(번역물) 조현병 치료 실무지침 (번역 3) "정신건강의학적 관리의 핵심쟁점 8가지"

[촛불]

번역 3 (정신건강의학적 관리의 핵심쟁점 8가지).hwp

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II. FORMULATION AND IMPLEMENTATION OF A TREATMENT PLAN

II. 치료계획의 수립과 실행

Because schizophrenia is a chronic illness that affects virtually all aspects of life of affected persons, treatment planning has three goals: 1) reduce or eliminate symptoms, 2) maximize quality of life and adaptive functioning, and 3) enable recovery by assisting patients in attaining personal life goals (e.g., in work, housing, and relationships). For purposes of presentation throughout this guideline, the course of treatment for persons with schizophrenia is divided into three phases: acute, stabilization, and stable. The acute phase begins with a new onset or acute exacerbation of symptoms and spans the period until these symptoms are reduced to a level considered to be the patient's expected "baseline." The stabilization period follows the acute phase and constitutes a time-limited transition to continuing treatment in the stable phase. Combined, the acute and stabilization phases generally span approximately 6 months. The stable phase represents a prolonged period of treatment and rehabilitation during which symptoms are under adequate control and the focus is on improving functioning and recovery. While these distinctions may be somewhat arbitrary, they provide a useful framework for discussion of treatment.

조현병은 그것을 겪는 사람의 삶의 모든 측면에 실질적으로 영향을 미치는 만성질병이기 때문에, 치료계획은 다음의 세 가지 목표를 갖는다. 1) 증상을 경감시키거나 제거한다, 2) 삶의 질과 적응기능을 최대화한다, 3) 개인적인 삶의 목표 (예로써, 직업, 주거지, 그리고 관계에서)를 달성하도록 환자를 조력함으로써 재기를 가능하게 한다. 본 지침의 발간목적에 적합하게, 조현병을 지닌 사람들의 치료경과를 세 단계로 구분하는데, 그것은 활성기, 안정화기, 그리고 안정기이다. 활성기는 새로운 발병 또는 증상의 심한 악화로부터 시작하여 그 환자에게 기대되는 “기저선”에 해당하는 수준까지 그 증상들이 경감되기까지의 시기이다. 안정화기는 활성기 이후에 안정기의 치료로 이어지기까지의 시간-제한적인 과도기이다. 활성기와 안정화기는 합해서 대체로 약 6개월 정도 소요된다. 안정기는 장기간에 걸친 치료와 재활의 시기로서, 증상이 적절히 통제되는 가운데, 초점이 기능증진과 재기에 두어진다. 이러한 구분이 다소 인위적일 수 있지만, 이것은 치료에 대한 논의를 위한 유용한 틀을 제공해준다.

Many of the advances in the treatment of schizophrenia over the past two decades have come from recognition of the complexities of the manifestations and the different stages of the illness. These insights into the multiple components of psychopathology in schizophrenia and into the role of family, social, and other environmental factors in influencing both psychopathology and adaptation have resulted in development of a wide range of treatments that target specific aspects of the illness. Recognition of the different stages of the illness has led to various approaches in treatment planning, treatment selection, and drug dosing. Fragmentation of services and treatments has long been a problem in delivering comprehensive care to persons with schizophrenia. This fragmentation is determined by several factors, including the use of many different treatment settings, the necessary involvement of several professional disciplines, and the use of multiple funding streams, coupled with inadequate insurance coverage and the decline in funding for public and private mental health services, to mention just a few. It is critical, under these circumstances, that there be an overarching treatment plan that serves the short- and long-term needs of the patient and that is periodically modified as clinical circumstances change and new knowledge about treatments becomes available.

조현병 치료에서의 지난 20년간의 진보들 중 다수는 상이한 질병단계 및 복잡한 표현양상에 대한 인식으로부터 출현했다. 조현병의 복합적인 정신병리적 요소들에 대한 통찰과, 정신병리와 적응 모두에 영향을 미치는 가족, 사회, 그리고 기타 환경적 요인들의 역할에 대한 통찰은 질병의 특정 측면에 초점을 두는 다양한 치료법들의 발전을 가져왔다. 상이한 질병단계에 대한 인식은 치료계획, 치료법선택, 그리고 약물용량결정에서 다양한 접근방식을 이끌어냈다. 서비스들 및 치료들의 분절화는 조현병을 지닌 사람들에게 포괄적인 보살핌을 제공하는데 있어서 오래전부터 문제점으로 존재해왔다. 이러한 분절화는 몇 가지 요인들 때문인데, 다수의 상이한 치료시설 이용, 몇 가지 전문적인 학문영역의 필수적인 관여, 그리고 다양한 재원의 흐름이 그것이다. 이에 대해 단지 일부만 언급하자면, 부적절한 보험적용범위와 공공 및 개업 정신건강서비스에 대한 재정 감소추세가 맞물려 있다. 이러한 환경 속에서, 환자의 단기적 및 장기적 욕구를 충족하고 임상환경의 변화와 유용한 치료법에 대한 최신지식에 따라 정기적으로 수정되는 전반적인 치료계획이 필수적으로 있어야만 한다.

A. Psychiatric Management

A. 정신건강의학적 관리

This section is an overview of key issues in the psychiatric management of patients with schizophrenia. It highlights areas that research has shown to be important in affecting the course of illness and success of treatment. These issues arise in the management of all psychiatric illnesses. This section notes the particular ways in which they occur in the treatment of patients with schizophrenia.

