신동현 교수님의 발표는 바이러스가 낮지만 검출되는 대상성간경변증 환자에게 항바이러스제 복용이 간암 위험을 낮출지도 모르겠다는 겁니다. 간염은 아니고요.

[윤구현]

올리시는 내용에 지적할 것들이 많은데... 귀찮음으로 그냥 보기만 하다..... 이 내용은 마침 신동현 교수님의 발표를 바로 들어서요....

지난 주말 모 소규모 강의에서 신동현 교수님의 강의를 직접 들었습니다.. 

앞부분은 같은 슬라이드인데 뒷 부분은 차이가 있네요.... 

저 말고는 모두 의사인 자리였고 여러 선생님들이 질문을 하셨죠... 

저 발표의 요점은 이렇습니다..

간경변에서는 2,000IU/mL이하로 낮지만 검출되는 경우, 바이러스가 검출되지 않는 사람보다 간암 위험이 높다고 추정된다. 

=> 간경변이 없는 무증상보유자, 간염환자의 이야기가 아닙니다..... 

저 슬라이드에는 간경변이 없는 B형간염보유자에 대한 이야기가 없지만 제가 받은 슬라이드에는 있습니다. 이건 뒤에서 보여드리겠습니다. 결론만 먼저 말씀드리면 간염에서는 이런 차이가 없다는 겁니다. 

먼저 앞에 나오는 유명한 그래프입니다. 이건 전에 올리신 글의 댓글에도 달았지만 제픽스를 3년 복용했을 때, 대상성간경변환자에서간암 발생의 감소가 위약(가짜약)을 먹는 환자에 비해 절반 이하로 낮아진다는 연구입니다. 중요한 것은 간염환자가 아니라 대상성 간경변증환자라는 겁니다. 슬라이드에는 대상성간경변증환자라는 내용이 안 나와 있습니다. (간염환자에서 3년에 20%나 간암이 생기지는 않죠...) 

중간중간 REVEAL study(2006)가 인용되는데요.  

이 발표의 주제는 바이러스 농도가 높으면 간암의 위험이 올라간다는 것입니다. 1백만IU/mL이상은 300IU/mL미만에 비해 간암의 위험이 11배 높다는 것이죠.... 

2010년 REVEAL study의 저자(Chien-Jen Chen 교수)를 직접 만나서 여쭈었습니다. 교수님 말씀이 이 연구 결과가 HBV DNA가 높고 ALT가 정상인 면역 관용기 환자가 항바이러스제를 먹으라는 결과는 아니라고 했죠..... REVEL study는 한계가 있는데요. 꾸준히 환자를 추적한 것이 아니라 연구 시작시 혈액을 냉동해서 10년 뒤 결과와 비교한 것입니다. 중간에 HBV DNA의 변화가 반영되지 않았습니다. 또 항바이러스제가 나오기 전에 시작한 연구라 치료 대상이 되어도 치료를 받지 않은 환자들이 포함되어 있습니다. 

REVEAL study에서 간암의 가장 큰 변수는 높은 HBV DNA가 아니라 간경변 유무 였습니다. 간경변이 있으면 간암의 위험이 22배 높아졌습니다. 

신동현 교수님 발표의 내용은 바이러스가 낮은 간경변증 환자(HBV DNA 2,000IU/mL이하)에서 바이러스가 검출되지 않는 간경변증 환자보다 얼마나 간암이 더 생기느냐였습니다... 간경변의 진단은 초음파로 했고요.... 후향적 연구입니다. 미리 환자를 모아 비교한 것이 아니라 다니던 환자의 자료를 모아 정리한 것입니다.

치료를 받은 적이 없고, B형간염에 의한 간경변이 있고 이는 초음파, 혈소판 감소, 정맥류가 있는 환자를 후향적으로 연구했다는 것입니다. 초기 보다는 어느 정도 진행한 간경변이라고 할 수 있는 분들입니다... 간경변의 진단에 대해서는 아래에 내용이 또 나옵니다. 

아래는 댓글에 올리신 것과 같은 페이지입니다. 제목이 영어인 것 빼고요... 글씨가 희미해서 잘 안보이실 수 있어 다시 올립니다.... 슬라이드 제목은 "바이러스가 검출 안되는 사람에 비해 낮은 농도로 바이러스가 검출되는 사람들에서의 간암 위험이 더 높음"

저 슬라이드에서는 "낮은 레벨(LLV; Low Level Viremia)의 바이러스가 간암 증가와 관련이 있다" 정도 이겠네요

그룹1은 바이러스가 낮고 간수치가 높은 환자입니다. 이분들은 보험급여가 되어 병원을 다니면 약을 드시니 고민될 것이 없습니다.

