는 85-90% 가량이 물이었는데, . 갈수록 물이 65%만 남고 fibrocartilage로 변한다.(점점 annulus fibrosis를 닮아간다) ①역할: . 공간을 유지해주는 것이 중요하다. . vertebra와 vertebra 사이의 간격을 유지시켜준다. ②메카니즘: nucleus pulposus 에는 muco-polysaccharides가 높은 비율로 있다. 이 물질은 독성 성분을 가지고 있어서 신경을 건드리게 되면 신경에 염증을 확 일으키게 된다. ③치료: . 물 많이 먹어줘야 한다. . push up이 중요하다. (스폰지 - 그 자리에서 1센치가 자란다.) annulus fibrosis : (297page321page) * 역할 ① nucleus pulposus를 담고 있고, ② 충격을 흡수해 준다. . 사실, 충격 흡수는 그렇게 많이 하지 않는다. . spine의 s-curve에서 충격 흡수를 제일 많이 한다.(300,280,281page) . 이 curve가 일자로 서게 되면 충격을 그대로 뼈가 받아 무너진다. (1자척추는 근육이 항상 긴장돼 있다. . 낙상하면 디스크가 터지는 것이 아니라, vertebral body가 부서진다.(fracture)
. 정상적인 커브에서는 스프링처럼 충격을 흡수한다. . 몸매 이쁜 것이 중요하다. 허리 피고 등 펴는 것이 중요하다. ③ 위와 밑의 뼈를 잡아 주고 있다. . 인대 역할 : 인대가 위 아래 뼈를 잡아주고, 안의 구조를 담고 있어야 한다. . fiber의 방향이 사선으로 달리고 있다. . 안으로 들어갈 수록 수직으로 선다.
. movement를 가이드하고 모든 방향의 움직임을 조절하며, 관절의 각도를 제한시켜 준다 . shear force와 torsional force를 facet이 40%, disc가 60% 조절한다.
- 그러나 이것을 잡아 주지 못하고 움직임을 제한하지 못하고 있다. 이것이 instability 개념이다.
Ⅲ. instability ①매카니즘 . 원래, vertebral body 안에 disc가 딱 들어가 있어야 하는데, ⒜ 자세가 안좋으면 (sway back이거나, 자는 자세, 앉는 자세, 걷는 자세, 운동자세 좋지 않다면) ⒝ annulus fibrosis line들이 끊어지고 (annulus fibrosis는 나이가 들수록 경도가 높아진다. 깨지기 쉬운 조직이 되는 것이다. ) . 하나 둘 픽픽 터지면서 결국 vertebral body 가 주저앉게 된다. . 결국, ⒜⒝에 의해 body보다 disc가 넓게 퍼져버리게 된다.. . 대부분의 디스크 환자의 디스크 MRI를 찍으면 빈대떡처럼 넓어져 있다. . 디스크의 조절력을 잃어버리게 된다. ②증상: 엉덩이가 오른쪽으로 빠지고 왼쪽으로 빠진다. ③금기: 이런 상황에서 traction은 조심스럽게 사용해야 한다. 상태를 악화시킬 수 있다. - 80키로인 사람, 20키로로 당겨 준다? - 견인치료(꺼꾸리?)의 목적: suction in - nucleus pulposus를 안으로 빨아 드리는 것 - 전세계적으로 그런 트렌드는 지나갔다. - 따라서, instability는 견인치료를 하면 안된다. (관절 및 근육 이완을 위해 약한 강도로 사용할 수는 있다.) - 자칫, 안그래도 늘어나 있는 annulus fibrosis를 더 늘리는 것이 된다. ④치료: . spine, lamina 주위에 있는 muscle 이 중요하다. . 이런 muscle이 움직임을 조절해 줘야 하는데, . 허리가 아프면 제일 먼저 약해지는 근육이 바로 이 조절근들이다.(357page) ⒜transverse abdominalis(351page)이 제일 먼저 약해진다. 그 다음이 ⒝multifidus(349page) 그 다음이 ⒞ internal, external oblique, rotator brevis, longus,(349page) 끝까지 약해지지 않는 근육은 erector spinae(semispinalis, longissimus, iliocostalis) 이다 ⒜⒝⒞는 spine의 s-curve를 유지시켜주는 muscle들이다.(281page) 걸어다닐 때 키가 커졌다 작아졌다. 한다. 양쪽 발을 딛고 있을 때는 작아지고, 한발 딛고 있을때는 커진다. 이때 s-curve가 살짝 내려왔다 살짝 올라갔다 한다. 이를 위해 척추내에 아주 작은 움직임들이 일어나야 하는데, 이런 움직임이 허리 통증 때문에 제대로 일어나지 못하게 되는 것이다. 특히, 배 나온 사람은 조절근들이 활성화되어 있지 않다. 배가 나온 사람들은 척추뼈가 무너져 내리면서 이 조절근들이 모두 위축이 와 있다 커브를 살리는 것이 매우 중요하다. 호흡을 통해 배를 집어 넣는(transverse abdominalis)연습을 해야 multifidus 등이 s-curve를 조금이라도 들어 준다. core를 잡아 놓고 팔,다리 움직임을 통해 IO,EO, rotator들의 조절력이 회복된다. * 잔근육의 조절력이 무너진 디스크의 조절력을 보완해준다. 조절근들의 조절력을 키워주지 않으면 척추기립근들이 과도하게 긴장해서 바게트 빵처럼 뿔룩 등뒤로 튀어 올라오게 된다. 잔근육들은 상대적으로 조절력을 키워줘야 하고, 큰근육도 필요에 따라 강화시켜줘야 한다. 디스크라는 진단명 우리나라 30대 중반, 40대, 50대 disc 환자의 대부분은 instability의 개념으로 치료해야한다. disc라고 하는 진단명은 치료사에게 큰 도움을 주지 않는다. 다리가 저리다고 해서 MRI찍고 진단을 받았더니 디스크 탈출증이라는 진단명을 받았다 해도 disc 로 인해 저린 것이 아닌 경우가 많다.(SI joint problem인 경우도 많다, muscle fatigue 인 경우도 있다.) |
출처: 피할수 없으면 즐겨라! 원문보기 글쓴이: 랄프로렌