이 절은 조현병을 지닌 환자들에 대한 정신건강의학적 관리에서의 핵심 쟁점들에 대한 개관을 다룬다. 질병의 경과와 성공적인 치료에 중요한 영향을 미친다고 연구결과 입증된 영역들을 조명한다. 이러한 쟁점들은 “모든” 정신건강의학적 질병의 관리에서 발생한다. 이 절은 그것이 조현병 환자의 치료에서 발생하는 특정한 방식에 주목한다.

1. Assessing symptoms and establishing a diagnosis

1. 증상을 평가하고 진단을 확립하기

Effective and appropriate treatments are based on accurate, relevant diagnostic and clinical assessments. In the case of schizophrenia, the diagnosis has major implications for short- and long-term treatment planning. (See Part B, Section IV.A, "Clinical Features," for a description of the characteristic symptoms of schizophrenia and the DSM-IV-TR criteria for diagnosis of the illness.) It is beyond the scope of this guideline to discuss the differential diagnosis of psychotic disorders and their eval‎uation. However, it is important to note that diagnosis is a process rather than a one-time event. As new information becomes available about the patient and his or her symptoms, the patient's diagnosis should be reeval‎uate and, if necessary, the treatment plan changed.

효과적이고 적절한 치료는 정확하고 적절한 진단적 및 임상적 평가에 기초한다. 조현병의 경우에, 진단은 단기 및 장기 치료계획에 중요한 시사점을 갖는다. (조현병의 특징적 증상들과 DSM-IV-TR 질병진단 기준에 대한 설명은 파트 B, IV.A절 “임상적 양상” 참조요망.) 정신병적 장애들에 대한 감별진단과 그 평가에 대한 논의는 본 지침서의 범위를 벗어난다. 아무튼, 진단은 과정이지 일회성 사건이 아니라는 점에 유의해야 한다. 환자와 그의 증상에 대한 새로운 정보가 획득되면, 환자의 진단은 재평가되어야 하며, 필요하다면 치료계획을 바꿔야 한다.

Proper diagnosis, while essential, is insufficient to adequately guide treatment of schizophrenia. Treatments are directed at the manifestations and sequelae of schizophrenia. It is critical to identify the targets of each treatment, to have outcome measures that gauge the effect of treatment, and to have realistic expectations about the degrees of improvement that constitute successful treatment. Depression, suicide, homelessness, substance use disorders, medical comorbidities, social isolation, joblessness, criminal victimization, past sexual or physical abuse, and involvement in the criminal justice system are all far more common among persons with schizophrenia, particularly in the chronic stages of the illness, than in the general population. In addition to the core symptoms of schizophrenia, these areas need careful assessment and, as warranted, appropriate interventions.

올바른 진단은, 필수적이기는 하지만, 조현병 치료를 충분히 인도하기에는 불충분하다. 치료는 조현병의 표현양상과 후유증을 고려한다. 각 치료법의 표적(=구체적 목표)을 선택하고, 치료효과를 재는 결과 측정도구를 정하고, 성공적인 치료를 입증하는 개선정도에 대한 현실적인 기대치를 정하는 것이 결정적으로 중요하다. 우울, 자살, 노숙, 물질사용장애, 의학적 합병증, 사회적 고립, 무직, 범죄피해자가 되는 것, 과거의 성적 또는 신체적 학대, 그리고 형사재판에 관여되는 것은 모두 일반 인구집단에 비해 조현병을 지닌 사람들, 특히 만성질병단계에 있는 사람들에게서 보다 더 흔하다. 조현병의 핵심증상들에 더하여, 이러한 영역들에 대한 주의 깊은 평가가 필요하며, 승인되는 경우, 적절한 개입이 필요하다.

A number of objective, quantitative rating scales to monitor clinical status in schizophrenia are available, as described in the American Psychiatric Association's (APA's) Handbook of Psychiatric Measures (1). They include the Structured Clinical Interview for DSM-IV (2) for establishing diagnosis, the Abnormal Involuntary Movement Scale (3) for monitoring tardive dyskinesia and other abnormal movement, and the Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (4-6) and the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (7) for monitoring psychopathology. Other brief structured assessments are also available (8, 9). There are several reasons that use of rating scales is important. First, rating scales provide a record that documents the patient's response to treatment. This record is of particular value when the treatment is nonstandard (e.g., combination of antipsychotics) or expensive. Second, the ratings can be compared with the patient's, family members', and clinician's impressions of treatment effects and over time can clarify the longitudinal course of the patient's illness. This process can help temper excessive optimism when new treatments are begun and can provide useful information about the actual effects of prior treatments. Third, use of anchored scales with criteria to assess the severity and frequency of symptoms helps patients become more informed self-observers. Finally, use of the rating scales over time ensures that information about the same areas is collected at each administration and helps avoid omission of key elements of information needed to guide treatment.