그룹2는 바이러스가 낮지만 검출되고 간수치가 정상입니다.

그룹3은 바이러스가 검출되지 않습니다.(간수치에 대한 언급은 없는데 발표에는 정상이라고 하셨습니다).

그룹2와 그룹3의 위험을 비교한 연구이죠. 

이 연구에서 바이러스가 낮다는 것은 2,000IU/mL를 말합니다. 10,000copies/mL이죠.

한 가지 더 참고할 것은 HBV DNA의 검출한계가 12IU/mL라는 것입니다. 보통은 20IU/mL(116copies/mL)이 검출한계입니다. 토요일 발표에서는 삼성병원의 검출한계가 9IU/mL라고 하셨습니다.

다시 한 번 말씀드리지만 모두 대상성간경변증환자입니다. 

이 연구의 주제... 바이러스가 작지만 검출되는 대상성간경변증환자의 간암 위험이 높으냐를 연구했다는 내용입니다... 

그래서 이런 슬라이드도 들어간 것이죠.. 경변은 다르다. 경변은!!

간염은 그렇지 않다는 뜻도 되겠죠?? 

그런데 2015년 미국간학회 가이드라인은 이 내용을 어떻게 권고하느냐.... 

바이러스가 낮지만 검출되는 대상성 간경변증 환자도 항바이러스제를 복용할 수 있다고는 했는데...

근거 수준이 매우 낮음(Very Low)입니다... 근거가 약하다는 거죠... 

이 다음 슬라이드에 대한간학회 가이드라인도 넣었는데 근거 수준이 C1입니다. 이건 근거 수준 C는 "바뀔 가능성이 높은, 가장 낮은 근거 수준"이라는 뜻입니다. 

대한간학회 가이드라인의 권고는 이렇습니다.(39쪽)

그럼 이 연구를 하신 신동현 교수님은 HBV DNA가 2,000IU/mL 이하이지만 검출되고 간수치가 정상일 때 항바이러스 치료를 해야한다고 했을까요?? 아닙니다... 이럴 때 항바이러스제를 쓰면  

간암의 감소가 있을 것으로 추정(may reduce)된다...고 하셨습니다. 제안 정도인 것이죠..... 

앞서 간경변의 진단을 초음파, 혈소판 감소, 정맥류로 하였다고 했는데요... 이건 초기 간경변의 상당수를 놓칠 수 있는 방법입니다.. 

초음파에서 간경변이 없다고 해서 정말 없다고 장담할 수 없거든요..... 

지지난주 울산편한내과에서 한 강의에서 김대현 선생님은 초기 간경변 환자의 30%정도는 초음파 검사에서는 정상소견이라는 말씀도 하셨습니다. 이건 슬라이드를 받으면 올리도록 하죠.... 

이런 사례는 박기호선생님이 블로그에 올리신 적이 있습니다. 

http://cheilpkh.egloos.com/1354140 (초음파에서는 별 이상이 없었으나 수술 중 눈으로 직접 보니 간경변이 꽤 진행한 분이었습니다)

신동현 교수님 슬라이드에도 이 내용이 있습니다. 시술하는 사람마다 차이가 있어 환자가 혼동스러워 한다는 말씀이 나오죠... 저도 자주 드리는 말씀입니다. 

파이브로스캔이 유용할 것 같다고 하셨습니다만 삼성서울병원은 파이브로스캔(간탄성도검사)를 열심히 하는 병원은 아닙니다. 발표에 우리나라에서 파이브로 스캔에 대해 중요한 발표를 많이 해서 외국 가이드라인에 반영되었다는 내용이 나왔는데요. 이건 신촌세브란스에서 한 연구입니다. 김승업 교수님 발표를 찾아서 들어 보세요..... 

슬라이드에 유럽간학회(EASL) 가이드라인의 간섬유화검사(Transient Elastography)에 따른 평가 알고리즘을 올린 것이 있는데 화질이 나쁩니다. 좋은 걸로 올려보면... 

섬유화점수에 따라 치료 방향을 달리하는 겁니다.... 

