본인부담상한제 초과금 지급 사례

[일취월장]

[9.2.월.조간]본인부담상한제+지급개시 (1).hwpx

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붙임 4

본인부담상한제 초과금 지급 사례

【 실제 사례 1 】
◈ 여주시에 사는 59세 유○○님은 2023년 희귀질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 5억 3,769만원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(본인부담금10%) 등에 따른 4억 8,382만원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 5,386만 원이 나왔다.
- 유○○님은 2023년도에 이미 본인부담상한제 최고상한액을 넘어 본인부담상한액(1,014만 원)만 본인이 부담하고, 이를 초과한 4,370만 원은 공단에서 부담하였다.
-2024년 8월에 유○○님은 본인부담상한제 사후정산에서 소득 9분위, 본인부담상한액 497만 원으로 확정되어 공단으로부터 추가 517만 원을 받을 수 있게 되었다.
-이를 통해, 유○○님은 2023년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 2만 원을 제외한 본인부담의료비 5,384만 원 중 497만 원만 본인이 부담하고, 나머지 4,887만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계 부담을 크게 덜 수 있었다.

【 실제 사례 2 】
◈ 경북 청도군에 거주하는 61세 박○○님은 2023년 간암 및 중증난치질환 등으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 1억1,545만 원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(암질환 본인부담금 5%, 중증난치질환 본인부담금 10%) 등에 따른 1억 357만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 826만 원이 나왔다.
-2024년 8월에 박○○님은 본인부담상한제 사후정산에서 소득 1분위, 본인부담상한액 87만 원으로 확정되어 공단으로부터 649만 원을 받을 수 있게 되었다.
- 결과적으로, 박○○님은 2023년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 90만 원을 제외한 본인부담의료비 736만 원 중 87만 원만 본인이 부담하고, 나머지 649만 원은 공단이 부담하여 의료비 부담으로 인한 경제적 어려움을 덜 수 있었다.

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