미국정신건강의학회(APA)에서 발행한 「정신건강의학적 측정도구」 (1) 라는 책에 기술되어 있듯이, 조현병의 임상적 상태를 모니터할 수 있는 수많은 객관적, 양적 평정척도들이 있다. 이들 중에서, DSM-IV를 위한 구조화된 임상적 면담 (2) 은 진단을 확립하기 위한 것이고, 이상 불수의운동척도 (3) 는 지연성 운동장애(TD) 및 기타의 이상운동을 모니터링하기 위한 것이며, 간편 정신건강의학적 평정척도 (BPRS) (4-6) 그리고, 양성 및 음성 증후군 척도 (PANSS) (7) 는 정신병리를 모니터링하기 위한 것이다. 그 외의 간략한 구조화된 측정도구들도 활용가능하다 (8, 9). 평정척도의 사용이 중요한 몇 가지 이유가 있다. 첫째, 평정척도는 환자의 치료반응을 문서화하는 기록을 제공해준다. 이 기록은 치료가 비표준적이거나 (예로써, 항정신병 약물들의 복합처방) 또는 고비용일 때 특히 유용하다. 둘째, 평정치는 치료효과에 대한 환자, 가족, 그리고 임상가의 평가를 비교가능하게 해주고, 시간경과에 따른 환자의 질병의 장기적인 경과를 명료화해준다. 이 과정(=평정척도의 사용)은 새로운 치료법을 시작할 때 과도한 낙관주의를 진정시키는데 도움이 되고, 이전 치료법의 실제적인 효과에 대한 유용한 정보를 제공해줄 수 있다. 셋째, 증상의 심도와 빈도를 평가하는 기준이 되는 척도를 정기적으로 사용하면 환자가 자신에 대해 보다 많은 정보를 지닌 자기-관찰자가 되도록 할 수 있다. 끝으로, 정기적으로 평정척도를 사용하는 것은 동일한 영역에 대한 각각의 치료법의 정보(=결과)를 확보할 수 있도록 해주며, 치료방향을 잡는데 필요한 핵심정보들 중 일부가 누락되는 것을 방지할 수 있다.

2. Developing a plan of treatment

2. 치료계획 세우기

After the assessment of the patient's diagnosis and clinical and psychosocial circumstances, a treatment plan must be formulated and implemented. This process involves the selection of the treatment modalities, specific type(s) of treatment, and treatment setting. Depending on the acuity of the clinical situation and because information about the patient's history and from the clinical eval‎uation may only gradually become available, this process can be iterative and evolve over the course of the patient's association with the clinician. Indeed, formulation and periodic reeval‎uation of the treatment plan at different phases of implementation and stages of illness are essential to good clinical practice. This process is described in greater detail in the subsequent sections on the various phases of illness, treatment settings, and types of treatments.

환자의 진단과 임상적 심리사회적 환경에 대한 평가를 하고 나면, 치료계획을 수립하고 실행해야 한다. 이 과정에는 치료양식, 치료의 세부적 종류, 그리고 치료시설에 대한 선택이 포함된다. 임상적 상태의 심각성에 따라서, 그리고 환자의 역사에 대한 정보와 임상적 평가에 의한 정보가 단지 점진적으로 획득가능하기 때문에, 이 과정은 반복적으로 진행될 수 있고 환자가 임상가와 제휴해가는 경과에 따라서 진화해갈 수 있다. 사실상, 질병의 단계별로 그리고 실행의 서로 다른 국면마다, 치료계획을 수립하고 정기적으로 재평가하는 것은 좋은 임상실무를 위해 필수적이다. 이 과정에 대하여 이후의 절에서 다양한 질병의 단계별로, 치료시설별로, 그리고 치료법의 종류별로 보다 더 자세히 기술한다.

3. Developing a therapeutic alliance and promoting treatment adherence

3. 치료동맹을 발전시키고 치료준수를 촉진하기

It is essential for the psychiatrist who is treating the patient to establish and maintain a supportive therapeutic alliance, which forms the foundation on which treatment is conducted (10). Such an alliance allows the psychiatrist to gain essential information about the patient and allows the patient to develop trust in the psychiatrist and a desire to collaborate in treatment.

환자를 치료하는 정신건강의학전문의는 지지적인 치료적 동맹을 확립하고 유지해야만 하는데, 이것은 치료를 실행하는 기초를 형성한다 (10). 이러한 치료동맹은 정신건강의학전문의로 하여금 환자에 대한 기본적인 정보를 획득할 수 있게 해주며, 환자로 하여금 정신건강의학전문의에 대한 신뢰를 갖고 치료에 협력하려는 욕구를 갖게 해준다.

To facilitate this process, continuity of care with the same psychiatrist over time is recommended, allowing the psychiatrist to learn more about the patient as a person and the individual vicissitudes of the disorder over time. However, while continuity is desirable, it does not ensure quality, and continuity of inadequate treatment can be highly problematic.

이 과정을 촉진시키기 위해서, 동일한 정신건강의학전문의에 의한 시간경과에 따른 치료의 연속성이 권고되는데, 이것은 정신건강의학전문의로 하여금 한 사람으로서의 환자에 대해 그리고 시간경과에 따른 장애의 부침에 대해 보다 많이 학습하도록 해준다. 그러나 연속성이 바람직하기는 하지만, 이것이 질을 보장해주지는 못하며, 부적절한 치료의 연속성이 매우 큰 문제가 될 수도 있다.

Research indicates that specific attention in the therapeutic relationship to identifying the patient's goals and aspirations and relating them to treatment outcomes increases treatment adherence (11). Moreover, evidence supports the conclusion that the most effective medication adherence strategies focus on the patient's attitudes and behaviors with respect to medication rather than taking a general psychoeducational approach (12).