김승업 교수님에게 따로 강의를 들은 적이 있고..(한 10명 정도만 참여하는 소규모 세미나였습니다) 발표 슬라이드가 있으니 기회가 되면 정리해서 올리겠습니다..... 

신동현 교수님은 파이브로스캔이 시술자에 따른 편차가 있고 비용이 추가되기 때문에 기존 혈액검사결과를 조합해서 평가하는 APRI, FIB-4 등으로 평가하려고 한다고 하셨는데 파이브로스캔을 주로 연구한 김승업 교수님은 이에 대해 반박하는 자료를 많이 가지고 있으십니다.... 김승업 교수님의 강의를 들으면 도움이 되실 겁니다... 결론은 APRI, FIB-4보다 파이브로스캔의 장점이 더 크다는 겁니다.... 

앞서 신동현 교수님의 연구는 낮은 바이러스 농도의 간염환자에서는 항바이러스제 복용의 이점이 없다고 했고 대상성간경변증에서만 이런 차이가 있다(그것도 조심스럽게 제안하는 정도)고 말씀드렸습니다. 

제가 들은 강의에는 그 점이 뚜렷하게 나와 있습니다. 

왼쪽(A)는 간경변이 없는 환자, 오른쪽(B)는 대상성간경변증 환자입니다. 

MVR은 바이러스가 검출되지 않는 환자이고요. (Maintained Virological remission)

LLV는 바이러스가 2,000IU/mL이하이지만 검출되는 환자입니다. 

그런데 이건 항바이러스제를 복용하는 경우입니다...... 항바이러스제를 복용해서 바이러스가 검출안되는 사람과 조금이라도 검출되는 사람을 비교한 것입니다.... 

연구에 바이러스가 조금이라도 검출되는 사람(부분바이러스반응)의 비율이 너무 높아 여러 교수님들로부터 지적을 받았습니다. 기존 연구에서는 바라크루드는 5%정도, 비리어드는 1-2%정도에서 부분바이러스 반응이 나타난다고 알려져 있는데 이 연구에서는 무려 43%가 부분바이러스 반응이었거든요.... 

거의 마지막에 나온 이 슬라이드 때문에 앞서 나온 자료들의 신뢰도가 급 의심 받는 분위기였습니다.... 표본 선정이 제대로 되었느냐는 거죠.... 

[그께]

간경화일때 그렇다는 얘기군요....음...

[수갱]

다양한의견이 올라오는것도좋지만 혼란스럽지않게 윤구현님께서 방향을 잡아주셔서 저는 감사할따름입니다~

[쭈니엄마]

저두요~^^동감입니다

[또르르]

팩트를 가지고 말씀을하시는데
윤선생님 개인의 의견이다.라고 생각이 들지는 않네요.그리고 네이버 모카페에서 녹즙에 부정적인 의건을 제시하면 강퇴당한것과 별반다르지 않다고 하셨는데요..어떤점을 보고 그리 생각하셨는지 모르겠네요..저는 현재 약복용을 하고있고.저희형님도 위와 같은 경우라서 너무 걱정돼서 간전문의 다섯분께 진료받아봤는데요..전부 약먹을필요없다.라고 하셨어요
전문의도 틀릴수 있습니다..
그럼 반대로 약을 먹어야한다..라고 말씀하신
선생님도 틀릴수있는거죠.새로운 치료방법이 효과가 좋다면 치료가이드라인이 바뀌겠지요..
그전까지 환우님들이 할수있는건 가이드라인에 맞게 치료받는게 최선이 아닐까요?

[또르르]

지금까지 이문제는 끊임없이 질문하시는분들이 많으신데요..그분들 모두 강퇴당하신것도 아니시고..그런 질문에 다 답글 달아주시는데..저도 그런질문한적 있습니다..저희 형님때문에요
그래서 전문의들 의견 다무시하고 비보험으로라도 약먹게해야하는건지 매일 고민했구요.. 또 윤선생님을 따르는분들이 많다고 하시는데요..편가르기 하시는것도 아니고.그렇게 말씀하시는건 아닌거 같습니다..윤선생님이 무슨 부귀영화를 누리자고 카페에서 이렇게 활동하시는것도 아니신데..가장기본적인..치료가이드라인에 맞춰서 말씀해주시는데 그걸 개인의의견이다
라고 생각하지 않습니다