연구결과에 따르면, 치료적 관계 속에서 환자의 목표와 열망을 찾아내는데 특별한 관심을 기울이고 이것을 치료결과와 연결시키는 것은 치료준수를 높여준다 (11). 더욱이, 가장 효과적인 약물준수전략은, 일반적인 심리교육적 접근을 취하는 것보다, 약물을 중시하는 환자의 태도와 행동에 초점을 두는 것이라는 점이 연구의 결론이다.

Not uncommonly, patients with schizophrenia stop taking medications, miss clinic appointments, fail to report essential information to their psychiatrists, and otherwise choose to not participate in recommended treatments. To address partial or full treatment nonadherence, the clinician should first assess contributing factors. Potential factors can be broadly conceptualized under the health belief model, which assumes adherence behavior is dynamic and influenced by a patient's beliefs about need for treatment, the potential risks and benefits of treatment, barriers to treatment, and social support for adhering to treatment (13). Frequent causes of poor adherence are lack of insight (14), breakdown of the therapeutic alliance, discrimination associated with the illness, cultural beliefs, failure to understand the need to take daily medication even in the stable phase, cognitive impairment (15, 16), and experience of unpleasant medication side effects such as akathisia (17, 18). Most patients have some ambivalence about taking antipsychotic medications, all of which can be associated with unpleasant and, rarely, dangerous side effects. Even patients with good insight into their symptoms or illness may not perceive their prescribed medication as potentially or actually helpful. Patients who do experience troublesome or serious side effects may decide that these effects outweigh the benefits of medication. Finally, people important to the patient, including family and friends, may discourage the patient from taking medication or participating in other aspects of treatment.

드물지 않게, 조현병을 지닌 환자들은 약물복용을 중단하거나, 치료실 방문약속을 지키지 않거나, 주치의에게 필수적인 정보를 말해주지 않거나, 때로는 권고된 치료에 참여하지 않기를 선택한다. 부분적인 또는 전적인 치료 비준수를 다루기 위하여, 임상가는 먼저 그 기여 요인을 평가해야만 한다. 잠재적 요인들은 건강신념모형에 입각하여 폭넓게 개념화할 수 있다. 이 모형은 치료준수 행동은 역동적이며, 치료의 필요성에 대한 환자의 신념, 치료의 잠재적 손실과 이득, 치료 방해요인들, 그리고 치료를 준수하도록 하는 사회적 지지에 의해 영향을 받는다고 가정한다 (13). 저조한 치료준수의 빈번한 원인은 통찰의 부족 (14), 치료적 동맹의 붕괴, 질병과 관련된 차별, 문화적 신념, 안정기에조차 매일 약물복용을 해야 하는 이유를 이해하지 못하는 것, 인지적 결손 (15, 16), 그리고 예로써 정좌불능증과 같은 불쾌한 약물 부작용의 경험 (17, 18) 이다. 대다수 환자들은 항정신병 약물복용에 대해 다소의 양가감정을 갖고 있는데, 그 모두가 불쾌한 그리고 드물게는 위험한 부작용과 관련될 수 있다. 자신의 증상이나 질병에 대해 양호한 통찰을 지닌 환자들조차 자신에게 처방된 약물의 잠재적 또는 실제적 유용성을 지각하지 못할 수도 있다. 귀찮은 또는 심각한 부작용을 경험한 환자들은 약물의 이점보다 부작용에 무게를 두고 의사결정을 할 수 있다. 끝으로 가족과 친구를 비롯한 환자에게 중요한 사람들이 환자의 약물복용이나 그 외의 치료에 참여하는 것을 좌절시킬 수도 있다.

Once the reasons for incomplete adherence are understood, clinical interventions can be implemented to address them. For example, encouraging the patient to report side effects and attempting to diminish or eliminate them can significantly improve medication adherence. Also, it is important for patients who are relatively asymptomatic in the stable phase to understand that medication may be prophylactic in preventing relapse (19, 20). If a patient stops taking medication during the stable phase, he or she may feel better, with less sedation or other side effects. As a result, the patient may come to the false conclusion that the medication is not necessary or does not have benefits. As will be described in later sections, psychotherapeutic techniques based on motivational interviewing and cognitive behavior techniques may enhance insight and treatment adherence. In situations in which patients choose not to adhere to prescribed psychosocial interventions, a careful review of the patient's perceptions of the goals of the treatment and its likelihood for success is recommended.

일단 불충분한 치료준수의 이유를 이해하게 되면, 그것을 다루기 위한 임상적 개입을 실행할 수 있다. 예로써, 환자로 하여금 부작용을 보고하도록 격려하고 부작용을 경감시키거나 제거하려고 노력하는 것은 약물준수를 유의하게 개선할 수 있다. 또한, 안정기에 비교적 증상이 없는 환자의 경우 약물을 재발방지를 위한 예방약으로 이해하는 것이 중요하다 (19, 20). 만일 환자가 안정기 동안에 약물복용을 중단하게 되면, 그는 상태가 좋게 느껴지고, 덜 가라앉고 다른 부작용도 줄어든다. 그 결과, 환자는 약물이 불필요하다거나 이득이 되지 않는다고 잘못된 결론을 내릴 수 있다. 이후의 절에서 설명하겠지만, 동기면담법과 인지행동기법에 입각한 심리치료기법이 통찰과 치료준수를 증진시킬 수 있다. 환자가 처방된 심리사회적 개입법을 준수하지 않기로 선택한 경우, 치료목표와 그것의 성공가능성에 대한 환자의 지각에 대해 주의 깊게 검토할 것이 권고된다.

The clinician may also help to identify practical barriers to adherence, such as cognitive impairments or disorganization that interferes with a willing patient's regular taking of medication or participation in treatment. Use of simple aids, such as a pillbox placed in a prominent location in the home and a watch with an alarm, can enhance adherence. Family members and significant others can also be involved, for example, by helping the patient fill the pillbox and by regularly monitoring adherence. Patients without health care insurance may have difficulty affording even generic antipsychotics or basic psychosocial services. The clinician may help with access to medications by suggesting and completing the physician's sections of the application for patients' assistance programs offered by most pharmaceutical companies. Some patients may not have transportation to the pharmacy or to physician appointments and other treatment services. For patients who are parents, lack of child care may also pose a barrier to attending appointments.

임상가는 또한 치료준수의 실제적인 방해물들을 찾아내는 것을 도와줄 수 있는데, 예로써 환자의 규칙적인 약물복용 또는 치료참여를 방해하는 인지적 결손 또는 혼란과 같은 것이다. 간단한 보조도구를 사용하는 것이 치료준수를 증진시킬 수 있는데, 예로써 집안의 눈에 잘 띄는 곳에 두는 약상자와 알람기능이 있는 시계가 그것이다. 건강보험이 없는 환자들은 심지어 저가의(=상표등록이 되어 있지 않은) 항정신병약물이나 기본적인 심리사회적 서비스조차 제공받기 어려울 수 있다. 임상가는 대다수 제약회사들이 제공하는 환자지원프로그램 신청서의 의사추천양식을 제안하고 작성하여 약물확보를 도와줄 수 있다. 일부 환자들은 약국이나 의사면담 또는 기타 치료서비스 장소까지의 이동수단이 없을 수도 있다. 부모인 환자들의 경우, 아동양육에 대한 도움부족이 진료참석의 방해물로 작용할 수 있다.

For some patients, medication with a longer elimination half-life or long-acting injectable medications are options that may improve treatment adherence or minimize nonadherence. It is also important to note that the half-lives of oral antipsychotic medications vary widely. For patients who are prone to forget doses or are intermittently nonadherent to treatment, drugs with slower rates of metabolism may be used preferentially.

일부 환자들에게는 반감기가 보다 긴 약물이나 장기간 작용하는 주사제 약물이 치료준수를 증진시키거나 치료 비준수를 최소화시키는 방안이다. 경구투여 항정신병 약물의 반감기는 매우 광범위하다는 점에 유의해야 한다. 종종 한 번씩 약물복용을 깜빡하거나 간헐적으로 치료 비준수를 하는 환자의 경우, 보다 느린 신진대사율을 지닌 약물을 우선적으로 사용할 수 있다.

When a patient does not appear for appointments or is nonadherent in other ways, assertive outreach, including telephone calls and home visits, when appropriate, may be very helpful in reengaging the patient in treatment. This outreach can be carried out by the psychiatrist or other designated team member (e.g., of and assertive community treatment team), when available, in consultation with the psychiatrist. For some patients, nonadherence with care is frequent and is associated with repeated cycles of decompensation and rehospitalization. Particularly for patients who pose ongoing risks to self or others as a result of nonadherence, many states now have programs available for mandatory outpatient treatment (sometimes referred to as outpatient commitment). Although some have questioned whether mandatory outpatient treatment increases patients' reluctance to seek help voluntarily (21-23), a growing body of evidence suggests that a number of benefits may occur with mandatory outpatient services for an extended period of time. In addition to enhanced adherence, most (24-27) but not all (28) studies show mandatory outpatient treatment to be associated with benefits, including reductions in substance use and abuse, decreases in violent incidents, reductions in the likelihood of being criminally victimized, and improvements in quality of life in appropriately targeted patients. Thus, for a small subgroup of patients with repeated relapses and rehospitalizations associated with nonadherence, mandatory outpatient treatment can be a useful approach to improved adherence and enhanced outcomes (29).

환자가 약속시간에 오지 않거나 다른 방식으로 치료 비준수를 보이는 경우에는, 전화나 가정방문을 비롯한 적극적인 현장방문이 환자를 치료에 재참여 시키는데 도움이 될 수 있다. 이러한 현장방문은 정신건강의학전문의에 의해, 또는 지정된 팀원들(예로써, 적극적 지역사회 치료팀)에 의해 (가능하다면 정신건강의학전문의의 자문을 받아가며) 수행될 수 있다. 일부 환자들의 경우에는, 치료 비준수가 빈번하며, 이것은 증상호전과 재입원의 반복적인 순환과 관련된다. 특히 치료 비준수의 결과로 자신 또는 타인에게 지속적인 위험을 보이는 환자에 대해서는, 현재 많은 주에서 강제외래치료(때로는 법원의 외래치료명령으로 의뢰되는) 프로그램을 갖고 있다. 비록 일부 사람들은 강제외래치료가 자발적인 도움추구에 대한 환자의 거부감을 증가시킬 수 있다고 우려하지만 (21-23), 점차 누적되는 증거는 강제외래치료가 장기간 동안 많은 이점을 가져온다고 시사해준다. 치료준수의 증가에 더하여, 대다수 (24-27) 연구는, 비록 예외적인 (28) 연구도 있지만, 강제외래치료가 이점을 갖는다는 것을 보여주는데, 물질사용과 물질남용의 감소, 폭력사건의 감소, 범죄피해자가 될 가능성의 감소, 그리고 적절한 표적환자집단에서의 삶의 질 증진이 그것이다. 따라서 치료 비준수로 인한 반복적인 재발과 재입원을 보이는 소수의 환자집단에 대한 강제외래치료는 치료준수를 증진시키고 결과를 향상시키는 유용한 접근법일 수 있다 (29).

4. Providing patient and family education and therapies

4. 환자와 가족에게 교육과 치료를 제공하기

Working with patients to recognize early symptoms of relapse can result in preventing full-blown illness exacerbations (30). Family education about the nature of the illness and coping strategies can markedly diminish relapses and improve quality of life for patients (31). For general educational purposes, a variety of useful written materials about schizophrenia is available. The interventions that have been shown to be effective, however, involve face-to-face interactions in individual or group sessions for a total of at least 9-12 months, with the availability of crisis intervention and problem-solving tasks as a central element of the therapy.

재발의 초기증상을 인식하도록 환자와 작업하는 것은 만발한 질병악화를 예방하는 결과를 가져올 수 있다 (30). 질병의 속성과 대처전략에 대한 가족교육은 재발을 현저히 감소시킬 수 있으며 환자의 삶의 질을 증진시킬 수 있다 (31). 일반적인 교육목적을 위해서는, 조현병에 대한 다양한 종류의 유용한 출판물을 활용할 수 있다. 그러나 효과성이 입증된 개입법은 개별회기와 집단회기를 합하여 적어도 9-12개월 동안의 면대면 상호작용을 갖고, 위기개입법과 문제해결과제의 활용을 치료의 핵심요소로 갖는 개입법이다.

5. Treating comorbid conditions

5. 합병증 치료하기

As already noted, a number of psychiatric, social, and other medical conditions occur far more frequently in persons with schizophrenia than in the general population. Periodic assessment of these conditions by the treatment team is important. Commonly co-occurring major depression, substance use disorders, and PTSD are usually identifiable through clinical examinations and discussions with the patient and significant others, combined with longitudinal observation of the patient's behavior patterns. Each of these conditions deserves attention and possibly treatment in its own right, with such treatment concurrent with that for schizophrenia. Substance use disorders, in particular, complicate assessment and treatment of schizophrenia, but delaying treatment of the psychotic disorder until the substance use disorder is under control is not recommended, as untreated psychosis is likely to be associated with increased substance use (32).

이미 언급했듯이, 수많은 정신건강의학적, 사회적, 그리고 기타 의료적 상태(=질환)가 일반 인구집단에 비해 조현병을 지닌 사람들에게서 훨씬 더 빈번하게 발생한다. 치료팀이 이러한 상태들을 정기적으로 평가하는 것이 중요하다. 통상적으로 동시발생적인 주요우울장애, 물질사용장애, 그리고 PTSD(=외상후 스트레스 장애)는 임상적인 검사들과 환자 및 중요한 타인들과의 토의, 그리고 환자의 행동패턴에 대한 장기간의 관찰을 통해 대체로 확인가능하다. 각각의 이러한 상태들은 그 자체만으로도 주목받고 가능한 치료를 받아야 하는데, 그 치료는 조현병에 대한 치료와 동시에 이루어진다. 특히 물질사용장애는 조현병의 평가와 치료를 복잡하게 만드는데, 그렇다고 물질사용장애가 통제될 때까지 정신병적 장애의 치료를 미루는 것은 권고되지 않는데, 그 이유는 치료되지 않은 정신병이 증가된 물질사용과 연합되어 있을 수 있기 때문이다 (32).

Section II.F.3, "Concurrent General Medical Conditions," discusses nonpsychiatric medical conditions that are commonly comorbid with schizophrenia. Certain illnesses, such as diabetes, are more common in persons with schizophrenia and have also been associated with some second-generation antipsychotic medications. Nicotine dependence is also common among persons with schizophrenia and contributes to the increased risk of physical illnesses (33, 34). It is important that patients have access to primary care clinicians who can work with the psychiatrist to diagnose and treat concurrent general medical conditions and that the psychiatrist maintain competence in screening for common medical conditions and for providing ongoing monitoring and treatment of common medical conditions in conjunction with primary care clinicians.

II.F.3 절, "동시발생적 일반의학적 상태들“은 조현병과 흔히 합병되는 비정신건강의학적인 의료적 상태들을 다룬다. 어떤 질병들, 예로써 당뇨병과 같은 질병은 조현병을 지닌 사람들에게서 보다 흔하며, 또한 일부 2세대 항정신병 약물과 연합되어 있다. 니코틴 의존 또한 조현병을 지닌 사람들에게서 흔하며, 신체질환의 위험을 증가시킨다 (33, 34). 환자가 방문하는 일차 진료의사가 정신건강의학전문의와 협력하여 동시발생적인 일반의학적 상태를 진단하는 것과, 정신건강의학전문의가 일반적인 의료적 상태들을 찾아내는 능력을 유지하고 일차 진료 임상가와 협력하여 일반적인 의료적 상태에 대한 지속적인 모니터링과 치료를 제공하는 것이 중요하다.

6. Attending to the patient's social circumstances and functioning

6. 환자의 사회적 환경과 기능에 주목하기

The social circumstances and functioning of the patient can have profound effects on adherence and response to treatment. The patient's living situation, family involvement, sources and amount of income, legal status, and relationships with significant others (including children) can both produce stress and be protective; thus, all are areas where periodic exploration by mental health care clinicians is warranted. A frequently neglected aspect of social assessment is the parenting role of patients with children (35, 36). The patient's sexuality is also often not adequately assessed, not only from the standpoint of adverse medication effects, but in terms of sexual relations and practices.

환자의 사회환경과 기능은 치료에 대한 준수와 반응에 커다란 영향을 미칠 수 있다. 환자의 거주환경, 가족참여, 수입원과 수입액수, 법적 지위, 그리고 중요한 타인들 (아동을 포함) 과의 관계는 스트레스를 가져올 수도 있고 보호적일 수도 있다. 따라서 이 모두는 정신건강관리 임상가에 의한 정기적인 조사가 반드시 행해져야 하는 영역들이다. 사회적 평가에서 빈번하게 소홀히 취급되는 측면은 자녀에 대한 환자의 부모역할이다 (35, 36). 환자의 성생활 또한 종종 적절히 평가되지 않는데, 불쾌한 약물부작용의 관점에서만이 아니라, 성적 관계와 성행위 측면에서도 그러하다.

Depending on the nature of the problem in the patient's social circumstances, other mental health professionals may need to be involved in achieving its resolution. The psychiatrist can work with team members, the patient, and the family to ensure that such services are coordinated and that referrals for additional services are made when appropriate. It is important that disability income support is secured when indicated.

환자의 사회환경에 존재하는 문제의 속성에 따라서, (전공분야가) 다른 정신건강전문가가 그 해결을 위해 참여해야 할 필요가 있을 수 있다. 정신건강의학전문의는 팀원들, 환자, 그리고 가족과 협력하여 이러한 서비스를 조정하고, 필요하면 추가적인 서비스를 의뢰할 수 있어야 한다. 필요한 경우, 장애보조금지원을 확보해주는 것이 중요하다.

7. Integrating treatments from multiple clinicians

7. 다양한 임상가들로부터의 치료를 통합하기

Many patients with schizophrenia require a variety of treatments, often from multiple clinicians. This requirement creates the potential for fragmentation of treatment efforts for patients who frequently have problems with planning and organizing. In many settings integration of treatments is best accomplished through designation of treatment teams, led by a psychiatrist or other skilled mental health professional, that meet periodically to review progress and goals and to identify obstacles to improvement. So-called case management, which provides the patient assistance in gaining access to community services and resources, is often useful to facilitate integration of treatments. Either several members of team or one person can be assigned to be the case manager, ensuring that the patient receives coordinated, continuous, and comprehensive services. For example, the case manager may accompany the patient to a welfare agency, visit the patient's home if a clinical appointment is missed, or convene a meeting of workers from different agencies serving the patient to formulate an overall treatment plan in conjunction with the psychiatrist. There are a variety of educational and organizational approaches to building teams and programs that facilitate the goal of integrated treatment (37, 38).

조현병을 지닌 환자들 중 다수는 종종 복합적인(=전공분야가 서로 다른) 임상가들로부터 다양한 치료법을 필요로 한다. 이러한 필요는 계획하기와 조직화에 종종 어려움을 보이는 환자들을 치료하려는 노력에 분절화 가능성을 초래한다. 많은 시설에서 치료의 통합은 치료팀을 구성함으로써 가장 잘 달성되는데, 이 팀은 정신건강의학전문의 또는 (전공분야가) 다른 숙련된 정신건강전문가에 의해 지도되며, 진전정도와 목표를 점검하고 개선의 방해물을 찾아내기 위해서 정기적인 회의시간을 갖는다. 이른바 사례관리는, 환자에게 지역사회 서비스와 자원에 대한 접근성을 획득하도록 조력을 제공하는 것인데, 치료의 통합성을 촉진하는데 종종 유용하다. 팀원 중 여러 사람 또는 한 사람이 사례관리사로 지정될 수 있는데, 그는 환자가 조정되고, 연속적이고, 그리고 포괄적인 서비스를 받도록 책임진다. 예로써, 사례관리사는 환자와 함께 사회복지기관에 동행하거나, 임상적 약속에 불참할 때 환자의 가정을 방문하거나, (정신건강의학전문의와 연계하여 전반적인 치료계획을 수립하기 위해) 환자를 돌보는 서로 다른 기관에 소속된 실무자들의 회의를 소집할 수 있다. 통합적인 치료의 목표를 촉진하는 프로그램과 팀 구성에 대한 교육적이고 조직적인 접근법은 다양하다 (37, 38).

8. Documenting treatment

8. 치료를 문서화하기

Whether treated in the private or public sector, most persons with schizophrenia will have many different practitioners over the course of their illness. These transitions result from changes in treatment venues (inpatient, outpatient, assertive community treatment, etc.), program availability, insurance, the patient's locale, and clinic personnel. Because an accurate history of past and current treatments and responses to them is a key ingredient to treatment planning, excellent documentation is paramount. Especially critical, for example, is information about prior medication trials, including doses, length of time at specific doses, side effects, and clinical response. Despite the importance of an accurate history, studies of the adequacy of documentation (39) and clinical experience illustrate the extraordinary difficulty encountered in efforts to piece together a coherent story from the medical records of most patients with schizophrenia. Although actual chart documentation is the responsibility of the individual practitioner, it is typically the employing or contracting organization that is in the best position to facilitate good documentation and to effect periodic overviews of treatment. Appropriate documentation of assessment of competency, informed consent for treatment, and release of information also deserve careful attention by the clinician and the treatment organization.

개업기관이나 공공기관, 어디에서 치료를 받던 간에, 조현병을 지닌 환자들 대다수는 자신의 병이 경과하는 동안에 다수의 서로 이질적인 실무자들을 만날 것이다. 이러한 변천은 치료제공지(외래, 입원, 적극적 지역사회 치료, 등), 프로그램 이용성, 보험, 환자의 소재지, 그리고 진료실 인력의 변화에 따라 초래된다. 환자에 대한 과거와 현재의 치료와 그 반응에 대한 정확한 역사가 치료계획의 핵심요소이기 때문에, 훌륭한 문서화가 중요하다. 특히 결정적인 것은, 예로써, 이전의 약물치료 시행인데, 약물의 용량, 특정용량의 유지기간, 부작용, 그리고 임상적 반응이 포함된다. 정확한 역사의 중요성에도 불구하고, 문서화의 적절성에 대한 연구 (39) 및 임상적 경험은 조현병을 지닌 대다수 환자들의 의료기록으로부터 조각들을 조합하여 일관된 스토리를 만들려고 노력할 때 직면하는 엄청난 어려움을 보여준다. 비록 실제적인 차트 문서화가 각 실무자들의 의무이지만, 통상적으로 기관과 협약하거나 기관을 소속시키는 것이 좋은 문서화를 촉진하고 치료에 대한 정기적인 개관을 가능하게 하는 가장 좋은 방법이다. 자격평가, 치료에 대한 서면동의, 그리고 정보의 인계에 대해 적절히 문서화하는 것도 또한 임상가와 치료기관이 세심한 주의를 기울여야 하는 일이다.

Within the organization there are at least two major issues in information management. From the standpoint of information collection, the organization and its practitioners need to agree on the critical elements of information to obtain and the frequency with which they should be obtained. Recording of information may occur contemporaneously with collection or immediately thereafter. Labor-saving forms (paper or computer-based) may help in prompting data collection and easing its recording. Once information is collected, the ability to gain access to the information is essential. Thus, the organization will want to develop plans so that medical records will be available whenever and wherever the patient is seen. In addition, if the patient's care is transferred from one practitioner to another (e.g., outpatient to inpatient), necessary information will need to be transferred to the new practitioner ahead of or along with the patient. Release of a patient's information will generally require the patient's consent and should conform to applicable regulations and policies (e.g., state law, the Health Insurance Portability and Accountability Act, and Principles of Medical Ethics: With Annotations Especially Applicable to Psychiatry 〔40〕).

기관 내부적으로는, 정보관리에 적어도 2가지 쟁점이 있다. 정보수집의 관점에서, 기관과 기관내 실무자들은 수집해야 할 정보의 결정적인 요소들과 그것을 수집해야만 하는 빈도에 대한 합의를 필요로 한다. 정보의 기록은 수집과 동시적으로 수행되거나 수집 직후에 수행된다. 노동-절약적 형태 (서면 또는 컴퓨터-기반) 는 자료수집을 환기시켜주고 자료기록을 용이하게 해줄 수 있다. 일단 정보가 수집되면, 정보에 접근하는 능력이 필수적이다. 따라서 기관은 환자를 진료하는 경우에는 언제든 어디서든 의료기록을 활용가능하게 하려는 계획을 발전시키고자 할 것이다. 이에 더하여, 만일 환자에 대한 관리가 한 실무자로부터 다른 실무자로 인계될 때 (예로써 외래환자가 입원환자로), 필수적인 정보가 환자에 앞서서 또는 환자와 함께 새로운 실무자에게 인계될 필요가 있을 것이다. 환자정보의 인계는 일반적으로 환자의 동의를 필요로 할 것이며 적절한 규정과 정책에 따라야만 할 것이다. (예로써, 주(州)법, 건강보험 이동 및 책임에 대한 법률, 그리고 「의료윤리의 원칙: 특히 정신건강의학에 적용되는 세부사항들」 〔40〕)

[촛불]

미국정신의학회(APA)에서 2010년도에 간행한 "조현병 치료 실무지침(총 115쪽)"이라는 책의 17쪽-22쪽 상단까지의 내용입니다. "정신건강의학적 관리의 핵심쟁점 8가지"라는 내용인데, 세부적인 내용들도 중요하지만, 8가지 항목의 제목을 잘 기억해 두시는게 가족 및 당사자분들께 도움이 될 듯합니다. 다음번에 올릴 내용은 "활성기 치료"에 대한 내용입니다. 감사합니다.

[옥다리]

네, 8가지 관리핵심쟁점, 잘 기억하겠습니다. 저도 건강회복하고 시간내어 번역하겠습니다. 고맙습니다^^

[촛불]

감사합니다. 새해 복 많이 받으시고 건강 빨리 회복하세요.